医院感染管理科工作手册(印刷稿)

医院感染管理工作手册
年度
科室
性质
目录
1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员 (1)
2、医院感染管理临床一级质控小组人员职责 (2)
3、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案 (5)
4、医院感染管理质控督查表 (6)
5、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表 (8)
6、七步洗手法考评标准 (10)
7、科室医院感染管理年度工作计划 (11)
8、科室医院感染管理知识培训年度计划 (13)
9、院级以上院感培训与专科（上岗）培训记录.................... (14)
10、职业暴露登记表 (15)
11、有关事宜记录单 (16)
12、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 (17)
13、医院感染病例登记表 (20)
14、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表（月） (23)
15、医院感染管理持续改进质量记录（月）……………………… .24
16、科室人员医院感染管理相关知识培训记录（月） (25)
17、科室医院感染质控小组会议记录（季） (30)
18、医院感染防控知识考试成绩单（季） (31)
19、保洁员医院感染管理相关知识培训记录（季） (32)
20、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录（季） (33)
21、科室医院感染管理年度总结 (64)
22、环境卫生学监测项目及时间安排 (66)
23、环境卫生监测报告单粘贴处 (69)
医院感染管理三级组织结构
医院感染管理委员会（三级）
（院领导院感科各科负责人）
医院感染管理办公室（二级）
（院感科）
医院感染管理质控小组（一级）
（科主任护士长质控医生质控护士
注：1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、临床质控小组组成：组长由科主任或科室负责人担任，为第一责任人；副组长由护士长或副主任（无护士长时）担任；科室指定一名质控医生和一名质控护士。

医院感染管理临床一级质控小组人员
科室：年度：
组长：副组长：
质控医生：质控护士：
临床科室医院感染管理小组职责
一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。

二、负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护的培训与宣教工作。

三、认真填写《医院感染管理工作手册》，及时记录本科室培训、督查感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。

四、监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术，规范各项工作流程，并建立无菌物品使用登记制度，要求规范记录。

做到物品使用与操作具有追溯性。

五、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、研究存在问题，并及时采取有效控制措施。

六、负责把好医院感染诊断关，督促主管医师及时填报医院感染病例上报登记表、科室登记及讨论记录，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。

掌握本科院内感染率及常见病原菌。

七、发现医院感染集聚、可疑或医院感染暴发流行时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。

八、指导本科室合理使用抗菌药物，规范围手术期预防性用药，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。

九、负责监督本科室人员严格执行手卫生规范，并做好相关记录。

十、负责本科室实施侵袭性操作评估与次数统计，并每月上报医院感染管理科。

配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作和其它临时性工作。

十一、严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。

十二、负责本科室紫外线强度监测及环境微生物监测记录。

十三、严格按照规定做好医疗废物分类、处置、登记工作。

记录本保留3年。

科室医院感染防控管理小组组长职责
一、组长（科主任或科室责任人）为本科室医院感染管理第一责任人。

二、全面负责并安排、布置本科室医院感染管理日常工作。

三、负责检查、督导本科室是否严格执行医院感染管理法律法规、管理规范、工作标准、技术指南、操作流程及各项管理制度的落实。

四、负责组织或督促本科室医务人员进行医院感染管理相关培训与考核。

五、加强本科室医院感染重点环节管理，对发生的医院感染及多重耐药菌感染病例督促上报并随时监控，负责本科室医院感染集聚、疑似暴发或暴发的报告与处置工作。

负责组织讨论有价值感染病例。

六、负责本科室抗感染药物合理使用，减少多重耐药菌产生。

七、负责每季度召开本科室院感质控小组会议，研讨本科室质控存在的问题及整改措施落实情况。

科室医院感染防控管理小组副组长职责
一、由护士长或副主任担任。

负责协助科主任或负责人做好各项感染防控质控工作。

二、负责检查督导本科室医务人员知晓医院消毒隔离、灭菌原则、无菌技术操作规程与医疗废物管理等医院感染相关规章制度情况。

三、负责检查督导本科室清洁、消毒、灭菌、隔离、防护措施落实。

四、负责本科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测。

五、检查督导本科室医院感染和多重耐药菌感染防控措施的落实。

六、检查督导本科室工作人员手卫生规范实施。

七、组织本科室医务人员、保洁员、实习及进修人员等进行医院感染管理相关知识培训与考核。

八、协助科主任每季度召开小组会议，分析本科室医院感染管理中存在的问题，并提出改进措施。

科室医院感染防控兼职医生职责
一、在质控小组组长、副组长带领下，负责本病区感染监控工作。

二、督导各项医院感染预防和控制相关制度及措施的落实。

三、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊；负责督促有价值感染病例讨论病，并做好记录。

四、负责督促本科医师及时上报医院感染和多重耐药病例；
五、负责医院感染数据统计、上报及感染环节监测。

六、掌握本科室医院感染率、高发部位、病原体特点及耐药率；分析感染原因，采取有效措施，降低医院感染率。

七、协助本科室医院感染管理相关知识培训与考核。

科室医院感染防控兼职护士职责
一、在组长、副组长带领下，负责本病区感染监控工作。

二、督导各项医院感染预防和控制相关制度及措施的落实。

三、督导本科室清洁、消毒、灭菌、隔离、防护、手卫生措施的落实。

四、负责本科室消毒灭菌效果及环境卫生学监测。

五、协助本科室医院感染管理相关知识培训和考核。

六、协助进行医院感染管理相关文件及质控资料的收集整理。

七、负责对本科室保洁员、实习/进修、试用期人员等进行医院感染防控知识培训与工作指导。

八、协助医院感染专职人员开展医院感染专题研究工作。

九、对陪护、探视者进行卫生学管理。

医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案
一、医院感染管理小组要认真履行职责。

每月要按照《医院感染管理质量标准》逐项自查。

对工作中存在的问题做好记录并认真分析原因，制定改进措施，及时整改，有跟踪检查结果，避免同样的问题多次出现。

本次持续改进成效自查表于下月的7日前交医院感染管理办公室1份。

二、各科根据本科工作实际，结合感染管理应知应会内容制定培训计划并实施。

每季度考核一次（有试卷，有成绩）。

三、加强手卫生管理：
1、组织本科各类人员进行手卫生培训、演练，人人过关。

在诊疗与护理过程中严格执行手卫生指征。

2、各科小组每月对本科室人员进行手卫生依从性、正确率、知晓率调查，有具体数据（每月报医院感染管理办公室），每季度调查覆盖本科室全部工作人员。

3、各洗手池配置设施符合要求（水龙头、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶、洗手图示）。

4、各病区走廊、隔离病室或隔离床、重症监护床和各治疗车、换药车、护理车等每车配备手消毒剂。

四、加强多重耐药菌感染管理。

微生物实验室检出‘多重耐药菌’按‘危急值’报告，各科室按照《多重耐药菌医院感染预防与控制操作流程》落实防控措施。

主管医生下隔离医嘱，护士贴标识，科室采取隔离、消毒等防控措施，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐药菌传播。

五、加强重点部位感染防控，落实重点部位（下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、呼吸机相关性肺炎）感染防控措施。

发生重点部位医院感染时，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施。

六、按照医院消毒、灭菌效果监测要求，有计划的进行本科室各项采样监测，超标项目追溯原因，及时整改并复查。

七、对上级督导检查和本院二级质控中发现的问题写出整改报告并积极整改。

同时将存在问题的原因分析和整改措施记录于《医院感染管理工作手册》内。

八、每季度召开小组会议，进行阶段性总结，讨论、分析本科室医院感染和多重耐药菌感染发生原因及质量管理工作中存在的问题，并提出具体改进措施。

鹤壁爱民医院医院感染管理质控督查表
项目督查标准分值
院感质控管理5分1、科室有院感管理质控小组与职责 1
2、有院感防控规章制度，并按规定落实 1
3、定期开展消毒与灭菌监测，各种登记符合要求 1
4、定期开展消毒隔离与无菌技术培训 1
5、规范消毒产品进货检查验收和使用管理，科室不得私进医疗物品 1
院感培训学习7分1、医务人员按规定参加院感培训，熟练掌握院感防控隔离措施、职业暴露防护等基
本防控知识
4
2、科室院感防控学习记录，1次/月 1
3、科室全员参加全院院感考试，2次/年 2
院感病例上报4分符合医院感染诊断标准的病例，24小时内上报，发现多重耐药菌感染病例，立即上
报，特殊感染病例按规定时间及时上报，杜绝漏报。

4
多耐管理
5分1、防控和隔离措施符合要求，标识清楚。

3
2、按规定填报资料齐全。

2
消毒监测9分1、科室使用中的消毒剂有开启时间，在有效期内使用；生物监测合格，1次/季，有 5
监测结果。

2、紫外线消毒符合规定，有记录；灯管按时擦拭；辐照强度按时监测。

4
一次性医疗用品使用5分1、在有效期使用，不得重复使用 2
2、包装完好无破损，标记清楚 1
3、注射器、输液器等一次性物品使用符合要求，用后分类处置 2
无菌物品使用5分1、无菌物品存放符合要求，在有效期使用 2
2、包内有化学指示卡，包外有灭菌标识，灭菌日期等 1
3、无菌物品（棉签、棉球、纱布等）一经打开，做好标识，在24h内使用。

无菌物
品污染时不得使用，按规定处置。

2
手卫生与无菌操作
10分1、按规范洗手，掌握洗手指征， 2
2、严格执行无菌操作规程，着装符合要求 2
3、注射一人一针一管一手消 2
4、止血带一人一带一消 1
5、 1
6、重复使用的梅花针、三棱针等用具一人一用一灭菌 1
7、一次性针灸针一穴一针一用 1
药品管理
5分1、无过期药品，在有效期内使用 1
2、抽出的药液、开启的静脉输注液体，必须注明开启时间，在2h内使用 2
3、各种抽吸的溶媒，使用期不超过24h 1
4、贵重、毒、麻药品分类放置、有登记、专人管理 1
项目督查标准分值
治疗准备室管理
20分1、治疗准备室、治疗室、处置室布局合理，分区与标识明确，室内设流动洗手池、
洗手液、干手设施（用品），速干手消液；灭菌、清洁物品、外用消毒剂分类分柜
存放；环境清洁无肉眼可见灰尘；定期消毒并有记录
2
2、医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒，着装规范 2
3、接触皮肤、粘膜的器械必须消毒，一人一用一消毒 2
4、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，一人一用一灭菌 2
5、配药、皮试、胰岛素注射严格执行注射器一人一针一管一用 1
6、多剂量用药或加药时，保证一人一针一管一用，严禁重复使用针头和注射器 2
7、抽出的药液、开启的静脉输入液体，注明开启日期和时间，放置时间超过2小时
不得使用
1
8、无菌物品（棉签、棉球、纱布、无菌巾等）一经打开，做好标识，在24h内使用 1
9、有消毒、灭菌记录 1
10、开展消毒与灭菌效果监测，结果不达标时有整改记录 1
11、使用的消毒与灭菌产品符合国家规定 1
12、消毒剂开启后标明时间，在72h内使用 1
13、治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区 1
14、无菌镊罐（干缸）无菌巾等有效期为4h，应有标识 1
15、进入病房的治疗车、换药车、抢救车应配有手速消毒剂，用后应清洁消毒后方
可再用
1
病室管理15分1、病床应湿式清扫一床一巾一消毒 2
2、病室床头柜一桌一抹布一消毒 2
3、连续使用的氧气湿化瓶24h更换一次，消毒后干燥备用 1
4、各种导道、引流管、引流瓶、呼吸机管道、面罩、湿化瓶等使用、消毒、更换、
处理符合要求
2
5、重复使用的物品，应及时消毒与灭菌 1
6、感染病人与非感染病人分开处置，特殊感染应单独安置，有隔离标识与措施 2
7、病人床单、被套每周更换一次，枕芯、被子、床垫定期消毒，遇有血液、体液污
染及时更换
1
8、病人出院、专科或死亡后，床单元必须进行终末消毒，有登记 2
9、体温计一人一用一消毒 1
10、拖布与抹布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干 1
医疗废物管理4分1、生活垃圾（黑袋）与医疗废物（黄袋）分类处置。

感染性废物置双袋并做好标识，
损伤性医疗废物置利器盒，其它医疗废物根据其性质分类放黄色塑料袋；医疗废物
分类、毁型、包装、处置规范。

2 2、用后的贵重药品包装要毁型；医疗废物交接登记完善，保存三年 2
环境卫生4分1、地面无痰迹、纸屑、棉签、无吸烟、墙壁无灰尘、卫生间清洁 2
2、紫外线消毒等消毒设施有保养、使用登记、监测符合要求 1
3、空气培养结果符合要求，有记录 1
防护措施
2分1、有必要的防护用品，按规定使用 1
2、做好标准预防，职业暴露按规定处置 1
中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表
检查项目检查内容分值
综合项目（14分）①科室是否成立院感小组，科内每月开展院感知识相关培训、资料及讨论
记录是否完整，存在问题是否及时整改、落实、追踪、并有记录，有无季度
培训考试。

4
②诊室通风与消毒条件是否遵循《医院空气净化管理规范》要求。

2
③物体表面清洁与消毒是否按照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理》
要求。

2
④手卫生设施配置是否完善。

2
⑤织物的清洗与消毒是否一人一用一更换。

医疗废物是否分类处置。

2
⑥本科室医务人员是否熟练掌握利器，伤害事件处理报告流程，是否会正
确使用防护用品。

2
一、中医针刺类技术相关性感染预防与控制
（18分）①本科医务人员是否熟练掌握中医针刺技术诊疗操作规程，是否掌握中医
针刺技术相关性感染的预防要点与感染的防控制措施。

3
②物品放置是否规范，有无过期产品 2
③无菌操作是否规范，操作前物品准备、局部消毒 4
④手卫生执行情况 2
⑤是否遵循针刺操作规程 2
⑥可重复使用的针具与器具消毒与灭菌应遵守《医疗机构消毒技术规范》
要求一人一用一灭菌，是否遵照清洗、修针、整理、灭菌、保存程序处理。

3
⑦一次性针具是否一人一用一废弃，是否按照《医疗废物管理条例》规定
处理。

2
二、中医微创类技术相关性感染预防与控制
（20分）①本科医务人员是否熟练掌握中医微创技术诊疗操作规程，是否掌握中医
微创技术相关性感染的预防要点，是否落实相关性感染防控措施。

3
②微创治疗室是否划分区域有明显标识：无菌准备区、治疗区、之间有无
隔断，无菌准备区手卫生设施与用品配备是否符合要求。

2
③无菌操作是否规范，操作前物品准备、局部消毒 3
④手卫生执行情况与个人防护 4
⑤医务人员着装与无菌操作是否执行外科手术程序要求 4
⑥微创器具的使用及处理原则是否规范，一次性的微创针具羊肠线、生物
蛋白线是否一人一用废弃，可复用微创针具是否遵照一人一用一灭菌。

4
检查项目检查内容分值
三、中医刮痧类技术相关性感染预防与控制（11分）①本科室医务人员是否熟练掌握中医刮痧类技术诊疗操作规程，是否熟练
掌握相关性感染的预防要点，是否落实相关感染的防控措施。

3
②物品与环境准备 2
③符合操作规范与手卫生原则。

3
④、刮痧类器用的使用与处理，是否一人一用一清洁一消毒，干燥保存盛刮
痧类器具容器是否每周清洁消毒一次。

3
四、中医拔罐类技术相关性感染预防与控制
（11分）①本科室医务人员是否熟练掌握中医拔罐类技术诊疗操作规程，是否熟练
掌握相关性感染的预防要点，是否落实相关感染的防控措施。

3
④物品与环境准备。

2
⑤操作前后进行手卫生，无菌物品是否在有效期使用，针罐或刺络拔罐时，
是否按无菌操作原则进行。

3 ⑥拔罐类器具的使用与处理，是否一人一用一清洗一消毒。

3
五、中医敷熨熏浴类技术相关性感染防控（9分）①本科室医务人员是否熟练掌握中医敷熨熏浴类技术诊疗操作规范，相关
性感染的预防要点，落实改进措施。

3 ②物品与环境准备。

2 ②敷熨熏浴类器具的使用及处理的原则，是否熟练掌握纱布、胶布、毛巾、
木桶或水桶、塑料袋，可复用的是否一人一用一消毒，可丢弃的是否一
人一用一丢弃。

4
六、中医灌肠类技术相关感染防控（9分）①应熟练掌握中医灌肠技术诊疗操作规程与感染预防要点，落实相关感染
防控措施。

3
②灌肠治疗室应独立设置，不应与药室共用，应划分区域：准备区与操作
区，临近卫生间，准备区手卫生设施完善，用品齐全。

2
③医务人员着装符合标准预防要求。

2
④灌肠器具的使用与处理，一次性一人一用一废弃，可复用一人一用一消
毒原则。

2
七、中医灸类技术和推拿类技术相关性感染防控（8分）①本科室医务人员熟练掌握中医灸类技术，推拿类技术诊疗操作规程，与
相关性感染的预防要点，落实防控措施。

2
②物品与环境准备。

2
③操作原则与手卫生符合要求。

2
④推拿使用的治疗巾一人一用一更换一消毒。

2
鹤壁爱民医院
七步洗手法考核评分标准
科室：操作者：考核时间：年月日成绩：
程序规范项目分值评分标准
素质要求仪表大方、举止端庄；衣帽整洁。

2 一项不符合要求扣1分
操作前准
备
1、物品准备：洗手液、干手纸或小毛巾、盛污物容
器等
2 少一样或不规范扣1分
2、洗手前去下手表和手饰物 2 少一样或不规范扣1分
3、解开袖扣，挽起衣袖。

2 未做一项扣1分
操作流程洗
手
前
1、打开水龙头，使双手充分淋湿；关水。

5 污染一处扣1分。

2、取适量洗手液，均匀涂抹整个手掌、手背、手指
和指缝、手腕等。

5
使用方法不对全扣，污
染一处扣2分。

洗
手
中
1、洗手掌：五指并拢，掌心相对互搓； 5 一处不符合要求扣1分
2、洗手背：手心对手背沿指缝揉搓，左右手交替； 5 一处不符合要求扣1分
3、洗指缝：掌心相对，十指交叉互搓； 5 一处不符合要求扣1分
4、洗指背关节：弯曲手指关节放另一手掌心旋转揉
搓，左右手交替进行；
5 一处不符合要求扣1分
5、洗大拇指：一手握另一手大拇指旋转揉搓，左右
手交替进行；
5 一处不符合要求扣1分
6、洗指尖和指甲：五指尖并拢放另一手心旋转揉搓，
左右手交替进行；
5 一处不符合要求扣1分
7、洗手腕：一手握另一手腕旋转揉搓，左右手交替
进行；）
5 一处不符合要求扣1分
8、清洁水龙头后开水或非手触式开水。

2 一处不符合要求扣1分
9、流动水冲洗干净双手。

5 一处不符合要求扣1分洗
手
后
1、关水龙头：（用避免手污染的方式）。

5 不符合要求扣5分
2、干手：用一次性纸巾或小毛巾（清洁干燥）彻底
擦干。

5
用物不符合要求扣2
分，二次污染手扣3分。

3、污纸巾或小毛巾放置符合规定。

5 不符合要求扣5分
回答问题注意事项：1、洗手液不过期，流动的水下洗手；2、
不佩戴手饰物，注意清洁皱褶处； 3、每部揉搓不
少于五次；4、注意水龙头二次污染；5、擦手时防
止再污染。

10
不会，扣10分；
少答一项扣2分；
回答不熟练扣3分。

洗手指征：（两前三后）1、接触病人前；2、接触
病人后；3、无菌操作或侵袭性操作前； 4、接触病
人血液、排泄物及分泌物后；5、接触病人周围物品
后。

10
不会，扣10分；
少答一项扣2分；
回答不熟练扣3分。

熟练程度洗手稳重、熟练、准确，操作时间在40—60秒。

5 一处不符合要求扣1分
_______科医院感染管理_______年度工作计划
__ _科医院感染管理_______年度工作计划
_________ 科___ _ 年度院感管理知识培训计划
月份题目
主讲人或主持人
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
注：要求科室每月培训一次，培训内容为本科相关的医院感染管理法律、法规、制度、职责、操作流程等相关知识。

科室人员参加
院级以上院感培训与专科（上岗）培训记录
时间级别地点学习内容参培人员
说明：省级以上院感培训及专科培训填实名，院内培训人多时只填人员类别。

医务人员职业暴露登记表
序号时间姓名职业暴露方式暴露
部位
病原体
是否
处置
是否
报告
是否用药
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
职业暴露后处置易记口诀：一挤二冲三消毒，四报五检六用药。

职业暴露后处置要领：反复冲洗、离心挤血、消毒包扎、上报院感、检测用药。

有关事宜记录单
多重耐药菌感染病例登记（横表）1张
医院感染病例登记（横表1张）
年度科室手卫生依从性调查表
人员执行情况
1
月
份
2
月
份
3
月
份
4
月
份
5
月
份
6
月
份
7
月
份
8
月
份
9
月
份
10
月
份
11
月
份
12
月
份
合
计
医生调查人次
依从性人次
依从性执行率%手卫生正确人次正确率%
护士调查人次
依从性人次
依从性执行率%手卫生正确人次正确率%
医技调查人次
依从性人次
依从性执行率%手卫生正确人次正确率%
保洁或其他调查人次
依从性人次
依从性执行率%手卫生正确人次正确率%
合计调查总人次
执行依从性总人次
依从性执行率%手卫生正确人次正确率%
填写说明：
1、根据手卫生依从性调查表，每月科室抽查医生、护士、保洁等工作人员手卫生依从性执行情况，月底汇总、统计、填入此表；
2、依从性执行率计算方法：实际执行手卫生依从性人次÷被调查人员人次×100%；
3、执行正确率计算方法：洗手正确次数÷实际执行手卫生次数×100%。