工伤职工延长停工留薪期确认申请表(劳动能力鉴定)
再次劳动能力鉴定申请表(停工留薪期(医疗期)护理依赖鉴定申请)
二、基本 资工料伤： 认定号： ，工伤职工姓名： ， 发生工伤日期：
工伤单位：
性别：
身份证号：
年 月 日；受伤部位或诊：
初次鉴定号： 首次医疗期：
；伤残等级为：
级，生活自理障碍：
年 月 日至
年 月 日。
级；
三、申请 内容（请
◆首次医
疗期鉴定/
年
月
日至
年
月
日因该次工伤，在医院住院或门诊治疗。
◆医疗期 内护理依 申请护理依赖鉴定的医疗期时段：
其中的住院治疗时间：
年
年
申请护理依赖鉴定的理由：
年
月
月 日至
月 日至
日至 年 年
年月
月
日；
月
日；
日；
◆诊断期 鉴定： 进行劳动能力鉴定门诊的医院：
进劳动能力鉴定门诊的日期：
年
月
日至
年
停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请
广州市劳 动能现力向鉴 你们提交
一、申请 项目（申 □ 首次医疗期鉴定：因特殊情况不能同时进行初次劳动能力等级鉴定（需附证明材料）。
□ 后续医疗期鉴定：初次工伤等级鉴定后，工伤旧伤复发或发生后续治疗。
□ 医疗期内护理依赖鉴定：对停工留薪期内是否需要护理进行护理依赖等级鉴定。
月
日；
工伤单位 意见并盖
工伤职工 签名并打
年
月
日
停工留薪期（医疗期）鉴定指南
一、所需提供的材料 1、《工伤认定决定书》复印件一份； 2、《停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请》一份； 3、已完成劳动能力鉴定和停工留薪期（医疗期）鉴定的，需提供过往全部鉴定结论
工伤延迟申请书模版
工伤延迟申请书模版我是贵公司员工XXX，因工作变故导致身体受伤，经医院诊断为工伤，特向贵公司提出工伤延迟申请。
特此陈述以下理由：一、受伤经过在XXXX年XX月XX日，我在工作中遭遇了一起意外事件，造成了我的身体受伤。
经过医院诊断，确认我的受伤为工伤，需要进行一定的康复治疗。
二、治疗进展自从受伤后，我积极配合医院的治疗方案，进行了一系列的康复训练和物理治疗。
虽然伤势有所好转，但仍需继续接受进一步治疗以恢复健康。
医生建议我继续进行康复治疗，并休息一段时间以便身体能够更好地恢复。
三、申请理由1. 在工伤治疗期间无法进行正常工作，需要一定时间进行康复治疗和休息，以便尽快恢复健康，避免病情恶化。
2. 治疗期间需要一定的花费，为了能够维持家庭的正常生活和支付医疗费用，希望能够获得工伤延迟申请的支持。
3. 鉴于我的受伤为工伤，并符合国家有关法律法规的规定，希望贵公司能够给予理解和支持，延长我的工伤假期，并在此期间给予我相应的工资待遇。
四、支持证据我已提供了医院出具的诊断报告和治疗方案，证实了我的受伤为工伤，并需要进行一定的康复治疗。
希望贵公司能够认真审核，并给予支持。
五、诚挚请求在此，我真诚地请求贵公司能够考虑我的实际情况，给予我工伤延迟申请的支持，并保障我的合法权益。
同时也希望贵公司能够继续关注我的康复情况，以便我能够尽快恢复健康，重新投入工作。
最后，再次对贵公司的支持表示衷心的感谢，并恳请领导批准我的工伤延迟申请。
敬祈早日回复！此致敬礼XXX日期：XXXX年XX月XX日。
劳动能力鉴定申请表(空白)[正]
![劳动能力鉴定申请表(空白)[正]](https://img.taocdn.com/s3/m/3da22a77cec789eb172ded630b1c59eef9c79a51.png)
劳动能力鉴定申请表
说明：
1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；
2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；
3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。
山东省工伤职工停工留薪期办法和停工留薪期分类目录[指南]
![山东省工伤职工停工留薪期办法和停工留薪期分类目录[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/26167bf2482fb4daa48d4b1b.png)
山东省工伤职工停工留薪期办法和停工留薪期分类目录[指南]关于印发《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》的通知(鲁劳社〔2006〕15号 2006年4月24日)各市劳动和社会保障局，各有关单位:为加强和规范对工伤职工停工留薪期的管理，根据国务院《工伤保险条例》和《山东省贯彻<工伤保险条例>试行办法》，我厅制定了《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
山东省工伤职工停工留薪期管理办法第一条为加强和规范全省工伤职工的停工留薪期管理，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》和《山东省贯彻〈工伤保险条例〉试行办法》，制定本办法。
第二条工伤职工停工留薪期是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后，需要暂停工作接受工伤医疗，继续享受原工资福利待遇的期限。
停工留薪期应连续计算。
第三条工伤职工应及时将工伤医疗服务机构出具的诊断证明报送给所在单位,申请停工留薪。
用人单位应当根据协议医疗机构出具的诊断证明，按照《山东省工伤职工停工留薪期分类目录》(附件1)，确定其停工留薪期限，并书面通知工伤职工本人(附件2)。
第四条对于多部位或多组织器官受到伤害的，以对应的各停工留薪期中最长的期限作为该工伤职工的停工留薪期。
各受损伤部位停工留薪期的时间不得累加。
停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊的，经市劳动能力鉴定委员会确认后可以适当延长，但延长期限不得超过12个月。
第五条遭受原发性损伤引起感染及并发症的，根据协议医疗机构的诊断证明，可以在原停工留薪期的基础上增加2个月。
第六条所受伤害部位或组织器官未列入《山东省工伤职工停工留薪期分类目录》的，以临床治愈或者经治疗相对稳定的时间为停工留薪期，一般不超过6个月。
第七条工伤职工停工留薪期满，伤情尚未稳定或未痊愈，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。
用人单位同意后，可以延长停工留薪期。
劳动能力鉴定(确认)申请表.doc
劳动能力鉴定（确认）申请表１年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系（电话：3119227）。
湛江市劳动能力鉴定委员会３劳动能力鉴定（确认）申请表劳动能力鉴定（确认）结论审核表温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片1张；（四）《工伤认定决定书》原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。
二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证。
三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证；（三）如已完成劳动能力复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书及送达回证。
四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。
注意事项（一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在湛江市人力资源和社会保障网站（网址：）的办事指南栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。
(重庆市)工伤职工劳动能力鉴定(确认)申请表
工伤认定决定书编号
1、伤情治愈
2、伤情稳定
3、停工留薪期满（终结）
申请鉴定类别
申请事由
社会保险经办 机构处理意见
1、初次鉴定 2、复查鉴定
○职工因工负伤与职业病伤残等级鉴定及生活治疗障碍程度确认；○停工留 薪期延长的确认；○停工留薪期的确认；○配置辅助器具的确认；○疾病与 工伤关联的确认；○工亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的鉴定；○康复的 确认；○旧伤复发的确认；○当事双方共同委托的劳动能力鉴定。
申请人（签章）：
年月日
劳动能力鉴 定委员会
年 月 日 处理意见
审核人： 月日
专家组 鉴定 意见
年 月日
姓名
职称
单位
专
主检人：
○正高 ○副高
家
同意 不同意 正高 副高
组
签
同意 不同意 正高 副高
名
同意 不同意 正高 副高
同意 不同意 正高 副高
根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2014）标准被鉴定 人符合等级条款项：
劳动能力鉴 定委员会鉴 定（确认）
结论
鉴定确认结论为：伤残
级，
便穿衣洗漱自主行动）
其他结论：
根据专家诊断及建议，最终结论：
生活自理障碍（进食翻身大小
备注
二〇 年 月 日（盖章）
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓名
性别
出生年月
被 身份证号
鉴 定
联系电话 人
通讯地址及 邮编
是否参加工伤保险 照 片
参保时间
参保地
申 姓名或名称 请 人 通讯地址及
邮编
被鉴定人的关系 联系电话
用
大连市工伤职工停工留薪期确认通知书工伤职工停工留薪期目录
大连市工伤职工停工留薪期确认通知书工伤认定编号：职工姓名：居民身份证号：根据《大连市工伤职工停工留薪期目录》，确认该职工停工留薪期为，自事故之日起至年月日止。
工伤职工伤情尚未稳定，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向用人单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交工伤协议医疗机构出具的诊断证明。
经用人单位同意后，可以延长停工留薪期。
用人单位对工伤职工申请延长停工留薪期有异议的，应在接到书面申请7个工作日内，向市劳动能力鉴定委员会申请确认。
市劳动能力鉴定委员会作出工伤职工伤残等级鉴定结论后，停工留薪期即满，停发原待遇，享受伤残待遇。
停工留薪期满后仍需治疗的，由市劳动能力鉴定委员会予以确认。
确认需要继续治疗的，享受工伤医疗待遇，但不享受停工留薪期待遇。
工伤职工签字：用人单位印章：本通知书一式二份，用人单位、工伤职工各执一份。
工伤职工停工留薪期目录一、目录说明1、本目录所确定的停工留薪期参考了有关省市的目录，所确定的停工留薪期，在《工伤保险条例》规定的期限内作了相对宽松的设定。
在目录制定中征询了大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院、大连市第三人民医院、大连市友谊医院、大连市口腔医院、大连市第四人民医院、大化集团有限责任公司医院、大连中爱眼科医院等多家医院的意见，经医疗卫生专家组成的专家组审核制定。
2、本目录中的停工留薪期是针对身体的不同部位遭受原发性损伤后，进行治疗和休息的时间。
停工留薪期的延长和缩短，依据《大连市工伤职工停工留薪期管理办法》的有关规定执行。
3、本目录包含外伤和职业病两个分目录，外伤目录中伤害部位按国际疾病分类（ICD-10）中的损伤类型，分为头部损伤，颈部损伤，胸部损伤，腹部、腰背、和骨盆损伤，肩和上臂损伤，肘和前臂损伤，腕和手损伤，髋和大腿损伤，膝和小腿损伤，踝和足损伤，身体多部位损伤，躯干、四肢或未特指部位损伤，异物滞留，烧伤和腐蚀伤，冻伤等十五类，共列伤害部位441条，各伤害部位编码是按ICD-10中的编码进行编排。
工伤职工停工留薪期确认通知书
此通知一式四份，经办机构、用人单位、个人、劳动能力鉴定委员会各一份。
黑龙江省劳动和社会保障厅制
根据黑龙江省工伤职工停工留薪期管理办法及分类目录确认该工伤职工停工留薪停工留薪期满不能恢复工作仍需治疗的应当在期满前7个工作日内向劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期的鉴定申请
黑龙江省工伤职工停工留薪期
确认通知书
编号：
姓名：性别：单位：
家庭住址：受பைடு நூலகம்部位：
根据《黑龙江省工伤职工停工留薪期管理办法》及分类目录，确认该工伤职工停工留薪期为月（自年月日至年月日）。
工伤职工延长停工留薪期鉴定(确认)表(劳动能力鉴定工作程序文书)
工伤职工延长停工留薪期鉴定（确认）表
被鉴定人情况
姓 名
性别
身份证号
家庭住址
联系电话
致伤时间
伤残部位
用人单位情况
单位名称
联____年____月____日 至____年____月____日止）
伤情诊断和建议
（医疗机构盖章）
主治（任）医生签字：______________ ____年____月____日
用人单位意见
根据医疗机构建议，申请给予该同意延长停工留薪期____个月（自____年____月 ＿＿日至____年____月____日）
（盖章）
负责人签字：_____________ ____年____月____日
专 家 组 意 见
专家签字（存档）：_____________ ____年____月____日
劳鉴会确认意见
根据专家组鉴定意见，同意延长停工留薪期____个月。如不服本鉴定结论，可自收到本鉴定结论之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
（盖章）
____年____月____日
备注
注：此表必须全面真实填报四份（用人单位、工伤职工、经办机构、劳鉴会各一份），签字盖章有效。
劳动能力鉴定申请表(武汉市)-正反面打印
被鉴定人姓名：
鉴定编号：
被鉴 定人 相关 信息
工伤认定决定书编号：
证件类型：居民身份证 □
其他 □
身份证件号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话：
(本人)；
， （申请人）
一寸 近期 免冠 彩色 照片
联系地址:
邮编：□□□□□□
用人 单位 相关 信息
单位名称： 经 办 人： 联系地址:
□5、疾病与工伤因果关系确认；
□6、康复性治疗确认；
□7、旧伤复发确认；
□8、法律、法规、规章规定的其他劳动能力鉴定事项。
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1、用人单位；
□2、工伤职工或其近亲属；
□3、社会保险经办机构。
申请人签名：
申请单位印章：
申报 材鉴病 定诊 人断 医证 疗相关资料、个人身份有效证明（核原件）；
□ 复查鉴定应提 供□劳动被关鉴系 定证 人明 近、 亲 属□提出用鉴人定 单申 位请 提出 鉴□定申劳请动的 能， 力应 鉴提 定 委员会规定的其他
受理人
受理时间
年月日
联系电话：
邮编：□□□□□□
劳动 能力 鉴定 申报 事项 确认
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1、工伤职工劳动能力等级鉴定（ □初次 □复查 ）；
□2、供养亲属丧失劳动能力程度鉴定（被鉴定人与工亡职工关系
）；
□3、停工留薪期确认（□对单位给予的伤后期限不服 □延长期）； □4、辅助器具配置确认；
河北省劳动能力鉴定申请表
□1.用人单位；2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
1.工伤评残； □2.护理依赖等级鉴定； □3.延长停工留薪期确认；
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；
□5.伤病关联确认；
□6.康复可能性确认；□7.工伤复发确认；□8.复查鉴定
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
性别
一寸近期免冠彩色照片
工伤认定决定书编号：
证件类型 居民身份证其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人： 联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
□9.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；□10.其他
申请人签名或者盖章：
南京劳动能力鉴定申请表
南京市劳动能力鉴定申请表请详细阅读背面的鉴定申请须知（请用黑色钢笔或签字笔填写）劳动能力鉴定申请须知一、《劳动能力鉴定申请表》 由单位或被鉴定人填写， 并加盖单位和主管部门 公章。
二、申请劳动能力鉴定，必须提供以下相关材料（需将材料 原件 提交核对）：1、被鉴定人的身份证复印件和近期 1 寸照片。
2、工伤（职业病）鉴定申请需提供《认定工伤决定书》 （复印件）、老工伤确 认书（复印件）或用人单位的鉴定委托书；因病或非因工受伤需提供个人（或监 护人）鉴定申请；属于 1 年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停 工留薪期需要适当延长的确认、安装辅助器具的确认、旧伤复发的确认、康复治 疗的确认，需提供工伤定点医疗机构的诊断意见 。
3、医疗资料复印件： ①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书、 职业病诊断鉴 定书（需加盖医院医务部门公章或医疗专用章）：②原始门诊病历、出院记录、手 术记录、 病理报告等； ③与申请劳动能力鉴定诊断有关的检查、 化验结果报告 （如 CT X 、核磁、B 超、电测听、肌电图、眼科检查）、烧伤部位瘢痕近期彩照等。
三、 经劳动能力鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的，被鉴定人应 携带本人身份证原件，按时前往指定医院检查，辅助检查费用由医院按物价部门 核准的标准收取。
辅助检查报告，申请人应及时送交劳动能力鉴定办公室。
四、 对符合受理范围条件的申请，向申请人出具《南京市劳动能力鉴定受理 通知单》。
五、受理时间：法定工作日 8:30---17:30六、南京市劳动能力鉴定办公室电话、地址、邮编：七、用人单位或被鉴定人如对南京市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不 服，可在接到《劳动能力鉴定结论通知书》之日起 15 日内向江苏省劳动能力鉴定 委员会申请再次鉴定。
（ 申请再次鉴定的手续在南京市劳动能力鉴定办公室办理 ）84707724 南京市水西门大街 61 号 210017 52167570 江宁区小龙湾路 18 号 211100 58152772 浦口区江浦街道珠江路 5 号 211800 57118362六合区延安北路 82 号21150056223702 溧水区天生桥大道 600 号 21120057326008高淳区淳溪街道康乐路 197 号 211300 南京市 江宁区 浦口区 六合区 溧水区高淳区。