对执行“临床路径”病例有关指标列入监测范围的
等级医院评审中相关信息化要求.
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率 符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行 单病种规范管理，有完整的管理资料 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据 库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
【Ｂ】符合“C”，并 1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
【Ｃ】 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查询系统资料完整、功能完善。 （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2．能提供3年内的完整病历首页信息。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能提供3至5年完整病案首页信息。
1．3．3．1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突 发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承 担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
25
26 接口
27 28
为网路直报 信息系统提 供相关数据
1．3．7．1 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医 院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床 用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实 可靠。
21
病历打印
4．27．7．2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历 记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记 录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
临床路径与单病种质量管理与持续改进
临床路径与单病种质量管理与持续改进巴林左旗医院临床路径与单病种质量管理与持续改进（1）科室：一、制度严谨，责任明确二、制度完善，定期培训三、提高临床路径与单病四、临床路径监测项目1、临床路径管理委员会1、按照卫生部《外科10 个种工作质量。
1、有对执行“临床路径和临床路径指导评价小病种县医院版临床路径》要1、临床路径与单病种质量与单病种质量管理” 的病组及科室临床路径实施求，作为参照路径，结合实信息的管理平台运行良例进行监测的相关规定小组履行相应的职责。
际情况进行临床路径病种的好，信息上报及时，准确，与程序，符合有关文件监2、按照卫生部《外科 10选择，应实行不少于 7 个病保证实时监测。
测指标要求。
2、对执行“临床路径”的个病种县医院版临床路种的临床路径管理。
2、临床科室、医技科室、病例，将平均住院日、诊径》要求，有临床路径实2、有对入径患者履行知情同药剂科负责人及相关部门疗效果、 30 日内再住院率、施的相关制度与程序明意的相关制度与程序。
履行本部门管理职能有示。
3.对相关的科室人员实施时，记录实施中存在的问再手术率、并发症与合并3.将临床路径与单病种质“临床路径与单病种质量管题与缺陷，并进行总结分症等指标列入监测范围的规定与程序。
量管理工作纳入规范临理”教育、培训与考核，包析，提出改进意见与措施。
床诊疗行为、成为质量管括患者的知情同意，相关人3、院领导对实施过程和效3、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改理的重要内容。
员知晓本岗位相关临床路径果进行评价分析及改进的4、明确医疗、护理、医工作流程具体措施及时记录。
进措施并记录。
4、对符合进入临床路径标技、药学等相关科室职责4、单病种覆盖病种达到相关准的患者达到入组率不低与分工，有多部门间和科文件要求。
于 80%，入组完成率不低室间的协调机制于 70%。
6、由院长或业务副院长主持下实施的“临床路径与单病种质量管理工作”有事实与记录证实五、汇总，分析，改进1、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查并。
临床路径重点监测指标
临床路径重点监测指标
临床路径重点监测指标是用于评估患者临床路径执行情况和疗效的指标。
这些指标可以帮助医院评估临床路径的有效性，并提供数据支持进行改进和优化。
以下是一些常见的临床路径重点监测指标:
1. 住院时间：通过监测患者的住院时间，可以评估临床路径的效果和流程是否具有高效性。
一般来说，在优化的临床路径下，患者的住院时间应该会缩短。
2. 住院费用：监测患者的住院费用可以评估临床路径是否具有经济效益。
如果临床路径能够降低住院费用的支出，说明该路径是有效的。
3. 并发症发生率：监测患者在临床路径执行期间是否出现并发症可以评估临床路径对患者健康的影响。
优化的临床路径应该能够降低患者的并发症发生率。
4. 再入院率：再入院率是指患者出院后一段时间内又因同一疾病或相关原因再次住院的患者比例。
通过监测再入院率可以评估临床路径是否能够减少患者的复发和再住院风险。
5. 患者满意度：通过患者满意度调查可以了解患者对临床路径的评价和反馈。
患者满意度是评估临床路径质量和效果的重要指标。
这些指标可以根据具体的临床路径和医疗机构的情况进行调整和变化。
同时，监测指标的选择应该关注患者安全、病情控制、医疗质量和经济效益等多个方面。
二甲评审-医务科监管及持续改进条款学习资料
4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理
1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。对改进措施的执行情况进行评 估。
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及 省级卫生行政部门规定的其他重点病种
4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。
有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保 医疗质量与安全。
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.4.1有重大手术报告审批制度。
二级医院评价标准.
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.符合进入临床路径管理标准的病例入组率≥50%，入组完成率≥70%，变异率≤20%。
1.每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
2.实行临床路径管理的病种患者平均住院日较2013年降低。
3.实行临床路径管理的病种患者平均住院费用较2013年持平或下降。
2.急诊医师、护士定期接受技能再培训，不断提高急诊抢救水平。
【Ａ】符合“Ｂ”并
有急诊医师、护士培训考核机制，并落实到位。
2.1.3落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（县级医院必选）（急诊科）
【Ｃ】
1.落实首诊负责制、急危重症患者实行“先抢救、后付费”制度。
2.建立急危重症患者抢救协作协调机制，落实急会诊制度，保障急危重患者优先收住入院，得到及时救治，保持绿色通道畅通。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。
2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。
2.5.2加强辅助治疗药品使用管理。
（药剂科）
【Ｃ】
1.医院有指定部门负责辅助治疗药品使用管理，组织健全，责任明确。
2.建立辅助治疗药品使用管理制度。
3.建立本单位辅助治疗药品目录，并报卫生计生行政部门备案。
2.医院有促进医师开展检查结果互认的具体措施。
2.有定期对医师认可外院检查结果互认次数和网络调阅率进行统计、分析。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据统计分析结果，落实改进措施，逐年提高调阅率，有效推进检查结果互认。
2.4.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。建立出院病案信息的查询系统。（病案室）
医院三甲知识题库
等级医院评审试题一、选择题1、在护理人力资源管理中，临床一线护理人员占护理人员总数（达C级标准）≧（C）A、80%B、90%C、95%D、75%2、在护理人员资源紧急调配制度中，接到调配通知的护理人员，原则上应克服困难，（A ）内达到指定岗位。
A、15 分钟B、30 分钟C、两小时D、24小时3、发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带入的，均要及时上报登记，（）内通知护理部，由科护士长到科室核查。
A、6小时B、12小时C、24小时D、48小时4、使用“腕带“作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、＿＿＿＿等部门、以及意识不清、语言交流障碍的患者。
（A）A、急诊室B、门诊C、血透室D、功能检查室5、执行三级护理管理组织体系是（C）A、病区—科室—医院B、病区—医院—科室C、医院—科室—病区D、医院—病区—科室6、C级标准中，手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达（）。
A、80%B、90%C、95%D、１００％7、C级标准中，有关优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率（），护理人员知晓率（）。
A、≧６０%；≧９0%B、≧80%；100%C、≧80%；≧９５%D、≧９０%；１００%8、病区医用冰箱的使用温度是（）A、2—8℃B、0—8℃C、0—6℃D、2—6℃9、在抢救危重患者的过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后（）内补记。
A、2小时B、4小时C、6小时D、8小时10、在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用（）两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
A、姓名、年龄B、姓名、性别C、姓名、住院号D、姓名、床号11、C级标准中，要求手术室工作区域，每（）小时清洁消毒一次。
A、6小时B、12小时C、24小时D、48小时12、防范与减少患者压疮发生中C级标准要求，高危患者入院时压疮的风险评估率（）A、≧80%B、≧85%C、≧90%D、≧95%13、C级标准中要求，手术室护士与手术间之比不低于（）A、2:1B、2.5:1C、3:1D、4:114、C级标准中要求，ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于（）A、2:1B、2.5-3：1C、3-3.5：1D、4:115、C级标准中要求，病房护理人员总数与实际床位比不低于（）A、0.2:1B、0.3：1C、0.4:1D、0.6:二、填空题11、在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
二级综合医院单病种与临床路径管理
B
【C】 1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规 定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。 2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内 再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定 与程序。
4.4.4.1
对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手
（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：
60.2901）。
（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：
55.0402）。
（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。
术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
【B】符合“C”，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
【A】符合“B”，并 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成 率不低于70%。
评审标准
评价要点
4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、 药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与 安全指标进行统计分析。
【A】符合“B”，并 1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。 2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
评审标准
评价要点
4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、 药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安 全指标进行统计分析。
每季医疗质量检查内容
每季医疗质量检查内容1、临床路径与单病种质量管理与持续改进,对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
(季)2、规范使用与管理肠道外营养疗法。
（季）3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范（季)4、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用（季）5、有“非计划再次手术"的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（季）6、临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务.支持下级医院解决病理诊断问题.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,并落实.有完整资料证实上述制度得到有效执行。
定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会.临床科室对病理科的满意度高。
(季）7、有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
（季）8、建立紧急抢救配合性输血管理制度。
有紧急抢救非同型输注和管理流程。
明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。
有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效。
（季）9、有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
(季）10、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。
开展医院感染防控知识的培训与教育，落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整。
（季）11、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
临床路径重点监测指标
临床路径重点监测指标随着医疗技术的不断发展和医疗质量的不断提升，临床路径管理成为医疗机构提高效率和质量的重要手段。
临床路径是一种以患者为中心的全程管理模式，通过系统化的流程管理和监测指标，实现对患者治疗过程的规范化和标准化，提高医疗质量和效率。
本文将重点介绍临床路径中需要监测的几个重要指标。
1. 住院时间：住院时间是评估临床路径实施效果的重要指标之一。
通过对患者的住院时间进行监测和比较分析，可以评估患者的康复情况和治疗效果。
住院时间的缩短不仅可以降低医疗费用，还能减少患者的痛苦和感染风险。
2. 术后并发症率：术后并发症是临床治疗中常见的问题之一，通过监测术后并发症率，可以评估手术的风险和临床路径的安全性。
术后并发症率的降低可以有效提高患者的生活质量和医疗满意度。
3. 病死率：病死率是评估临床路径效果的重要指标之一。
通过监测病死率的变化，可以评估临床路径对患者生命的保护效果。
降低病死率是临床路径实施的重要目标之一，需要通过优化治疗方案和加强术后护理等措施来实现。
4. 重返率：重返率是指患者在出院后一段时间内再次入院的比例。
通过监测重返率，可以评估临床路径对患者的治疗效果和康复效果。
重返率的降低可以减轻患者的经济负担和心理负担，提高医疗资源的利用效率。
5. 医疗费用：医疗费用是评估临床路径效果的重要指标之一。
通过监测医疗费用的变化，可以评估临床路径对医疗资源的利用效率。
降低医疗费用不仅可以减轻患者的经济负担，还可以提高医疗机构的效益和竞争力。
6. 患者满意度：患者满意度是评估临床路径效果的重要指标之一。
通过监测患者满意度的变化，可以评估临床路径对患者的关怀程度和治疗效果。
提高患者满意度是临床路径实施的重要目标之一，需要通过改善医疗服务和加强沟通等措施来实现。
7. 门急诊人次：门急诊人次是评估临床路径实施效果的重要指标之一。
通过监测门急诊人次的变化，可以评估临床路径对患者就医方式的影响和医疗资源的利用效率。
三甲医院等级评审标准试题及答案
三甲医院等级评审标准试题及答案一．填空题（共53题）1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7 章73 节378条标准与监测指标。
2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章共67 节342 条636 款标准，其中核心条款共48 项；第七章共 6 节36 条监测指标。
3、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。
4、根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果,达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90% ，B级≥ 60% ，A级≥ 20% ；其中48项核心条款要求：C级≥100% ，B级≥70% ，A级≥20% 。
5、结合我院实际，欲达三甲医院标准，须有573 条款达C级；须有382 条款达B 级；须有128 条款达A级。
6、此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。
7、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。
8、医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以910、三级医院主要功能是提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一．二级预防工作。
11、评审不合格的医院有3-6个月的整改期，结果只能为：乙等或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。
医疗医技质量控制考核标准
5.诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。
6.住院3日确诊率＞90%。
7.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1.抽查住院病历，重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。检查对病人诊疗工作的及时性、规范性、适宜性及有效性。
7.对高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
1.抽查运行病历及出院病历病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。
2.检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录、检查三级查房及会诊等情况。
3.各专业有临床技术操作规范和临床诊疗指南。并对医务人员进行培训。
8.检查病历或实际工作，检查科室医务人员对患者病情评估制度的管理和执行情况。
1.各种医疗工作制度落实执行一项不符合要求视严重程度扣0.2-1分。
2.无住院时间超过30天的患者评价扣1分。
3.无授权许可的高风险诊疗技术项目的目录扣0.5-1分。
4.无完整的医疗技术管理档案资料及医疗技术分类目录扣0.5分。
2.对科室质量与安全进行定期检查、召开会议，提出改进措施。
3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
4.查看科室对质量与安全指标资料收集、分析、评价和持续改进的记录。
1.未建立科室及QC小组质控组织扣1分。
2.未开展质控工作扣1-2分。
3.质控工作不规范扣0.1-0.5分。
4.不能体现持续改进扣0.5-1分。
7.检查单病种管理情况，查相关记录、评价及总结。
8.检查科室对重点监测指标所涉及的病种的管理。
1.未开展单病种管理扣0.5-1分。
二级医院评价反馈
二级医院评价反馈一、临床路径：病种未达到10个专业40个病种实施临床路径管理；对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
符合进入临床路径管理标准的病例入组率未达到≥50%，入组完成率未达到≥70%，变异率未达到≤20%。
实施临床路径管理的病例数未达到。
本院出院病例数的25%以上。
未建立临床路径信息平台，未定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径管理。
二、药品相关：1.辅助用药点评抽查的处方数太少（最少要100张，我们只有20张）；2.超说明书用药：无定期开展检查分析，并形成分析报告，提出针对性的整改措施。
临床超药品说明书用药审核没有申请的记录。
3.国家基本药物：未定期对医院基本药物使用率进行统计，分析。
4.抗菌药物专项检查：抗菌药物使用强度超过40DDD和抗菌药物使用率超过60%。
没有配置专门的临床药师参与这些检查工作。
三、输血相关：1.抽查的大部分手术病历中麻醉记录单未记录术中出血量，有一份病历手术记录未写出术中出血量；2.输血同意书中部分病历出现缺项、漏项（如：输血史，签字的时间、输血前检查），缺一项整份病历就视为不合格；输血前检查签字时若报告未出来，等报告出来后必须补上去!3.输血记录单中发血时间必须精确的几点几分，核对者必须两个医护人员签字，并填写详细时间；取血者必须与发血者核对血。
并签字，原则上不允许家属或者工友取血。
4.抽查的病历中严重不合理用血，大量输注血浆，而患者PT或APTT没有延长＞1.5倍，血浆输血目的为扩容、补充营养（白蛋白）、增强机体免疫力及全血再构成（红悬液+血浆）均为不合理输血。
5.输血申请单为旧版的，未能体现分级审核制度。
四、医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理：有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序但没有相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。
三级精神病医院评审标准与信息系统
序号12系统精神卫生防治信息系统临床路径管理系统条款1.1.5.1承担辖区精神疾病防治任务，提供防治技术指导和专业管理。
【B】符合“C”，并1.人力综合素质指数(学历、职称、年龄三指标)达到卫生部疾病预防控制绩效考核相关指标。
2.1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【A】符合“B”，并1.实行病种规范管理，有完整的管理资料。
2.在医院信息系统中建立临床路径管理平台，能实时监测临床路径实施与变异情况。
4.4.3.1建立临床路径质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径质量管理。
【C】1.有临床路径质量管理信息平台。
2.对临床路径质量管理实时监测。
4.4.3.2建立临床路径质量管理指标信息台账。
【A】符合“B”，并相关指标信息能从医院信息系统中自动提取。
4.4.6.1有病种质量指标信息台账。
3 4 5 6【A】符合“B”，并病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。
预约管理平台 2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作。
3.对中长期预约号源有统一管理和协调。
双向转诊 2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。
2.信息系统支持病历资料协同传输。
排队叫号系统 2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
【C】1.医院建造布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候歇息区。
3.有候诊排队提示系统。
4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可挪移病床。
7.有安全管理、保洁管理措施。
无线护理、挪移查房系统 3.1.1.1对就诊患者施行惟一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理【A】符合“B”，并7 电子病历病历质量控制子系统对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(急诊、电休克室)使用条码 (腕带标识、可扫描自动识别的条形码) 管理。
三级医院医务部督查内容
序号1 2 3 4 5 6 7 8 91011条款1．2．3．11．3．4．12．4．3．12．4．4．12．6．1．12．6．2．12．6．3．12．6．4．12．6．5．13．1．2．13．2．1．1主要内容将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
患者或者其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
向患者或者其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其允许，说明内容应有记录。
对医务人员进行知情允许和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面允许手续。
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面允许。
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
按规定开具完整的医嘱或者处方。
负责人人员11213141516171819202122232425262728 3．2．2．13．2．3．13．3．1．13．3．2．13．3．3．13．6．1．13．10．2．14．2．1．24．2．2．24．2．2．34．2．4．14．2．4．24．3．1．14．3．1．24．3．2．14．3．3．14．3．3．2有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
有危（wei）险值报告制度与处置流程。
有手术患者术前准备的相关管理制度。
有手术部位识别标示相关制度与流程。
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
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墨江县人民医院
对执行“临床路径”病例有关指标列入监测
范围的
规定与程序
为了进一步规范临床路径工作，对在运行病历中执行“临床路径”各项指标，如平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症等，进行监测，特制定本规定。
一、“临床路径”病例有关指标列入监测范围的规定
1、专人负责监测临床路径质量管理病例，制定临床路径质量管理的质控点，对每份病例进行实时监测，并有专人进行检查。
2、监测过程中发现的问题及时与临床医务人员进行沟通，及时改进。
3、。
质控科每月专人负责审核临床路径监测指标的正确性与完整性，定期进行质量指标的汇总统计及对比分析，将分析结果及时上报分管院长。
4、临床路径及单病种质量控制管理的监测指标包括：平均住院日、诊疗效果、30日再入院率、再手术率、并发症及合并症等。
5、定期将统计与分析结果反馈到有关科室，限期整改。
“临床路径”病例有关指标列入监测范围的监测程序 1、临床路径：在程序中筛选进入临床路径的病历号→根据质控点查看病程记录、医嘱单、病案首页等→记录存在的缺陷→统计分析各项监测指标→汇总整理资料→向各科室反馈。
2、负责临床路径及单病种质量控制管理专职人员，严格按照监测程序进行管理，按时完成各项管理工作。
3、将监测指标的结果纳入各科室绩效考核指标。
医务科 2013年3月1日。