临床技术操作规范--普外科新增

一、乳癌改良根治性切除术

【适应证】

1.非浸润性乳癌或I期浸润性乳癌.

2.II期乳癌临床无明显腋淋巴结肿大者，可选择应用改良根治性切除术;有

明显腋淋巴结肿大者，宜用根治性手术。

3.部分III期乳癌，经化学药物治疗，原发病灶明显缩小者，可采用乳癌根治性切除术。

【禁忌证】

同本章第四节“单纯乳房切除术

1.重要脏器功能不全，不能耐受手术。

2.月经期。

【操作方法及程序】

1.麻醉连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。

2.体位仰卧位，病人上肢外展90 0，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高

3.切口可采取纵行或横行切口。纵切口上端在三角肌和锁骨之间，下端到

肋缘。皮肤切口应距肿瘤边缘3cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋

皱壁下2cm处，不应进人腋窝

4.手术步骤

(1)游离皮瓣:用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可采用

锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间.

(2)切除乳腺:将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离，达胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。

(3)腋窝淋巴结清扫分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离

切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织;牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘;继续向侧方及下方分离，切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离;向上提起胸小肌，腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保护、保留胸背及胸长神经.

(4)创口止血、清洗后放置引流管。间断缝合皮下及皮肤。

. 【注意事项】

1.术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。

2.皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。

3.麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸.患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减

少肢体肿胀

4.引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后72h若引流量已不多则可拔

除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。

5.术后适当应用抗生素。

6.引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动.

7.根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。

二、下肢深静脉顺行造影

[适应证】

检查下肢深静脉通畅与否，静脉阻塞性质、范围、程度以及侧支循环建立的情况，了解交通支静脉功能及深静脉瓣膜情况。

【禁忌证】

1.确诊或高度怀疑有急性肺动脉栓塞者.

2.确诊或高度怀疑有急性下肢深静脉血栓形成者。

3血液高凝状态者。

【操作方法及程序】

1.病人仰卧于X线机平台上，用12~16号血管穿刺针向近心端穿刺患肢足

背浅静脉，对不易穿刺或穿刺失败者可做静脉切开。

2.头高足低位，倾斜30 0~45 0，延缓造影剂回流速度。

3.跺部环扎橡皮止血带，以阻断浅静脉为度

4.嘱病人用健肢踏在X线机踏板上，患肢处于悬垂位，稍向内旋，持续均匀地注人造影剂。

5.在监视器观察下，跟随造影剂，自距小腿(踝)关节到盆腔部位全程摄正

位片.

6.深静脉通畅者，可按压病人腹部，并令病人憋气、鼓腹让其做Valsalva运动，观察深静脉反流情况。

7.撤除止血带，让病人平卧，缓慢注人生理盐水或肝素盐水。

【注意事项】

1.传统造影剂采用注射30%-50%的泛影葡胺，造影总剂量100-150m1,术

前做碘过敏试验。对过敏者或血液黏稠度高者可改用非离子型造影剂目前有优维显和碘海醇，术前也需要做皮试。

2.虽然少数人碘过敏试验阴性，但造影时仍有不同程度的变态反应，此时仍

要给予必要的治疗。

3.造影后鼓励病人多喝水，以利于造影剂的排泄。对血液粘稠度高者，术后

可酌情给予抗凝和祛聚治疗，避免血栓形成。

三、下腔静脉滤器置入术

【适应证】

1．下肢深静脉血栓形成并发肺动脉栓塞，且对抗凝剂过敏或有禁忌证者.

2. 抗凝治疗过程中，肺动脉仍栓塞反复发作或加重者。

3. 抗凝治疗过程中，出现严重并发症(如颅内出血等)，并迫使抗凝治疗中断者.

4. 肺动脉栓塞经手术或介人清除后，下肢深静脉仍残存血栓者.

5 髂股静脉或下腔静脉内有大量血栓者。

6 病人既往心肺功能较差者，发生下肢深静脉血栓形成者。

7. 下肢深静脉血栓形成或伴有肺动脉栓塞的高危人群。

【禁忌证】

1.尚未发育成熟的儿童。

2.下腔静脉直径超过35mm,

. 3.无下腔静脉滤器置入路径者(滤器导送时可能导致血栓脱落)。

4.下腔静脉近心端闭塞(如Budd-Chiari综合征)

【操作方法及程序】

1.穿刺股静脉或颈静脉，放置血管鞘。

2.行下腔静脉造影，判断下腔静脉直径及有无下腔静脉血栓，定位肾静脉水平.将带有滤器的导送装置送人下腔静脉合适位置，经股静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉下方1cm以下，经颈静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉以下6cm，以免滤器影响肾静脉。如肾静脉开口下方的下腔静脉内有血栓存在，必要时也可将滤器

放置在肾静脉开口上方.

3.后撤外鞘放置滤器。再次行下腔静脉造影，明确滤器位置及下腔静脉血流

情况

4.撤除滤器导送鞘，拔除血管鞘，穿刺部位压迫止血，并加压包扎穿刺

部位

【注意事项】

1滤器安放前常规行下腔静脉造影判断下腔静脉直径，并准确定位出肾静脉

位置。

2.尽量将下腔静脉滤器放置在肾静脉下方。

3.术后应行抗凝治疗.