关于湖南华电某发电有限公司“8.22”人身伤害事故的通报调查报告.docx
某电厂人身死亡事故分析报告
某厂人身死亡事故分析报告某厂运行人员在执行“#1机6kV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起导致一人死亡一人重伤事故。
一、事故发生经过事发当日白班，根据检修工作安排，准备次日#1机组6kV61C 段母线清扫，运行准备将#1机组6kV61C段母线由运行转冷备用。
上午9:00开始，白班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移，中班需完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作。
运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴某担任监护人、巡检员B李某担任操作人执行该项操作。
两人接受操作任务后，吴某填写了操作票，经李某签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。
19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位置，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。
根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6kV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。
由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。
19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6kV开关室检查，两人到达开关室后，看到6kV开关室冒出浓烟，并且发现吴某受伤坐在6kV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6kV开关室将仍在开关室内的李某救出，值长拨打120报警电话，并汇报相关领导。
20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李某、吴某送往医院抢救。
经医院全力救治，监护人吴某已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗，操作人李某终因伤势严重，于5月2日22:20经抢救无效死亡。
二．事故现场勘查情况1.事故发生地点位于该厂汽机房A排柱内8.6米层电气开关室西侧2号柜6kV备用电源进线开关前面，该柜分上中下三层，上层为控制回路接线，中层内安装有型号为HS5010M-40MF-C 的开关本体，此开关处于冷备用状态，下层为进线PT柜，柜内安装有型号为JDZX的三相电压互感器。
发电站事故调查报告
发电站事故调查报告一、引言近期，我们调查了发电站发生的一起事故，该事故对发电站的设备和运营造成了严重损害，并对周边环境产生了负面影响。
本报告旨在详细描述事故的原因和结果，并提出相应的改进建议。
二、事故概述事故发生于2022年5月12日，事发地为XX发电站。
事故导致一台主发电机的故障，造成了停电和设备损坏的情况。
初步分析显示，此次事故可能与发电控制系统的异常操作有关。
三、事故原因1. 设备维护不当：在调查过程中，我们发现在事故发生前，主发电机的预防性维护工作未按照规定的标准进行。
缺乏定期检查和维护导致故障的早期迹象未能及时发现和解决。
2. 操作失误：事发当时，控制室操作员在进行发电机调整时犯下了一系列错误。
由于缺乏足够的培训和技能，操作员未能正确执行相关操作程序，进一步加剧了事故的严重性。
四、事故影响1. 设备损坏：事故导致主发电机损坏，需要进行长期维修以恢复正常工作。
此外，还造成了附属设备的部分损坏。
2. 停电影响：事故发生后，发电站停电了数个小时，给周边地区的居民和企业带来了不便。
停电期间，一些重要设施无法正常运作，造成了一定的经济损失。
3. 环境污染：事故导致某些有毒物质泄漏至周边环境，对空气和土壤造成了不可忽视的污染。
相关部门已经采取了紧急措施进行清理和防护，但仍需要长期监测才能消除潜在的安全隐患。
五、事故应急处理1. 电站应急响应：事故发生后，发电站立即启动了应急响应机制，并按照预先制定的应急计划采取了相应的措施，包括疏散人员、通知相关部门和维修设备等。
2. 环境保护措施：发电站与环保部门紧密合作，及时采取了措施以避免进一步的环境破坏。
清理污染物、监测空气和土壤质量、加强边界设施等措施已经启动。
六、事故调查结论综合我们的调查和分析结果，我们得出以下结论：1. 事故的根本原因是设备维护不当和操作人员不当行为的结合。
2. 发电控制系统的操作规程和培训计划需要进一步完善，以确保操作员具备必要的技能和知识。
中国华电集团公司电力生产事故调查规程(XXXX03)
附件1：中国华电集团公司电力生产事故调查规程（试行）第一章总则第一条为规范对电力生产各类事故的调查、分析、认定和统计工作，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（国务院599号令）等法规、条例，结合中国华电集团公司（以下简称集团公司，下同）企业特点制定本规程。
第二条事故调查工作必须实事求是，尊重科学，总结规律，做到原因不清楚不放过，应受教育者未受到教育不放过，未采取防范措施不放过，责任者未受到处罚不放过。
第三条任何单位和个人对违反本规程、隐瞒或阻碍调查的行为有权越级反映。
第四条本规程适用于公司系统从事电力安全生产管理的各二级单位和电力企业。
电力设备制造（工程）类企业参照执行。
第二章事故定义和级别第五条本规程所称电力生产事故，是指电力生产（含电力建设，下同）或者电网运行过程中，发生的影响电力系统安全稳定运行或者影响电力、热力正常供应，或者导致人身伤亡，或者造成发电设备、输变电设备损坏直接经济损失超过规定限额的事故。
事故类型分为人身事故释、设备事故、供热事故、涉网事故释和火灾事故、交通事故等，其等级分为特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故和内部统计事故（简称统计事故，下同）。
第六条事故（一）有下列情形之一的，为特别重大事故：1. 造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（含急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的。
2. 本企业负同等以上责任的特别重大电网减供负荷事故。
（二）有下列情形之一的，为重大事故：1. 造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失。
2. 本企业负同等以上责任的重大电网减供负荷事故。
（三）有下列情形之一的，为较大事故：1. 造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失。
中国华电集团公司防范电力人身事故重点措施及要求
附件中国华电集团公司防范电力人身事故重点措施及要求（2017年版）1 总则1.1 各级单位应按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责”和“五落实五到位”要求，建立健全安全生产责任制，并严格落实。
1.1.1按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责、谁检查谁负责、谁签字谁负责”的原则，各级安全生产第一责任人对贯彻执行上级安全工作部署要求、管辖范围内安全责任制落实负总责，相关人员按岗位职责逐级负责落实。
1.1.2 企业安全生产第一责任人必须认真履行法定安全职责，坚持安全工作“五同时”（即：计划、布置、检查、总结、考核生产工作的同时计划、布置、检查、总结、考核安全工作）；主管安全监督部门，定期听取安全生产工作汇报；主持召开安全生产委员会会议和月度安全分析会；每月至少参加一次班组安全活动。
1.1.3建立健全安全生产到位制度。
企业领导要定期对安全生产重点部位、重点区域、危险作业进行巡视检查，参加班组安全活动等，及时掌握安全生产情况，确保安全生产到位制度有效落实。
1.2以建设本质安全型企业为目标，加强安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，强化事故风险防控。
1.2.1按照“全员参与、全过程管控、全覆盖查评、持续改进”的原则，开展本质安全型企业建设，从根源和本质上提高防控事故的能力，实现“人员无违章、设备无缺陷、环境无隐患、管理无漏洞”的本质安全型企业。
1.2.2 健全完善安全风险分级管控和隐患排查治理机制，持续开展隐患排查治理，狠抓安全风险分级管控责任落实，与反违章、可靠性管理、应急管理和安全性评价等工作有机结合，实现安全风险管控和隐患排查治理工作常态化、制度化、规范化。
1.2.3 任何现场作业均要按照“人、机、环、管”四要素进行全过程、全方位危险点分析和预控措施制定落实。
1.2.4 重点区域和危险作业岗位人员（含正式员工和外协用工等）必须达到“安全双述”要求，不具备岗位“安全双述”能力的人员不得进入现场参加作业。
安全管理文档之人身伤亡事故调查报告书
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对责任单位和责任人的处理意见
责任单位处理
01
对发生事故的责任单位进行严肃处理，包括警告、罚款、停产
整顿等措施。
责任人追究
02
对事故责任人进行追究，依法依规进行处理，涉及刑事责任的
移交司法机关处理。
通报与警示
03
将事故调查结果和处理情况向社会通报，警示其他单位和个人
，提高全社会安全意识。
06
结论与建议
安全管理文档之人身伤亡事 故调查报告书
汇报人： 2024-01-09
目录
• 引言 • 事故经过 • 事故原因分析 • 事故责任认定 • 事故处理与整改措施 • 结论与建议
01
引言
事故概述
事故发生时间：XXXX年XX 月XX日
事故发生地点：XX公司生产 车间
02
01
03
事故涉及人员：操作工XXX 、维修工XXX
直接责任人
直接导致事故发生的人员，需对其行 为和决策负责。
间接责任人
对事故发生负有间接责任的人员，如 领导、管理人员等。
责任单位认定
直接责任单位
与事故直接相关的单位或组织，需对其安全管理漏洞和不足 负责。
间接责任单位
对事故负有间接责任的单位或组织，如监管部门、行业协会 等。
法律责任认定
民事赔偿责任
事故结论
事故原因
经调查，本次事故是由于操作人 员违反安全操作规程，导致设备
故障引发的事故。
事故责任
根据调查结果，本次事故的责任应 由操作人员承担，其未按照规定进 行操作，是导致事故发生的主要原 因。
事故损失
本次事故造成了人员伤亡和设备损 坏，给企业带来了较大的经济损失 和不良影响。
某发电厂事故调查报告
某发电厂事故调查报告xx年xx月xx日CATALOGUE 目录•事故概述•事故调查过程•事故原因分析•事故责任认定•事故处理建议•预防类似事故的措施建议01事故概述具体时间为9点45分左右。
位于某市郊区的大型火力发电厂。
事故发生时，发电厂正在正常运行。
负责监控和操作发电厂设备的员工。
事故涉及人员当班工作人员发电厂附近的消防队和医疗团队。
应急救援人员当时在发电厂附近进行参观的市民。
目击者02事故调查过程现场勘查调查事故现场的物理环境，包括设备、管道、阀门等确定事故发生时间和地点对现场进行采样和分析，以确定可能的原因和机制收集现场照片和视频等证据询问相关人员询问目击者，了解事故发生的经过和细节询问专业技术人员，了解发电厂的设计、建设和运行情况询问发电厂工作人员，了解设备运行和维护情况对相关人员的陈述进行记录和整理，以便分析事故原因收集与事故相关的文件和记录，包括操作规程、维护记录、检修报告等收集设备制造商提供的技术文件和资料对相关证据进行整理和分析，以便确定事故原因和责任收集证据03事故原因分析1 2 3设备长时间运行，未及时维护和检修，导致设备异常磨损、老化或故障。
设备故障员工操作不规范或技能不足，导致设备误操作或异常运行。
操作不当自然灾害如地震、洪水、暴风等导致设备损坏或异常运行。
自然灾害03人员培训不足员工技能和知识水平不足，缺乏必要的安全意识和操作技能，导致事故发生。
01安全管理不到位发电厂安全管理体系不健全，安全培训、检查和监督不到位，导致安全隐患未能及时发现和整改。
02维护保养不到位设备维护和保养制度不健全，设备检修和更换不及时，导致设备故障率提高。
发电厂安全管理制度不完善，缺乏有效的安全管理体系和监督机制。
制度不健全发电厂各级管理人员职责不明确，缺乏有效的协调和管理机制。
责任不明确发电厂对设备运行状况、员工工作情况等信息反馈不及时，导致问题得不到及时解决。
信息反馈不及时管理漏洞分析04事故责任认定运行人员发电厂运行人员未严格按照操作规程执行，导致设备异常未被及时发现和处理，是导致事故发生的直接原因之一。
电厂事故调查报告
电厂事故调查报告电厂事故调查报告摘要：本报告对近期发生的一起电厂事故进行了调查。
通过对事故现场的勘察、相关资料的收集和分析，我们得出了事故原因和应对措施。
本报告旨在提供有关电厂事故的详细信息，以及如何预防类似事故的建议。
1. 事故背景该电厂是一座位于某工业区的大型燃煤电厂。
事故发生在一个晚上的高峰期，当时电厂运行正常。
突然，一台发电机发生故障，导致整个电厂停电。
事故造成了巨大的经济损失，并对周边地区的居民生活造成了严重影响。
2. 事故调查2.1 事故现场勘察我们组织了一支由专业人员组成的调查小组，前往事故现场进行勘察。
通过对发电机和相关设备的检查，我们发现发电机的冷却系统出现了故障。
这导致了发电机的过热，最终引发了事故。
2.2 资料收集和分析为了更好地了解事故的原因，我们收集了电厂的运行记录、设备维护记录以及相关技术规范。
通过对这些资料的分析，我们发现在事故发生前，电厂存在一些设备维护不到位的问题。
例如，冷却系统的定期检查和维护工作未按时进行，导致了故障的发生。
3. 事故原因基于我们的调查结果，我们得出了以下事故原因：3.1 设备维护不到位电厂管理层在设备维护方面存在疏忽。
冷却系统的定期检查和维护工作没有得到及时执行，这导致了故障的发生。
3.2 人员培训不足电厂的操作人员在处理设备故障时缺乏必要的技能和知识。
他们对冷却系统的运行原理和故障排除方法了解不足，无法及时发现和解决问题。
4. 应对措施为了避免类似事故的再次发生，我们建议电厂采取以下措施：4.1 加强设备维护电厂管理层应制定严格的设备维护计划，并确保按时执行。
定期检查和维护冷却系统，及时发现并解决潜在故障。
4.2 提高人员培训水平电厂应加强对操作人员的培训，提高他们的技能和知识水平。
培训内容包括冷却系统的运行原理、故障排除方法以及应急处理措施。
4.3 强化安全意识电厂管理层应加强对员工的安全意识培养。
组织定期的安全培训和演练，提高员工对事故预防和应急处理的意识。
中国华电集团公司电力生产事故调查规程
中国华电集团公司电力生产事故调查规程附件中国华电集团公司电力生产事故调查规程第一章总则第一条为规范对电力生产事故的调查、分析、认定和统计工作，依据《中国人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《电力安全事故应急处臵和调查处理条例》等法规条例和国家主管部门有关规定，结合中国华电集团公司电力生产实际，制定本规程第二条本规程所称电力生产事故，是指电力生产、供应过程中，发生的人身伤亡、影响电力正常供应或造成的直接经济损失等达到规定情形的事故第三条事故调查处理落实“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”原则，集团公司“内部调查”和*部门“外部调查”并行，做到“原因不清楚不放过，应受教育者未受到教育不放过，未采取防范措施不放过，责任者未受到处罚不放过”第四条任何单位和个人对违反本规程、隐瞒或阻碍调查的行为有权越级反映第五条本规程适用于集团公司系统从事电力安全生产的①— 3 —各二级单位、基层企业以及所辖与电力业务相关的多经企业电力设备制造类企业参照执行第二章事故类型、级别和认定第六条按照事故类型，事故分为人身事故、供热事故、涉网事故、设备事故、火灾事故和道路交通事故等类别第七条除道路交通事故外，按照事故严重程度划分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故，以及集团公司内部统计事故共五个等级第八条特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故的划分标准和认定依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《电力安全事故应急处臵和调查处理条例》规定执行，但一般事故按照所造成的直接经济损失划分，本规程设定万元下限第九条未构成一般以上事故，但达到《电力安全事件监督管理规定》所规定的电力安全事件，视为统计事故第十条未构成一般以上事故，符合下列情形之一的，认定为统计事故:发生3人以上轻伤6千伏以上电气设备发生下列恶性电气误操作：带③②— 4 —负荷误拉隔离开关、带电挂接地线、带接地线合断路器由于一般电气误操作、热机误操作、监控过失等原因，造成发电主设备被迫停止运行千伏以上断路器、电压互感器、电流互感器、避雷器发生爆炸35千伏以上母线故障，造成两条以上外送线路停止供电千伏以上线路主保护拒动或误动，或者千伏以上断路器拒动兆瓦以上发电机绝缘击穿；兆伏安以上变压器绕组绝缘击穿装机容量兆瓦以上的火电厂、兆瓦以上的水电站，一次故障使两台以上机组停止运行，并造成全厂对外停电一次故障造成发电厂两台以上机组停止运行，并且减少可调出力兆瓦以上；或者虽未造成两台以上机组停止运行，但被迫降低出力兆瓦以上发电机组因故障停止运行时间超过C级检修规定时间；或者由于发现不及时，以至检修周期过半后，因设备损坏导致检修时间延长的天数超过C级检修规定时间燃煤发电厂贮灰场大坝发生溃决，或者发生严重泄漏并造成环境严重污染⑦④⑤⑥— 5 —液氨泄漏导致紧急排险处臵的供热电厂在当地人民*规定的采暖期内，发生以下情形：1 全厂对外停止供热持续时间超过12小时，并对当地居民正常生活造成影响2 虽然未发生全厂对外停止供热，但由于持续低温供热超过48小时，并对当地居民正常生活造成影响3 虽然未达到以上规定情形，但造成较严重社会影响供热电厂中断工业热负荷供应，引发纠纷，遭受经济索赔一次故障造成风电场兆瓦以上容量脱网，并且恢复时间超过5天水电厂发生以下情形：1 由于水工设备、水工建筑损坏或者存在严重缺陷，造成水库不能正常泄洪、蓄水时发生严重弃水2 梯级电站该级所有机组被迫停止运行，造成该级被迫弃水3 泄洪过程中发生消能防冲设施破坏、下游近坝堤岸垮塌4 水淹厂房，造成机组被迫停止运行5 水坝发生漫坝、垮坝集团公司认定的其它情形第十一条道路交通事故分为特大事故、重大事故、一般事故和轻微事故，其划分标准和认定执行《公安部关于修订道路交⑨⑧— 6 —通事故等级划分标准的通知》轻微事故是指，一次造成轻伤1至2人，或者财产损失机动车事故不足元，非机动车事故不足元的事故一般事故是指，一次造成重伤1至2人，或者轻伤3人以上，或者财产损失不足3万元的事故重大事故是指，一次造成死亡1至2人，或者重伤3人以上10人以下，或者财产损失3万元以上不足6万元的事故特大事故是指，一次造成死亡3人以上，或者重伤11人以上，或者死亡1人，同时重伤8人以上，或者死亡2人，同时重伤5人以上，或者财产损失6万元以上的事故第十二条特种设备、职业伤害等事故的认定，执行国家相关规定第三章事故归属第十三条发生下列人身伤害事故，定为本企业事故：员工在本企业从事安全生产工作中，发生人身伤害的劳务派遣用工在本企业从事安全生产工作中，发生人身伤害的在发电生产过程中，合同期超过一年的外委工程人员，在本企业从事安全生产工作中，发生人身伤害的员工在本企业外从事电力安全生产工作中，发生负主要责任的人身伤害的— 7 —员工从事公务过程中，发生负同等以上责任的交通事故，导致人身伤害的第十四条集团公司系统外企业在系统内发电企业承揽短期外委工程，从事安全生产工作中发生的人身事故，发电企业负有主要责任的，认定为发包企业事故；负有一定责任的，对发包企业进行联责考核第十五条集团公司系统外部企业承包系统内工程时，造成的设备事故、火灾事故、供热事故和涉网事故均定为发包企业事故第十六条集团公司系统内企业在系统内发电企业承包工程时发生的人身事故，如果由于承包方管理不善或人员违章导致事故发生，定为承包企业事故，并依据事故调查结论，对发包企业进行联责考核如果属于设备不安全以及设备爆炸、火灾、生产建筑物倒塌等造成人身伤亡，定为发包企业事故第十七条产权与生产管理相分离的企业，事故归属依据代管协议确定代管协议未作明确的，按以下原则确定：生产管理企业员工人身事故，定为生产管理企业事故发生除人身事故以外的其他类事故，属管理不善为主要原因造成的，定为生产管理企业事故；属安全生产投入不足为主要原因造成的，定为产权所有企业事故○12○11⑩— 8 —第十八条一次事故中如同时发生人身事故、设备事故、火灾事故、供热事故或涉网事故，其等级按其较高等级认定第四章事故报告第十九条即时报告对于可能或预期发生本规程规定的内部统计事故以上者，均应当按资产关系或管理关系逐级汇报至集团公司，每级汇报时间间隔不得超过1小时涉及集团公司系统内部两个企业时，应同时分别报送按照属地原则，事发现场所属企业具有第一报告责任即时报告应包括以下内容： 1 事故发生的时间、地点、单位；2 事故发生的简要经过、伤亡人数、已知的电力设备、设施损坏情况、停运的发电机组数量、停电影响的初步情况；3 事故原因的初步判断；4 事故发生后采取的措施、电网运行方式、发电机组运行状况以及事故控制情况、采取措施等即时报告应当采取书面方式上报，当时不具备书面报告条件的可先通过电话报告，再书面报告第二十条事故即时报告后，有关事故调查、抢险、抢修以— 9 —及处理进展的实际情况，应定期逐级向集团公司报告事故抢险和处臵过程出现新情况时，应随时报告事故发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的，及时补报第二十一条事发企业向地方安监、公安、能源局派出管理机构等*机构和相关部门的报告，依照其规定执行发生事故，应按照有关规定及时报告至企业所在地*安全生产监督管理主管部门、公安部门、能源局派出管理机构等涉及水电厂大坝安全的，还应向有管辖权的水行政主管部门或者流域管理机构报告；热电厂对外停止供热事故，还应上报所在地供热管理部门第五章集团公司内部调查处理第二十二条内部组织调查发生事故，在*部门组织调查的同时，按下列原则组成内部调查组先行调查：发生较大以上事故，由集团公司组织调查发生一般人身事故，由集团公司组织调查，或视情况，授权二级单位组织调查发生一般设备事故、供热事故、火灾事故等，由二级单位组织调查必要时，集团公司组织调查— 10 —发生统计事故，由二级单位组织调查事故企业涉及上级公司分属不同的二级单位时，由集团公司组织调查，或视情况，授权组织调查根据事故调查工作的需要，事故调查组可以聘请有关专家协助调查事故调查组组长由组织事故调查组的单位指定第二十三条事故调查程序保护事故现场1 事故发生后，事故单位必须迅速抢救伤员并派专人严格保护事故现场未经调查和记录的事故现场，不得任意变动，并对事故现场和损坏的设备进行照相、录像，绘制草图，收集资料必要时，通知所在地人民*和公安部门，要求派人保护现场2 有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及工作日志、工作票、操作票等相关证据，及时保存故障录波图、电力调度数据、发电机组运行数据和输变电设备运行数据等相关资料3 因事故处臵、抢救人员、恢复电力生产需要改变事故现场、移动电力设备的，必须经企业有关领导和安监部门同意，并做出标记、绘制现场简图、制作现场视听资料、写出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证4 任何单位和个人不得故意破坏事故现场，不得伪造、隐匿或者毁灭相关证据收集原始资料1 事故发生后，企业安监部门或其指定的部门应立即组织— 11 —当值值班人员、现场作业人员和其他有关人员在下班离开事故现场前，分别如实提供现场情况并写出事故的原始材料安监部门要及时收集有关资料，并妥善保管2 事故调查组成立后，安监部门及时将有关材料移交事故调查组事故调查组应根据事故情况查阅有关运行、检修、试验、验收的记录文件和事故发生时的录音、故障录波图、计算机打印记录、现场监控录像等，及时整理出说明事故情况的图表和分析事故所必需的各种资料和数据3 事故调查组在收集原始资料时，应对事故现场搜集到的所有物件保持原样，并贴上标签，注明地点、时间、物件管理人4 事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况，并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝调查事故1 人身事故应查明伤亡人员的基本情况及其家庭状况事故发生前工作内容、开始时间、许可情况、作业程序、作业监护、作业时的行为及位臵、事故发生的经过、现场救护情况等；伤亡人员和相关人员的技术水平、安全教育记录、健康状况，过去的事故记录，违章违纪情况等查明事故场所周围的环境情况、安全防护设施和个人防护用品的使用情况2 设备事故、火灾事故、供热事故和涉网事故应查明发生的时间、地点、气象情况；查明事故发生前设备和系统的运行情况查明设备事故发生经过、扩大及处理情况查明设备事故有关的仪表、自动装臵、断路器、保护、故障录波器、调整装臵、遥测、遥讯、遥控、录音装臵和计算机等记录和动作情况；调查设备资料情况以及规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等质量方面存在的问题查明供热管网运行方式，燃料供应和煤质情况，影响供热程度，供热参数变化过程等；设备损坏程度、经济损失、损失电量、减供负荷以及是否对社会造成不良的影响和其影响程度等情况3 了解现场规程制度是否健全，规程制度本身及其执行中暴露的问题；了解企业管理、安全生产责任制和技术培训等方面存在的问题；了解应急管理和隐患排查整改机制中暴露的问题事故涉及两个及以上单位时，应了解相关合同或协议分析原因和责任1 事故调查组在事故调查的基础上，分析并明确事故发生、扩大的直接原因和间接原因必要时，事故调查组可委托专业技术部门进行相关计算、试验、分析2 事故调查组在确认事实的基础上，分析是否人员违章、— 13 —过失、失职、违反劳动纪律；安全措施是否得当；事故处理是否正确等3 根据事故调查的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者；根据其在事故发生过程中的作用，确定事故发生的主要责任者、次要责任者和事故扩大的责任者4 凡事故原因分析中存在下列与事故有关的问题，确定为领导责任：企业安全生产责任制不落实；规程制度不健全；对员工教育培训不力；现场安全防护装臵、个人防护用品、安全工器具不全或不合格；反事故措施不落实；同类事故重复发生；违章指挥提出防范措施事故调查组应根据事故发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事故发生、扩大的组织措施和技术措施提出处理意见1 事故调查组在事故责任确定后，要根据有关规定提出对事故责任人员的处理意见，由有关单位按照人事管理权限进行处理2 对下列情况应从严处理：违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故事故发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相— 14 —阻挠或无正当理由拒绝事故调查；拒绝或阻挠提供有关情况和资料3 对下列情况可酌情从轻处理：在事故处理中及时恢复设备、系统运行，或抢救、安臵伤员，防止事态进一步扩大；在事故调查中主动反映事故真相，使事故调查得以顺利进行第二十四条内部事故调查时限：集团公司内部组织的事故调查，一般应在事故发生后20天内形成内部事故调查报告，将《事故调查报告书》以文件形式报集团公司需外部送检、取证等的，调查时限可适当延长，但一般不超过1个月第六章 *部门事故调查第二十五条 *部门事故调查发生《生产安全事故报告和调查处理条例》、《电力安全事故应急处臵和调查处理条例》所列事故，按照其相关规定组织调查由地方安监部门、能源局派出机构等*部门组织调查的事故，根据调查组要求，事故发生单位、有关二级单位和集团公司配合或协助调查按照国家有关规定，火灾事故、交通事故由相应公安机关组织调查，事故发生单位配合事故调查组开展工作涉及电网企业、发电企业等两个以上企业的事故，如— 15 —果组织联合调查时发生争议，应申请由能源局派出机构组织调查第二十六条 *部门组织调查的事故上报时限从其规定自收到*部门结案通知之日起5天内，应将有关报告文件等及时报集团公司第七章归档、统计与上报第二十七条事故调查报告存档事故调查、处理结束后，负责事故处理的单位，应在30天内向本单位档案管理部门移交事故档案，并报上级单位备案归档文件质量要符合有关要求根据情况应有以下资料：1 *部门及公司内部事故调查报告书及领导批示 2 事故调查组织工作的有关材料，包括事故调查组成立的文件、内部分工、调查组成员名单及签字等3 事故抢险救援报告4 现场勘查报告及事故现场勘查材料，包括事故现场图、照片、录像、资料，物证、人证材料，调查询问笔录、图纸、仪器表计打印记录等5 事故技术分析、取证、鉴定等材料，包括技术鉴定或试验报告，专家鉴定意见，物证材料的事后处理情况等6 安全生产管理情况材料，包括其他有关认定事故原因、管理责任的调查取证材料，事故责任单位资质证书复印件、作业规程等— 16 —7 直接和间接经济损失材料 8 事故责任者的自述材料9 伤亡人员名单，死亡证明或医疗部门对伤亡人员的诊断书10 发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料 11 处分决定和受处分人的检查材料12 有关事故的通报、简报，包括事故调查组工作简报，与事故调查有关的会议记录、文件，13 关于事故调查处理意见的报告 14 事故处理决定、批复或结案通知15 关于事故责任单位和责任人的责任追究落实情况的文件材料第二十八条事故报告、报表的报送工作按照分级管理、逐级上报的原则执行每月3日前，各二级单位应将上月所管辖企业的事故、内部统计事故、机组故障停运等安全生产情况进行汇总、分析，填写安全生产月报表经单位分管领导批准后，以电子邮件方式报集团公司第八章连续安全记录第二十九条统计方法：— 17 —施工安全记录为从主体工程浇筑第一方砼开始累计，至首台机组投产之日止生产安全记录为连续无事故的累计天数，从首台机组投产之日起记录，至机组全部关停第三十条企业发生一般以上事故，即中断安全记录符合第十四条中承担主要责任或联责的情形，均中断有关企业的安全记录第九章附则第三十一条本规程所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数第三十二条本规程仅限于公司系统内部安全管理，其事故定义、调查程序、统计结果、考核项目不作为处理和判定民事责任的依据第三十三条各二级单位应结合本规程，制定本单位一类、二类障碍及异常、严重未遂、未遂等管理实施细则，并报集团公司备案第三十四条本规程所用术语释义：①直接经济损失：设备设施损失和人员伤亡带来的损失设备设施损失包括：更换的备品配件、材料、人工和运输费用如设备损坏不能再修复，则按同类型设备重臵金额计算损失费用保险公司赔偿费不能冲减直接经济损失费用根据《企业职工伤— 18 —亡事故经济损失统计标准》的规定，伤亡事故的直接经济损失的统计范围包括：人身伤亡后所支出的费用，包括医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；善后处理费用，包括处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用；财产损失费用，包括固定资产损失价值和流动资产损失价值火灾直接经济损失计算方法见《火灾直接财产损失统计方法》②人身事故：从事与电力生产有关工作过程中，如发电、输电、配电以及供热设备的运行、检修、维护、试验、修配、生产准备等生产性工作以及生产性管理工作，包括在外地区、外系统从事与电力生产有关工作时，发生的人身伤亡事故在劳动过程中因病导致伤亡，经县及以上医院诊断和劳动、安全生产监督管理部门调查，确认系本人疾病造成的，不按本企业伤亡事故统计如员工负伤后，在30天内死亡的，均按死亡统计；超过30 天后死亡的，不再进行死亡补报和统计；轻伤转为重伤也按此原则补报和统计③渉网事故：由于发电企业方面的原因，导致所属电网发生减供负荷事故— 19 —④一般电气误操作：A、误拉合断路器、误投或停继电保护及安全自动装臵、误设臵继电保护及安全自动装臵定值；B、下达错误调度命令、错误安排运行方式、错误下达继电保护及安全自动装臵定值或错误下达其投、停命令C、继电保护及安全自动装臵由于人员误动、误碰、误接线D、继电保护及安全自动装臵的定值计算、调试错误⑤热机误操作：误停机组、误开阀门、误投辅机等⑥监控过失：人员未认真监视、控制、调整等⑦全厂对外停电：全厂对外有功负荷降到零机组当时可能未停，带厂用电运行，虽电网经发电企业母线转送的负荷没有停止，或装有调相机的发电企业发电机全停，调相机未停，仍视为全厂停电一次事故使2台及以上机组停止运行，包括1台机组故障停运后，由于处理不当使其他机组也相继被迫停止运行⑧低温供热：由于本企业主要原因，导致居民用户室内平均温度低于*部门规定的低限值⑨较严重社会影响：被媒体曝光、群众抗议、向集团外有关— 20 —部门写信举报等负面影响事件⑩负同等以上责任交通事故：由公安机关调查处理的道路交通事故，且在《道路交通事故责任认定书》中判定本方负有“同等责任”、“主要责任”或“全部责任”11主要责任：依据*部门出具的事故调查报告结论，本○企业负有主要责任的12一定责任：依据*部门出具的事故调查报告结论，本○企业负有管理、相关或一定责任的第三十五条本规程由集团公司安全生产委员会办公室会同企业管理及法律事务部负责解释第三十六条本规程自印发之日起试行原《中国华电集团公司电力生产安全事故调查规程》同时废止— 21 —附录1人身事故、设备事故、火灾事故、涉网事故和供热事故等级划分标准等级类别人身事故设备事故、火灾事故等造成直接经济损失涉网事故供热事故造成电网减供负荷 1、区域性电网减供负荷30%以上2、电网负荷兆瓦以上的省、自治区电网，减供负荷30%以上3、电网负荷兆瓦以上兆瓦以下的省、自治区电网，减供负荷40%造成30人以上死特别重亡，或者人以工业中毒，下同）大事故上重伤造成城市供电用户停电 1、直辖市60%以上供电用户停电2、电网负荷兆瓦以上的省、自治区人民*所在地城市70%以上供电用户停电---— 22 —等级类别人身事故设备事故、火灾事故等造成直接经济损失涉网事故供热事故造成电网减供负荷1、区域性电网减供负荷10%以上30%以下。
关于湖南华电某发电有限公司“8.22”人身伤害事故的通报调查报告.docx
关于湖南华电某发电有限公司“8.22”人身伤害事故的通报调查报告.docx一、基本情况湖南华电某发电有限公司（以下简称发电公司）一期工程2×600MW 燃煤机组相继于2007年10月23日和12月25日投产，两台机组共有两套（#1、#2）入炉煤采样装置。
某发电设备检修有限公司（以下简称检修公司）中标该发电公司#1、#2机组设备维护标段项目，双方签订《日常维护及检修承包合同》，并签署了《安全管理协议》。
本次事故涉及到的#2入炉煤采样设备为徐州三原电力测控技术有限公司生产的SDCY-1400型，采集入炉煤中部煤样，采集过程中，煤样依次流经采样头、一级给料机（皮带式）、破碎机、二级给料机（皮带式）、缩分器、采样器。
整机采用PLC进行编程控制，具有“现场手动（解锁）”和“远程自动（联锁）”两种控制方式，可在就地控制柜进行控制方式切换和设备启停操作。
二、事故经过2008年8月22日19:50，该发电公司发电部燃料分部四班班长樊×接到值长要求上煤命令，20:00开始启动输煤系统B流程进行上煤工作。
20:45输煤程控值班员潘×发现输煤程控上位机显示#2入炉煤采样机“轻故障”报警信号，随后电话通知设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某，并电话通知发电部化学分部当值值班员吕×打开#2入炉煤采样装置室门锁。
20:50姚守卫将该设备缺陷电话通知了恒华公司燃料专业值班维护人员郑某。
20:55吕×打开#2入炉煤采样装置室门，并看到郑某到达现场后，离开采样室。
22:10停止B流程完成上煤工作。
22:15吕×电话联系潘×询问#2入炉煤采样装置故障是否处理好，潘×回答暂无人办票处理，上位机仍显示#2入炉煤“轻故障”报警。
23:30检修公司维护人员孙××办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时，告知樊×：检修公司维护人员处理#2入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。
电厂输煤系统安全事故汇编
国电某发电有限公司#6输煤皮带火灾事故通报2014年10月10日，国电某发电有限公司发生了一起输煤系统火灾事故，现将有关情况通报如下：一、事故经过该公司#1、＃2机组为350MW超临界发电机组，#1机组于2013年12月投产，＃2机组在基建期。
输煤系统有甲、乙两路皮带。
2014年10月10日#1机组运行，00时10分由甲皮带上煤，01时50分结束。
05时01分,现场视频监控显示＃6甲皮带导煤槽干式脉冲布袋除尘器吸粉管下部冒烟,05时21分出现明火,但值班人员未发现。
05时43分集控室消防火灾监控系统发“T3转运站38米感温电缆火灾报警”信号，运行人员现场检查发现＃6号皮带着火.05时55分，现场人员用消防水进行灭火，因侧煤仓18米层消防栓爆裂，消防水压低无法灭火，后用灭火器、启动冲洗水泵进行灭火，07时50分将火扑灭。
火灾造成#6甲、乙皮带55米烧毁,＃6甲、乙皮带导煤槽内部缓冲床烧毁,导煤槽内下部36个托辊烧毁，#6皮带重锤室重锤上的包胶烧毁,#6乙皮带布袋除尘器36个布袋烧毁；＃5甲、乙皮带烧断5米。
16时45分，#1机组被迫停运。
二、事故分析调查确认，火灾原因是＃6甲皮带尾部干式脉冲布袋除尘器内长期积粉发生自燃，自燃后的煤粉由吸粉管弯口处落至皮带上,引起＃6甲皮带着火，#6甲皮带烧断后滑落至重锤室将#6乙皮带引燃。
#6皮带着火后通过落煤管又引燃了#5甲乙皮带。
三、暴露问题事故暴露出责任单位生产管理基础薄弱、秩序混乱，生产环节和设备设施存在漏洞和隐患.体现在：1.该发电公司自身生产队伍和管理水平不能满足生产运行需要,一些生产管理工作需依靠甲公司，并将生产运维全部委托甲公司。
甲公司又将燃料系统运维分包给乙公司。
但该发电公司对承运单位监管缺位,以包代管.2.#1机组投运近一年，该发电公司未制定发布完整有效的现场规程和设备系统图，对输煤布袋除尘器运行维护、检查清理等定期工作没有明确规定。
对设计、使用高挥发分煤种、存在自燃隐患的情况，也无必要的防控措施。
中国华电集团公司发电生产事故调查规程
附件2：中国华电集团公司发电生产事故调查规程（试行）第一章总则第一条为贯彻“安全第一、预防为主、以人为本”的方针，规范对发电生产过程中人身、设备事故的调查、分析、认定和统计，总结经验教训，研究事故规律，采取预防措施，特制定本规程。
第二条本规程依据《中华人民共和国安全生产法》、国家电力监管委员会《电力生产事故调查暂行规定》及有关法律、法规，结合中国华电集团公司发电企业特点制定。
第三条事故调查必须实事求是，尊重科学，做到事故原因不清楚不放过，应受教育者没有受到教育不放过，没有采取防范措施不放过，事故责任者未受到处罚不放过。
第四条任何单位和个人对违反本规程、隐瞒事故或阻碍事故调查的行为有权越级反映。
第五条本规程适用于中国华电集团公司各分支机构、上市公司、流域公司及所管理的发电企业，直属企业。
第二章事故定义及级别第六条人身事故发生下列情况之一者为发电生产人身伤亡事故（一）员工从事与发电生产有关工作过程中发生的人身伤亡（含生产性急性中毒造成的伤亡，下同）。
【释义】“员工”系指：企业（单位）中各种用工形式的人员，包括固定工、合同工，临时聘用、雇用、借用的人员，以及代训工和实习生。
“与发电生产有关的工作”系指：发电及供热设备的运行、检修、维护、试验、修配、生产准备等生产性工作以及生产性管理工作（领导和管理部门人员到生产现场检查、巡视、调研等都属生产性管理工作）,包括在外地区、外系统从事与发电生产有关工作时发生的人身伤亡事故。
“发电生产有关工作过程中发生的人身伤亡”包括劳动过程中因违反劳动纪律而发生的人身伤亡。
员工在劳动过程中因病导致伤亡，经县及以上医院诊断和劳动、安全生产监督管理部门调查，确认系员工本人疾病造成的，不按员工伤亡事故统计。
员工工作期间“干私活”发生伤亡，不作为发电生产伤亡事故。
使用发电生产场所，利用生产工器具做与发电生产无关的事，视为干私活。
“生产性急性中毒”系指：生产性毒物中毒。
食物中毒和职业病不属本规程统计范围。
人身触电死亡事故报告
人身伤亡事故调查报告书
事故单位名称：某发电有限责任公司 2008年10月23日
一、事故名称:人身触电死亡事故
二、事故等级: 一般事故事故类别：责任性
三、事故起止时间：2008年 10月 23日 11 时 20 分– 2008 年 10月 23 日 14 时 23 分
四、事故经过：
五、事故前工况：
略
六、事故发生、扩大和处理情况：
略
七、事故发生原因分析
1、事故的直接原因
2、根本原因分析：
八、事故损失情况
略
九、事故暴露出来的问题及整改措施
事故暴露出来的问题：
整改措施：
十、事故责任分析
十一、事故调查组成员名单
十二、附件清单
无
某发电有限责任公司
主管领导：XXX
2008年12月03日。
发电公司外包人员死亡事故调查报告范文()
发电公司外包人员死亡事故调查报告范文()况一、基本情况（一）工程基本情况况二、事故情况（一）事故经过及处置情况2022年6月26日上午7:30，外包公司开始当天灰库清灰工作，现场有工作负责人（外包公司朱某）、两名清灰人员（外包公司陈某某、死者魏某某）和两名监护人员（外包公司监护人姚某某、发电公司委派监护人杨某），两名清灰人员每20分钟轮流进灰库工作。
10:40分左右，魏某某未听从工作负责人及两名监护人员的劝阻，盲目进入灰库，且未挂安全带，行至积灰最高点附近时因积灰坍塌被掩埋。
10:50发电公司项目负责人王某某接到清灰人员被灰掩埋的，发电公司立即启动应急预案开展施救，11:41120救护车到达。
通过机械吸灰排除浮灰及人工探查救援的方式，12:23找到魏某某位置，清理库内魏某某周边浮灰后于15:30左右将其移出灰库，经现场医务人员抢救无效后死亡。
16:50法医确认非正常死亡，出具正式死亡证明。
事故发生后，集团公司立即启动人身事故应急预案，并立即组织相关人员前往事发现场，按照“救人为先，同时严防二次事故”的原则开展救援工作。
人员确认死亡后，集团公司明确要求发电公司督促外包公司妥善做好善后工作，同时要查明原因，集团各企业举一反三，严防各类事故发生。
乐清市应急管理局于6月26日开始组织事故调查，目前调查还在进行中。
（二）信息报送情况析三、事故原因分析（一）直接原因死者魏某某未按要求盲目进入灰库作业，在行走过程中未挂安全带，监护人员也未及时制止其违章行为，魏某某行至积灰最高点附近时因积灰坍塌被掩埋死亡。
（二）间接原因1.施工单位外包公司（1）安全管理薄弱，风险管控不到位。
一是《四期#3大灰库清灰工程施工》方案编制不合理。
方案未对清灰作业进行全过程的危险源分析，方案要求在积灰最高点开始清灰，根据现场勘察需焊接大量的安全带、防坠器用的挂钩才能保证人员作业安全，但方案未明确挂钩应设置在何处、挂钩间距等具体要求；方案中风险控制措施不具体，操作性不强，如危险因素“清灰过程灰坍塌掩埋”的控制措施为“严格执行施工方案”，未具体明确需采取哪些技术措施或管理措施来防止清灰过程灰坍塌掩埋。
电力事故事件调查报告
电力事故事件调查报告近年来，电力事故事件频繁发生，给人们的生命财产安全带来了极大的威胁。
为了深入调查电力事故事件的原因，提高电力安全生产水平，本次调查报告对某电力事故事件进行了详细的分析和总结。
一、事故概述某电力公司的一名工人在进行电力设备维修时，因未按照操作规程进行操作，导致电力设备发生故障，造成电力事故事件。
事故发生后，公司立即启动应急预案，组织人员进行抢修和救援工作，最终成功解决了事故。
二、事故原因分析1.操作不规范事故发生的主要原因是工人在进行电力设备维修时，未按照操作规程进行操作。
电力设备是一种高压设备，操作不规范容易导致设备故障，从而引发电力事故事件。
2.设备老化电力设备的老化也是导致事故发生的原因之一。
电力设备在长期使用过程中，会出现磨损、老化等问题，如果不及时更换或维修，容易导致设备故障，从而引发电力事故事件。
3.管理不到位电力公司的管理不到位也是导致事故发生的原因之一。
电力公司在设备维修、管理等方面存在一定的漏洞，没有完善的管理制度和操作规程，导致工人在进行维修时，没有得到有效的指导和监督，从而导致事故的发生。
三、事故教训和对策1.加强操作规程的制定和执行电力公司应加强对操作规程的制定和执行，确保工人在进行电力设备维修时，能够按照规程进行操作，避免因操作不规范而导致设备故障。
2.加强设备维护和更新电力公司应加强对设备的维护和更新，及时更换老化的设备，确保设备的正常运行，避免因设备老化而导致设备故障。
3.加强管理制度和操作规程的完善电力公司应加强对管理制度和操作规程的完善，建立健全的管理制度和操作规程，确保工人在进行维修时，能够得到有效的指导和监督，避免因管理不到位而导致事故的发生。
四、结论通过对某电力事故事件的调查分析，我们可以看出，电力事故事件的发生往往是由于操作不规范、设备老化和管理不到位等原因导致的。
为了提高电力安全生产水平，电力公司应加强对操作规程的制定和执行、设备的维护和更新以及管理制度和操作规程的完善，确保电力设备的正常运行，避免因电力事故事件而给人们的生命财产安全带来威胁。
人身伤害事故反思
人身伤害事故反思人身伤害事故反思：电力人身伤亡事故反思总结电力人身伤亡事故反思总结通过深入开展全国第六个以“综合治理、保障平安”为主题的“安全生产月”活动中，要求主动提起今年来该局系统发生的两起安全事故，勇于揭短，并要求在全网开展一次“反思”人身重伤事故，安全从细节抓起”为主题的大讨论，使全网员工时刻牢记事故惨痛的教训，时刻不忘安全生产。
截止到到现在，又通报了几起恶性违章事故“xxx变电站误操作事故”“xxx变电站误操作事故”“xx力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故”“xxx变电站误操作事故”。
这几起事故是由于主管部门对安全生产严抓不牢，工作负责人及监护人对各自岗位玩忽职守，对安全规程的学习不够，操作人没有严格执行“操作票制度”不能履行“倒闸操作六项把关制度”，不安解锁程序私自乱用解锁钥匙，而湖南电力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故，对新近设备质量把关不严，未对地猫做机械拉力试验。
事故发生后，我们班组积极组织学习反思讨论。
“为什么这么简单的事情就发生了事故？”并从中吸取教训，结合工作实际查找差距，进一步落实公司“一切事故都可以预防”的安全理念，加强了技术防范措施，强化安全管理，大大增强了员工安全防范意识。
“通过讨论，我们清醒地认识到，员工自身既是安全生产的最大受益者，又是直接实施者，只有人人自觉做好自主保安、相互保安，杜绝“三违”现象，安全工作才能搞好”。
这四起事故犯了一个典型的低级错误。
通过讨论，我们查到了思想中存在的安全隐患，摆出了安全管理中存在的问题，坚定了强管理、除隐患、保安全的决心和信心。
大家一定要把嘴上说的和心里想的，写成心得体会并落实到工作的每个环节，保证我们的人身安全，保证安全生产。
还有工作人员对《安全工作规程》“两票”管理规定不严，不熟悉。
从发生的事故分析可以看出，每次事故的产生，并没有很多的技术原因，而更多是因人员的责任心造成。
因此，必须引起高度重视，重点加强人员现场实际操作技能、操作水平的培训，提高人员的动手能力。
发电厂事故报告
发电厂事故报告1. 概述本报告旨在对发电厂发生的事故进行分析和总结，以便对类似的事故进行预防和改进。
该事故发生于XX年XX月XX日，在发电厂的XX区域。
事故导致生产中断、设备破损以及可能的环境污染。
本报告将从事故原因、影响和预防措施等方面进行分析。
2. 事故原因分析事故原因是了解事故发生的根本原因，以便采取相应的措施避免类似事故再次发生。
经过调查和分析，我们得出以下事故原因：2.1 设备故障事故的直接原因是发电厂某个关键设备的故障。
经过详细的检查，我们发现该设备的某个关键部件出现了严重的磨损，导致设备运行不稳定。
这最终导致了设备的停机，引发了其他连锁反应。
2.2 人为因素除了设备故障外，人为因素也在事故中起到了一定的作用。
操作人员在设备运行过程中，没有及时察觉到设备的异常，也未能采取及时的应对措施，导致事故进一步恶化。
3. 事故影响分析事故对发电厂产生了以下影响：3.1 生产中断事故导致了发电厂的生产中断，造成了大量的损失。
停电不仅给工厂自身带来了损失，也给附近的居民和企业带来了不便。
3.2 设备破损事故中的设备故障导致了设备的严重破损，需要进行修复或替换，增加了额外的维修成本。
3.3 环境污染事故可能会导致环境污染，例如设备泄漏了有害物质，污染了周边土壤和水源。
这对当地的生态环境和居民的健康都带来了潜在的风险。
4. 事故预防措施基于对事故原因和影响的分析，我们提出了以下预防措施，以降低类似事故再次发生的可能性：4.1 定期检查与维护发电厂应制定严格的设备检查和维护计划，定期对设备进行检查和维护，确保设备的正常运行。
及时发现和修复设备故障，可以避免类似事故的发生。
4.2 加强人员培训发电厂应加强对操作人员的培训，提高其对设备异常的敏感度和应对能力。
操作人员需要了解设备的工作原理和常见故障，以便在发生异常时能够及时采取正确的措施。
4.3 引入智能监测系统发电厂可以考虑引入智能监测系统，通过传感器和数据分析技术实时监测设备的运行状态。
电厂 事故 调查报告
电厂事故调查报告电厂事故调查报告引言：近期，一起发生在某电厂的事故引起了广泛关注。
作为一家重要的能源供应商，电厂的安全问题一直备受关注。
本报告将对该电厂事故进行调查分析，以期为今后类似事件的防范提供参考。
一、事故背景该电厂是一家规模较大的火电厂，年产电量占全国能源供应的一部分。
事故发生在一台主要的发电机组上，导致了停电和一定的经济损失。
根据初步调查，事故是由于设备故障引起的。
二、事故原因分析1. 设备维护不到位调查发现，该电厂在设备维护方面存在一定的问题。
一些关键设备的定期检修工作未能按时完成，导致设备老化和故障风险增加。
此外，一些维护人员技术水平不高，缺乏足够的经验，无法及时发现和解决潜在问题。
2. 运营管理不规范电厂的运营管理存在一些不规范的现象。
例如，操作人员在日常运行中存在一定的疏忽和马虎，对设备的操作和监控不够仔细。
此外，管理层对于设备的风险评估和安全培训不够重视，导致员工对安全意识的缺乏。
3. 安全意识淡薄在调查中发现，电厂员工对于安全意识的重要性认识不足。
一些员工在工作中存在侥幸心理，忽视了安全规程和操作规范。
此外，电厂缺乏定期的安全培训和演练，导致员工对于事故应急处理的能力不足。
三、事故影响及应对该事故造成了停电和一定的经济损失，给电厂的声誉带来了一定的负面影响。
电厂迅速采取了应急措施，恢复了电力供应，并成立了专门的事故调查组进行全面调查。
调查组根据调查结果提出了以下建议：1. 加强设备维护电厂应建立完善的设备维护制度，确保设备的定期检修和维护工作得到落实。
同时，加强对维护人员的培训，提高其技术水平和责任意识。
2. 规范运营管理电厂应加强对操作人员的培训和监督，确保其严格按照操作规程进行工作。
管理层应加强对设备风险的评估和管理，制定相应的应急预案，并定期进行演练。
3. 提高安全意识电厂应加强对员工的安全教育和培训，提高其安全意识和应急处理能力。
同时，建立安全奖惩制度，激励员工主动参与安全管理和维护。
某发电厂事故调查报告
安全检查与评估
定期进行安全检查和评估，及时发现和纠正 安全隐患。
加强与政府部门的合作
与政府部门保持密切联系，及时了解最新的 安全政策和标准。
05
结论与建议
结论总结
事故原因
调查发现，该发电厂事故主要是由于设备维护不当和操作失误所致。设备长期未得到及时检修，导致运行中出现故障 ；同时工作人员对操作规程执行不严格，增加了事故风险。
责任认定与改进措施
责任规定操作，导致事故 发生。
管理层责任
发电厂管理层对安全制度执行不力，未能及 时发现和纠正操作人员的不当行为。
技术维护不当
发电厂技术维护人员未能及时发现和修复设 备故障，导致事故发生。
外部原因
由于不可抗力因素，如自然灾害，导致事故 发生。
管理层改进措施
安全文化建设
监测与预警
技术创新与发展
建议发电厂加强对设备 的维护和检修，确保设 备处于良好运行状态。 对存在安全隐患的设备 要立即进行维修或更换 ，避免类似事故再次发 生。
加强员工的安全教育和 技能培训，提高员工的 操作水平和安全意识。 同时，建立完善的安全 管理制度和操作规程， 确保员工严格按照规定 执行。
资料分析
对发电厂的运行记录、维护记录、检测报告等资料进行分析，找出可能存在的 问题和隐患。
03
事故原因分析
直接原因分析
设备故障
设备长时间运行，未及时维护和检修，导致设备 故障，如磨损、老化等，从而引发事故。
操作失误
操作人员技能不足或工作疏忽，导致误操作，如 错误启动设备、未按规定操作等，引发事故。
预防类似事故
通过对事故的分析，提出 预防类似事故的措施和建 议，提高发电厂的安全水 平。
电厂事故调查报告
电厂事故调查报告电厂事故调查报告一、引言在过去的几十年里，电力行业一直是现代社会的重要支柱之一。
然而，电厂事故的发生给人们的生命财产安全带来了巨大的威胁。
为了确保电力行业的可持续发展和人们的安全，本次调查报告旨在对电厂事故进行深入分析和研究，以期发现事故的原因并提出相应的改进措施。
二、事故背景事故发生在某省一家煤炭发电厂，该厂是当地主要的电力供应商之一。
事故发生时，该厂正处于高负荷运行状态。
据初步调查，事故发生时有两名工人在现场操作。
事故导致一名工人死亡，另一名工人受伤。
三、事故原因分析1. 设备故障经过现场勘察和设备检测，我们发现该电厂的某台关键设备存在故障。
该设备长期运行导致磨损严重，最终引发事故。
此外，设备的维护保养工作也存在不足，未能及时检修和更换老化部件。
2. 人为因素除了设备故障外，人为因素也是事故发生的重要原因之一。
首先，操作人员对设备的运行状态和安全规程了解不足，无法及时发现并处理潜在问题。
其次，操作人员在事故发生前未经过充分的培训和考核，缺乏应急处理能力。
3. 管理不善事故的发生与电厂的管理不善密切相关。
首先，电厂缺乏完善的安全管理制度和操作规程，导致操作人员在工作中缺乏明确的指导和约束。
其次，电厂管理层对设备维护保养和操作人员培训等工作的重视程度不够，导致相关工作的执行不到位。
四、改进措施1. 设备维护保养电厂应加强对设备的定期检修和维护保养工作，确保设备的正常运行。
同时，应建立设备故障预警机制，及时发现和处理潜在问题，避免事故的发生。
2. 培训和考核电厂应加强对操作人员的培训和考核，提高其安全意识和应急处理能力。
培训内容应包括设备操作规程、安全知识和事故处理等方面，以确保操作人员能够正确应对各种情况。
3. 安全管理制度电厂应建立完善的安全管理制度和操作规程，明确各项工作的责任和要求。
同时，应加强对工作流程的监督和检查，确保操作人员按照规程进行工作，避免疏漏和失误。
4. 事故应急预案电厂应制定完善的事故应急预案，明确各级人员的责任和任务。
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一、基本情况湖南华电某发电有限公司（以下简称发电公司）一期工程2×600MW 燃煤机组相继于2007年10月23日和12月25日投产，两台机组共有两套（#1、#2）入炉煤采样装置。
某发电设备检修有限公司（以下简称检修公司）中标该发电公司#1、#2机组设备维护标段项目，双方签订《日常维护及检修承包合同》，并签署了《安全管理协议》。
本次事故涉及到的#2入炉煤采样设备为徐州三原电力测控技术有限公司生产的SDCY-1400型，采集入炉煤中部煤样，采集过程中，煤样依次流经采样头、一级给料机（皮带式）、破碎机、二级给料机（皮带式）、缩分器、采样器。
整机采用PLC进行编程控制，具有“现场手动（解锁）”和“远程自动（联锁）”两种控制方式，可在就地控制柜进行控制方式切换和设备启停操作。
二、事故经过2008年8月22日19:50，该发电公司发电部燃料分部四班班长樊×接到值长要求上煤命令，20:00开始启动输煤系统B流程进行上煤工作。
20:45输煤程控值班员潘×发现输煤程控上位机显示#2入炉煤采样机“轻故障”报警信号，随后电话通知设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某，并电话通知发电部化学分部当值值班员吕×打开#2入炉煤采样装置室门锁。
20:50姚守卫将该设备缺陷电话通知了恒华公司燃料专业值班维护人员郑某。
20:55吕×打开#2入炉煤采样装置室门，并看到郑某到达现场后，离开采样室。
22:10停止B流程完成上煤工作。
22:15吕×电话联系潘×询问#2入炉煤采样装置故障是否处理好，潘×回答暂无人办票处理，上位机仍显示#2入炉煤“轻故障”报警。
23:30检修公司维护人员孙××办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时，告知樊×：检修公司维护人员处理#2入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。
据事后调查：21:05检修公司维护人员郑某到达现采样室，经检查发现#2入炉煤采样装置“轻故障”报警是由于破碎机内部堵煤所致，于是回车间带领工作班成员孙某于21:47再次来到采样室，在未向姚某汇报检查结果、未办理工作票、相关安全措施也未布置的情况下即开始消缺工作。
工作过程中，多次在就地控制柜启动采样装置二级给料机，对破碎机进行堵煤疏通，并通过敲击破碎机外壳等方式加快疏通工作进度。
由于局部照明不足，孙某负责用手电为郑某提供照明。
大约22:00左右，孙某看到破碎机堵煤逐渐好转，并发现二级皮带上有少量积煤，就用右手进行清理，随即，孙某右手臂被卷入二级给料机的皮带与滚筒之间，郑某发现后立即从采样室跑到就地控制柜将二级给料机停运，并对孙某受伤的右手臂采取有效的止血措施。
随即，检修公司项目部将孙某送往市解放军163医院进行救治。
三、事故原因1、检修公司维护人员郑某和孙某国违章作业，无票处理#2入炉煤采样装置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情况下，越权启动采样装置二级给料机，直接导致孙某右手臂被卷入二级给料机皮带与滚筒之间致伤，是导致本次事故的直接原因。
2、发电公司设备部燃料专业值班负责人姚某在电话安排#2入炉煤采样装置“轻故障”报警消缺工作后，未严格履行职责，未到现场对消缺工作进行跟踪，也未安排其他人员对消缺情况进行核查，在20:50至22:00近70分钟内，任由郑某和孙某多次频繁违章启动采样装置二级给料机，直至发生事故，是导致本次事故的间接原因。
同时，燃料集控运行人员在采样装置“轻故障”报警发出至事故前，未继续跟踪缺陷消除进展情况，未及时制止维护人员随意操作运行设备等违章作业行为。
四、暴露出的问题1、检修公司在安全教育和培训方面存在严重不足，维护人员郑某和孙某安全意识淡薄，无票作业，冒险蛮干，擅自启动运行设备，严重违反电业安规和“两票”管理制度。
2、发电公司安全生产管理存在漏洞，未认真履行业主在安全生产管理中的主体责任。
全厂两台采样装置频繁故障（近4个月来，累计故障31次），多次出现维护人员无票作业的问题，虽然加大了监督考核工作力度，但未能有效杜绝，其根源在于未真正将检修公司纳入自身管理流程，“以罚代管”、“以包代管”的问题比较突出。
3、发电公司技术管理有差距，作业文件包未全部覆盖各检修、维护环节。
该#1、#2入炉煤采样装置频繁故障，相关作业文件包尚未完善，不能有效指导检修、维护工作。
同时，对采样机就地可以随意启动缺乏有效的监控手段。
4、检修公司在生产管理、人员技术培训和规章制度执行力方面问题突出。
目前，检修公司驻发电公司负责汽机、锅炉、电气、热控、燃料、化学等6个专业的维护人员121名，另有临时工208名，是一支309人的队伍，按照双方《日常维护及检修承包合同》的约定，纳入发电公司生产管理序列。
检修公司在人员更换频繁的情况下，技术培训、生产组织管理等工作不能满足需要。
事故发生后，当事人不及时汇报事故情况，直到23:30，检修公司其他维护人员办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时才告知燃料运行值班人员。
此时距离事故发生已经过去了90分钟。
五、责任认定及处理根据集团公司《发电生产事故调查规程》，检修公司为本次事故的主要责任方，维护人员郑某和孙某对本次事故负主要责任。
发电公司为本次事故的次要责任方，设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某对本次事故负次要责任。
按照管理关系归属，责成华电能源股份有限公司按照有关规定，对其多经企业---检修公司、主要责任人以及有关领导进行处理，并在华电能源股份有限公司内部进行全面整顿。
要求发电公司按照“四不放过”原则，对本单位相关责任人进行处理，报集团公司备案，并进行安全生产整顿，进一步堵塞安全漏洞，完善作业标准，加强反违章工作，确保安全生产。
2016 年5月29日14:38 左右，贵州某发电有限公司（以下简称发电公司）1 名燃煤采样机操作人员在进行入厂煤采样作业中，违章进入采样装置行程范围，被挤在采样装置与采样平台栏杆之间，经抢救无效死亡。
现将事故情况进行快报，要求各单位举一反三，深刻吸取事故教训，切实避免事故发生。
一、基本情况发电公司装机 2×600MW超临界汽轮发电机组，#1、#2机组分别于2013年12月27日、2014 年5月27日投产发电。
（一）燃煤采样装置情况发电公司燃煤全部采用汽车运输，汽车入厂煤采样系统与主体工程同步投运。
入厂煤采样装置（型号为 5E-CYQ，长沙开元仪器有限公司制造）是集机械、液压、电气和微机控制为一体的专用设备，主要由大小行车、采样系统、制样系统和电气控制系统等四部分组成。
全厂共有五套该型号的采样装置（编号依次为#1-#5），为满足长度超过 8米煤车的采样需要，2015 年 9 至 11 月份对所有采样机进行了加长技改。
每套采样装置为双层结构：地上一层设置接样室等单元，主要对所采煤样进行破碎、缩分后打包。
地上二层（距地面 3.18 米高）设置采样机操作室（配置扩音器）等单元，主要对采样机进行采样操作；采样机操作室有两个门，正对操作机右侧一个门（简称右侧门）通往同层的露天平台（作为设备清扫和维护之用，周边设置 1.05米高栏杆），正对操作机左侧一个门（简称左侧门）连接楼梯平台（作为操作室的常规出入门）。
（二）采样正常流程每次来煤采样工作由采样机操作员（在二层操作室内）和接样员（在一层的接样室或走出室外工作）两人共同配合完成。
运煤汽车到达后，运煤车司机刷流程卡，采样机操作界面显示来煤车辆信息，采样机操作员确认信息后进行采样（均为全自动模式）。
采样后，煤样经破碎缩分系统进入打包机打包，此时，拦车器自动开启，采样机操作员通过监控系统确认煤样打包后，用采样机操作台上的扩音器通知下一辆煤车进入采样通道，拦车器同步放下。
依据该采样机设备技术标准及规范，发电公司编制了《入厂煤采样机操作规程》，规定了入厂煤采样机系统及设备启（停）操作、事故处理、运行维护等相关内容。
采样机操作员按照规程规定，采样期间应始终在采样机操作室。
车辆指挥由采样机操作员通过扩音器进行。
接样员负责执行采样机操作员的命令。
二、事发经过2016年5月29日，发电公司#3、#4、#5 入厂煤采样机运行，来煤全部采用机采方式。
14:00，燃料管理部收煤二班接班后，班长韩某某安排姚某某（接样员）在#3 采样机接样室负责接样工作，罗某某（死者，采样机操作员）在#3 采样机操作室负责操作采样监控系统进行采样作业。
据视频追溯事发经过为：当日14:30左右，A煤车进入#3采样通道，司机刷流程卡启动自动采样程序，由于采样系统感应不到而造成无法自动采样，采样机操作员罗某某走出采样机操作室左侧门到达同层的楼梯平台处，通知A煤车司机先向前驶离#3 采样机通道（准备稍后再退回来进行补采），后面的B煤车随即进入#3 采样机位置准备进行采样，罗某某告知姚某某通知后面的C煤车暂时不要进入#3 采样机采样位置（因 A 煤车需倒回该位置重新采样）。
随后，姚某某（未指挥 C 煤车）返回接样室工作，罗某某从楼梯平台（左侧门）返回操作室。
罗某某返回操作室后，未用扩音器阻止后续车辆进入采样区域，而是从右侧门来到采样装置露天平台（出来前未按规程要求停止采样机运行），站在平台最外侧（采样机原始位置附近）并紧贴栏杆探身指挥，试图阻止 C 煤车进入采样区域，此时采样机采样头正处于落煤管处卸料，并将在15秒后按照程序设定返回“原始位置”。
当姚某某刚完成 B 煤车的接样工作，突然听到接样室外有人大喊“有人被压在采样机下面了”，于是立即跑上采样机操作室外平台查看，发现罗某某被挤压在#3 采样机与露天平台护栏之间（采样头底部与栏杆间顶部距离约10公分左右）。
事故照片和示意图见附件。
现场其他人员立即紧急施救，并拨打 120 急救中心救助。
后经一系列抢救无效死亡。
三、初步原因分析按照入厂煤采样机设定的采样程序，每次取完煤样后，采样机都会回到“原始位置”（原始位置→取样→卸样→原始位置）。
罗某某在操作采样机作业过程中，在采样工作程序尚未完成、采样机仍在卸样的情况下，违章离开采样操作室，进入采样机行程范围，当采样机卸料结束返回“原始位置”时将其挤压。
四、重点措施（一）各火电企业要立即行动，结合《国家能源局综合司关于加强燃煤电厂输煤及制粉系统安全生产工作的通知》要求，采取切实有效的工作措施，坚决遏制输（卸）煤系统事故。
全体厂级领导班子成员要分工深入每一个基层班组，督促安全规程、作业规程学习、执行以及事故教训吸取工作，全面检查本单位安全生产管理情况，确保各项人身事故防范措施得到有效落实。
各二级单位要对所属企业组织开展专项督查，进一步强化安全生产责任落实和事故防范工作，坚守安全底线。
结合《关于迅速开展一次防汛和安全生产大检查的通知》要求，于 6 月 15 日前，将各项安排工作开展情况和本区域安全工作情况，以正式文件形式报集团公司安全监督管理部。