标准大骨瓣开颅治疗高血压脑出血的临床分析

［ ］ 陈 涯 庭 ．重视 和 加 强 对 严 重 创 伤 的 早 期 救 治 ［ ］ ５ Ｊ ．中 华 创 伤 杂
志 ， ９ ９， ５ ４ ：４ —２ ６ １９ １（）２５ ４
呼 吸 道 通 畅 ， 高 血 氧 饱 和度 ， 轻 脑 水肿 和脑 组 织 继发 性 损 提 减
伤 ， 后 续 治 疗 提 供 机 会 。② 积 极 抗 休 克 治 疗 ， 量 输 液抗 休 为 大 克 时需 注 意 防止 输 液 过 量 引起 肺 水 肿 、 水 肿 和 急 性 呼 吸 窘 脑 迫综 合征 ， 者 认 为 当血 压 趋 正 常 时 应 当 限 制 输 液 量 和 输 液 笔
以下 措 施 ， 降低 误 诊 漏 诊 率 ：． 细 了解 受 伤 机 制 和 全 面 细 可 ａ详
致 的检 查 可 发 现 早 期 临 床 表 现 不 典 型 而 又 比较 隐 匿 的 损 伤 部 位 ， 骨盆骨折 、 如 脊椎 骨 折 、 膜 后 血 肿 等 。ｂ 及 时 行 胸 腹 腔 腹 ． 穿 刺 ， 腹 腔 穿 刺 简 便 易 行 ， 确 率 达 ９ ％ 以 上 ， 者 认 为 怀 胸 准 ０ 笔 疑 有胸 腹 部 损 伤 的 患 者 应 常 规 行 胸 腹 腔 穿 刺 。 ③ 抢 救 时 机 、 手术 时机 及 手 术 方 式 的选 择 较 困难 。合 并 多 发 伤 引起 的术 前
高 血 压 脑 出血 是 急 性 脑 血 管 疾 病 中病 死 率 和 致 残 率 最 高 的疾 病 ， 有 ７ ％ 的 出血 发 生 于 基 底 节 区 ［ 。 目前 对 高 血 压 约 ０ ｉ Ｊ 脑 出 血 的 手术 方式 主 要 包 括 标 准 大 骨 瓣 开 颅 血 肿 清 除 术 、 小 骨 窗 开 颅 血 肿 清 除 术 及 （ 体 ） 向 穿 刺 血 肿 引 流 术 等 。 本 院 立 定 ２０ ０ ０年 １ 一 ２ ０ 月 ０５年 ６月 采 用 标 准 大 骨 瓣 开 颅 手 术 治 疗 高 血压脑出血患者 ３ ５例 ， 现将 治 疗 体 会 总结 如下 。
出血 后局 部 血 管 活 性 物 质 的产 生 和 释 放 ， 得 血 肿 周 围 的脑 使
组织逐步发生水肿 、 性、 变 出血 和 坏 死 Ｌ 。 随着 对 高 血 压 脑 出 ２ Ｊ
血 病 理 生 理 改 变 的 深 入 了 解 和 神 经 外 科 技 术 的不 断 发 展 ， 有
・２ ８ ・ ９９
关 针 对 高 血 压 脑 出 血 不 同 的 主 要 病 理 过 程 而改 良设 计 的 人 性 化 手 术 方 式 的报 道 也 越 来 越 多 。 通 过 本 组 病 例 分析 ， 者 体 会 到 标 准 大 骨 瓣 开 颅 治 疗 高 笔 血 压 脑 出血 其 预 后 主要 与 患 者 术 前 的 意 识 状 态 、 否 有 脑 疝 是
减张缝合硬膜 ， 除骨瓣 关颅 ； 血肿 形态不 规则 的患者 ， 去 对 由 于 血 肿 的形 成 并 非 同 步 呈 膨 胀 式 占位 ， 肿 腔 内壁 可 能 有 中 血 断 挫 裂 损 伤 ， 此术 中 应 逐 步 分 区 域 清 除 血 肿 ， 因 注意 鉴别 挫 裂
的小 血 肿 和疑 似 出血 点 的 血 凝 块 ， 免 清 除 血 肿 后 脑 组 织 塌 以
［ ］ 江 基尧 ， 诚 ．现 代 颅 脑 损 伤 学 ［ ］ １ 朱 Ｍ ．上 海 ： 二 军 医 大 学 出版 第
社 ，９ ９ ３ １ １９ ：３
呼 吸功 能衰 竭 、 伤 性 休 克 或 术 中低 血 压 与 颅 脑 损 伤 引 起 的 创 颅 内高 压并 存 ， 可 导 致 脑 组 织 缺 血 缺 氧 ， 而加 重 了颅 脑 损 均 从
３ 讨 论
＞４ ～６ 岁 ２ ０ ０ ８例 ， ０ ９岁 ４例 。 均 有 明确 的 原 发 性 高 ＞６ ～７
血压 病 史 ， 程 １ ３ａ 病 ～２ 。平 时 口服 降 压 药 物 治 疗 者 １ ２例 ， 但 大多 为 不 规 则 用 药 或 自行 用 药 。患 者 人 院 后 均 行 脑 Ｃ 扫 描 Ｔ
［ ］ 朱 诚 ， 基尧 ， 明 琨 ．我 国颅 脑 创 伤研 究 与 展 望 ［］ ６ 江 于 Ｊ ．中华 神 经
外 科 杂 志 ，９９，５ １ ： １９ １ （ ） １
［ 稿 日期 】 ２０ 收 ０７—１ ２—１ ０
标 准大 骨 瓣 开颅 治疗 高血压 脑 出血 的临床 分 析
彭友 波 ， 周建 学 ， 潘云峰 ， 邵峰 伟
（ 江省桐 乡市第一人 民 医院 ， 江 桐 乡 ３４０ ） 浙 浙 １ ５ ０
［ 键 词 ］ 标 准 大 骨瓣 ； 关 高血 压 脑 出血 ； 开颅 手 术 ［ 图分 类 号 ］ Ｒ ４ ． ４ 中 ７ ３ ３ ［ 献标识码 ］ Ｂ 文
［ 章编号］ １０ 文 ０ ８—８ ４ （０ ８ １ —２ ８ —０ ８ ９ ２ ０ ）９ ９ ８ ２
［ ］ 王 忠诚 ， 元 立 ．加 强 颅 脑 外 伤 临 床基 础 研 究 ， ２ 赵 提倡 规 范 化 治 疗 ［］ Ｊ ．中华 神 经 外 科 杂 志 ，０ １ １ （ ） １３—１４ ２０ ，７ ３ ：３ ３
［ ］ 胡 祖 鹏 ， 同瓦 ， 延 龄 ． 外 伤 合 并 低 血 容 量 休 克 和 颅 脑 外 伤 ３ 曹 张 腹 救 治 ［］ Ｊ ．中 国急 救 医 学 ，９ ８，８ １ ：３—２ １９ １ （ ）２ ４ ［ ］ 雷 鹏 ， 边 喜 ， 文 海 ． 通 事 故 所 致 特 重 型 和 重 型 颅 脑损 伤 的 ４ 暴 孙 交 特点与救治［］ Ｊ ．中华 创 伤 杂志 ，９ ３ ９ ２ ：１ ５ １９ ， （ ）９ —９
高血 压 脑 出血 的手 术 主 要 目 的就 是 清 除 血 肿 ， 除 血 肿 解 对 脑 组 织 的压 迫 ， 少 血 肿 分 解 物 对 脑 组 织 的继 发 性 损 害 ； 减 其 次 是 止 血 ， 止 再 出 血 ， 对 抢 救 患 者 生 命 、 低 病 死 率 和 伤 防 这 降 残 率 都 是 至 关 重 要 的 。高 血压 脑 出血 的基 本 病 理 变 化 主要 是
伤 的 程 度 ， 挽 救 时 机 、 术 时 机 与 术 式 的 选 择 带 来 更 多 困 给 手 难 。提 高 重 型 颅 脑 损 伤 合 并 多 发 伤 的抢 救 成 功 率 关 键 在 于 早 期 诊 断 、 期 治 疗 。早 期 抢 救 以 救命 为 主 ， 绕 呼 吸 循 环 的维 早 围 持进行 ， 以保 证 进 一 步 诊 断 与后 续 救 治 的进 行 ， 重 要 性 已 为 其 众多学者强调Ｌ Ｊ ５ 。笔 者 体 会 ： 宜 尽 早 建 立 人 工气 道 ， 期 ① 早 （ 院 时 ） 气 管 插 管 ， 时 清 除 呼 吸道 分 泌 物 和 误 吸 物 ， 持 人 予 及 保
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现代 中 西 医结 合 杂 志 Ｍｏ ｅｎＪ ｕｎ ｌ ｆ ｎｅ ｒｔｄＴ ａ ｉｏ ａ Ｃ ｉ ｓ ａ ｄＷｅｔｒ ｄ ｉ ０ ８Ｊ ｌ １ （ ９ ｄ ｒ ｏ ｒ ａ ｏ ｔ ａ ｒｄ ｉ ｌ ｈｎ ｅ ｎ ｓ ｎＭｅ ｉ ｎ ２ ０ ｕ ， ７ １ ） Ｉ ｇ ｅ ｔｎ ｅ ｅ ｃｅ
１ 临 床 资 料
陷掩 盖 挫 裂 出 血 部 位 ， 在 术 中 对 疑 似 出血 点 的血 凝 块 误 操 或 作 ， 致术后再 发出血。 导
２ 结 果
１１ 一 般 资 料 ．
本组男 ２ ９例 ， ６ ； 龄 ３ ～４ 女 例 年 ６ ０岁 ３例 ，
３ ５例 患 者 出 院 时 日常 生 活 能 力 Ａ Ｌ 分 级 评 分 ： Ｄ Ｉ级 ４ 例， Ⅱ级 １ １例 ， Ⅲ级 １ ２例 ， 级 ６例 ， 级 ２例 ； Ⅳ Ｖ 自动 出 院 ２ 例 ， 亡 １ 。其 中患 者 人 院 时 已有 明确 脑 疝 形 成表 现 、 死 例 出血 量 大 于 ７ 、 肿 形 状 不 规 则 的患 者 ， 出 院 时 的 日常 生 活 ０ｍＬ 血 其 能力 Ａ ＤＬ分 级 评 分 均 在 Ⅲ级 以上 ， 预后 较 差 。
检 查 明确 为 高 血 压 脑 出血 ， 肿 部 位 ： 底 节 区 ３ 血 基 ２例 ， 脑 １ 丘 例 ， 叶（ 质下 ） 脑 皮 ２例 ； 血 量 ３ ～５ ２例 ， ０ｍ ２ 出 ０ ０ｍＬ １ ＞５ Ｌ １ 例， 不规 则 １ 例 。 患 者 均 于 发 病 后 ７ｈ内手 术 。 １ １２ 手术方法 ． 均 采 用 标 准 大 骨 瓣 开 颅 血 肿 清 除 术 。 根 据
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现 代 中 西 医结 合 杂 志 Ｍｏ ｅ ｏｒａｏ ｔ ｒｔ ｒｄｔ ｎｌ ｈｎｓ ａｄＷｅｔ ｎＭｅｉｎ ０ ８Ｊ ｌ １ （ ９ ｄｒ Ｊｕｎ ｌｆ ｎｅ ａｅ Ｔ ａ ｉｏａ Ｃ ｉ ｅ ｎ ｓｅ ｄ ｉｅ ０ ｕ， ７ １ ） ｎ Ｉ ｇ ｄ ｉ ｅ ｒ ｃ ２
形 态 不 规 则 者 ， 中 应 注 意 鉴 别 挫 裂 的 小 血 肿 和 疑 似 出血 点 术
的血凝块 ， 以免 清 除 血 肿 后 脑 组 织 塌 陷掩 盖 挫 裂 出血 部 位 ， 或
在 术 中 对 疑 似 出血 点 的血 凝 块 误 操 作 ， 导致 术 后 再 发 出血 。 笔 者 认 为 标 准 大 骨 瓣 开颅 血 肿 清 除 术 是 高 血 压 脑 出 血 较 为合 理 有 效 的术 式 。尽 管 该 方 法 手 术 创 伤 较 大 ， 由 于 操 作 但 简 便 ， 中脑 组 织 显 露 良好 ， 在直 视 下 清 除 血肿 ， 血 可 靠 ， 术 可 止
出血 形 成 的血 肿 急 性 膨 胀 导 致 脑 疝 和脑 血 管 缺 血 坏 死 ， 上 加
血 肿 的部 位 和 范 围 在 额 颞 部 做 相 应 马 蹄 形 切 口或 耳 前 弧 形 切 口， 常规 钻 颅 形 成 骨窗 ， 大小 约 ６ ｍ ×７ｃ ｃ ｍ。尽 可 能 从 非 功 能 区 、 血 管 处 切 开 皮 层 进 入 血 肿 腔 ， 清 除 部 分 不 凝 血 ， 脑 无 先 待 压 略有 降 低 后 用 吸 引 器 逐 渐 清 除 血 凝 块 。对 高 血 压 脑 出血 Ｃ Ｔ表 现 呈 类 圆形 的血 肿 ， 血 肿 腔 壁 一 般 较 光 滑 ， 常 规 清 其 按 除血 肿 ， 疑 似 出 血 点 的血 凝 块 贴 敷 止 血 纱 布 后 ， 查 无 误 后 对 检