脑出血患者护理查房
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拔出气管 套管，试 堵管成功， 转出ICU， 白细胞计 数H 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-0419（22天） 20（23天） 21（24天） 22（25天） 23（26天） 24（27天） 25（28天）
诊断
• 密切观察意识、瞳孔、生命特征变化。发现有头痛剧烈、 喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、意 识障碍加重等情况，及时报告医生。
• 保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，指导患者有效排痰的方 法；患者发生呕吐时，及时清除呕吐物及咽部分泌物，防 止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。
病情观察及护理
• 建立静脉通道，遵医嘱用药，颅内压增高者遵医嘱给予脱 水药。维持血压稳定，患者的血压保持在150-160/90100mmHg之间为宜。
治疗用药
药物名称
主要作用
复方氨基酸
改善患者营养状态
奥美拉唑
防止胃溃疡
酚磺乙胺氨甲苯酸维生素K１（止血三联） 止血
肠内营养乳剂
补充营养物质和能量
丙戊酸钠片
抗癫痫药
来比林
发热用药
定义
◆ 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。
病因
◆ 高血压并发细小动脉硬化 ◆ 颅内动脉瘤 ◆ 脑动脉畸形 ◆ 其他：脑动脉炎、血液病等
CT 心电图、 总胆红素、 拔气管插
转ICU，行 红细胞压 管改气管
气管插管 积、DD- 切开、CT
氧分压、血 二聚体H 嗜酸性粒
红蛋白、末
细胞L、凝
端脑钠肽前
血酶原时
体H、钾
间H、钾
痰培养肺 炎克雷伯H
痰培养肺 炎克雷伯H
纤维蛋白 原浓度H、 淋巴细胞 比率L、白 蛋白L
2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-0405（8天） 06（9天） 07（10天） 08（11天） 09（12天） 10（13天） 11（14天）
• 密切观察上消化道出血的症状和体征。观察呕吐物颜色、 性状、量。观察患者有无黑便、呕血等表现。
• 保持良好的肢体位置，做好早期康复护理。
用药护理
• 使用脱水降颅压药物时，如20%甘露醇注射液、呋塞米注 射液、甘油果糖等，应注意监测尿量与水电解质的变化，
防止低钾血症和肾功能受损。
针对此病人护理诊断及护理措施
和温度 ➢ 维持正常排泄，观察尿量及排便情况，必要时遵医嘱用药 ➢ 保持口腔会阴清洁 ➢ 给予药物治疗，如遵医嘱应用20%甘露醇，予以快速静滴，控制脑水肿 ➢ 抬高床头30-45度 ➢ 安全的护理，患者躁动以约束带约束或遵医嘱镇静
护理诊断及护理措施
（2）低效性呼吸型态：与呼吸中枢受抑制有关 ➢ 及时气管插管或切开，保持气道畅通 ➢ 做好气道湿化，及时吸引气道分泌物 ➢ 做好气管插管或套管的维护
伤 ➢ 保持床单平整、清洁、干燥、无褶皱、无渣屑 ➢ 使用压力缓解工具，如气垫床，注意气垫床是否充起 ➢ 患者烦躁，保护性约束中，注意约束部位皮肤有无破损，交接班时注意交
接 （8）排便异常：便秘 ➢ 注意肠内营养乳剂喂养方式方法 ➢ 防止大便干燥便结，及时应用润肠通便剂 ➢ 做好肛周、床单元护理
谢谢
• 日常生活护理：以高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食 为主，同时做好口腔护理。协助更换体位，保持肢体功能 位置，翻身时注意保护头部，加强皮肤护理，防止压疮； 注意保护会阴部皮肤清洁；保持大便通畅，避免用力。
病情观察及护理
• 心理护理：评估患者心理状态，鼓励患者保持情绪稳定。 告知疾病治疗及预后的有关知识，帮助患者消除焦虑、恐 惧心理。
临床表现
◆ 脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者 的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐 、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。
◆ 典型的基底节出血可出现“三偏征”（偏瘫偏盲偏身感觉障碍） ◆ 丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，
1、脑出血 2、高血压病3级 很高危
组 3、2型糖尿病 4、前列腺增生
治疗用药
药物名称 甘露醇 哌拉西林钠他唑巴坦钠 速尿 酚酞片 开塞路 苯巴比妥钠 地西泮 氯化钾 维生素C
主要作用 减轻脑水肿 抗感染 作用短而强的强效利尿药 保持大便通畅 镇静 催眠 抗惊厥 镇静 催眠 抗惊厥 抗癫痫 补充电解质
一例脑出血患者的护理查房
XX
查房目的
❖ 了解脑出血的相关概念、病因发病机制、临床表现、辅 助检查、治疗原则。
❖ 熟悉此病相关的护理诊断、措施及健康教育。
病情简介
1
病史
2 入院查体
3
辅助检查
4
诊断
治疗用药
5
病史汇报
一、基本信息 姓 名：XX 性 别：男 年 龄：72岁 床 号：8床 入院日期：2020-03-29 00：44 （神经内科） 转ICU日期：2020-03-29 18：45 转回神经内科：2020-04-12 15：21
（4）体温过高：与出血占位影响体温调节中枢有关
➢患者体温3-29体温38.5℃，遵医嘱药物降温应用来比林，半小时再测体 温并记录降温体温 ➢密切监测体温变化并记录 ➢保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟 ➢出汗后及时更换汗湿被服 ➢遵医嘱应用抗生素及静脉补液
护理诊断及护理
（5）潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血有关 ➢ 观察评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况、肌力、语言
防止再出血
应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效
凝血障碍疾病所致必须应用
治疗 要点
控制血压
血压随颅内压下降亦降低
血压高于220/120mmhg时进行降压处 理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重
控制脑水肿
常用药物：20%甘露醇、 速尿、甘油果糖、地米、
白蛋白
降低颅内压
常用的脱水利尿剂药 物：甘露醇、甘油果
糖、速尿。
治疗原则：急性期保持安静，防止再出血，控制脑水肿， 降低颅内压，维持生命体征的平稳，防治并发症。
手术治疗
大脑半球出血在30ml和小脑出血在 10ml以上，都可以考虑进行手术清除 血肿，降低颅内压，
对血液破入脑室的可行脑室引 流，也可经皮颅骨穿刺抽吸
护理措施
一般护理
• 休息与安全：急性期患者需绝对卧床2-4W，头部抬高 15°-30°减轻脑水肿；病室保持清洁、安静、舒适。
反应迟钝。 ◆ 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速
出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，针尖样大小，注意呼吸，危急 生命。 ◆ 小脑出血多表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛,眩晕,频繁 呕吐,眼球震颤及共济失调。 ◆ 额叶、颞叶出血：精神症状，认知障碍，抽搐。
治疗要点
二、主诉 “被发现意识不清3小时”入院。 三、评估
3小时前被配偶发现从床上滚到地上，意识不清，双眼上翻，牙关紧咬 ，四肢僵直，入院后烦躁并抽搐再发，医生查体不合作。既往有：高 血压 糖尿病 脑梗死病史 四、入院诊断 脑出血 癫痫持续状态 高血压病3级（很高危） 2型糖尿病 前列腺增生
入院查体
◆ 3.29 18:45 患者因呼吸急促，血氧下降，转入我科。入科时
灶增大，右额叶小出血灶基本吸收 ◆ 2020-4-06头颅CT：与2020-03-31日片比较：头颅大致相
仿 ◆ 2020-4-10头颅CT：与2020-4-06日片比较：血肿有所吸收
辅助检查
2020-03- 2020-03- 2020-03- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-0429（1天） 30（2天） 31（3天） 01（4天） 02（5天） 03（6天） 04（7天）
（3）清理呼吸道无效：与病人意识不清，呼吸道分泌物较多有关 ➢保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖 ➢保持室温18-22℃，湿度50-70% ➢协助病人翻身拍背吸痰 ➢患者发生呕吐时，及时清除呕吐物及咽部分泌物，防止呕吐物及分泌物误入气 管引起窒息。
护理诊断及护理
百度文库
CT
总蛋白L、
CT
纤维蛋白
痰培养肺
原H、淋巴
炎克雷伯H
细胞比率L
7
辅助检查
2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-0412（15天） 13（16天） 14（17天） 15（18天） 16（19天） 17（20天） 18（21天）
T:38.5℃ P：94次/分
R：27次/分
BP：176/95mmHg
Spo2： 88﹪
◆ 神志呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反 射灵敏，带入胃管、尿管各一根。
◆ 给予气管插管维持气道畅通、深静脉置管、抗感染、脱水降 颅压、预防癫痫、营养支持等对症处理。
辅助检查
◆ 2020-3-30头颅CT：对比本日前次头颅CT脑内大致相仿 ◆ 2020-3-31头颅CT：与2020-03-29日片比较：左颞叶出血
能力等 ➢ 观察呕吐物颜色、性状、量 ➢ 观察患者有无黑便、呕血等表现,每次鼻饲是要抽吸胃液，如发现病人胃液
呈咖啡色或解黑便，要立即停止鼻饲并通知医生处理
（6）自理能力缺陷：与意识障碍、限制活动卧床休息有关 ➢ 做好病人的生活护理
护理诊断及护理
（7）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躁动不配合保护性约束有关 ➢ 评估病人的皮肤情况 ➢ 每2h翻身，避免局部长期受压，翻身时避免托、拉、拽等，防止皮肤擦
（1）意识障碍：与脑出血、颅内压升高有关 ➢ 建立并保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口鼻腔分泌物，必要时气管
插管及切开 ➢ 动态观察评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射，监测
和评估格拉斯意识评分，了解意识状态，发生变化立即通知医生 ➢ 每2h翻身，给予肢体功能位 ➢ 维持水电解质的平衡，给予营养支持，记录出入量。鼻饲流质注意滴速
诊断
• 密切观察意识、瞳孔、生命特征变化。发现有头痛剧烈、 喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、意 识障碍加重等情况，及时报告医生。
• 保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，指导患者有效排痰的方 法；患者发生呕吐时，及时清除呕吐物及咽部分泌物，防 止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。
病情观察及护理
• 建立静脉通道，遵医嘱用药，颅内压增高者遵医嘱给予脱 水药。维持血压稳定，患者的血压保持在150-160/90100mmHg之间为宜。
治疗用药
药物名称
主要作用
复方氨基酸
改善患者营养状态
奥美拉唑
防止胃溃疡
酚磺乙胺氨甲苯酸维生素K１（止血三联） 止血
肠内营养乳剂
补充营养物质和能量
丙戊酸钠片
抗癫痫药
来比林
发热用药
定义
◆ 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。
病因
◆ 高血压并发细小动脉硬化 ◆ 颅内动脉瘤 ◆ 脑动脉畸形 ◆ 其他：脑动脉炎、血液病等
CT 心电图、 总胆红素、 拔气管插
转ICU，行 红细胞压 管改气管
气管插管 积、DD- 切开、CT
氧分压、血 二聚体H 嗜酸性粒
红蛋白、末
细胞L、凝
端脑钠肽前
血酶原时
体H、钾
间H、钾
痰培养肺 炎克雷伯H
痰培养肺 炎克雷伯H
纤维蛋白 原浓度H、 淋巴细胞 比率L、白 蛋白L
2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-0405（8天） 06（9天） 07（10天） 08（11天） 09（12天） 10（13天） 11（14天）
• 密切观察上消化道出血的症状和体征。观察呕吐物颜色、 性状、量。观察患者有无黑便、呕血等表现。
• 保持良好的肢体位置，做好早期康复护理。
用药护理
• 使用脱水降颅压药物时，如20%甘露醇注射液、呋塞米注 射液、甘油果糖等，应注意监测尿量与水电解质的变化，
防止低钾血症和肾功能受损。
针对此病人护理诊断及护理措施
和温度 ➢ 维持正常排泄，观察尿量及排便情况，必要时遵医嘱用药 ➢ 保持口腔会阴清洁 ➢ 给予药物治疗，如遵医嘱应用20%甘露醇，予以快速静滴，控制脑水肿 ➢ 抬高床头30-45度 ➢ 安全的护理，患者躁动以约束带约束或遵医嘱镇静
护理诊断及护理措施
（2）低效性呼吸型态：与呼吸中枢受抑制有关 ➢ 及时气管插管或切开，保持气道畅通 ➢ 做好气道湿化，及时吸引气道分泌物 ➢ 做好气管插管或套管的维护
伤 ➢ 保持床单平整、清洁、干燥、无褶皱、无渣屑 ➢ 使用压力缓解工具，如气垫床，注意气垫床是否充起 ➢ 患者烦躁，保护性约束中，注意约束部位皮肤有无破损，交接班时注意交
接 （8）排便异常：便秘 ➢ 注意肠内营养乳剂喂养方式方法 ➢ 防止大便干燥便结，及时应用润肠通便剂 ➢ 做好肛周、床单元护理
谢谢
• 日常生活护理：以高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食 为主，同时做好口腔护理。协助更换体位，保持肢体功能 位置，翻身时注意保护头部，加强皮肤护理，防止压疮； 注意保护会阴部皮肤清洁；保持大便通畅，避免用力。
病情观察及护理
• 心理护理：评估患者心理状态，鼓励患者保持情绪稳定。 告知疾病治疗及预后的有关知识，帮助患者消除焦虑、恐 惧心理。
临床表现
◆ 脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者 的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐 、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。
◆ 典型的基底节出血可出现“三偏征”（偏瘫偏盲偏身感觉障碍） ◆ 丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，
1、脑出血 2、高血压病3级 很高危
组 3、2型糖尿病 4、前列腺增生
治疗用药
药物名称 甘露醇 哌拉西林钠他唑巴坦钠 速尿 酚酞片 开塞路 苯巴比妥钠 地西泮 氯化钾 维生素C
主要作用 减轻脑水肿 抗感染 作用短而强的强效利尿药 保持大便通畅 镇静 催眠 抗惊厥 镇静 催眠 抗惊厥 抗癫痫 补充电解质
一例脑出血患者的护理查房
XX
查房目的
❖ 了解脑出血的相关概念、病因发病机制、临床表现、辅 助检查、治疗原则。
❖ 熟悉此病相关的护理诊断、措施及健康教育。
病情简介
1
病史
2 入院查体
3
辅助检查
4
诊断
治疗用药
5
病史汇报
一、基本信息 姓 名：XX 性 别：男 年 龄：72岁 床 号：8床 入院日期：2020-03-29 00：44 （神经内科） 转ICU日期：2020-03-29 18：45 转回神经内科：2020-04-12 15：21
（4）体温过高：与出血占位影响体温调节中枢有关
➢患者体温3-29体温38.5℃，遵医嘱药物降温应用来比林，半小时再测体 温并记录降温体温 ➢密切监测体温变化并记录 ➢保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟 ➢出汗后及时更换汗湿被服 ➢遵医嘱应用抗生素及静脉补液
护理诊断及护理
（5）潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血有关 ➢ 观察评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况、肌力、语言
防止再出血
应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效
凝血障碍疾病所致必须应用
治疗 要点
控制血压
血压随颅内压下降亦降低
血压高于220/120mmhg时进行降压处 理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重
控制脑水肿
常用药物：20%甘露醇、 速尿、甘油果糖、地米、
白蛋白
降低颅内压
常用的脱水利尿剂药 物：甘露醇、甘油果
糖、速尿。
治疗原则：急性期保持安静，防止再出血，控制脑水肿， 降低颅内压，维持生命体征的平稳，防治并发症。
手术治疗
大脑半球出血在30ml和小脑出血在 10ml以上，都可以考虑进行手术清除 血肿，降低颅内压，
对血液破入脑室的可行脑室引 流，也可经皮颅骨穿刺抽吸
护理措施
一般护理
• 休息与安全：急性期患者需绝对卧床2-4W，头部抬高 15°-30°减轻脑水肿；病室保持清洁、安静、舒适。
反应迟钝。 ◆ 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速
出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，针尖样大小，注意呼吸，危急 生命。 ◆ 小脑出血多表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛,眩晕,频繁 呕吐,眼球震颤及共济失调。 ◆ 额叶、颞叶出血：精神症状，认知障碍，抽搐。
治疗要点
二、主诉 “被发现意识不清3小时”入院。 三、评估
3小时前被配偶发现从床上滚到地上，意识不清，双眼上翻，牙关紧咬 ，四肢僵直，入院后烦躁并抽搐再发，医生查体不合作。既往有：高 血压 糖尿病 脑梗死病史 四、入院诊断 脑出血 癫痫持续状态 高血压病3级（很高危） 2型糖尿病 前列腺增生
入院查体
◆ 3.29 18:45 患者因呼吸急促，血氧下降，转入我科。入科时
灶增大，右额叶小出血灶基本吸收 ◆ 2020-4-06头颅CT：与2020-03-31日片比较：头颅大致相
仿 ◆ 2020-4-10头颅CT：与2020-4-06日片比较：血肿有所吸收
辅助检查
2020-03- 2020-03- 2020-03- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-0429（1天） 30（2天） 31（3天） 01（4天） 02（5天） 03（6天） 04（7天）
（3）清理呼吸道无效：与病人意识不清，呼吸道分泌物较多有关 ➢保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖 ➢保持室温18-22℃，湿度50-70% ➢协助病人翻身拍背吸痰 ➢患者发生呕吐时，及时清除呕吐物及咽部分泌物，防止呕吐物及分泌物误入气 管引起窒息。
护理诊断及护理
百度文库
CT
总蛋白L、
CT
纤维蛋白
痰培养肺
原H、淋巴
炎克雷伯H
细胞比率L
7
辅助检查
2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-04- 2020-0412（15天） 13（16天） 14（17天） 15（18天） 16（19天） 17（20天） 18（21天）
T:38.5℃ P：94次/分
R：27次/分
BP：176/95mmHg
Spo2： 88﹪
◆ 神志呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反 射灵敏，带入胃管、尿管各一根。
◆ 给予气管插管维持气道畅通、深静脉置管、抗感染、脱水降 颅压、预防癫痫、营养支持等对症处理。
辅助检查
◆ 2020-3-30头颅CT：对比本日前次头颅CT脑内大致相仿 ◆ 2020-3-31头颅CT：与2020-03-29日片比较：左颞叶出血
能力等 ➢ 观察呕吐物颜色、性状、量 ➢ 观察患者有无黑便、呕血等表现,每次鼻饲是要抽吸胃液，如发现病人胃液
呈咖啡色或解黑便，要立即停止鼻饲并通知医生处理
（6）自理能力缺陷：与意识障碍、限制活动卧床休息有关 ➢ 做好病人的生活护理
护理诊断及护理
（7）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躁动不配合保护性约束有关 ➢ 评估病人的皮肤情况 ➢ 每2h翻身，避免局部长期受压，翻身时避免托、拉、拽等，防止皮肤擦
（1）意识障碍：与脑出血、颅内压升高有关 ➢ 建立并保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口鼻腔分泌物，必要时气管
插管及切开 ➢ 动态观察评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射，监测
和评估格拉斯意识评分，了解意识状态，发生变化立即通知医生 ➢ 每2h翻身，给予肢体功能位 ➢ 维持水电解质的平衡，给予营养支持，记录出入量。鼻饲流质注意滴速