病历修改
要求修改病历的申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是患者XXX，因在贵院就诊过程中，发现我的病历存在一些错误，特此向您提出修改病历的申请。
首先，我想简要说明一下病历中存在的问题。
根据我的回忆和家人的陪伴，病历中关于我的病情描述、诊断结果以及治疗方案等方面存在以下几点疑问：1. 病情描述不准确：病历中对于我的症状描述较为简略，未能全面反映我当时的实际情况。
例如，我在就诊时出现了发热、咳嗽、胸痛等症状，但病历中只简单提到了咳嗽和发热。
2. 诊断结果有误：根据病历显示，我曾被诊断为“肺炎”，但根据我的实际情况和后续就诊经验，我认为我的病情更符合“支气管炎”的诊断。
3. 治疗方案不够合理：病历中显示的治疗方案包括抗生素治疗和止咳药治疗，但在实际治疗过程中，我并未感觉到病情明显好转，反而有所加重。
因此，我认为需要对治疗方案进行调整。
为了保证我的病历准确性和完整性，以免对后续治疗产生不利影响，我特此向贵院提出修改病历的申请。
我希望贵院能够对我的病历进行认真审查，并根据实际情况进行修改。
具体修改建议如下：1. 完善病情描述：请根据我的实际症状，对病历中的病情描述进行补充和修改，使之更准确地反映我的病情。
2. 更正诊断结果：请根据我的实际情况，重新评估并更正诊断结果，确保诊断准确无误。
3. 调整治疗方案：请根据我的病情变化，重新制定更合理、更有效的治疗方案，以便我能够得到更好的治疗。
在此，我郑重承诺，我所提出的修改病历的申请完全出于真实、客观的目的，旨在使我的病历更加准确和完善。
我愿意承担由此产生的一切法律责任。
同时，我也相信贵院会本着严谨、负责的态度，对我的申请进行审查和处理。
最后，请允许我再次对贵院的工作人员表示感谢。
在就诊过程中，你们为我提供了热情、专业的医疗服务，让我感受到了温暖和关爱。
我相信，在贵院的帮助下，我一定能够战胜病魔，恢复健康。
此致敬礼！患者：XXX日期：[[今天日期]]。
修改病历规定
修改病历规定一、前言为加强病历管理，保障医疗质量和病案信息安全，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《修改病历规定》。
本规定旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
2. 保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、避光、防盗的专用病历库房内；电子病历应存储在符合国家信息安全标准的系统中。
3. 保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、破损。
对病历进行修改时，应遵循以下原则：（1）修改内容必须真实、准确，符合医疗规范；（2）修改者必须是具有执业医师资格的医务人员；（3）修改时，应在原记录处使用红色签字笔或蓝色圆珠笔进行标注，并在旁边注明修改日期、修改人姓名及修改原因；（4）不得采用粘贴、涂黑、覆盖等方式修改病历；（5）病历修改后，需由修改人及科室负责人签字确认。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有医院管理部门、病历保管部门及相关人员参加，并做好销毁记录。
5. 病历保管责任：各科室应指定专人负责本科室病历的保管工作，确保病历安全、完整、有序。
对病历丢失、损毁等情况，应立即报告医院管理部门，并按相关规定处理。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰；（3）病历书写应遵循医学规范和医疗质量要求，体现医疗水平和医疗服务的连续性；（4）病历内容应涵盖患者的就诊过程、诊断、治疗、病情变化及转归等。
2. 病历书写具体规定（1）门（急）诊病历：应包括就诊记录、检查检验报告、治疗记录等；（2）住院病历：应包括入院记录、病程记录、手术记录、查房记录、会诊记录、出院记录等；（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应反映患者病情变化及治疗过程；（4）手术记录应由手术医师在术后24小时内完成。
病历修改规范方法
病历修改规范方法
病历修改是医疗工作中非常重要的一部分，正确规范的修改方法能够确保病历信息的准确性和完整性，提高医疗质量。
下面是病历修改的一些规范方法：
1. 明确修改目的：在开始修改前，要明确修改的目的是为了修正错误、增补遗漏或完善病历信息。
2. 使用规定格式：在病历修改时，应按照医院规定的格式进行修改，确保病历的一致性和统一性。
3. 使用正确标记：应使用指定的标记方式标注修改内容，如使用红色或其他醒目的颜色，或者在修改处加上注释，以便于阅读和确认修改。
4. 保留原始内容：在进行修改时，应保留原始内容，不要直接删除或者覆盖，可以通过打上删除线或其他方式将原始内容标示出来。
5. 注明修改时间：每一次病历修改都应注明准确的修改时间，确保修改记录清晰可查。
6. 签名确认：在病历修改完成后，需要有负责审核的医生进行签名确认，确保修改内容的准确性。
7. 遵循法律法规：在进行病历修改时，要严格遵循相关的法律法规，不得任意修改或篡改病历信息。
8. 学习教育培训：医护人员应不断学习教育培训，提高对病历修改的规范掌握程度，做到熟悉相关政策和技巧。
总体来说，病历修改规范方法主要包括明确修改目的、使用规定格式、使用正确标记、保留原始内容等方面。
遵循规范方法能够确保病历修改的准确性和合法性，维护医疗行业的良好秩序。
病历错字修改格式
病历错字修改时，通常需要遵循以下格式：
1. 划去错误内容：用一条直线将错误的字或词从左到右划掉，但不要完全涂黑，以免影响阅读。
2. 添加正确内容：在错误内容的旁边或下方空白处，以清晰、整洁的字体写入正确的字或词。
如果空间不足，可以使用括号（）或者圆圈○来表示插入或替换的内容。
3. 签名和日期：在修改的地方附近，医生应该签上自己的全名，并注明修改的日期。
这样可以确保修改是经过核实和授权的。
4. 保持原意：修改时必须保证原文的意思不被改变，不能因为修改而造成新的误解或误导。
5. 避免重复修改：尽量减少修改次数，以保持病历的清晰和可读性。
如果出现多次修改，可能需要重新打印一份病历。
6. 电子病历：如果是电子病历，通常会有专门的编辑功能，可以直接对错误内容进行修改并保存修改记录。
请根据实际情况选择合适的修改方式，并遵守相关法规和医疗机构的规定。
医院病历的修改和补遗的管理制度
医院病历的修改和补遗的管理制度病历作为医院医疗行为的重要依据和医患沟通的桥梁，对于医院来说具有极高的重要性。
然而，在长期的医疗实践中，病历中难免会出现错误或遗漏的情况。
为了保障病历的准确性和完整性，医院需要制定一套科学、规范的病历修改和补遗的管理制度。
一、病历修改的管理制度1. 审核机制医院应设立专门的病历审核部门，负责对医生填写的病历进行审核。
审核的重点包括病历的书写是否规范、完整性和准确性等。
对于发现的错误或不完善的内容，审核部门应及时通知相应的医生进行修改。
2. 严格的修改程序医生在修改病历时，应按照规定的程序进行。
首先，应在修改部分注明修改时间、修改者和具体修改的内容。
其次，修改部分需要与原始病历有明确的区分，并进行合理的标注和解释。
最后，经过修改的病历需再次进行审核确认，以保证修改后的病历准确无误。
3. 版本管理为了避免修改后的病历与原始病历产生混淆，医院应采用严格的版本管理制度。
每次修改后的病历应按照时间顺序进行编号，并在病历中标注版本号。
在查阅病历时，医生需要了解该份病历的版本，以确保使用最新的病历进行诊疗。
二、病历补遗的管理制度1. 补遗的定义和范围医院需明确什么情况下需要进行病历补遗，并对补遗的内容进行明确规定。
一般来说，病历补遗是指医生在初步诊断或治疗过程中对病情的变化或额外信息的记录。
补遗内容应包含观察结果、诊断依据、治疗方案等关键信息，以提供给后续医生参考。
2. 补遗的流程和要求补遗的程序应该便捷且规范，确保信息的及时性和完整性。
医生在补充病历时，应注明补遗时间、补遗者和具体补遗的内容，并将补遗内容与原始病历有明确的区分。
补遗完成后应及时通知相关部门进行审核及更新。
3. 审核与确认为了保证病历补遗的准确性，医院应设立专门的补遗审核机构。
审核员需对补遗内容进行审查，并与原始病历进行核对确认。
审核过的补遗应及时更新到患者的病历中，并通知相关医生。
4. 补遗的索引和查询医院应建立完善的病历索引和查询系统，方便医生和患者快速查找并了解病历的补遗信息。
最新全面 病历修改管理规定
关于归档病历修改的相关规定
病历资料是国家卫计委等行政部门明确的法律文书，是医保支付、保险理赔、重病鉴定等程序的法定依据，为保证病历的严谨性，避免法律风险，现对归档病历修改规定如下：
1.归档病历是法律文书，原则上不允许修改；
2.如出现病人基本信息如家庭住址、年龄、出生日期等信息错误，可通过修改流程申请修改（附件1)，填写纸质版一式两份；
3.如出现相关检查、检验资料未及时归档，可通过归档病历修改流程申请补充（附件2)，填写纸质版一式一份；
4.尤其是涉及到主诉、现病史、既往史等，且已有陈述者签名，但因医疗保险要求提出修改者，原则上不允许修改。
附件：1.住院患者基本信息更改表
2.病案修改申请单
医务部
2023年11月27日
住院患者基本信息更改表
一式两份，一份交住院处，一份随病历保存
医务部
病案修改申请单。
病例归档后 病历借阅及修改流程
病例归档后病历借阅及修改流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!病历借阅流程。
1. 提出申请，科室或个人向病历科提出书面借阅申请，注明借阅病历的编号、患者姓名、借阅目的和归还时间。
申请书病历修改
尊敬的XX医院病历修改小组：您好！我是一名患者，近期因XX疾病在我院就诊，现因病历记录存在一些问题，特向贵院病历修改小组提出申请，恳请予以修改。
以下是我对病历修改的具体建议：一、病历修改原因1. 诊断错误：在我院的病历记录中，诊断结果为XX病，但经过复查和进一步检查，最终确诊为XX病。
原病历诊断存在误诊情况。
2. 治疗方案不完整：原病历中治疗方案的描述不够详细，未能全面反映患者的病情和治疗过程。
3. 诊疗记录不完整：部分诊疗记录缺失，如患者用药记录、检查结果等，无法全面反映患者的病情和治疗过程。
4. 病历书写不规范：部分病历记录存在错别字、语法错误等问题，影响了病历的可读性和准确性。
二、病历修改建议1. 修改诊断结果：将原病历中的XX病修改为XX病，确保诊断准确。
2. 完善治疗方案：详细描述治疗方案，包括用药、手术、康复等环节，确保治疗方案全面、完整。
3. 补充诊疗记录：补充患者用药记录、检查结果等，确保诊疗记录的完整性。
4. 规范病历书写：对病历中的错别字、语法错误等进行修改，提高病历的书写质量。
三、修改病历的意义1. 确保诊断准确：修改病历有助于纠正误诊，确保患者得到正确的治疗。
2. 完善治疗方案：详细的治疗方案有助于患者更好地了解病情，积极配合治疗。
3. 提高病历质量：规范病历书写，提高病历的可读性和准确性，为医疗质量提供保障。
4. 保障患者权益：修改病历有助于维护患者的合法权益，提高患者满意度。
恳请贵院病历修改小组认真审核我的申请，尽快对病历进行修改。
如有需要，请随时与我联系，我将积极配合。
感谢贵院对我的关心与支持！此致敬礼！患者：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
如何区分病历的修改与篡改
如何区分病历的修改与篡改最近接到一起医疗纠纷咨询，咨询者是患者家属，也是纠纷所在科室的护士。
咨询过程中，她拿出两沓病历，一沓直接从医生电脑中打印，另一沓复印自病案室。
患者家属告诉我，直接从医生电脑中打印出来的病历显示，医生在手术后对入院记录和术前病程记录，进行了多次修改。
这让我大跌眼镜，如果单看那份按正常流程复印出来的病历，我怎么也想不到这份看似正常的病历，此前经过这么多次修改。
那么，医院这种行为又该如何认定呢？这就涉及到如何区分病历的"修改"与"纂改"。
我们先来看看病历修改相关的规定。
1.《病历书写基本规范》第七条第一款规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2.《电子病历应用管理规范（试行）》第十六条、十七条的规定，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。
上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
《电子病历应用管理规范（试行）》第七条规定，电子病历的管理，应当适用《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》的规定。
很显然，依据上述规定，修改仅限于错别字，并要保留修改痕迹、原纪录内容、修改时间、修改人姓名。
我们再来看看何谓"纂改"病历。
从字面意思理解，"纂改"是指用作伪的手段改动原文或歪曲原意。
病历是对患者病情和诊疗过程的记载，如果修改的内容变更了这两项内容，就可以认定为篡改。
如果修改内容与原记载内容一致，则不能认为是对病历的纂改。
实践中，区分纸质病历的修改和纂改相对容易，电子病历则相对困难。
很多医院的电子病历只有修改时间记录，而没有保留修改内容。
门诊病历修改申请报告
尊敬的门诊部领导：您好！我是贵院的一名医务人员，近期在查阅门诊病历时，发现我于2023年3月10日接诊的患者李某的门诊病历存在一些错误，为了确保病历的准确性和完整性，现向领导提出修改申请，具体如下：一、病历基本情况患者李某，男，35岁，于2023年3月10日来我院门诊就诊。
主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木。
既往史：高血压病史5年，糖尿病病史3年。
查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，神志清楚，精神可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，臂丛神经牵拉试验阳性，左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，左右上臂外侧、前臂、虎口区、手张力正常，Hoffmannn征阴性。
诊断：颈椎病。
二、病历存在的问题1. 病历中“血压150/90mmHg”一项，应为“血压150/95mmHg”，因患者在就诊过程中，我曾询问过其血压，确认其血压为150/95mmHg。
2. 病历中“心率80次/分”一项，应为“心率85次/分”，因患者在就诊过程中，我曾测量过其心率，确认其心率为85次/分。
3. 病历中“呼吸20次/分”一项，应为“呼吸18次/分”，因患者在就诊过程中，我曾测量过其呼吸，确认其呼吸为18次/分。
4. 病历中“左右上臂外侧、前臂、虎口区、手张力正常，Hoffmannn征阴性”一项，应为“左右上臂外侧、前臂、虎口区、手张力正常，Hoffmannn征阳性”，因患者在就诊过程中，我曾进行Hoffmannn征检查，结果显示阳性。
5. 病历中“颈项肌紧张，左右双侧压痛，臂丛神经牵拉试验阳性，左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性”一项，应为“颈项肌紧张，左右双侧压痛，臂丛神经牵拉试验阴性，左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性”，因患者在就诊过程中，我曾进行臂丛神经牵拉试验，结果显示阴性。
三、修改申请理由1. 确保病历的准确性，为患者提供准确的诊疗信息。
2. 维护患者的合法权益，避免因病历错误导致不必要的医疗纠纷。
医生乱写诊断,找医生修改病历
医生乱写诊断,找医生修改病历【最新版】目录1.医生乱写诊断的现象及其影响2.患者如何处理医生乱写诊断的问题3.医生修改病历的相关规定及注意事项4.医疗纠纷处理途径及建议正文一、医生乱写诊断的现象及其影响在医疗行业中，医生乱写诊断的现象时有发生，这可能会对患者产生不利影响。
乱写诊断可能导致患者接受不必要的治疗，增加医疗费用，甚至可能导致患者接受错误的治疗，延误病情。
因此，患者应当对医生乱写诊断的问题予以重视。
二、患者如何处理医生乱写诊断的问题当患者发现医生乱写诊断时，可以采取以下措施：1.与医生沟通：患者可以首先尝试与医生进行沟通，了解医生为什么会乱写诊断，并表达自己的担忧。
2.向医院投诉：如果医生不愿意改正错误，患者可以向医院投诉，要求医院进行调查处理。
3.寻求法律途径：如果患者的权益受到侵害，可以寻求法律途径，向卫生行政部门或人民法院提起诉讼。
三、医生修改病历的相关规定及注意事项根据《病历书写基本规范》及其他相关规定，医生在以下情况下可以修改病历：1.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。
3.如遗漏重要内容需要补记时，医师应在病历空白处补记，并注明补记日期和原因。
需要注意的是，在医疗纠纷争议后，医师不得再对病历进行修改。
四、医疗纠纷处理途径及建议出现医疗纠纷后，可以通过以下途径进行处理：1.双方共同协商处理（私了）2.卫生行政部门行政处理3.民事诉讼司法程序处理在处理医疗纠纷时，建议患者保持冷静，积极与医院沟通，寻求专业人士的帮助。
修改病历协议书
修改病历协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：______________鉴于乙方在甲方医疗机构接受治疗期间，因特殊原因需要对病历进行修改，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条病历修改原因乙方因_________________________（具体原因）需要对病历中的________________（具体内容）进行修改。
第二条修改内容乙方请求修改的病历内容为：____________________（详细列明需要修改的病历内容）。
第三条修改程序1. 乙方应向甲方提出书面修改申请，并说明修改原因及具体内容。
2. 甲方在收到乙方的书面申请后，应在______个工作日内对申请内容进行审核。
3. 经审核确认乙方的申请符合相关规定和程序后，甲方应指派专人负责病历的修改工作。
4. 修改后的病历应由甲方的医疗质量管理部门进行复核，并在病历上注明修改日期及修改人。
第四条修改责任1. 乙方应确保所提供修改内容的真实性、合法性，并对因提供虚假信息导致的法律后果承担责任。
2. 甲方应确保修改程序的合规性，并在修改过程中保护乙方的隐私权。
第五条修改后的病历效力修改后的病历具有与原病历同等的法律效力，可作为医疗、保险、法律诉讼等事项的依据。
第六条保密条款甲方应严格保密乙方的病历信息，未经乙方同意，不得向第三方透露。
第七条违约责任如任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条协议的生效本协议自双方签字盖章之日起生效。
第十条其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_____________________授权代表（签字）：_________________日期：____年____月____日乙方（签字）：____________________日期：____年____月____日。
患者自己修改病历申请书
尊敬的医院领导：您好！我是贵院XX科室XX病房的患者，病历号为XX，住院时间为XX年XX月XX日至XX 年XX月XX日。
在此期间，我因XX疾病（具体疾病名称）接受了贵院的诊疗服务。
在此，我对贵院医护人员的精心治疗和护理表示衷心的感谢。
然而，在查阅我的病历资料时，我发现其中存在一些信息不准确或不完整的情况，为了确保病历的真实性和完整性，我特此提出修改病历的申请，具体原因及修改内容如下：一、发现的问题1. 诊断信息不准确：在病历中，关于我的主要诊断信息为“XX疾病”，但在实际诊疗过程中，经过多次检查和专家会诊，最终确诊为“XX疾病合并XX并发症”。
因此，病历中的诊断信息需要修改。
2. 治疗方案不完整：病历中记录的治疗方案仅包含了一部分药物和治疗方法，而实际治疗过程中，医生根据病情变化调整了治疗方案，增加了新的药物和治疗方法。
因此，病历中的治疗方案需要补充完善。
3. 住院期间出现的不良反应记录不全：在住院期间，我曾出现过XX不良反应，但病历中并未详细记录。
为了全面反映病情变化，病历中需要补充这一信息。
4. 出院小结信息不准确：病历中的出院小结显示我为“痊愈出院”，但实际上，出院后我仍需继续接受治疗和康复训练。
因此，出院小结中的信息需要修改。
二、修改建议1. 修改诊断信息：将病历中的“XX疾病”修改为“XX疾病合并XX并发症”。
2. 补充治疗方案：在病历中详细记录住院期间所使用的药物和治疗方法，包括新增的治疗方案。
3. 记录不良反应：在病历中补充记录住院期间出现的不良反应及处理措施。
4. 修改出院小结：将出院小结中的“痊愈出院”修改为“出院后需继续治疗和康复训练”。
三、修改原因为确保病历的真实性和完整性，便于今后的医疗工作和临床研究，我特此提出修改病历的申请。
同时，修改病历也有助于提高医疗质量，保障患者的合法权益。
恳请贵院领导予以审批，并尽快安排相关人员进行病历修改。
如有需要，我将积极配合并提供相关证明材料。
病历内容更改申请
病历内容更改申请
如果你需要更改病历内容，可以按照以下步骤进行申请：
1. 联系医院或诊所的病案部门，说明需要修改的内容和原因。
2. 填写病历修改申请表，并提供相关的证明文件，如检查报告或医生的书面意见。
3. 提交申请表和证明文件给病案部门，并等待他们的审批。
4. 一旦申请获得批准，病案部门将会进行相应的修改，并将修改后的病历归档。
5. 你可以向医院或诊所索取修改后的病历副本以备查阅。
需要注意的是，不同医院的具体申请流程可能有所不同，建议你在申请前详细咨询医院的病案部门。
门诊病历更正流程
门诊病历更正流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!Download Tip: This document has been carefully written by the editor. I hope that after you download, they can help you solve practical problems. After downloading, the document can be customized and modified. Please adjust and use it according to actual needs. Thank you!门诊病历更正流程：①发现错误：医生在审查或使用病历过程中发现记录有误。
②提出申请：接诊医生或发现错误的医护人员需填写病历更正申请表，明确指出需更正的内容及更正原因。
③科主任审批：将更正申请提交给所在科室主任，由其审核错误事实及更正的合理性。
④医务科审批：经过科室主任审批后，上报至医院医务科进行进一步审核。
⑤信息科处理：医务科审批通过后，转交信息科进行技术性处理，确保更正操作符合规定。
⑥领导审批：某些情况下，还需分管院领导审批，确保更正流程的严谨性。
⑦实施更正：在所有审批完成后，由授权人员在病历系统中或纸质病历上作出更正标记，保留原记录同时清晰标注更正内容及日期，确保病历的真实性和完整性。
⑧记录存档：更正后的病历需重新确认无误，并按规定存档，确保后续可追溯。
注意，每一步都应严格遵守医疗机构的规章制度及国家相关法律法规，保证病历修改的合法合规。
医生修改病历的法律后果有哪些内容
医生修改病历的法律后果有哪些内容医生在日常工作中负有重要责任，其中之一就是正确记录和保存患者的病历。
病历是医生日常医疗行为的重要证据，对于患者的诊疗和治疗具有重要意义。
然而，一些医生为了个人或其他目的，可能会对病历进行修改。
医生修改病历的行为违背了职业道德和法律规定，其法律后果也是十分严重的。
一、医生修改病历的法律责任根据我国相关法律法规的规定，医生修改病历属于伪造证据行为，涉及到刑事犯罪和民事责任。
医生修改病历的法律责任主要包括以下几方面：1. 刑事责任：医生修改病历，如果涉及故意伪造证据，可能构成刑事犯罪，被追究刑事责任。
根据刑法的相关规定，故意伪造、毁灭证据罪的主体为公务员和其他国家工作人员。
如果医生是国家工作人员，一旦修改病历被发现，将面临刑事处罚，可能判处有期徒刑或拘役，并处罚金。
2. 民事责任：医生修改病历可能给患者造成一定的伤害和损失。
在民事诉讼中，患者可以向医生提起民事赔偿诉讼，要求赔偿因病历修改而造成的直接经济损失、精神损害等各种损失，并要求赔偿相应的精神抚慰金。
二、医生修改病历的社会影响除了法律责任外，医生修改病历的行为还将产生一系列严重的社会影响。
1. 信任危机：医生作为医疗行业的代表，其职责之一就是保护患者的利益和健康，维护医疗行业的公信力。
一旦医生修改病历被揭发，将严重损害患者对医生的信任度，对整个医疗行业的信誉产生重大冲击。
2. 医疗纠纷增加：医生修改病历可能导致医疗纠纷的风险增加。
当患者怀疑医生在诊疗中存在错误或不当操作时，往往会查阅病历进行核对。
如果发现病历被修改，患者会对医生产生质疑，并可能引发医疗事故纠纷。
3. 影响医疗质量评估：病历是医疗质量评估的重要依据之一，它可以记录患者的疾病状况、诊断治疗方案和效果等信息。
医生修改病历会导致医疗质量评估失真，影响医院或医生的绩效评价和医疗技术水平的客观反映。
4. 法律监管进一步加强：医生修改病历行为的频发也将引起相关监管机构的重视。
患者家属修改病历情况汇报
患者家属修改病历情况汇报尊敬的医护人员：
我是某某患者的家属，我在此向您汇报一些关于患者病历的修改情况，希望您能够认真对待，并及时进行核实和修改。
首先，我想说明的是，患者的病历中存在一些不准确的记录，这些错误可能会对患者的治疗和康复产生不良影响。
比如，患者的过敏史和既往病史中有一些错误的记录，这可能会导致医生在治疗过程中出现误判，影响治疗效果。
其次，患者的病历中还存在一些遗漏的情况，比如某次就诊的诊断结果和治疗方案并未完整记录，这也会给医生在后续的治疗过程中带来困扰，影响患者的治疗效果。
另外，患者的病历中还存在一些重复记录的情况，比如某些检查结果和治疗方案被记录了多次，这不仅增加了医护人员的工作量，也给后续的治疗和管理带来了困扰。
因此，我在此向医护人员提出请求，希望能够对患者的病历进行认真核实和修改，确保其中的记录准确无误。
同时，我也希望医护人员能够加强对病历记录的管理和审核，避免类似的情况再次发生。
最后，我想强调的是，患者的病历是治疗和管理工作中至关重要的一部分，它直接关系到患者的生命安全和健康，希望医护人员能够高度重视，认真对待。
在此，我代表患者家属向医护人员表示感谢，并期待您能够尽快对患者的病历进行核实和修改，确保患者能够得到更好的治疗和管理。
谢谢！。
病历修改报告
病历修改报告
1.背景
该病历修改报告旨在记录对某病人病历的必要修改。
此病历包
含了病人的个人信息和治疗情况，因此需要进行以下修改。
2.修改内容
修改个人信息：将病人的电话号码从原病历中移除，以保护个
人隐私。
修改过往病史：将病人的过往病史中的一项错误信息进行更正。
修正治疗方案：根据医生的评估意见，对疗程进行调整，并修
改相关备注。
3.修改原因
保护个人隐私：移除病人的电话号码，以防止个人信息泄露。
纠正错误信息：过往病史存在错误信息，需要对其进行修正。
进一步优化治疗方案：根据医生的专业意见和最新研究结果，对治疗方案进行调整以提高疗效。
4.修改方式
修改将由授权的医生或相关工作人员在医疗系统中进行。
修改内容包括病历中的个人信息、过往病史和治疗方案。
修改后的病历将替代原病历，并成为病人的最新病历记录。
5.结论
通过对病历的必要修改，我们能够保护病人的隐私，纠正错误信息，并优化治疗方案。
这将有助于提高病人的医疗质量和治疗效果。
修改后的病历应被视为最新的病历记录，并在以后的医疗过程中使用和参考。
修改病历正确方法
修改病历正确方法
1.首先，需要确定修改病历的原因。
如果是因为病历中有错漏或遗漏信息，需要及时进行修改，以保证病人的治疗质量和医疗安全。
2. 在修改病历之前，需要认真核实病历中的信息，确保修改的内容真实准确，不虚假夸张。
3. 对于需要修改的部分，应该使用黑色水笔进行标记，并在修改处注明修改原因和修改时间。
4. 修改完成后，需要在病历上注明修改人的姓名和签名，并注明修改时间。
5. 修改后的病历需要交由医务人员进行审核，确保修改后的内容与病情符合，并符合医疗规范。
6. 修改病历时，需要遵守医疗法规和相关规范，严格遵守医疗伦理和职业道德，不得篡改病历中的信息，以免给病人带来不必要的风险和损失。
7. 在修改病历之前，需要征得病人或其家属的同意，并在病历上进行记录，以保护病人的知情权和隐私权。
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摘要
格式
.
摘要
缺项易：患内错容误不全，如缺婚育史、家族史等 格式：不正确 现病史、既往史、个人史、、月经史、家族史及
体检：
描述过于简单或省略不写 ×
.
初步诊断
格式
.
初步诊断
每一疾病的诊断 诊断疾病的名称应确切，要用全名，其内容应包括 1. 病因诊断：根据致病因素提出的诊断。 2. 病理解剖诊断（病理形态的诊断） ：指出病变部位、
确到天 入院日期：和病史询问日期不一致？要求时间
精确到分钟 时间：用24小时法. 记录，不用写上午或下午
主诉
格式
.
主诉
内容
症状/体征+时间，也可有描述症状和体征特点的词语，如：
转移性右下腹痛1小时 反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年
.
主诉
内容
2. 简明扼要，一般要求在20字以内
3. 能反应对主病的诊断线索
易患错误
1. 缺项：内容不全 2. 既往史与现病史混淆
在既往史中描述主病 3. 既往史中提及所患疾病：
未写出患病时间、诊断医院、治疗方法及疗效 4. 未罗列出具体的传染病. 、常见慢性病的疾病名称
既往史
易患错误
5. 所患的疾病：未按照时间先后顺序描述，顺序乱 6. 药物过敏：
未注明过敏情况－－皮试阳性？皮疹？过敏性休克？ 药物名称用红笔及双引号 7. 输血史 有输血史者未记录血型或血型未用红笔
.
现病史
易患错误
1. 缺项：现病史 7个方面不全，有遗漏，如：
主要症状特点未详细描写、缺重要阴性症状、未写诊治经过等
2. 现病史与主诉描述症状不吻合 3. 未按时间先后顺序描述
注意只能正叙，不能倒叙、插叙
.
现病史
易患错误
4. 时间要统一，数字用阿拉伯数字表示
1998年3月——1999年7月
√
28年前——18年前
.
个人史、月经史
格式
行经天数 月经周期天数
.
个人史、月经史
易患错误 1. 缺项：内容不全 2. 烟酒嗜好：未注明量与时间
吸烟史15年，平均20支/日 饮酒史20年，平均每周2～3次，每次5两
3. 月经史：格式不对
.
婚姻生育史
格式
.
婚姻生育史
易患错误 1. 缺项：内容不全
如缺结婚年龄、配偶健康状况等
尿量3500～4000mL，尿频持续21～23天 × 多尿、尿频23天 √ .
主诉
易患错误 2. 主诉只有症状，无时间 3. 主诉与现病史时间不吻合
主诉：双下肢水肿 3天 现病史：2年前，体检发现血糖升高．．． 4. 主诉涉及的症状，现病. 史中未提及
现病史
格式
.
现病史
内容
从第一个症状开始至就诊或入院为止
慢性阻塞性肺•病 转移性右下腹痛1小时
急性阑尾炎
肺气肿 • 反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年
.
主诉
原则
选较主要的和特征性的症状或体征 有症状则尽量不用体征 有体征则尽量不用实验室检查结果 无症状，无体征，可用实验室检查结果 不能用诊断用语 .
主诉
易患错误
对主病的诊断无提示作用
1. 用词不精炼：加入过多的、无用的描述性语言 上腹痛1周，呕吐咖啡色样物1天 × 上腹痛1周，呕血1天 √
√
1998年3月—— 18年前
×
5. 时间应从入院时逆算
.
现病史
易患错误
6. 现病史与既往史混淆
描述与主病无关的既往病史
7. 用词不精炼：啰嗦、重复、未用医学术语
要使用通用的医学词汇和术语 尽可能选用精炼的语言，以少量的字反映较多的问题
.
现病史
易患错误
8. 凡是病人告诉的就诊医院的名称、所作检查的名称及结果、 诊断均应用双引号，所用药物的剂量、名称、用法、疗程也 应用双引号，如病人讲不明白者用括弧（具体不详/剂量、 用法、疗程不详）等表示。
.
系统回顾
8个系统
格式
.
系统回顾
易患错误 1. 缺项或每项内容不全 2. 与既往史不一致 既往史有肝硬化上消化道出血，消化系统未描
述呕血、黑便 ×
.
系统回顾
易患错误 3. 为症状回顾，主要描述症状，不能只写病名 4. 指现病史以外的症状回顾
仅于现病史中出现的症状，不写在此 现病史以外出现的症状，如其他地方未详细描述，则
.
现病史
易患错误
如：
我院，本院非医院名称，不用双引号 “省医”、“遵医”、“市一医” 做“胸片”，示“肺结核” 用“青霉素80万U肌注Bid×5天”
.
现病史
易患错误
9. 现病史中记录过多的入院后情况及入院后检查的结果
注意现病史写到就诊或入院为止
10. 病后一般情况顺序乱
.
既往史
格式
.
既往史
.
初步诊断
漏写易诊患断错或误诊断过于臆断 没有确诊的应在诊断后加“？” 最后的诊断与主诉不相吻合 疾病名称不准确 诊断不全：应包括患者的所有诊断
.
签名、完成日期
格式
.
签名、完成日期
实习易同患学错签误名：名字上面要划“/”
表明未获得处方权，必须老师在上签名才能生效
“签名”及“完成日期”：这几个字不用写出 完成日期：具体到小时
病 历修改
.
病历书写的基本要求
内容：
必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过
格式：
必须按规定格式进行书写
.
病历书写的基本要求
描述要精炼，用词要恰当
要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准确，避免 使用俚语俗词
书写要全面
病历各项都应填全，不可遗漏 字迹要清晰、规整，不可潦草和涂改
.
住院病历
又称完整病历 由实习医生书写 要求在病人入院后24小时内完成
.
体格检查
易患错误4. 具体： 全身浅表淋巴结：应按照检查顺序逐一描述 鼻窦：检查应将个副鼻窦的名称逐一写出
.
体格检查
易患错误 4. 具体：肺部
触诊：正常描述如下
双侧呼吸动度对称，触觉语颤对称，无增强及减弱，无胸 膜摩擦感
叩诊：正常应为清音 听诊：正常描述如下
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，听觉语音双侧对称， 无增强及减弱，未闻及胸. 膜摩擦音
写到入院为止
.
一般项目
内容、格式
.
一般项目
易患错误
名字：避免书写错误，或同音不同字书写错误，需检 验与医保卡或身份证上名字一致
性别：需检验方能确定，注意假两性畸形 婚姻：需注明已婚、离异、丧偶或未婚 职业：不能写退休或在职，需要注明具体工种
.
一般项目
易患错误 住址：书写不详细，应准确到门牌号 年龄：未写“岁”，儿童精确到月，新生儿精
体格检查
易患错误 4. 具体：心脏 望诊：中线距离的描述应符合逻辑
听诊：应将各瓣膜听诊区的名称逐一写出
.
体格检查
易患错误 4. 具体：腹部
触诊：肝无肿大时，也描述肝颈回流征
叩诊：
不能写“无移动性浊音” ，应为移动性浊音阴性
.
体格检查
.
现病史
书写技巧
7个方面连成一段文字描述，描述顺序：
间患 因病 病因 时诱
况起 病 情
随特主 症点要 状及症
伴状
与病诊 演情治 变的经
发过 展及
.
情的病 况一程
般中
现病史
书写技巧 一般固定的格式：
入院前几年★月★日前始，患者因什么原因/无明 显诱因，突然出现/逐渐感到→主要症状特点及伴随症 状→诊治经过及病情的发展与演变→为进一步诊治/为 明确诊断/为进一步治疗，以“★ ★ ★”收入我科→病后 一般情况的描述。
2. 子女情况：另起行写,每一位占一段
.
家族史
格式
.
家族史
易患错误 1. 缺项：内容不全 2. 格式不对：
未将父母亲家族成员的健康状况及疾病状况一一罗列 注意每一位占一段
.
体格检查
格式 以《病历编写》为标准
.
体格检查
易患错误 1. 缺项：内容不全，过于简单，不能写未检查
2. 格式不对 3. 用词不当
.
注意
病历书写中不允许出现空行、别字、涂改等情 况
病历中出现中文不认可的英文简化字：如糖尿 病写成“DM”
.
.
易患错误 4. 具体：
肛门及外生殖器：
专科或特殊情况下检查，一般写“未查”
神经系统：
应将各反射征具体名称逐一列出
可于摘要 简写
不能简写为：生理反射征存在，病理反射征未引出
.
辅助检查
格式
.
家族史
易患错误 1. 主要包括病人入院前不久和入院后24小时内完成的
检查结果 2. 应注明检查的日期 3. 非本单位所作的检查还应注明检查地点 4. 一个检查占一段
范围、性质、以及组织结构的改变状况。 3. 病理生理诊断：即功能诊断，表明疾病引起的功能改
变。 4. 并发症及伴发病的诊断
.
初步诊断
例
：
⒈风湿性心脏病
（主病，病因诊断）
二尖瓣狭窄
（病理解剖诊断）
全心扩大
（病理解剖诊断）
心房颤动
（病生诊断）
心 衰 Ⅲ°
（病生诊断）
⒉
糖
尿
病
⒊
沙
眼
.
初步诊断
应包括患者所有疾病的诊断，例： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗塞 频发室性早博 心功能Ⅲ级 2、肺部感染 3、足癣 4、 1、2 义齿
应于系统回顾详细描述，并简单交待诊疗情况。