社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷

居民满意度调查问卷

【社区代码】问卷编码：江门市社区卫生服务中心（站）居民满意度调查问卷访问时间：年月日时分访问员签名：一、甄别问卷S0 请问您最近你一年内是否接受过本社区卫生服务中心（站）服务？1、是，具体次数是（）2、否（致谢，终止访问）S1 请问您在社区居住的时间为？1、半年以内2、半年以上3、不在该社区居住（致谢，终止访问）S2 请问您的年龄是？[指样本顾客实际年龄]（选1和8致谢，终止访问）1、16岁以下2、16～24岁3、25～34岁4、35～44岁5、45～54岁6、55～64岁7、65岁～70岁8、70岁以上S3 请问，您在三个月内接受过同类访问吗？1、是的（致谢，终止访问）2、没有二、满意度一）易及性(A):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务便利性方面的内容，在您认为合适的数字上画圈。

A1您认为从住所到本社区卫生服务中心（站）的方便程度如何？A2您认为社区卫生服务中心（站）提供基础健康的服务齐全么？A3您能够快速获取社区卫生服务中心（站）服务及相关信息么？二）经济性(B):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务经济方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。

B1您认为到社区卫生服务中心（站）服务和药品价格能接受么？B1-1【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不经济的地方是？【可多选】1、药品价格比药店贵很多2、检查费用太贵3、诊疗费用和医院价格差不多但治疗效果不如医院好4、收费项目、价格不清晰5、其他（请注明：）B2您认为与其他医疗机构相比，社区卫生服务中心（站）是一个价格便宜、经济实惠的医疗机构吗？三）舒适性(C):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务过程感受方面的内容，在您认为合适的数字上画圈。

C1您认为本社区卫生服务中心（站）的环境如何？C1-1 【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不舒服的地方是？【可多选】1、卫生不好2、楼层科室分布乱3、座椅等基础设施破旧或不足4、空间太小、光线暗5、电视、饮水机等便民设备不足6、其他C2社区卫生服务中心（站）服务人员的态度给您的感觉如何？C2-1 【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不好的地方是？【可多选】1、态度不好，不够积极主动2、言谈举止不好，不够尊重3、职业道德不好，不负责任4、其他四）安全性(D):下面是关于您所接受的社区卫生服务中心（站）服务安全性方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。

基本公共卫生服务居民满意度调查表

基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位:被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。

C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是。

社区居民满意度调查问卷

樵村社区居民满意度调查问卷亲爱的居民朋友：您好！非常感谢您能接受我们的调查！为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。

本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。

本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。

非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！第一部分：社区基本服务Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q4、您对社区所提供的一些诉求调解服务是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6第二部分：社区文体教育活动Q5、据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6Q6、请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？非常好，足以满足------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好----------------------------4非常差，无法满足我的需要----------5Q7、据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？（访问员注意解释：包括针对育婴指导、健康保健、劳动技能以及其他培训等）很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6Q8、据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6第三部分：社区安全状况Q9、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？非常有安全感----------------------1比较有安全感----------------------2一般------------------------------3不太有安全感----------------------4没有任何安全感--------------------5Q10、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q11、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q12、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4不清楚----------------------------6第四部分：社区环境状况Q13、请问：您对本社区的卫生状况方面是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q14、请问：您对本社区的绿化方面的工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q15、请问：您对本社区一些车辆的停放及管理工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q16、请问：您认为本社区内的各种噪音及环境污染方面的管理及控制做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5第五部分：社区民主自治情况Q17、请问：您对社区居委会民主选举的组织工作满意吗？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q18、请问：您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会在处理的方式方法满意吗？（访问员注意解释：如召开听证会，召集居民代表讨论商议等）非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q19、据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议，并对这些意见或建议的反馈工作做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q20、您对社区目前邻里互助、邻里关系的状况满意吗？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5第六部分：社区工作者的工作情况（访问员注意解释：社区工作者的界定应是在社区居委会里工作的成员，不包括物业管理及其他非居委会工作人员）Q21、据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何评价的？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4不清楚----------------------------6Q22、据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q23、请问，据您知道的或了解到的，社区工作者是否经常在本社区对居住户进行走访了解情况？很好，经常走访--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3偶尔走访--------------------------4从来不走访------------------------5不清楚----------------------------6Q24、根据您所知道或了解到的，社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然有些问题不是社区工作者就能够解决的？很尽职尽责，非常满意--------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4不尽职，甚至失职，非常不满意------5不清楚----------------------------6第七部分：需求度评价Q25、下面是涉及和谐社区的几个内容。

居民满意度调查问卷模板

【居民满意度调查问卷模板】
尊敬的居民：
为了不断提高我们社区的服务质量和居住环境，我们诚挚邀请您参与本次居民满意度调查。

您的宝贵意见和反馈将对我们改进社区管理和提供更好的居住体验具有重要作用。

请您抽出几分钟时间填写以下调查问卷，感谢您的配合！
1.个人信息（可选择填写）：
性别：男/ 女
年龄段：18岁以下/ 18-30岁/ 31-45岁/ 46-60岁/ 60岁以上
居住时长：不到1年/ 1-3年/ 3-5年/ 5年以上
2.您对社区整体满意度评价：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
3.社区环境：
a) 公共设施（公园、健身房、游泳池等）的数量和质量是否满足您的需求？
b) 垃圾处理和清洁卫生的情况如何？
c) 社区安保措施是否令您满意？
4.物业管理：
a) 物业公司的服务态度是否友好和及时响应居民需求？
b) 物业维修工作的效率和质量如何？
c) 物业费使用和公示是否透明？
5.社区交流与活动：
a) 社区是否定期组织居民交流和活动？
b) 您对社区居民之间的交流和互动满意吗？
6.公共交通：
a) 社区附近的公共交通便利程度如何？
b) 是否有足够的停车位满足居民需求？
7.社区安全：
a) 您对社区的安全感满意吗？
b) 是否存在不良安全事件，如盗窃、纠纷等？
8.对社区改进的建议和意见（可选填）：
请您根据实际情况选择相应的选项或填写意见。

您的个人信息将被严格保密，并仅用于统计分析。

调查结果将用于社区改善和提升居民满意度的相关工作中。

感谢您的参与和支持！
社区管理团队
日期：。

社区居民满意度调查问卷

樵村社区居民满意度调查问卷亲爱的居民朋友：您好！非常感谢您能接受我们的调查！为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。

本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。

本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。

非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！第一部分：社区基本服务Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q4、您对社区所提供的一些诉求调解服务是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6第二部分：社区文体教育活动Q5、据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6Q6、请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？非常好，足以满足------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好----------------------------4非常差，无法满足我的需要----------5Q7、据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？（访问员注意解释：包括针对育婴指导、健康保健、劳动技能以及其他培训等）很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6Q8、据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6第三部分：社区安全状况Q9、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？非常有安全感----------------------1比较有安全感----------------------2一般------------------------------3不太有安全感----------------------4没有任何安全感--------------------5Q10、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q11、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q12、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4不清楚----------------------------6第四部分：社区环境状况Q13、请问：您对本社区的卫生状况方面是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q14、请问：您对本社区的绿化方面的工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q15、请问：您对本社区一些车辆的停放及管理工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q16、请问：您认为本社区内的各种噪音及环境污染方面的管理及控制做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5第五部分：社区民主自治情况Q17、请问：您对社区居委会民主选举的组织工作满意吗？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q18、请问：您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会在处理的方式方法满意吗？（访问员注意解释：如召开听证会，召集居民代表讨论商议等）非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q19、据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议，并对这些意见或建议的反馈工作做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q20、您对社区目前邻里互助、邻里关系的状况满意吗？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5第六部分：社区工作者的工作情况（访问员注意解释：社区工作者的界定应是在社区居委会里工作的成员，不包括物业管理及其他非居委会工作人员）Q21、据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何评价的？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4不清楚----------------------------6Q22、据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q23、请问，据您知道的或了解到的，社区工作者是否经常在本社区对居住户进行走访了解情况？很好，经常走访--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3偶尔走访--------------------------4从来不走访------------------------5不清楚----------------------------6Q24、根据您所知道或了解到的，社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然有些问题不是社区工作者就能够解决的？很尽职尽责，非常满意--------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4不尽职，甚至失职，非常不满意------5不清楚----------------------------6第七部分：需求度评价Q25、下面是涉及和谐社区的几个内容。

基本公共卫生服务居民满意度调查表

基本公共卫生服务居民满意度调查表调查时间: 年月日被调查者: 年龄岁性别答卷说明:将你知道的答案选项A B C D 上打√对号得分满分100分_______分一、你是否知道国家实施基本公共卫生服务项目工作及其基本内容A 、不知道 B、知道二、你觉的在该社区卫生服务站接受服务方便吗A 、非常方便B 、方便 C、一般 D 、不方便三、你对该社区卫生服务站服务团队服务态度满意吗A 、非常满意B 、满意 C、一般 D、不满意四、你对该社区卫生服务站服务价格满意吗A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生服务站要给什么样的居民建立健康档案吗A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-6岁儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过健康教育吗A、接受过B、没有C、不知道D、知道有,但从没参加过七、你在社区卫生服务站就诊是否接收过健康指导A、接受过B、没有C、不知道有这项服务八、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理,包括免费健康体检,健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估,包括体育锻炼,饮食,吸烟,饮洒,慢性病常见症状和既往所患疾病,治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查,告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导九、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或服务站的什么服务吗A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访,1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者,每年要提供至少4次面对面的随访,1次较全面的健康体检十、你对社区卫生服务的总体满意度如何A 、非常满意B 、满意 C、一般 D、不满意为提高社区卫生服务工作你还有哪些建议。

社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表

如何？
便宜
比较便宜
一般
比较贵
（请在您的选择栏打 √）
社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表
姓名年龄
1.您所居住区的社区卫生服务机构的名称是：社区卫生服务中心。
调查项目
满意
基本满意
一般
不满意
您觉得到社区卫生服务中心看病方便吗？
您对社区卫生服务中心的就医环境满意吗？您对社区卫生服务中心医护人员的技术水平感到满意吗？您对社区卫生服务中心医务人员的服务态度感到满意吗？您对社区卫生服务中心医务人员的解释交流情况满意吗？您对社区卫生服务中心的设施、设备感到满意吗？您对社区卫生服务中心的工作和服务满意吗？

社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷

社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷尊敬的居民：你们好！为了提高我们公共服务的质量，为了我们每个居民的切身利益，我们在此做一份居民满意度的调查。

这些问题如何回答没有对错之分，只表明您的观点与态度，希望您能根据实际情况在您认为的答案上打“√”。

你的资料和答案将被保密，请您放心。

十分感谢您的支持！公共管理学院2011行二暑期调研团队2012年7月11日第一部分：您的基本情况一、性别: □1.男□2.女二、年龄（周岁）：□1. 1-20 □2. 21-40□3. 41-60 □4. 61及以上口三、教育程度: □1. 大学以上□2.大专□3. 高中□4. 初中及以下四、职业: □1.公务员□2.工人□3.农民□4.教师或科技人员□5.学生□6.工商业者或个体经营者□7.其它第二部分：您对地方政府提供的基本公共卫生服务的感知和态度再次感谢您的支持！非常重要重要一般不重要非常不重要调查项目内容非常满意满意一般不满意非常不满意 5 4 3 2 1 居民健康档案建立服务5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的技术水平 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受健康教育 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗场设立健康宣传栏、经常发放健康教育资料5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受体检、更新健康档案及时5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医疗场所的卫生状况（如床单、地面等） 5 4 3 2 15 4 3 2 1 清楚知道医疗花费支出明细5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区对突发公共卫生事件的宣传与处理（例如重大食物中毒、饮用水严重污染等）5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的服务态度 5 4 3 2 15 4 3 2 1 儿童定期接受疫苗接种服务 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗机构能及时控制传染病的扩散 5 4 3 2 1。

国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷(糖尿病患者)

国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷先生/女生：您好！我是XX市卫生健康局（市卫生局）调查人员，XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况，为今后改进服务提出建议。

社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。

希望能得到您的支持和帮助。

衷心感谢您的支持与合作!如果您对本次访谈有疑问，可以拨打电话XXXX-XXXXXXXX市卫生健康局（XX市卫生局）进行确认。

一、甄别内容二、基本公卫知晓率调查3.5以下关于抗生素（消炎药）使用的说法，正确的是（多选题）：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道正确答案为：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素三、综合满意度调查6.6对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务的技术水平，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意6.7对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务时的态度，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意6.8您觉得，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/社区卫生服务站提供的这些服务，对于改善您（或您小孩）的健康有用吗？⑤非常有用④比较有用③感觉一般（没感觉）②比较没有用①非常没有用6.9您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/社区卫生服务站继续为您提供这些服务吗？⑤非常愿意④比较愿意③感觉一般（没感觉）②比较不愿意①非常不愿意四、家庭医生签约服务调查只调查重点人群：老年人、高血压和糖尿病慢病患者，一般人群2019年不作调查五、个人背景信息附件3抽取电话号码记录表（每区抄写电话号码：签订家庭医生协议，并在2019年内接受过服务的接受过服务的50名老年人，50名高血压患者,50名糖尿病患者，30名一般人群。

20份知晓率和满意度调查表

附件12
基本公共卫生服务项目居民知晓率和综合满意度调查问卷
序号
问卷内容
1 基础资料
1.1
访谈对象类型 ①孕产妇 ②0-6岁儿童家长
③65岁及以上老年人 ④高血压患者 ⑤糖尿病患者
1.2 姓名： 1.3 性别：①男 1.4 年龄（岁）：
②女
1.5 居住地：
县
乡（镇、街道）
村（居）委会
⑥以上皆不是
回答
1.6 联系电话：
3.2 您对本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？以10分为满分，您给打几分？
3.3 您对本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医提供这些服务态度满意吗？以10分为满分，您给打几分？
3.4 您认为本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医的这些服务有用吗？以10分为满分，您给打几分？
2 服务知晓情况
2.1
您知道国家能为您（或孩子）免费提供一些卫生服务吗？（满分为2分，选①得2分）
①知道 ②不知道
③不知道还有免费服务
您知道您（或孩子）可以免费得到哪些服务吗？
（除⑩（11）以外，其他选项可多选。满分为3分，产妇选①、②、③，每个1分；儿童家长选④、⑤每个1.5分；
慢性病患者选⑥、⑦、⑧，每个1分；老年人选⑦、⑧，每个1.5分)
2.2
①早孕建册 ④打疫苗（预防接种）
②孕期检查 ⑤儿童定期检查（新生儿访视）
③产后访视
⑥定期测量血压、血糖
⑦健康体检
⑧健康教育
⑨其他服务（请注明：
）
⑩知道有服务，但不知道是免费的
（11）不知道有哪些服务
您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗：
2.3

社区卫生调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了全面了解我社区公共卫生服务现状，掌握居民健康需求，改进服务模式，提升社区卫生服务水平，我们特组织此次调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有极大的帮助。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住时间：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上二、社区卫生服务认知4. 您是否了解社区卫生服务中心的基本职能？（1）非常了解（2）了解（3）不太了解（4）不了解5. 您是否知道社区卫生服务中心提供的服务项目？（1）非常清楚（2）清楚（3）不太清楚（4）不清楚三、社区卫生服务满意度6. 您对社区卫生服务中心的整体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对以下社区卫生服务中心的服务项目满意度如何？（1）预防保健（2）慢性病管理（3）健康教育（4）计划生育（5）公共卫生应急处理（6）其他（请注明）：________8. 您认为社区卫生服务中心在以下方面有哪些不足？（1）服务态度（2）服务质量（3）服务设施（4）服务流程（5）其他（请注明）：________四、居民健康需求9. 您认为社区卫生服务中心在哪些方面需要加强服务？（1）健康教育（2）慢性病管理（3）孕产妇保健（4）儿童保健（5）其他（请注明）：________10. 您希望社区卫生服务中心增加哪些服务项目？（1）心理健康咨询（2）营养咨询（3）中医养生（4）其他（请注明）：________五、其他建议11. 您对社区卫生服务中心的其他意见和建议：_____________________________________________________________再次感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，并留下您的联系方式，以便我们及时与您沟通。

社区居民满意度调查问卷

樵村社区居民满意度调查问卷亲爱的居民朋友：您好！非常感谢您能接受我们的调查！为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。

本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改良。

本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。

非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！第一部分：社区基本服务Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q4、您对社区所提供的一些诉求调解服务是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6第二部分：社区文体教育活动Q5、据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6Q6、请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？非常好，足以满足------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好----------------------------4非常差，无法满足我的需要----------5Q7、据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？〔访问员注意解释：包括针对育婴指导、健康保健、劳动技能以及其他培训等〕很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6Q8、据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6第三部分：社区安全状况Q9、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？非常有安全感----------------------1比较有安全感----------------------2一般------------------------------3不太有安全感----------------------4没有任何安全感--------------------5Q10、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q11、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q12、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4不清楚----------------------------6第四部分：社区环境状况Q13、请问：您对本社区的卫生状况方面是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q14、请问：您对本社区的绿化方面的工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q15、请问：您对本社区一些车辆的停放及管理工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q16、请问：您认为本社区内的各种噪音及环境污染方面的管理及控制做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5第五部分：社区民主自治情况Q17、请问：您对社区居委会民主选举的组织工作满意吗？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q18、请问：您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会在处理的方式方法满意吗？〔访问员注意解释：如召开听证会，召集居民代表讨论商议等〕非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q19、据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议，并对这些意见或建议的反馈工作做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q20、您对社区目前邻里互助、邻里关系的状况满意吗？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5第六部分：社区工作者的工作情况〔访问员注意解释：社区工作者的界定应是在社区居委会里工作的成员，不包括物业管理及其他非居委会工作人员〕Q21、据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何评价的？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4不清楚----------------------------6Q22、据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q23、请问，据您知道的或了解到的，社区工作者是否经常在本社区对居住户进行走访了解情况？很好，经常走访--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3偶尔走访--------------------------4从来不走访------------------------5不清楚----------------------------6Q24、根据您所知道或了解到的，社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然有些问题不是社区工作者就能够解决的？很尽职尽责，非常满意--------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4不尽职，甚至失职，非常不满意------5不清楚----------------------------6第七部分：需求度评价Q25、下面是涉及和谐社区的几个内容。

社区卫生服务人员工作满意度调查问卷

社区卫生服务机构人员工作满意度调查
您好：我是xxx，现在正在做一份关于社区卫生服务人员工作满意度的调查，恳请您用几分钟的时间填写这份问卷，本问卷共有两部分：第一部分是基本情况，第二部分为满意度量表。

全部采取匿名填写，所有信息只用于数据分析，请放心如实填写。

谢谢！
一、基本情况：（在所选选项上直接打√即可）
1、您的性别是：（）
A:男B女
2、您的年龄是：
A 30岁以下
B 30～40
C 41～50
D 50岁以上
3、您的学历是：
A硕士及以上B本科C专科D高中及以下
4、您从事社区卫生服务的时间：
A 1年以下
B 1～5年
C 6～10年
D 11～20年
E 21～30年
F 30年以上
5、您的职位是：（选A请答第6题；B请跳至7题）
A医师B护理人员C预防保健人员D医技人员E其他
6、您的职称是：
A医师B主治医师 C 副主任医师D主任医师
7、您的职称是：
A护士B护师C主管护师D副主任护师E主任护师
二、满意度调查表：（1—5：1很不满意2不太满意3一般4比较满意5很满意）请在选项上直接打√。

国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷

附件3：
淮滨县2020年上半年
国家基本公共卫生服务项目知晓率和满意度
调查问卷
一、调查对象
各基层医疗卫生机构辖区内常住居民，以重点人群为主要调查对象。

二、调查人数
每个辖区调查20人。

知晓率调查10人，满意度调查10人。

三、调查方式
随机取辖区内常住居民，通过入户、电话、拦截等形式进行访谈，了解调查对象对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况和服务满意情况。

四、调查内容
见居民知晓率调查问卷、居民满意度调查问卷。

五、调查要求
1、调查人员按照调查问卷项目逐项进行访谈，将访谈情况如实记录在调查问卷表格内。

2、问卷内容由被访谈人自己回答，严禁调查人员代答和诱导性提问。

3、问卷调查结束后，由调查人员统计汇总调查得分，上报考核组组长。

淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民知晓率调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况，希望您为我们今后改进服务提出建议。

您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核指标，我们将对您提供的
淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下您获得基本公共卫生服务后，对基层医疗卫生机构服务的满意情况，希望您为我们今后改进工作提出建议。

您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核。

居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。

请问您是一位：（1）孕产妇（2）儿童家长（5）其他（3）慢性病患者（4）老年人服务对象知晓情况：1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？（1）知道（2）不知道2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）（1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏（4）社区宣传栏或告示（6）宣传单或宣传册（5）医务人员入户宣传（7）其他3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选）（1）建立居民健康档案（4）儿童保健（2）健康教育（5）预防接种（3）孕产妇保健（6）慢性病管理（8）老年人管理（7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：（4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）5、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿8、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿9、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度（1）变得更好（2）变得稍好（（3）基本没变化（4）变得稍差5）变得更差（6）不清楚调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡（镇、街办）＿＿＿＿村调查人员＿＿＿＿调查时间＿＿＿＿。

国家基本公共卫生服务项目居民调查问卷

①健康体检②随访③宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等）
④免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）
服务对象综合满意度
3
您对您获得的基本公共卫生服务，在以下几方面的评价为：
3.1
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，
符合您需要的程度（满分100分）
①报纸②电视广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示
⑤医务人员入户宣传⑥宣传单或ห้องสมุดไป่ตู้传册
⑦其他（请注明）：
2.3
您获得基本公共卫生服务的种类是哪些（可多选）：
①建立居民健康档案②健康教育③孕产妇保健④儿童保健⑤预防接种
⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处理⑦老年人管理⑧慢性病管理
2.4
您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（多选）
总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）
提供的基本公共卫生服务的整体改善程度
①变得更好②变得稍好③基本没变化④变得稍差⑤变得更差⑥不清楚
3.6
问卷实际得分（满分400分）
4
扩展问题
4.1
您对社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议？
4.2
您还希望获得哪些基本公共卫生服务？
调查员（签字）：调查时间：
3.2
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供基本公共卫生服务的方
便程度（满分100分）
3.3
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，
对防病治病，改善健康的效果（满分100分）

基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表(1)

兴华镇基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表（汇总表）知晓率以及满意度问卷调查结果分析（效果评价与质量评估）（一）目的：了解广大城乡社区居民对健康知识和行为的认知情况。

方法：抽取（）个村卫；就年基本公共卫生均等化服务健康教育项目实施以来，广大居民健康知识和健康行为改变情况。

（二）结果：通过调查问卷结果显示（见问卷调查表）。

辖区居民健康知识知晓率和行为形成率综合达到（）%。

对平时的健康教育服务满意度达（）%以上。

在整个调查工作中，社区居民普遍存在同样问题——年龄偏大的人群知识知晓率偏低，男人群比女性人群知晓率稍高，学历较高者则知晓率偏高与学历较低者。

（三）结论：本次调查活动，共选择（）村为调查点，共调查居民（）余人，通过问卷调查结果分析，继续加大对社区居民特别是农村居民的健康教育服务力度是当务之急，普及健康知识对改变其行为的健康教育是行之有效的。

（调查单位）年月日基本公共卫生均等化服务健康教育项目效果评价及居民满意度问卷调查一、健康知识问卷调查；1、每人每天需要保证7—8个小时睡眠吗？A是B否C不需要D不知道2、吸烟和被动吸烟会导致会导致多种疾病吗？A是B不会C不一定3、保健食品能不能代替药品？A可以B不可以 C 不知道4、环境与健康有关系吗？A有B没有 C 不知道5、献血对身体有没有妨碍？A没有B有C不知道6、接种疫苗能预防一些传染疾病吗？A能B不能C不知道7、出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，你会怀疑自己得了肺结核吗？A会B不会C其他8、艾滋病、乙肝和是通过性接触、血液和母婴三种途径传播的，日常生活和工作接触中会不会传播？A不会B会C不知道9、在流感流行季节前接种流感疫苗能减少患流感的机会吗？A能B不能C 不知道10、膳食是不是应以谷类为主、多吃清淡蔬菜水果和薯类、注意荤素搭配？A是B不是 C 不知道二、居民满意度调查：请问，你对我们平时开展的健康知识宣传工作满意吗？ A满意 B基本满意C不满意。