内科大查房PPT课件

内科大查房
陈XX,女，40岁，C883203 查房时间：2006-3-29
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主诉
• 皮肤瘀斑23年，间断关节肿痛4年，胸 闷2年
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入Hale Waihona Puke 情况• 患者23年前感冒并口服安乃近后出现口 腔血疱、皮肤瘀斑、月经量增多、鼻出 血，查血常规：WBC正常、HGB最低 20g/L、PLT<10×109/L，诊为“血小板 减少性紫癜”，予糖皮质激素＋VCR＋ 中药治疗近1年，期间反复头晕、黑朦、 晕厥，间断给予红细胞静点，血常规可 恢复正常。
K 4.12mmol/l Cr 0.49mg/dl BUN 13.5mg/dl CK 54U/L HBD 272U/L ADA 27.4U/L； • 尿常规、便常规＋OB、PT+A、尿沉渣、尿 微量白蛋白、24小时尿蛋白均正常。
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诊治经过
• 免疫学指标：Ig：IgG 23.4g/l IgA 5.51g/l IgM 0.498g/l；
• 04年10月关节症状反复再次予大剂量甲强龙
冲击治疗（不详），之后改为强的松20mg qd、
逐渐减量。05年3月强的松减量为10mg qd维
持，关节肿痛症状可耐受。心悸、胸闷、活
动后气短、胸背痛逐渐加重，可平路步行
30min、不能上楼，夜间高枕卧位入睡、无双
下肢水肿及夜间阵发呼- 吸困难。
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入院情况
• ESR 34mm/hr，CRP 2.11mg/dl。
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目前诊断
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入院情况
• 02年10月患者出现畏寒、寒颤，体温升至39 度，稽留不降，伴颜面、四肢浮肿及胸闷、 憋气，夜间不能平卧，出现头痛、恶心、呕 吐、精神异常（大喊大叫），曾行腰穿，诊
为“系统性红斑狼疮”，予甲强龙1g×3d＋ IVIg治疗后体温降至正常、症状好转；
• 改强的松 50mg qd×1周，每1－2周减量5－
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目前情况
• 患者一般情况可，无胸闷、憋气等不适主诉， 体温基本正常，查体：咽稍红，扁桃体Ⅰ度 大，心肺腹查体与前相比未见明显变化,双下 肢不肿。
• 血常规:WBC 4.8*109/L PMN 71.4% Hb 111g/l PLT 193×109/l；
• 肝 肾 功 能 ： ALT 196U/L ALB 3.2g/dl K 3.65mmol/l Cr 0.76mg/dl BUN 10.3mg/dl；
• 补体：C4↓11.3mg/dl；RF正常；CRP 0.832mg/dl；ESR 23mm/hr；
• LA、AcL均阴性； • ANA+dsDNA：ANA HS 1:1280，
dsDNA :(ELISA)295IU/ml（IF）1：10； • 抗ENA：抗RNP 73、32、17.5KD
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诊治经过
恢复正常，伴脱发、轻口干，畏寒； • 青霉素过敏； • 患者22岁曾行剖宫产，G1P1A0，2004年绝经； • 双亲患高血压、糖尿病。
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入院查体
• 双手背皮肤增厚，轻微肿胀，双手足皮 肤色深，双手PIP背部可见局部脱皮； 浅表淋巴结未触及肿大。
• 心尖部可闻及收缩期Ⅲ/6级吹风样杂音， 余肺、腹、神经系统查体大致正常。
• 肺功能：限制性通气障碍，弥散功能下降；
• 心电图未见明显异常；
• 超声心动：心脏结构及功能未见明显异常， EF 66％；
• 腹部B超：脂肪肝，双肾、输尿管、膀胱未见 明显异常；
• 子宫及双附件B超：子宫双附件未见明显异常。
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诊治经过
• 继续给予强的松10mg qd po，3-13日加 用CTX 0.4 1次/周静脉注射；
• 呼吸科钟旭主治医会诊胸部HRCT；考 虑囊泡较前明显增大，近胸膜，TBLB 后导致气胸、纵隔气肿可能性大，不宜 行支气管镜检查；
• 请病理科刘鸿瑞教授会诊301医院病理 片，考虑病理改变不典型。
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诊治经过
• 于3-20日行开胸肺活检，术中见右肺多 发囊性变，完整切除右下肺直径约3cm 大小囊泡及周围部分肺组织。
2.5mg，并CTX 0.6g/3周静脉输注（累计量11g
后停用）、HCQ 100mg bid（至今）。04年3
月患者强的松减量至10mg qd后浮肿、关节肿
痛加重，考虑狼疮活动，予甲强龙1g×3d冲击
治疗后好转。
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入院情况
• 患者逐渐出现呼吸困难、胸闷、憋气，胸部 CT发现双肺多发囊状影，04－4－2 301医院 行TBLB，经病理、临床诊断肺淋巴管肌瘤病， 予黄体酮治疗共1月、憋气症状无明显变化， 需间断吸氧。
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入院诊断
• 系统性红斑狼疮 • 精神神经性狼疮？ • 类固醇性糖尿病 • 肺淋巴管肌瘤病？
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诊治经过
• 常规检查： • 血常规：WBC 2.4×109/l PMN 58.4% Hb
104g/l PLT 143×109/l； • 肝肾功能＋肌酶谱：ALT 25U/L ALB 3.6g/dl
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入院情况
• 2002年3月患者无明显诱因出现双手肿痛，逐 渐出现双膝、腕、踝关节及双足小关节肿胀、 活动受限、伴晨僵，1－2h后缓解。
• 双手、双踝可凹性水肿及全身肌痛，双上肢 上抬困难；午后低热，体温波动于37.5－38.0 度，可自行降至正常，扑热息痛可退热，同 时出现盗汗、乏力及脱发。
• 当地医院查WBC 3－4×10^9/L，HGB及PLT 正常，ESR升高、RF正常，诊为“类风湿关 节炎”，予中药治疗有所好转。
• 感染指标：
• 感染七项：HbsAb（＋）HbcAb（＋）， 余（－），RPR(-)；
• 其他：
• 甲功正常；
• 铁三项：SI 39ug/dl TIBC 506ug/dl TS 8% SF 83ng/ml；
• GhbA1C:6.6%
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诊治经过
• 影像学：
• CXR：双肺间质纹理增厚，见网格影，心膈 （－）；
• 1月前感冒后出现低热、咳嗽、咯少量 黄色粘痰，活动后气短加重；
• 双手PIP肿痛、双手背浮肿、皮肤增厚、 颜色加深，左面部麻木，予抗感染治疗 （不详）后体温降至正常、停药后反复。
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既往、个人、婚育、家族史
• 幼年曾患麻疹； • 2年前发现糖尿病，予饮食控制、诺和龙 1mg
tid、格列吡嗪5mg qn治疗，血糖未监测； • 常年受凉后双手发紫、变白，活动或保温后