深圳市药事管理评估细则2013年(中药部分) 2
医疗机构药事管理合理用药检查评分标准
中药饮片质量验收人员资质不符合要求，扣2分
2
5.存储
5.1有无存储规范、制度。
查阅相关资料，并实地考察。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分。
1
5.2有无存储温度、湿度记录。
无温湿度记录，扣1分。
1
5.3有无养护记录。
无养护记录，扣1分
1
5.4中药饮片是否质量变化。
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
查阅中药饮片采购制度、采购计划、总结。
无中药采购制度或采购制度不完善，扣1分；有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，每种扣1分，共2分，扣完为止。
3
1.2供应商资格
供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
查阅供应商资质档案。
供应商资质不符合要求，扣1分。
1
2.饮片质量评估
2.1制定供药企业药品评估管理细则。
查阅相关资料并现场考查。
无评估细则或评估细则不完善，扣2分；无及时调整供应单位和供应方案，扣1分。
3
2.2有无及时调整供应单位和供应方案。
3.饮片供应
3.1饮片供应制度是否健全。
查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单及退货记录，查阅近3年进货数目，有无公示资料。
无制度，扣1分；制度不完善，扣1分。
1
1.7继续教育培训
定期对中药技术人员进行中药知识继续教育培训。
查阅相关资料。
无培训记录，扣1分。
1
2.严格执行《医院中药饮片管理规范》。
2.1储存管理规范
中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度，做到定期养护。
查阅相关资料，并实地考查。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分；无温湿度记录，扣1分；无养护记录，扣1分；中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
二甲中医院复审应评实施细则中药药事管理及药事管理部分
中医院、中西医结合医院二级评审标准细则解读中医院、中西医结合医院二级评审标准细则解读*等级评审的意义：中医院评审是中医管理年的深化。
1、修路铺轨2、引导入轨3、防止脱轨中心目的是突出中医特色，提高管理质量。
*如何看待等级评审？等级医院的评审，实际上就是一场开卷考试。
国家中医药管理局将试题、答案都给了我们，要我们按答案做题。
所谓评审，就是由专家对各个医院的答题进行综合判断即判卷，来确定各个医院的成绩是否达标。
作为评审专家，一要按国家标准严格评审，同时要按国家局及省局领导的要求，等级医院评审要以评促建。
因此检查专家既要按标准评审，同时要指导二级医院开展相应的工作。
*专家评审的要求：1、要客观公正，严格按照国家局标准执行，不能自创标准，更不能移植标准，绝对不能超出标准。
2、要反复阅读标准，吃透标准，正确理解和把握标准。
3、标准要求的项目必须要全部检查，不能漏项。
4、要找出各单位的亮点推广学习，也要找准不足，督促改进。
一、资料检查1、资料检查的重点：a、要注意资料的时限，按国家局这次评审标准，要求查阅前3年的资料。
因此资料的审核要从2009年1月至7月为起始时间点。
当然如果我们评审是明年，时间也要顺延一年。
b、随着网络的普及以及各种参考书籍的增多，各个医院整理资料比较容易。
但在我们检查的过程中发现，虽然资料齐全也非常厚，但大部分是直接复制过来，没有自己医院的思想和内容。
因此检查中要指导医院，如何将大家共用的东西化为自己的东西。
c、处方中药按标准逐条检查，重点是检查有无缺项、漏项，只要不缺项，并且内容相对完善，就不扣分。
d、如果有目录，而没有内容，要按照资料不完整扣分。
如果有内容，但内容与要检查的要求不符，要酌情扣分，扣分以不超过50%为限。
关于扣分的详细情况，接下来进行逐条分解。
2、资料检查的顺序a、资料检查要按评审细则的顺序展开。
首先要查阅目录，掌握基本情况。
b、按章节逐项检查。
c、处方等的抽查要随机。
深圳市非公立医院医疗服务质量评价标准(2019年版)—— 药事管理(二、三级综合医院)
5
设立医院药品不良反应监测工作小组，有专职监测员（在编人员，药学
21
医学相关专业），建立本单位的药品不良反应监测网络体系（院内各科 室均设有兼职监测员）。院内定期进行药品不良反应监测结果分析、反
3
馈和培训。
六、临床 药学工作 （10分）
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建立临床药师工作职责和制度，开展临床药学工作，参与查房、会诊和 药物遴选。
1、未建立不合格（问题）药品、退货药品记录扣0.5分，缺一个项目扣0.5分 。 2、未建立药品召回管理制度与处置流程，扣1分。
现场检查： 1、急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药 品管理和使用的制度与领用、补充流程，所有药品领用、补充流程必须按照 批号管理，急救药品全院统一目录和标识，，检查一项不符合要求扣0.5分； 2、药剂部门无定期检查各科室急救等备用药品，核对数量和有效期，扣0.5 分；科室、病房（区）无专人负责急救等备用药品管理扣0.5分；发现过期药 品，本项不得分。 现场检查： 1、是否配备符合药品存放条件的专柜，是否有温湿度计及基本温湿度调控设 备；有特殊存放要求的，应当配备相应设备。一项不符合要求扣0.5分； 2、未制定科室、病房（区）、手术室等药品管理相关规定或无目录、数量清 单扣0.5分； 3.临床科室常用药品混批号使用，未执行先进先出，近效期先出，扣1分；发 现过期药品，本项不得分。 1、未按照最新法律法规、规章制定相应的管理制度，扣1分。 2、药库未设置“毒、麻、精”药品专用库（柜），未配有安全监控及自动报 警设施，扣0.5分；调剂室和各病房（区）、手术室等未配备专用保险柜，无 防盗设施，扣0.5分。 3、现场检查，“麻、精药品”未实行三级管理和“五专”管理的制度与程 序，扣1分，未实行批号管理的制度与程序，开具的药品不可溯源到患者，扣 1分。 4、现场检查麻醉科（手术室）特殊药品管理，查帐物相符，处方保管和使用 登记，一项不符合规定，扣1分，扣完4分为止。 1.未制定高警示药品目录和管理制度，本项不得分。 2.现场检查各使用环节的高警示药品，无统一标识或未专柜（架）集中存 放，扣0.5分；相关员工不知晓管理要求，扣0.5分。 3.包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放无明晰的“警 示标识”，扣1分。 现场检查： 1、拆零记录是否齐全（内容包括拆零起始日期、药品通用名称、规格、批号 、生产厂商、有效期、拆零数量、拆零日期、分拆及复核人员等，可做电子 版），项目不全扣0.5-1分； 2.拆零工作台及工具保持清洁、卫生。凌乱，操作不符合卫生规范扣0.5分； 使用洁净、卫生的包装，包装上注明药品名称、规格、数量、用法、用量、 批号、有效期等内容，不符合扣0.5分。
医疗机构中药饮片管理专项检查评估细则
目录（2016年版）》
1.5药学人员资质符合要求。人员配备与医院 的规模和业务相适应。
查阅本年度人事档案及相关证明材料，并 实地考查1.中药房人员配备与医院的规模 和业务不相适应。
1.6有中药方面内容的继续教育计划和记录。
1.无中药继续教育规划、实施方案2.记录 不完善。
1.7有中药饮片价格管理办法，调价手续齐 全，加成率≤25%。
实施改进措施。
评价不完善
检查人：
检查时间：
剂质量进行检查2.记录检查结果不规范。
3.6特殊药品使用及调剂符合规定。
查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒 性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片 处方1.未按规定实行双人双锁管理，2.账 物不符3.含毒性中药饮片、按麻醉药品管 理的中药饮片处方调剂不符合规定。
3.7药房人员资质、人数配备能满足工作要 1.中药房人员配备与医院的规模和业务不
护记录不完整。
2.6中药饮片库房布局合理，饮片分类规范、 1.中药饮片库房布局不合理或设施设备不
摆放整齐、标识清楚，设施设备满足需要、 能满足需要2.饮片分类不规范、摆放不整
符合要求。
齐。
2.7库房温湿度记录完整，符合要求。
查阅相关资料1.无温湿度记录2.记录不完 整。
2.8药学部门应具备中药饮片检验的硬件设施 及相关辅助条件，有开展中药饮片检验的品 种目录及检验记录。
安排。
。
1.2建立完善中药药事管理组织机构，明确职 查看医院相关文件、资料1.未建立中药药
责分工，建立、健全中药饮片管理工作制度 事管理组织机构组织2.无中药饮片管理工
和监督管理机制。
作制度3.无监督管理机制。
1.医疗机构
1.3药事管理与药物治疗学委员会定期召开会 议，遴选中药饮片品种，有中药饮片供应目 录、中药饮片质量管理办法和中药饮片合理 使用、监督、评价办法。
中药处方点评制度及实施细则
中药处方点评制度及实施细则一、为了加强处方管理，促进合理用药，根据卫生部《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》和《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，特制定本办法。
二、医务科应组织医学、药学等相关部门和有关专家参加处方的评价工作。
三、处方的评价细则（一）处方书写1、中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方。
2、按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；3、中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；4、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；5、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；6、每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用；7、中药注射剂应单独开具处方。
8、中草药处方应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；9、名称应当按我院中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；10、剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后；11、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；12、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；13、根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐；14、中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；15、中药饮片剂数应当以“剂”为单位；16、处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；17、按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
医疗机构中药饮片管理专项检查评估细则
5.4门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1M，且每月点评处方绝对数不应少于100张。
现场检查，查阅记录
5.5医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方。实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。
现场检查，查阅记录
5.6医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
查阅资料，人员配备、工作制度、工作计划和工作记录等
1.3设立与本医疗机构业务功能及工作量相适应的，中药饮片库房、中药饮片调剂室、周转库、中药煎药室。
现场检查
1.4制订本医疗机构中药饮片使用目录和处方调剂给付规定，三级医院不得少于400个品种。
查阅相关文件与资料
1.5直接从事中药饮片技术工作的，应当是中药学专业技术人员。三级医院应当至少配备一名副主任中药师以上专业技术人员，二级医院应当至少配备一名主管中药师以上专业技术人员，一级医院应当至少配备一名中药师或相当于中药师以上专业技术水平的人员。
3
3.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
3
医疗机构:
平衡分:
4.处方书写字迹清楚，修改后应签名并注明修改日期
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5.建立中药饮片调剂制度（包括散装中药饮片和小包装中药饮片），严格处方审核，调剂复核率IoO补每剂重量误差应在±5%以内。
5
查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。
深圳市市场监督管理局关于发布深圳经济特区技术规范中药处方与中药调剂规范(第1、2部分)的通知
深圳市市场监督管理局关于发布深圳经济特区技术规范中药处方与中药调剂规范(第1、2部分)的通知文章属性•【制定机关】深圳市市场监管局•【公布日期】2011.03.09•【字号】深市监标字[2011]15号•【施行日期】2011.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文深圳市市场监督管理局关于发布深圳经济特区技术规范中药处方与中药调剂规范（第1、2部分）的通知（深市监标字〔2011〕15号）各有关单位：为规范中药处方和中药调剂，保障中医临床治疗疗效和中药用药安全，我局联合深圳市卫生和人口计划生育委员会组织制定了深圳经济特区技术规范《中药处方与中药调剂规范第1部分》（编号：SZJG 37.1-2011）、《中药处方与中药调剂规范第2部分》（编号：SZJG 37.2-2011）。
经市政府同意，现予发布，自2011年4月1日起实施。
深圳市市场监督管理局二〇一一年三月九日中药处方与中药调剂规范前言SZJG 37-2011《中药处方与中药调剂规范》分为以下两个部分：--第1部分：中药处方--第2 部分：中药调剂本部分为SZJG 37-2011 的第1 部分。
本部分按照GB/T 1.1-2009给出规则编写。
本部分由深圳市卫生和人口计划生育委员会提出并归口。
本部分负责起草单位：深圳市卫生和人口计划生育委员会、深圳市宝安区中医院、深圳市中医院、深圳市罗湖区中医院、深圳市标准技术研究院、深圳市友和医药有限公司、江西中医学院。
本部分主要起草人：廖利平、林晓生、黎志文、李顺民、吴宗彬、张丽芬、易炳学、曾长龙、肖文康、周哲、孙勇、张颖、苏巍。
第1 部分：中药处方1 范围本部分规范了中药处方的总体要求、内容和书写要求。
同时，对中药处方权、调配资格、调配资格管理；贵重药品处方、毒麻处方和协定处方的管理等进行了规范。
本部分适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
国家中医药管理局办公室关于印发2013年中医医政工作要点的通知
国家中医药管理局办公室关于印发2013年中医医政工作要点的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2013.03.25•【文号】国中医药办医政发[2013]8号•【施行日期】2013.03.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文国家中医药管理局办公室关于印发2013年中医医政工作要点的通知（国中医药办医政发〔2013〕8号）各省、自治区、直辖市及副省级市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，局各直属单位，北京中医药大学：根据2013年全国中医药工作会议精神和《2013年中医药工作要点》，我局确定了《2013年中医医政工作要点》，现印发给你们。
请结合本地区、本单位工作实际，认真贯彻落实，并及时将工作进展情况报我局医政司。
国家中医药管理局办公室2013年3月25日2013年中医医政工作要点按照2013年全国中医药工作会议部署和2013年中医药工作要点，2013年中医医政工作的总体要求是深入贯彻落实党的十八大精神，在深化医改中进一步发挥中医药作用，继续完善中医医疗和预防保健服务体系，提升基层中医药服务能力，全面推进中医医政各项工作。
一、在深化医改中进一步发挥中医药作用（一）积极推进公立中医医院改革。
继续推进县级公立中医医院综合改革试点工作，与国家发展改革委、财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源社会保障部联合印发《关于在县级公立医院综合改革试点工作中充分发挥中医药特色优势的通知》并抓好落实；及时总结推广第一批311个试点县的改革经验，配合有关部门适时启动第二批改革试点。
继续加强对17个公立医院改革国家联系试点城市的调研督导；围绕调整中医医疗服务价格体系、改革医保支付方式、中医医疗联合体等改革重点开展政策研究，积极协调相关部门完善政策；开展公立中医医院院长职业化、专业化培训。
继续开展中医临床路径试点工作，进一步扩大实施临床路径的病种范围，增加病例数量。
2013年全国中药材及饮片质量和检验工作会议纪要及质量分析报告
3
片品种进行监督抽验为主要形式，因此不合格率相对较高。呈现出种类集中，主 要问题相似的现象。
1.以伪品冒充正品。以伪品冒充正品主要集中在正品品种来源较少、资源稀 少的品种。问题较突出的品种有：以其它杂木浸泡松香冒充沉香；薯蓣科其它品 种冒充山药；木防己、汉防己冒充防己；非药典品种的青蛙的输卵管冒充蛤蟆油； 滇枣仁冒充酸枣仁；赤链蛇幼蛇冒充金钱白花蛇；水半夏冒充半夏；大黄中掺杂 伪品大黄；沙苁蓉充当肉苁蓉，益智仁充砂仁等。
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一、质量基本情况 2013 年，全国 30 个省、市、自治区（除西藏自治区、港澳台地区）共抽验中 药材及饮片 45297 批，合格 28960 批，合格率为：63.93%。总体质量状况较好。
30 个省、市、自治区的质量情的合格率均达 90%以上，重庆、宁夏、广西三省区合格率较低，均在 30%以下。13 个省区低于全国平均合格率，分别是：广东、广西、湖北、湖南、吉 林、江苏、辽宁、宁夏、青海、山西、上海、四川、重庆。
四、检验原则问题
1. 性状描述。药材饮片均有长短、厚薄的规定，检验时经常出现实际的长短、 厚薄与规定不符的现象，当差异很大时，尤其在栽培品中，如何来判断和界定。 药典附录中规定：一般应测量较多的供试品，可允许有少量高于或低于规定的数 值。但高于或低于规定的数值范围未做具体规定，对检验结果的判定和出具检验
附件 2 . 2013 年我国中药材及饮片质量分析报告
全国中药材及饮片质量分析报告
（2013 年）
中国食品药品检定研究院 中药民族药检定所 2013 年 12 月
目录
前 言.............................................................................................................. 2 一、质量基本情况........................................................................................ 3 二、主要质量问题........................................................................................ 3 三、标准和方法问题.................................................................................... 4 四、检验原则问题........................................................................................ 5 五、监管策略和有关建议............................................................................ 6 六、附件........................................................................................................ 8
三甲评审中我院中药药事管理规范的确立与执行探讨
既取
处方审核、发药核对 重笙令孟襄桑 妻茬宴舅 霉 从萋橐曩薹茎差 蓑嘉药师任职资格
磊 药无具体规定 皇
从无具体规定
采购人员 耋嚣 最奎人应具备无具体规定 中药士以上
历主管药 霞 篙全 中药师
煎灶 药 室人． 员 ！ 耋耋 煮；。謦 员或鍪 经墨 培 训无具体ｈ卜 规士 定
中药煎药 室 ：由中药师以上人员负责 ，煎 药人员经过本机构 培训考核 ，持证上岗。已符合该标准 。
临床药学部 门 ：我院已设置一名 以上 中药临床药学人员 ，参 与临床会诊 、门急诊处方 的 日常点评工作和社康 中药药剂检查 等工作 。
药事管理委员会 ：已更名为药物与治疗学委员会。我院 已符
于 ２００９年第一批顺利通 过了该项 评审 。在 医院创 三甲的过程 《广东省医疗机构临床药师工作规范 》、《广东省 医疗机构药房
中 ，对 已通过深圳 放心 中药房 Ⅱ期建设评估 的中药部门 同样提 建设规范》、《广东省医疗机构药库建设规范 》等多个规范。
出 了更高标准和要求 ，药剂部 门根据实 际需要 ，对 中药部门建
（深圳市龙 岗中心 医院药剂科 ，广东 深圳 ，５１８１１６）
【摘 要 】 目的：我院即将进行三甲评审，为保证医院中药部门的建设与管理规范化，顺利通过评审，本文总结了一套适合 我 院的中药药事 管理规 范 ，并提 出了一 系列持续执行与改进建议 。 方法 ：根据 中药各部 门的现状 ，结合 目前执 行的 多个药事规 范 ， 比对 总结存在 的遗漏和所 需整改之处 ，同时通过 查阅文献、检 索期刊 ，做 一些数据统计 ，对改进提 出 自己的见解。 结果 ：我 院中 药部 门离三 甲的标 准尚有较 大差距 。结论 ：确立 中药部 门规范化建设和 管理 的标 准，提 高中医药服 务水平 ，更好服 务临床 。
医院等级评审药事三类指标
（十五）药事和药物使用管理与持续改进
注：
1、核心制度应包括：药事管理委员会工作制度；《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度；药库管理工作制度；药品召回制度、住院药房工作制度；门诊调剂室工作制度；门诊中药房工作制度；药品保管养护制度；特殊药品管理制度；危险品和易制毒化学药品管理制度；药品价格管理制度；临床药师工作制度；药物不良反应报告制度；药物咨询工作制度；医院处方管理和处方点评制度；用药错误监测管理制度；药学人员继续教育培训制度；药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。
2、索证指：
（一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件；
（二）从药品批发企业企业首次采购药品的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；
（四）采购实行批签发的生物制品，应当查验生物制品批签发证书。
3、药品验收记录（省政府令第238号令规定）：药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。
验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。
验收记录以及相关凭证应当至少保存３年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期１年。
二、患者安全目标
（五）规范特殊药物的管理。
二级中医医院分等标准和评审核心指标(2013年版)
二级中医医院分等标准和评审核心指标（2013年版）一、二级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。
二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指标全部符合要求。
（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：1．总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥9；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。
"（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．"总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；13．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜9或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。
"二、《二级中医医院评审标准（2013年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。
核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求：比例1-比例2≥5%；比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100%比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%核心指标三：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
深圳市医疗机构“放心中药房”二期建设评估标准(草案)
查有关资料，无监督组织扣20分；有组织但未开展活动扣5分。
评估内容和要求
分值
检查评分方法
得分
扣分原因
5
1.一级、二级甲等医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库。2.三级甲等医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库、住院部中药房〔综合性医院参照〕。
30分
查阅二级分科设置，现场检查核实。
10分
查相关记录本，一次未记录温度和湿度的，扣1分，无调控措施每次扣2分，扣完为止。
发现一种过期、失效、霉变、虫蛀的药品且没有按相关规定处理和记录的，扣5分，扣完为止。
3〕加强效期药品的管理，建立效期警示牌。对于效期在半年以内的药品要及时登记在警示牌上，警示率应到达100%，并重点关注和向上级汇报。及时核销过期、变质药品并有报废和销毁等记录。
10分
没有效期警示牌不得分；发现过期失效或变质药品不得分。一种药品效期警示不及时扣2分，没有记录扣2分，扣完为止。
4〕药库每月盘点一次，有统计药品制度，帐物相符。
10分
无相关制度扣3分，账物不符扣3分，未定期盘点扣4分。
评估内容和要求
分值
检查评分方法
得分
扣分原因
5
药品存放应分类定位，整齐有序。
1〕毒麻药品应设专册、专人、专柜、专处方、加锁重点管理。
中成药由中药人员调剂得10分，否那么，不得分。
2
中药饮片调剂时间≤20分钟。取药时，三级甲等医院窗口排队不超过10人，一、二级甲等医院窗口排队不超过5人。
20分
调剂每超过1分钟，排队每超过1人扣1分，扣完为止。
3
窗口满足取药需要，增加划价、交款和调剂工作透明度。
5分
实地检查，符合要求得总分值，根本符合要求得3分，发现一处不符合要求扣2分。
药品不良反应知识培训
二、开展药品不良反应监测工作的必要性
每种药品批准生产上市，并不意味 着对其评 价的结束，而只是表明已 具备在社会范围内 对其进行更深入 研究的资格。 一个药品只要是在生产、使用中， 就要对其 不断地进行再评价。ADR 监测使得药品上市后安全性评价工 作的时限大大缩短。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、开展药品不良反应监测工作的必要性
严重药品不良反应是指有下列情形之一者： 1.引起死亡？ 是□ 否□
四、药品不良反应案例分析
案例一、迟发型 克林霉素注射液导致喉水肿
案例二、静滴红霉素导致疑似心律不齐
案例三、静滴头孢唑林钠导致皮疹、瘙痒、潮红、 结膜轻度水肿
葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征？？？
新生儿皮下坏疽？？？
即使是恒温箱温控失灵，也应在及时发现时及时上报
药品不良反应频频发生
据WHO统计:
5-10％的住院原因是ADR
10-20％住院期间的病人出现ADR
二、开展药品不良反应监测工作的必要性
5 TOO
病例少（Too few）
研究时间短（Too short）
B
A 上市前 研究局 限性
目的单纯（Too restricted）
C
试验对象年龄范围窄 （Too medium-aged）
1、谁来报？
其他如药品的生产 、流通、销售各环 节工作人员等等…
三、药品不良反应的填报
2、报什么？
报告一切怀疑与药品有关的不良事件！
误区一：认为假劣药品才会引起不良反应， 或将药品不良反应和药品质量问题混淆 ADR ≠医疗差错 ADR ≠药品质量问题
药品说明书的法律地位和现阶段部分药品说明书的过分 报告原则——可疑即报 简要间的矛盾；
一、药品不良反应基本知识
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检查方法及评分标准
检查中药房调剂人员专 业技术职称证明和排班 表，现场核查处方上药 师的签名、盖章。1人不 符合要求扣1分。
四、中药调剂（15分）
评分要素18 调剂服务流程，应符 合《中药处方与调剂规 范》的要求。中成药应 分专柜存放，固定窗口 发放，由中药人员调剂。
分值：1分
检查方法及评分标准
实地检查10张处方，抽 查到一张不符合调剂规 范服务的处方扣0.5分； 没有设中成药专柜、没 有固定窗口，扣1分。
检查方法及评分标准 药品外包装品名、规格、 产地、生产单位及日期 标签不全的 1个扣0.5分。
三、中药库管理（10分）
评分要素16 药库每月盘点一次， 有统计药品制度，库存 药品应帐物相符，中成 药应达100%，饮片实重 ±5%。
分值：1分
检查方法及评分标准
查月盘点表，抽查中成 药10种、饮片5种，一种 帐物不符扣1分。
分值：2分
检查方法及评分标准 查中药麻醉药品、医疗 用毒性药品、稀有动物 类资源保护品种购进单 位及其供应和使用资质 文件，发现一种不符要 求扣2分。
二、中药采购（10分）
评分要素9
严格执行中药采购规范，按规范 要求对中药的批准文号、包装、标签、 装量差异等项目进行验收，建立真实、 完整的药品验收记录。记录应注明药 品的通用名称、剂型、规格、批号、 有效期、生产厂商、供货单位、购货 数量、购进价格、购货日期、验收结 论等，由验收人员签名。购进验收登 记率应当达到100%。
检查方法及评分标准 查本年度单位用药目录， 《购药计划》存档资料 和供货单位档案，未经 中药分管主任审批，扣1 分。发现一种假劣药品 扣3分，能举证不知情并 已履行验收、养护等责 任的酌情处理。
二、中药采购（10分）
评分要素 8 采购中药麻醉药品、 医疗用毒性药品、稀有 动物类资源保护品种等 特殊管理的药品，应当 从具有相应经营资格的 药品经营企业购进并按 规定使用。
检查方法及评分标准 查定期检查药品质量的 记录本，没有记录本或 记录不全扣1分；实地检 查药品质量情况，发现 一种药品有质量问题且 未处理扣2分，并责成单 位处理。
三、中药库管理（10分）
评分要素15
中药饮片符合《医院中药饮片 管理规范》和《中药处方和调剂规 范》的有关规定，且每件包装注明 品名、规格、产地、生产单位及日 期标签。 分值：1分
分值：1分
四、中药调剂（15分）
评分要素20
中药房具有与药品相适应的储存条件：药 品应分别符合常温（0-30度）、阴凉（不超 过20度）或冷藏（2-10度）保存的温、湿度 （45%-75%）要求（冷藏保存不作湿度要 求）。 应根据药品储藏要求，有相适应的避光、 通风、温湿度检测及调节、防尘、防潮、 防污染、防虫、防鼠等设施，药品使用说 明书对药品的储藏有特殊要求的，应当按 该说明书的要求储藏药品。
规范，药库内外的环境应整洁。
检查方法及评分标准
中药库面积小于《中药养护规范》 要求的，扣1分。 药品没有定位存放扣0.5分，存放 药品与标签不符不得分，标签出现 错字、别字，发现一个扣0.5分。 实地检查，一个项目不符合规定的 扣0.5分。
分值：2分
三、中药库管理（10分）
评分要素13
加强药品的有效期管理，对于存放 在药库的药品半年内将过期失效的 药品要有明显的有效期警示，警示 率应当达到100%。 药品报损率：中成药 ＜0.5%,饮片 ＜1%（金额）。 分值：1.5分
分值：3分
检查方法及评分标准 抽查10种药品(包括1种 麻醉药品或医疗用毒性 药品)，对照采购规范检 查供应商档案资料以及 产品合法性证照，未建 立药品验收记录的扣3 分，记录项目不全的， 缺一项扣1分。
存在问题
1、11家采购人员资质不达标，非中药人员或职称不 符合要求。 2、8家违规使用穿山甲、蕲蛇。 3、5家供货公司档案不完整； 16家采购验收记录不完整。
四、中药调剂（15分）
评分要素23 门诊中药处方合格。 检查方法及评分标准
检查方法及评分标准
查阅任命文件、被任命人专 业技术职称证明文件和社保 证明等。 无社保证明此项不得分。 没有中药专业技术人员任副 主任并分管中药工作，扣2分； 专业技术资格达不到要求， 扣1分。
一、管理机构及人员、制度（10分）
评分要素2 医疗机构应成立药事 管理与药物治疗学委员 会，委员中应有中药专 业技术人员。
存在问题
1、12家中药库负责人资质不达标，非中药人员或
职称不符合要求。
2、6家储存条件不达标，无调控、防潮防尘、通风
设施等。
3、25家药库管理不符合要求：药品标签不规范；
分区色标管理不规范，药库面积不符合《中药养护
规范》。
4、16家存在中药饮片质量问题，主要为：
① 混用情况：如五加皮与香加皮、金钱草与广金钱草、金银花与山
款冬花虫蛀.
光皮木穿山甲掺杂盐
桑科霹雳果（广东王不 留行）混用为王不留行
非药用部位大蓟、小蓟
四、中药调剂（15分）
评分要素17
中药调剂人员资质要求： 负责处方审核、评估、核对、 发药以及安全用药指导应为中药师 以上专业技术职务任职资格的人员； 中药处方调配应为中药士以上专业 技术职务任职资格。 分值：1分
深圳市药事管理评估细则 （中药部分）
深圳市人民医院药学部
原文鹏 主任中药师
2013.07
评估内容
• 管理机构及人员、制度（10分） • 中药采购（10分） • 中药库管理（10分） • 中药调剂（15分） • 中药煎药（5分）
一、管理机构及人员、制度（10分）
评分要素 1
设立中药房的医疗机构药学部门至 少应有1名中药专业技术人员任副 主任，分管中药工作，并具有以下 职称： 三级医院：副主任中药师以上； 二级医院、市级专科医院：主 管中药师以上； 一级医院：中药师以上。 分值：2分
检查方法及评分标准
查阅中药人员岗位情况统计表，基 本人事统计资料、人员职称复印件 等。查药房调配人员专业技术职称 证明和排班表，现场检查处方上药 师的签名、盖章，1人不符合规定 则该项不得分。发现1名上岗人员 不是中药技术人员的，扣2分，人 员不具备任职资格的，扣1分，并 责成单位处理。
一、管理机构及人员、制度（10分）
检查方法及评分标准
实地检查，在药库中成药、中药饮 片各抽取10种药品，发现1种将过 期药品无警示的该项不得分。 查上一年度的药库盘点总结，中成 药报损≤0.5%不扣分，>0.5%扣0.5 分，饮片报损≤1%不扣分，>1%扣 0.5分。
三、中药库管理（10分）
评分要素14
定期组织检查药品质量。药库 内无变质药（包括中药饮片霉变、 虫蛀、结串、走油等），如有发现 应及时封存并按规定处理。 分值：2分
检查方法及评分标准 实地检查设施及温湿度 记录（包括调控措施）， 一个项目不符合规定的 扣0.5分。
分值：1.5分
三、中药库管理（10分）
评分要素12
中药库面积应与药品使用需要相 适应。 中成药应分类定位存放；饮片按 药用部位定位存放，并备标签。 药库应采取分区及色标管理。色 标统一标准为：待验区、退货区为黄 色；合格区为绿色；不合格区为红色。 库存药品应当分类摆放，标签应清晰
检查方法及评分标准
实地检查设施及温湿度 记录（包括调控措施）， 一个项目不符合规定的 扣1分
分值：2分
四、中药调剂（15分）
评分要素21
非单剂量包装中药饮片调剂应正 确使用合格的计量器具，一秤一药， 不得以手代秤，应以等量递减的方 法准确调配。调剂重量误差 〈±5%。计量器具应由计量部门 每年度定期检测，并粘帖含有效期 限的合格标识。 分值：1分
银花、黄柏与关黄柏、大青叶与廖大青叶、升麻与广升麻，葛根 与粉葛、防己与广防己、姜半夏与水半夏、白薇与白眉、白头翁 与委陵菜、绵马贯众与苏铁蕨贯众、通草与小通草、冬葵子与苘 麻子、川贝母与平贝母、绵萆薢与粉萆薢、五味子与南五味子、 石斛与有瓜石斛、山豆根与北豆根、木瓜与光木瓜、王不留行与 广东王不留行（霹雳果）、谷芽与稻芽、白附子与附子、土茯苓 与萆薢② 质量较差：柴胡（茎枝多）、款冬花（枝梗多，易虫 蛀）、穿山甲（掺盐）、巴戟天（未去木心）、菟丝子（掺泥沙 杂质）、大小蓟（非入药部位，地下部分）、黄药子（虫蛀）、 醋三棱（虫蛀）。 5、14家无每月盘点或记录不全。
三、中药库管理（10分）
评分要素10 中药库负责人应为中 药专业技术人员，具有 主管中药师以上职称。
分值：1分
检查方法及评分标准
查部门工作记录、负责 人毕业证书和专业技术 职称证明文件 ，非中药 专业人员不得分，职称 不符合条件扣0.5分。
三、中药库管理（10分）
评分要素11
具有与药品相适应的储存条件：药 品应分别符合常温（0-30度）、阴凉 （不超过20度）或冷藏（2-10度）保 存的温、湿度（45%-75%）要求（冷 藏保存不作湿度要求）。 应根据药品储藏要求，有相适应的 避光、通风、温湿度检测及调节、防 尘、防潮、防污染、防虫、防鼠等设 施，药品使用说明书对药品的储藏有 特殊要求的，应当按该说明书的要求 储藏药品。
检查方法及评分标准 查二级分科设置，现场 检查核实。 一级、二级医院每缺一 项扣1分，三级医院每缺 一项扣2分。 。
一、管理机构及人员、制度（10分）
评分要素4
医疗机构应根据中药工作需要， 配备与其岗位相适应的中药专业技 术人员，并具备相应岗位的任职资 格。人员配备符合《医院中药房基 本标准》。 分值：3分
四、中药调剂（15分）
评分要素19
中药房面积按《医院中药房基 本标准》执行，中药房应宽敞、明 亮，地面、墙面、调剂台平整洁净， 能满足实际工作需要，调配过程中 不使用有害物品。中药包材符合有 关要求。
检查方法及评分标准 实地检查，使用有害物 品调剂饮片，扣0.5分； 中药房环境一项不符合 要求，扣0.5分。