心脏起搏器植入患者围术期抗栓策略选择

心脏起搏器植入患者围术期抗栓策略选择

随着人口老龄化和心脏起搏技术的不断发展，越来越多的患者需要接受心脏起搏器植入治疗，其中一部分中高危血栓风险患者，需要长期接受抗凝或抗血小板治疗。对于这些患者在围手术期如何平衡出血及血栓栓塞风险，对于临床医生仍然是一个难点。下面就目前心脏起搏器植入围术期抗栓策略做一简要阐述。

1.围术期患者出血和栓塞风险评估

心脏起搏器植入围手术期出血并发症主要为囊袋血肿，其发生率总体在5%左右[1]。囊袋血肿虽不直接威胁生命，但可导致局部疼痛、住院日增加、感染概率增加。某些情况下还需行血肿清除术或囊袋修复二次手术，给患者带来经济负担和身心痛苦。为避免出血性并发症，围手术期临床医师常盲目中断服用抗栓药物。虽然停药期间出血事件发生概率较小，但后果常严重，尤其华法林停药后可出现暂时性高凝状态从而增加血栓栓塞风险。因此，权衡患者出血及血栓栓塞风险至关重要。

2. 临床常用抗栓药物的管理策略

1）维生素K拮抗剂的抗凝管理

华法林：多少年来已成为主要的口服抗凝药物。众多一、二级抗凝预防试验结果表明，华法林能大大降低血栓栓塞风险，这些临床研究中采用的目标国际正常化比值(I N R ) 多数在2 .0 ~ 3 .0 之间。华法林出血是其最常见并发症，除与INR值相关外，还与年龄、既往出血史和特殊合并症有关。在非瓣膜房颤患者CHA2DS2－VASc评分≥3分的中高危血栓栓塞患者，既往指南推荐在起搏器植入围手术期采用停用抗凝药物，采用普通肝素或低分子肝素桥接抗凝（heparin bridge strategy，HBS）。但近来越来越多临床研究表明囊袋血肿风险的增加与HBS有明显相关性[2]。Birnie等研究显示：将需要植入心脏起搏器的长期抗栓治疗患者，分为不中断华法林组和HBS组，其发生囊袋出血的概率分别为3.5%和16.0%，P<0.001[3]。因而，与HBS组相比，不中断华法林组能够显著降低CIED植入术后囊袋出血的风险，而血栓栓塞的几率极小。许多瓣膜置换术后和房颤长期使用抗凝治疗的患者需要接受心脏起搏器手术，但由于担心围手术期出血，尤其囊袋出血，手术通常推迟到INR降到接近正常的水平，这会增加患者血栓栓塞的风险。因此，对于心脏起搏器植入术前抗凝治疗的患者，不停用华法林可以显著减少因中断抗凝治疗带来的血栓栓塞风险[4]，华法林常在术后当夜或第二日启用，因为其抗凝血活性在口服24－72小时起效。

2）新型口服抗凝药(novel oral anticoagu- lants，NOAC) 的抗凝管理

对于NOAC治疗的患者，与传统华法林相比，围手术期NOAC使用可以显著简化抗凝策略。但对NOAC药物围手术期使用的出血与血栓风险尚未明确，目前已知证据有限。最近的研究结果表明起搏器植入术前48小时停用利伐沙班/阿哌沙班与口服NOAC直至手术当日晨起相比，其出血和血栓栓塞风险相当。且服用NOAC的患者均无需在围手术期采用肝素桥接[5]-[6]。术后≥24－48小时即可重启抗凝，但具体NOAC重新启动时间因具体临床情况及囊袋血肿风险相关，应视个体化而定。

3）抗血小板药物（单联、双联）的抗栓管理

血小板药物主要通过抑制花生四烯酸代谢，增加血小板内cAMP浓度等机制抑制血小板黏附、聚集和分泌功能。主要包括阿司匹林、氯吡格雷和血小板GP II b/ III a 受体阻断药（阿昔单抗），停用8 ~ 24 h后血小板功能一般恢复正常。目前临床试验显示，起搏器植入围手术期单独应用阿司匹林不增加囊袋出血的风险，而应用双联抗血小板药物或抗凝+抗血小板治疗则使囊袋出血风险增加[7]，说明心脏搏器植入围手术期应慎用双联抗血小板治疗。美国Johns Hopkins[8]医院电生理中心提出，对于心

血管事件一级预防患者，可直接停用抗血小板治疗5-7天，如果是二级预防，则根据危险评估分为高危和低危患者，高危患者继续抗血小板治疗，低危患者停用5-7天。如果双联抗血小板治疗小于AHA指南[9]推荐的治疗时间，则围术期继续双联抗血小板治疗并告知患者出血风险增加。如果双联抗血小板治疗时间已到推荐时间，可停用氯吡格雷5-7天继续使用阿斯匹林治疗。

总之，在CIED围手术期抗栓治疗中，不中断华法林、单联抗血小板抗栓方案，能有效降低囊袋出血风险，而不增加血栓栓塞发生率，已得到国内外同行的公认。相较而言，HBS及双联抗血小板方案则会显著增加囊袋血肿等出血并发症的发生，增加医患痛苦及医疗负担。在心脏植入或更换过程中，根据病人具体情况，评价其出血与血栓栓塞风险，恰当的抗凝或抗血小板治疗策略的应用对于减少手术并发症、手术风险，从而减少手术费用是至关重要的。