结直肠癌外科应用技术的规范与创新_十_

文章编号 1007-9424(2007)04-0481-04手术规范与技巧结直肠癌外科应用技术的规范与创新(十) S pecification and Innovation of Application Technique in Colorectal Surgery李立*关键词 结肠癌直肠癌后入路切除术规范技巧中图分类号 R615!R735.34 文献标识码 C(承2007年第3期)5后入路复发癌切除术5.1局部复发型直肠癌(local r ecur rent rectal cancer, LR RC)的现代理念直肠癌根治术后5年随访过程中,在原发癌部位或术野范围内发现与原发癌病理性质相同的局部癌灶,无论是否合并腹腔或远处脏器转移(肝、肺、脑、骨等),即定义为L RRC, LR RC发生率在10年前约为18.5%。

应该承认,LRR C即是原发癌首次外科治疗失败的某种标志,除病理分期外,已证明手术技术本身也是导致微小癌灶残留或高危组织复发勿庸质疑的主要因素;同时,就L RRC处理的态度与方式也是对专业组医师综合治疗决策能力和进一步外科干预胆识的考验,正因为如此,LR RC一直是结直肠外科专业必须面对的难题。

所幸的是,T M E引入到ST M E并得以推广,前切除术后局灶性复发已明显下降(平均10%左右)。

笔者所收治的无论是所有局部复发癌还是再入院病例均呈现明显下降趋势。

笔者以为,对LR RC外科再处理的困难性不单在于技术,而更多在于认识,仔细分析文献中70%左右的再切除率和50%以上的5年生存率,或许含有病例与病期选择性偏倚的成分,这样的病例,相信局部扩大性切除同样能达到甚至超过文献报道的效果,某种程度上,业界以外科技术为主导的决策可能忽视了手术创伤本身的代价,也需要更多严格的循证依据支持。

因此,引入O nco Surg e策略、微创化外科理念、肿瘤微环境与机体平衡观念、手术风险与预后评估体系、证据研究方式等现代医学观,更能使大多数LR RC患者获益。

5.2L RRC的手术原则对于一个经历了手术打击的患者,初期治愈愿望破灭后,在接受任何再次外科干预手段前,医师须仔细权衡再手术的利弊,术前应根据复发灶的大小、部位、浸润周围器官的程度和首次手术情况及患者全身情况选择合适的手术方式,应遵从以下原则:∀安全第一原则。

由于L RRC存在局部作者单位 *四川大学华西医院胃肠胰腺外科(成都610041) 作者简介 李立(1963年-),男,重庆市人,医学学士,副主任医师,主研方向:肛门结直肠疾病。

解剖结构改变如各种间隙(肛提肌间隙、骶前间隙、前列腺后间隙及直肠侧间隙)模糊或消失、直肠周围支持结构如韧带和筋膜消失、盆腔结构改变如盆底下垂移位、输尿管及神经丛移位变形易损伤、新直肠扭曲变形等;组织粘连如小肠与盆底粘连、直肠与骶前及盆壁脏器的致密粘连、骶前静脉丛直接与周围组织粘连易产生致命性大出血等;癌肿浸润如浸润前列腺尿道膀胱等周围器官、浸润盆壁或骶骨等形成癌性骨盆、浸润血管等3大特征,因此,L RRC手术不仅具有风险明显增加而获益明显减少的特点,而且具有术式非定型和预后不确定性的特点,术前更应该强化决策沟通,实情告知可能的结局,切不可夸大无把握的根治效果和弱化并发症等副作用。

#综合治疗原则。

应客观看待外科干预的作用,正确选择干预的时机(分段或分部位手术,延期或二期手术等),尝试新辅助综合治疗可能获得最大的成本效果。

∃术前检查与决策评估原则。

骨扫描检查、64排高精度全身CT 检查及盆腔M R I检查应列入常规,应研究PET、仿真结肠镜和三维成像CT对复发灶的定位价值,应研究复发癌手术风险预测系统。

%平衡原则。

如果整体根治可能性大或术者很有把握,对经过仔细评估的有价值的谨慎的病例,应采取不破坏平衡(不造成腹腔进一步种植播散)的根治性扩大切除(区域性整块完整切除),如复发癌的腹会阴切除术(AP R)扩大切除术;如果局部根治可能性大,则应保持机体与肿瘤微环境平衡,尽量选择整体微创条件下的局部扩大切除,如后入路复发癌切除术;力求避免不彻底的再手术或盲目扩大术式,放弃挖心削皮式的所谓姑息性减瘤术。

&留有余地原则。

局部减瘤一定是一个相对不破坏整体的彻底减瘤,标记残余肿瘤部位和范围,减少瘤体围组织损伤,争取术后尽早进行综合治疗。

∋多学科协作手术原则。

由结直肠外科、血管外科、骨科、泌尿外科、妇科、麻醉科等构成的多学科协作小组进行手术讨论和协作手术,术前强化准备包括充足的手术时间计划、粗尿管、输尿管插管、备血、热盐水大纱垫、止血纱布、止血胶、骶骨钉、盆腹腔修复重建生物合成材料等,可最大限度地避免和分担手术风险。

(手术史分析原则。

对首次手术历史的了解非常重要,比如盆腹膜是否关闭,是一侧还是两侧;是电凝切除还是锐性剪刀剥离还是钝性分离;是P M E 还是T M E 还是ST M E;手术医师的专业手术经验如何;肿瘤在切除过程中有无破溃,有无盆腹膜种植;吻合器单吻合还是双吻合,有无贮袋成形;外翻切除还是前方闭合;有无吻合口漏发生,术后是否有吻合口周围盆腔感染等。

5.3 既往前切除术分析与再手术方式选择从原发癌部位、复发癌范围、首次术者技术水平、首次手术方式、肿瘤生物学行为、患者体型、骨盆解剖结构等几个方面来分析,有助于理解局部复发的原因和再手术方式的选择。

5.3.1 从术者技术层面和手术方式上分析 ∀规范化ST M E 手术后仅限于新直肠中上段局部吻合口复发,较孤立且有一定活动度,很可能是术中癌细胞脱落吻合口创面种植所致,其周围组织浸润有限,这种情形当然首先考虑再次经腹前切除并且很有可能再次保留肛门(图1),这是一个不应放弃的基本原则。

#不规范T M E 术后复发,首次手术时肿瘤已经较为广泛性浸润直肠周围系膜,甚至直肠末端系膜已经产生癌灶的微灶转移或扩散,或者外侵并不严重但切除有限,致使癌细胞残留复发,这样的病例经腹前切除只有极少数能够达到区域性的根治切除。

∃传统保肛术后复发,因多个混乱解剖层面和钝性分离技术,以往探查术中发现的经验证明,吻合口复发灶只是其中的一小部分,多数还伴随有周围组织结构、临近器官、盆侧壁或骶前的癌性浸润和腹腔转移,这样的病例无论是APR 还是H artmann 手术多难以再根治切除,既往A PR 再切除率低的原因正在于此,即使少数病例得以姑息性切除,多数以迅速的广泛性腹腔转移为结局。

5.3.2 从原发癌部位和前切除类型上分析 ∀腹膜返折部T 3、T 4进展期癌:以笔者经验,多伴有肿胀增厚的盆腹膜微灶或细小结节样种植转移,在未认识到大范围盆腹膜伞样剥离和精确的盆神经丛分离是该部位癌的关键技术细节前,这样的低位或超低位前切除术后复发往往伴随腹腔种植性转移,因而再次经腹手术也难以达到根治。

#低位直肠癌:由于术者初期对ST M E 和肛周解剖不熟悉,未能达到前述的4层次直肠裸化技术,勉强以各种闭合器闭合后实施超低位吻合,这样的保肛术常导致肿瘤远端切除不足或残留危险癌前黏膜或周围系膜,尽管吻合圈病检阴性,难免产生相对较高的局部复发率,这种情形下的局部复发初期往往表现为吻合口复发并伴随吻合口周围浸润(图2),再次前切除根治性下降,也难以保肛。

∃超低位直肠癌和直肠肛管癌:近年来,部分医师已能够实施的所谓极限保肛术,多数是基于传统P arks 经肛剥离法衍生而来,笔者并不认同这样的肛门内括约肌切除技术是基于现实可操作的清晰解剖层面,即使是笔者所倡导并常规实施的外翻式直视下剥离技术,由于括约肌剥离主要基于经验性判断,对T 3期分化较低癌的个别病例,也实难保证局部吻合口的远期安全性(图3),但极低位吻合口容易监控,可早期发现局部复发,而且没有腹腔和远处器官转移的迹象,采取后入路方式行局部扩大切除更能保证根治性,某些结肠肛门吻合或结肠肛管吻合的早期局灶样复发甚至可以采取经肛局部再切除的方式。

%特殊部位癌:如非常接近或已经突破D 筋膜或侵及前列腺/阴道/会阴直肠隔的直肠前壁癌,有侧方系膜连续性浸润的侧壁外侵型癌,如未做到精细的前方系膜全切除或未到达直肠会阴隔或分离时破溃,或有时即使行前列腺部分削除的EM E 扩大切除,术后易产生吻合口外浸润型局部复发癌,除盆腔脏器部分/全切除术(part ial or total pelv ic exenter at ions,PPE 或T PE)切除尚有一线希望外,传统的局部复发癌的经腹会阴联合再切除术实难有所作为,T P E 的另一适应证是骶前复发,既往对直肠后系膜的钝性分离法是导致骶骨前复发浸润的主要原因,近年来此种情形已较少见,经腹骶切除手术死亡率为10%,并发症为40%~80%,患者一般难以接受;在这种情形下,选择经后入路姑息性切除再行综合治疗是可接受的现实方法。

5.3.3 从首次手术解剖方式上分析 ∀热切除技术:应该认识到,电凝热切除术后周围组织热辐射损伤较大,新直肠周围组织与盆壁或骶前的粘连很多是致密粘合的(图4),很难保证再有一个清晰的解剖间隙,再经腹腔在血泊中界线不清的勉强分离不仅损伤发生率增加,而且如果肿瘤不是非常局限,则很难再做到无瘤操作,势必增加腹腔进一步癌种植的机会,对扩大盆腹膜切除后的病例也再难以达到理想的盆底重建。

由于其局部复发往往局限于吻合口或周围组织,此时采取局部扩大切除而不是经腹腔切除已经足够。

#锐性分离技术:经验上,锐性分离后的创面粘连相对较轻、容易分离,也为再次根治性前切除术提供了更多机会。

图1 T M E 术后吻合口复发再行超低位前切除 图2 吻合口复发伴周围深度浸润 图3 晚期癌行外翻法内括约肌切除术后局部复发伴阴道转移 图4 术后骶前致密融合粘连,经腹前切除困难5.3.4 从L RRC 复发形式上分析 不外乎是:∀会阴部局部复发(肿瘤床复发);#吻合口局部灶性复发;∃吻合口复发侵及周围组织;%吻合口周围复发累及吻合口;&伴有区域性直肠系膜或吻合口周围组织内淋巴结转移;∋伴有主血管旁淋巴结转移、腹膜种植转移、手术切口种植、盆内脏器转移播散、骨性骨盆(包括骶前、骶骨、骨盆侧壁)等。

可以看出,∀~∃的情形即使前后入路均能达到根治切除,但后入路更安全、更彻底;%或&的情形则前后入路均难以根治,后入路可能姑息性切除率更高,除此之外,多数L RRC 很难做到根治性再切除。

5.3.5 从复发部位上分析 ∀腹膜返折上复发癌,理论上首选前切除再吻合术,H artmann 术式适用于高危患者或姑息性切除者。

#腹膜返折下复发癌,试想经腹腔探查只能有完全不能切除、游离后最终不能切除、经过努力姑息性切除但带来输尿管损伤或骶前出血等术中并发症或粘连性肠梗阻等术后并发症或增加腹腔种植播散的机会以及根治性切除4种结果,合并区域性转移病例(淋巴、腹腔等)无论哪种手术入路均已很难做到根治,而局限性复发癌从局部做到扩大性切除同样能达到根治效果。