腹腔镜与开放经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌的近期疗效比较解析

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄０２７４．２０１６．０８．０25作者单位：３５０００１福州，福建医科大学附属协和医院结直肠外科通信作者：池畔，Ｅｍａｉｌ：ｃｐ３１６９＠１６３．ｃｏｍ·论著·腹腔镜与开放经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌的近期疗效比较黄胜辉池畔林惠铭卢星榕黄颖徐宗斌孙艳武叶道雄王枭杰林霄汉【摘要】目的比较腹腔镜与开放经腹括约肌间切除术（ＩＳＲ）治疗低位直肠癌的近期疗效。

方法回顾性分析２００５年1月至２０１５年１月间福建医科大学附属协和医院行腹腔镜或开放经腹ＩＳＲ治疗的２４６例低位直肠癌患者的临床病理资料。

采用Ｒ语言２．８．１软件对患者通过倾向性评分法进行１∶１匹配，匹配变量包括患者性别、年龄、ＡＳＡ评分、新辅助放化疗与否、病理Ｔ分期、病理Ｎ分期及肿瘤分化程度。

最终行腹腔镜经腹ＩＳＲ（腹腔镜组）和开放经腹ＩＳＲ（开放组）治疗的各７４例患者纳入本研究。

比较两组患者的近期疗效及肛门功能情况。

结果两组均无围手术期死亡病例。

腹腔镜组较开放组的手术时间延长［（２３６±４５）ｍｉｎ比（２００±４６）ｍｉｎ，Ｐ＝０．０００］、中位术中出血量减少［５０（１０～２００）ｍｌ比１００（２０～４００）ｍｌ，Ｐ＝０．０００］及住院时间缩短［（７．８±２．４）ｄ比（１０．５±６．９）ｄ，Ｐ＝０．００２］。

腹腔镜组和开放组总并发症的发生率分别为１７．６％（１３／７４）和２８．４%（２１／７４），差异无统计学意义（Ｐ＝０．１１８）。

腹腔镜组与开放组相比，除肺部感染发生率低［４．１%（３／７４）比１３．５%（１０／７４），Ｐ＝０．０４２］外，两组吻合口瘘和吻合口狭窄等其他并发症发生率及严重程度的差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。

全组患者平均随访５２．０月，对完成造口关闭的１０２例经腹ＩＳＲ患者进行肛门功能评价，结果显示，腹腔镜组和开放组患者中分别８７．１％（５４／６２）和８７．５％（３５／４０）控粪良好，两组差异无统计学意义（Ｐ＝０．０６６）。

结论与开放经腹ＩＳＲ相比，腹腔镜经腹ＩＳＲ安全可行，且具有创伤小、恢复快的优点，值得临床进一步推广应用。

【关键词】直肠肿瘤；经括约肌间切除术；腹腔镜；疗效；倾向性评分基金项目：卫生部国家临床重点专科资助项目（卫办医政函［２０１２］６４９号）Short 鄄term efficacy comparison of laparoscopic versus open transabdominal intersphinctericresection for low rectal cancer ＨｕａｎｇＳｈｅｎｇｈｕｉ，ＣｈｉＰａｎ，ＬｉｎＨｕｉｍｉｎｇ，ＬｕＸｉｎｇｒｏｎｇ，ＨｕａｎｇＹｉｎｇ，ＸｕＺｏｎｇｂｉｎ，ＳｕｎＹａｎｗｕ，ＹｅＤａｏｘｉｏｎｇ，ＷａｎｇＸｉａｏｊｉｅ，ＬｉｎＸｉａｏｈａｎＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＵｎｉｏｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｊｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ３５０0０１，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇa ｕｔｈｏｒ：ＣｈｉＰａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｃｐ３１６９＠１６３．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｓｈｏｒｔ鄄ｔｅｒｍｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎｄｏｐｅｎｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ（ＩＳＲ）ｆｏｒｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．ＭｅｔｈｏｄｓＣｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄａｔａｏｆ２４６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌＩＳＲｉｎｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２００５ｔｏＪａｎｕａｒｙ２０１５ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｇｅｎｄｅｒ，ａｇｅ，ＡＳＡｓｃｏｒｅ，ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｏｒｎｏｔ，ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌＴｓｔａｇｅ，ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃＮｓｔａｇｅ，ａｎｄｔｕｍｏｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ，ｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙｓｃｏｒｅｍａｔｃｈｉｎｇｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｂｙＲｐｌｕｇ鄄ｉｎ（ｖｅｒｓｉｏｎ２．８．１）．Ｆｉｎａｌｌｙ，７４ｃａｓｅｓｔｒｅａｔｅｄｂｙｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌＩＳＲ（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇｒｏｕｐ）ａｎｄ７４ｃａｓｅｓｂｙｏｐｅｎｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌＩＳＲ（ｏｐｅｎｇｒｏｕｐ）ｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄ．Ｓｈｏｒｔ鄄ｔｅｒｍｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄａｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＮｏｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｅａｔｈｗａｓｆｏｕｎｄｉｎthe ｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｃｏｍｐａｒｅｄｔｏｏｐｅｎｇｒｏｕｐ，ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇｒｏｕｐｈａｄｌｏｎｇｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ［（２３６±４５）ｍｉｎutes ｖｓ.（２００±４６）ｍｉｎutes ，Ｐ＝０．０００］，ｌｅｓｓｍｅｄｉａｎｂｌｏｏｄｌｏｓｓ［５０（１０ｔｏ２００）ｍｌｖｓ．１００（２０ｔｏ４００）ｍｌ，Ｐ＝０．０００］ａｎｄｓｈｏｒｔｅｒｈｏｓｐｉｔａｌ经括约肌间切除术（ｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＩＳＲ）可使低位直肠癌患者多获得１～２ｃｍ的远切缘和２～５ｍｍ的环周切缘，实现极限保肛［１］。

传统的ＩＳＲ需经肛分离，视野小、显露困难，费时费力。

若经腹延续全直肠系膜切除术的“神圣平面”，分离至肛提肌裂孔处的内外括约肌间，即可实现经腹ＩＳＲ［２鄄３］。

福建医科大学附属协和医院结直肠外科在开放经腹ＩＳＲ的基础上，实施腹腔镜经腹ＩＳＲ。

本研究旨在通过回顾性病例对照研究，比较腹腔镜与开放经腹ＩＳＲ治疗低位直肠癌的近期疗效。

资料与方法一、研究对象２００５年1月至２０１５年１月期间，福建医科大学附属协和医院对２４６例低位直肠癌患者施行了经腹ＩＳＲ。

所有患者满足以下条件：（１）病理证实为直肠癌；（２）肿瘤下缘距肛管直肠环上缘＜２ｃｍ，距齿状线≥２ｃｍ；（3）术前直肠腔内超声和盆腔ＭＲＩ证实肿瘤未侵犯肛管直肠环；（4）术前肛门括约肌紧张度正常；（5）非同时性多原发癌，无需联合脏器切除，术前未发现远处转移；（6）手术方式的选择获患者知情同意。

通过R语言2.8.1软件采用倾向性评分法，依据患者性别、年龄、美国麻醉医师协会分级评分（ＡＳＡ评分）、新辅助放化疗与否、病理Ｔ分期、病理Ｎ分期及肿瘤分化程度，对行腹腔镜经腹ＩＳＲ（腹腔镜组）和行开放经腹ＩＳＲ（开放组）的患者进行１∶１匹配，最终腹腔镜组和开放组各７４例患者纳入本研究。

两组患者基线资料具有可比性，见表１。

二、治疗方法若患者术前临床ＴＮＭ分期为Ⅱ或Ⅲ期，则先接受新辅助放化疗，末次放疗结束后６～８周再行手术治疗。

１．手术简要操作步骤：（１）经腹完成括约肌间分离：当分离至肛提肌裂孔水平，即直肠系膜尾部附着缘时，通过肛门指诊确定肿瘤下缘，用钛夹在直肠壁外标记，通过７号丝线测量其与肛提肌裂孔的距离，如不足２ｃｍ，则须切断肛尾韧带腹侧层，分离肛提肌裂孔处的括约肌间隙。

肛提肌裂孔内的直肠无系膜，被耻骨直肠肌和外括约肌包绕，需将这些肌纤维与直肠纵肌锐性分离，当分离达齿状线水平时，可发现环形包绕直肠壁外静脉团，即痔核。

分离括约肌间隙至肿瘤远侧２～３ｃｍ，以保证２ｃｍ的安全切缘，接受过新辅助放化疗者至少保证１ｃｍ的远切缘。

（２）直肠或肛管的离断与吻合：采用吻合器经盆腔闭合切断远端肠管，小口径圆形吻合器（如２９ｍｍ）直接经肛吻合，肥胖、骨盆狭小及采用吻合器闭合切断无法保证远切缘者，经会阴放置ＬｏｎｅＳｔａｒ拉钩，直视下缝合远端直肠，在距离肿瘤下缘１～２ｃｍ横行切开至内外括约肌间隙，与经腹括约肌间分离平面会师，经肛行手工结肠肛管端端吻合。

注意辨认呈粉红色“鸡肉丝样”的内括约肌和“牛肉丝样”的外括约肌［4］。

（３）预防性肠造口：早年对ＩＳＲ术后早期排粪失禁认识不足，故未常规行预防性肠造口；２００９年以后，常规行预防性横结肠袢式造口或回肠袢式造口。

对于预防性肠造口者，若无需化疗，则术后１～３月左右行造口闭合；如需辅助化疗者，则在化疗结束后１月行造口关闭。

２．术中注意事项：（１）全直肠系膜切除术中全程注意保护盆自主神经。

（２）行括约肌间分离时，女性患者要注意避免损伤阴道后壁，男性则要注意避免损伤后尿道；（３）操作时要特别注意避免外括约肌损ｓｔａｙ［（７．８±２．４）ｄaysｖｓ．（１０．５±６．９）ｄays，Ｐ＝０．００２］．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇｒｏｕｐａｎｄｏｐｅｎｇｒｏｕｐｈａｄｓｉｍｉｌａｒｍｏｒｂｉｄｉｔｙｏｆｔｏｔａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ［１７．６％（１３／７４）ｖｓ．２８．４％（２１／７４），Ｐ＝０．１１８］．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｎｅｕｍｏｎｉａｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇｒｏｕｐ［４．１％（３／７４）ｖｓ．１３．５％（１０／７４），Ｐ＝０．０４２），ｗｈｉｌｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅａｎｄｓｔｅｎｏｓｉｓ，ａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｇｒａｄｉｎｇｗｅｒｅｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｂｅｔｗｅｅｎtheｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（ａｌｌＰ＞０．０５）．Ｄｕｒｉｎｇａｍｅａｎｆｏｌｌｏｗ鄄ｕｐｏｆ５２．０ｍｏｎｔｈｓ，ａｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ１０２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｔｏｍａｃｌｏｓｕｒｅａｎｄｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｈｏｗｅｄthatｔｈｅｒａｔｉｏｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇｏｏｄｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅｗａｓ８７．１％（５４／６２）ａｎｄ８７．５％（３５／４０）ｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎｄｏｐｅｎｇｒｏｕｐｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＝０．０６６）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌＩＳＲｉｓｓａｆｅａｎｄｆｅａｓｉｂｌｅ，ｗｈｉｃｈｉｓｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｗｉｔｈｆａｓｔｒｅｃｏｖｅｒｙ，ａｎｄｉｓｗｏｒｔｈｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｒｅｃｔａｌｎｅｏｐｌａｓｍs；Ｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ；ＰｒｏｐｅｎｓｉｔｙｓｃｏｒｅＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＫｅｙＳｐｅｃｉａｌｔｙＰｒｏｊｅｃｔｏｆChina（［２０１２］Ｎｏ．６４９）伤及直肠穿孔，在保证安全切缘的同时尽可能多保留肛门内括约肌；（４）如经肛切开，要将已分离的直肠远端缝合，避免肿瘤细胞种植；（５）经腹闭合切断直肠远端前要通过直肠指诊明确肿瘤下缘，如不能确定切除线是否安全，应改经会阴确定远端切缘；（６）吻合前需确认近端肠管血运良好且无张力。