山东省劳动能力再次鉴定申请表
临沂市工伤职工劳动能力鉴定申请表
编号：
临沂市工伤职工
劳动能力鉴定申请表
申请人：
联系方式：
用人单位：
联系方式：
被鉴定人：
联系方式：
区域：
临沂市劳动能力鉴定委员会制
被鉴定人姓名工伤伤害部位
医
学
查
体
记
录
及
诊
断
意
见
查体医院（章)
查体医师签字： 年 月 日
被鉴定人姓名
性别 出生年月 近期（一年 内）一寸免冠照片 身份证号码
鉴定次别 鉴定项目
工伤认定结论通知书编号
鉴定部位
医疗卫生专家组鉴定意见
经医学检查，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180－2006）标准，确定同志劳动功能障碍程度为级（大写），生活自理障碍程度为生活不能自理。
专家签字：、、。
劳动能力鉴定委员会意见
根据有关规定及医疗卫生专家组意见，经审查，同志劳动功能障碍程度为级（大写），生活自理障碍程度为生活不能自理。
（章）
年月日
填表说明
一、本表一式一份，由市劳动能力鉴定委员会办事机构留存。
二、要用蓝、黑钢笔填写。
内容要具体，真实，字迹要端正、清晰。
三、鉴定次别，按实际情况填写：初次、复查。
四、鉴定项目，按不同情况填写：劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度鉴定、停工留薪期确认、疾病与工伤“因果关系”等。
山东省劳动能力再次鉴定申请表
山东省劳动能力再次鉴定申请表（确认事项）
申请主体： □用人单位 □工伤职工或者其近亲属 □双方
市级鉴定结论通知书文号：
申
请 鉴定结论：劳动功能障碍程度为 事
级；生活自理障碍程度为
项 作出结论时间： 年 确
月 日 收到结论时间： 年
认 栏
再次鉴定申请项目（请在□内打√单项选择） □劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度
山东省劳动能力再次鉴定申请表
工 工伤职工姓名： 伤 职 工伤职工身份证件号码： 工 信 工伤职工电子邮箱： 息 栏 工伤职工手机号码：
申请编号： 20 —
职工是否参加 工伤保险
是 否
一寸近期 免冠彩色
照片
（此项如果没有可填无）（单位申请可不提供）
（此号码用于接收鉴定通知）
用 用人单位全称：
人 联系人身份证号码： 单
□其他
自理障碍
月
日
认为市级鉴定结论： 偏低 □ 偏高
□其他
工伤职工送达地址
收件人姓名 送
达 通信地址：
地 址 确 认 栏 用人单位
联系人姓名
通信地址：
手机号码
省
市县（市、区）Fra bibliotek镇（街道）邮政编码：
用人单位送达地址
手机号码
省
市
县（市、区）
镇（街道）
邮政编码：
申请人承诺
（个人申请时填写）
本人保证所填信息真实、有效。送达请以送达地址确认 栏中所填写的信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将 以书面方式通知贵委，如本申请表、所提交的申请资料存在 虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。
山东省劳动能力鉴定申请表- 山东省职工劳动能力鉴定
山东省职工劳动能力鉴定
申报表
用人单位名称:
被鉴定人姓名:
社会保障号码:
鉴定类别:
山东省劳动能力鉴定委员会制出生
姓名性别
年月
参加工工作是否
作时间种类在职
联系电话家庭详
细地址邮政编码
联系电话用人单位
详细地址邮政编码申请鉴定主要原因
(含病伤
的时间、
病种、部
位、程
度、治疗
等情况)
用人
单位 (章) 意见年月日
查
体
记
录
及
诊
断
意
医生签字(章):
见
年月日
医疗卫根据国家、省有关规定，经医学检查，同
生专家志致残程度综合确定为级(大写)，丧失劳组鉴定动能力，护理依赖。
意见
专家签字(章):
专家组组长签字(章):
年月日
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，
经审查，同志属级(大写)致残，丧劳动能
失劳动能力，护理依赖。
力鉴定
委员会
鉴定
(章) 结论
年月日
注:1.本表一式两份，一份由用人单位存入本人档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案;2.本表为样表，由各市自行印制。
菏泽市劳动能力鉴定申请表
（盖 章） 年月日
（ ）2.社保经办机构系统核对
县区人社 部门审核
审核人签字： 意见
劳鉴经办机构负责人签字： 分管局长签字：
第 4 页（共 4 页）
（盖 章） 年月日
规定的时间到指定地点参加现场鉴定。 2. 现场鉴定:鉴定时须携带本人,《准鉴证》、身份证及原诊治时医学影像资料
（X 光片、CT、磁共振等）。由于医学检查和诊断的特殊性，根据专家组鉴 定要求，需要到医疗机构进行一次或多次查体、检查和诊断。 3. 鉴定时效:菏泽市劳动能力委员会将在材料齐全之日起 60 日内作出鉴定结 论,伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长 30 日。 【填表须知】 1．本申请表共 4 页：第 1 页请将被鉴定人身份证复印件粘贴到指定位置；第 2 页告知事项；第 3 页为基本信息表；第 4 页为事项审核表，填写不完整视为 申请材料不全。 2.须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰。 3.申报资料经受理后，不再返还申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。 4.住院三次以上者，只填写初次、中间和最后一次住院情况。 5.病历审查方式：本县区行政区域内医疗机构病历须到就诊医院现场核对；本 县区行政区域外医疗机构病历资料须通过人社局社保系统进行相关信息核实 比对。
申 请 鉴 定 主 要 原 因
职工本人签名：
年
第 3 页（共 4 页）
月
日
菏泽市劳动能力鉴定申请表（审核事项）
住院时间
住 院 治 疗 情 况
住院地点
病案编号
诊断意见
审核方式： （ ）1.就诊医院现场核对 审核结果及申报意见：
（ ）2.社保经办机构系统核对
威海市劳动能力鉴定申请表
（原停工留薪期为
月）
□复查鉴定
上次鉴定书
编
号
上次鉴 定时间
上次鉴 定级别
□疾病与工伤因果关系确认
需确认与工伤存在因果关系的疾病名称和因果关系
□旧伤复发确认 需确认旧伤复发伤病部位和复发原因
鉴定
项目
诊断医师（签名）：
诊断医院（公章）：
1.内固定 □ 已 □ 未取出，伤情相对稳 定； 2.本人收到工伤认定决定书□ 已 □ 未满 六个月。
1.确认该职工工伤停工留薪期 □已 □ 未满； 2.收到该职工工伤认定决定书 □已 □ 未满6个月； 3.在行政诉讼期内 □未 □ 已向人民法院提出行政诉讼。
被鉴定人 (签字并加盖手印)：
年月日
法人代表签字： 单位公章：
年月日
□因病非因工丧失劳动能力程度鉴定
□工亡职工直系亲属丧失劳动能力程度鉴定
被鉴定人所患病种或负伤部位及伤、病史：
威海市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人 姓名
性别
身份证号码
单位名称
单位 通讯地址 被鉴定人 通讯地址
工伤发 生时间
工伤认 定时间
联系人
联系电话
手机： 座机：
被鉴定人 手机：
联系电话 座机：
认定决定书编号
2寸 免冠 照片
〔
〕第 号
□伤残等级鉴定
□配置辅助器具确认（辅助器具名称）：
工伤
□康复资格确认
□护理等级鉴定
该职工非因工致残或患有：
、
、
、
因病
、
等伤（病），现申请劳动能力鉴定。
非因工
负伤
鉴定 本人自愿提出本次劳动能力鉴定申请。
劳动能力鉴定申请表(样)
单
位
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2006）
劳动能 标准
（符合等级条款项）
力鉴定 鉴定确认结论为：
(包括伤残等
委员会 级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）。
办公室
鉴定(确
认)结论
（盖章）
年月日
备注
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓名
被 鉴
身份证号
定 人
联系电话
通讯地址及邮编
申
姓名或名称
请
人 通讯地址及邮编
用
单位名称
人 单
联系人
位
通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤受伤时间
申请鉴定（确认）时 治疗状况
性别
出生年月
是否参加工伤保险
参保间
参保地
与被鉴定人的关系
联系电话
联系电话
照片
1、伤情治愈
工伤认定 决定书编号
2、伤情稳定
3、停工留薪期满（终结）
主要受伤和 治疗经过或 职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定
2、再次鉴定
3、复查鉴定
申请事由
工伤保险经办 机构审核意见
申请人（签章）
年
月
日
劳动能力鉴定委员 会办公室处理意见
年月日
审核人： 日
年月
检 查 情 况
年
月日
专家组 鉴定 意见
姓名
专 家 组 签 名
职称
年
月日
山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） 联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二）
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：
□初次鉴定 复查鉴定：初次鉴定文书号 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：
劳动功能障碍程度；□生活自理障碍程度；
配置辅助器具确认，申请配置项目 ； □其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
本人保证所填信息真实、有效。
送达请以
以本表填写信息为准，如改变本申请表内信
息，本人将以书面方式通知贵委，如本申请表、
所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承
担相关法律责任。
本单位保证所填信息真实、有效。
用人单
位联系人为本单位鉴定过程中的全权代理人，
送达地址以本表填写信息为准，如改变本申请
表内信息，本单位将以书面方式通知贵委，如
本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，
本单位愿意承担相关法律责任。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日。
《山东省劳动能力鉴定申请表》(非因工或因病丧失劳动能力鉴定)
临沂市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
临沂市劳动能力鉴定委员会制
您好，对您目前所受伤病困扰致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。
一、报名所需材料：
1、被鉴定人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（入院记录、病例附页、手术记录、出院记录）；属精神疾病的须有系统治疗5年的病历，慢性病须有系统治疗2年以上的病历。
3、《临沂市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表》。
二、注意事项：
1、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。
2、申报时间：即时受理。
3、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。
4、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。
现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。
5、请被鉴定人按照短信或电话通知要求，持本人身份证或社保卡以及个人保留的X光片、CT片、磁共振片等医疗资料，按通知的时间、地点，准时到指定医院参加现场鉴定。
鉴定时医疗专家组认为需做检查的，被鉴定人应当按要求进行检查，请携带必要的费用。
被鉴定人：(签字按手印) 年月日。
单位申请劳动能力再次鉴定申请书
单位申请劳动能力再次鉴定申请书一、关于我们单位的情况。
咱这个单位呀，就像一个大家庭一样。
大家每天都在一起努力工作，为了共同的目标奋斗。
我们一直都很重视员工的权益，也努力给大家提供一个公平公正的工作环境。
可是呢，在劳动能力鉴定这个事情上，我们遇到了一些小麻烦，所以才要申请再次鉴定。
二、之前鉴定的疑惑。
之前的劳动能力鉴定结果出来的时候，我们整个单位都有点懵。
感觉这个结果和我们实际看到的员工情况有点不太对得上。
你想啊，我们每天都和这个员工在一起工作，他能干多少活，身体状况大概是什么样的，我们心里都有个大概的数。
但是这个鉴定结果呢，就好像把他当成了另外一个人似的。
我们不是说之前的鉴定人员不专业哈，只是我们觉得可能在某些方面有一些小误会。
三、员工的实际情况。
这个员工在我们单位工作了挺长时间了。
他一直都是那种很努力、很认真的人。
但是呢，他之前因为工作受了伤，从那以后，他的工作能力确实是受到了影响。
我们能看到他想努力恢复，也一直在积极配合治疗。
可是他的身体就是不如以前了，有些工作他做起来真的很吃力。
我们也尝试给他调整了工作内容，但是他还是很艰难。
这就是他的实际情况，和之前的鉴定结果有很大的出入。
四、再次鉴定的期望。
我们希望能够进行再次鉴定，给这个员工一个更公平准确的结果。
这对他来说真的很重要，就像给他的生活打开了一扇新的窗户。
他一直因为这个事情很沮丧，觉得自己的付出没有得到正确的认可。
我们单位也希望能够通过这次再次鉴定，能够让他得到应有的对待。
而且这对我们整个单位的员工来说，也是一种安心。
大家都在看着这件事情呢，如果能够公平公正地解决，大家都会觉得这个单位是值得信赖的，会更加努力地工作。
五、我们的诚意。
我们是带着满满的诚意来申请再次鉴定的。
我们不是想故意找麻烦或者质疑什么权威。
我们只是想让事实说话，让这个员工得到他应得的。
我们会积极配合再次鉴定的所有流程，提供我们所知道的所有信息。
我们相信，只要大家都认真对待这个事情，一定能够得出一个让大家都满意的结果。
山东省劳动能力鉴定申请表（再次鉴定）.doc-年度
山东省劳动能力鉴定申请表（再次鉴定）被鉴定人姓名：山东省劳动能力鉴定委员会制劳动能力再次鉴定（因工）须知【申报资料】本表由用人单位、工伤职工或者其直系亲属如实填写，向山东省劳动能力鉴定委员会提交，并提交以下材料（审查原件，留复印件）：1.工伤职工身份证；2.认定工伤决定书；3.市级劳动能力鉴定结论；4.收到市鉴定结论时间的有效证明；5.有关病历材料（须加盖医疗机构印章）：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等；职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书、职业史、职业健康监护档案等。
6.医疗终结后受伤部位彩色照片（内伤和职业病可不提供）。
关于病历资料的说明：1.癫痫，提供2年以上的系统治疗资料。
2.原始病历材料和复印件均需加盖医院公章方可有效，盖章后再复印无效。
【鉴定须知】鉴定时须携带本人有效身份证及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）。
鉴定申请资料递交后按鉴定中心规定的时间到指定地点参加现场鉴定。
【填表说明】1.填报此表时，须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰。
2.职业病受伤（发病）时间为职业病诊断证明书上诊断时间。
3.受伤部位为认定工伤决定书中确认的部位。
4.认定工伤决定书编号为认定工伤决定书上发文字号。
5.单位名称须与工伤认定书上一致；单位联系地址须详细到县（区）乡（镇）村或具体街道。
6.身份证复印件请裁剪后粘贴到指定位置。
7.申报资料经受理后，不再返申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。
[收费标准]再次鉴定收费每人次500元（山东省物价局、山东省财政厅鲁价费函[2014]64号文）。
交费方式：当面交费或者邮局汇款。
邮局汇款地址：济南市燕子山路2号省转业军官培训中心502室，邮政编码：250014；收款人：山东省劳动能力鉴定委员会；请在附言处备注被鉴定人姓名，留好汇款人联系方式）。
泰安市工伤职工劳动能力鉴定申请表
编号：
泰安市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：_____________________
被鉴定人姓名：_____________________
身份证号码：_____________________
泰安市劳动能力鉴定委员会制
注意事项
1、请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，填报信息要真实准确。
申请人只需要填写本表第2页。
2、申报时，《认定工伤决定书》及身份证原件经与复印件核实无误后退回申请人，其余材料不再退回。
申请人应留存原始材料。
3、申报时间：单月的1-20日集中受理鉴定申请材料。
4、领取鉴定结论时，被鉴定人或其近亲属持身份证、用人单位持单位介绍信到申报地点各自领取鉴定结论。
5、被鉴定人无正当理由未按时参加鉴定查体的，视为自动放弃鉴定申请。
6、具体申报事宜请登录泰安市人力资源和社会保障局网站（www.sdta.lss. ）查看《泰安市工伤职工劳动能力鉴定申报须知》。
工伤职工劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
泰安市工伤职工疾病与工伤因果关系确认申报表
泰安市工伤职工旧伤复发确认表
泰安市工伤职工停工留薪期审定表。
济南市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
被 鉴 定 人 信 息 栏
被鉴定人姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话：
通讯地址： 邮编□□□□□□
单 位 信 息 栏
申报单位：
报送人姓名：
联系电话：
通讯地址： 邮编□□□ຫໍສະໝຸດ □□申 报 事 项 信 息 栏
简要诊治情况：
申请内容：
申请对
疾病进行劳动能力鉴定。
本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。
被鉴定人签字：
年 月 日
申报单位签字（盖章）：
年 月 日
济南市劳动能力鉴定委员会
劳动能力复核鉴定申请书范本
劳动能力复核鉴定申请书范本一、申请人基本信息申请人姓名：[留白]性别：[留白]年龄：[留白]二、申请复核鉴定的原因我之前进行过劳动能力鉴定，但是呢，我觉得那个结果好像不太能准确反映我的真实情况呢。
我现在的身体状况呀，和当时鉴定的时候有些变化，而且我感觉当时可能有些情况没有被充分考虑到。
比如说，我在工作中受的伤，虽然表面上看起来好像恢复得差不多了，但是实际上呀，一到阴天下雨或者做一些特定的动作，就会疼得厉害，这对我的日常工作和生活影响可大了。
就像我试着去搬一些不太重的东西，都感觉特别吃力，但是按照之前的鉴定结果，好像我不应该这样的。
所以我就希望能够重新复核鉴定一下我的劳动能力，这样能更公平、更准确地反映我的实际情况呀。
三、相关医疗情况说明1. 我受伤的具体情况是[详细描述受伤过程，留白处填写具体信息]，当时在[医院名称留白]进行了治疗。
2. 我接受过的治疗包括[列出治疗手段，如手术、物理治疗等，留白处填写具体信息]。
3. 现在我还在按照医生的嘱咐进行一些康复训练，像[描述康复训练内容，留白处填写具体信息]，但是效果并没有我想象中的那么好。
4. 我近期又去医院做了一些检查，检查结果显示[描述检查结果中与劳动能力相关的部分，留白处填写具体信息]。
四、对劳动能力影响的阐述因为我的伤呀，在很多方面都影响到了我的劳动能力。
就拿上班来说吧，以前我能很轻松地完成[列举以前能做的工作内容，留白处填写具体信息]，但是现在呢，这些工作对我来说就特别困难了。
我可能没办法长时间站立或者坐着，因为伤口的地方会疼。
而且我的体力也下降了好多，以前能搬多重的东西，现在连一半都搬不动了。
我觉得这样的状态肯定会影响到我在工作中的表现，也会影响我的收入呢。
我也很想努力工作，像以前一样，可是我的身体真的不太允许了。
五、期望复核鉴定的内容和要求1. 我希望能够对我的身体各个部位进行全面的检查和评估，特别是受伤的部位。
比如[列出希望检查的具体部位，留白处填写具体信息]。
滕州市因工劳动能力鉴定申请表
枣庄市工伤职工
劳动能力鉴定申请表
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、枣庄市工伤职工劳动能力鉴定申请表；
2、《认定工伤决定书》复印件；
3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件；
4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；
5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件（A4纸复印）；用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出劳动能力鉴定申请，应当提交有效近亲属关系证明；
6、手术或烧伤工伤职工提交伤情稳定后受伤部位与面部同照五寸彩色照片；
7、复查鉴定的，需提交上一次鉴定结论复印件（复查鉴定的，需上次鉴定满一年）；
8、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。
如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：12333。
枣庄市劳动能力鉴定委员会。
个人劳动能力复查申请书
个人劳动能力复查申请书尊敬的劳动能力鉴定委员会：您好！我是XXX，性别：男，出生年月：1970年8月1日，籍贯：山东省济南市，职业：有限公司职工。
家庭住址：山东省济南市XX区XX路358号，联系电话：138xxxx5678。
在此，我向您提交我的劳动能力复查申请书，恳请您给予关注和支持。
一、申请事项根据《工伤保险条例》第二十八条的规定，自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。
基于此规定，我特此申请对我国的劳动能力进行复查鉴定。
二、事实与理由2018年9月1日，我在工作中不幸发生意外，导致右腿骨折。
经过及时治疗，我于2019年1月康复出院。
根据当时的工伤认定和劳动能力鉴定，我被认定为工伤，伤残等级为八级。
在享受工伤保险待遇期间，我遵循医嘱，积极进行康复训练，力求尽快恢复劳动能力。
然而，在康复过程中，我逐渐发现自己的右腿力量并未完全恢复，影响了我在工作中的正常表现。
在经过多次咨询医生和自我评估后，我认为我的伤残情况可能发生了变化，劳动能力并未达到原鉴定结论所确定的等级。
因此，我决定申请劳动能力复查鉴定，以客观、公正地评估我的 current劳动能力。
三、申请复查鉴定类别本次申请劳动能力复查鉴定的类别为：右腿骨折后遗症对劳动能力的影响。
四、申请复查的时间及地点我计划于2021年10月15日前往山东省济南市劳动能力鉴定中心提交复查鉴定申请，并积极配合鉴定委员会的工作安排。
五、申请所需材料1. 填写完整的《劳动能力复查鉴定申请表》。
2. 有效的身份证明复印件。
3. 工伤认定证明复印件。
4. 劳动能力初次鉴定结论通知书及复印件。
5. 近期相关的医疗资料，包括病历、诊断证明、检查报告等。
6. 其他相关证明材料。
六、结语我对此次劳动能力复查鉴定充满信心，相信在鉴定委员会的公正、公平、公开的操作下，我的劳动能力将会得到准确评估。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工 工伤职工姓名： 伤 职 工伤职工身份证件号码： 工 信 工伤职工电子邮箱： 息 栏 工伤职工手机号码：
申请编号： 20 —
职工是否参加 工伤保险
是 否
一寸近期 免冠彩色
照片
（此项如果没有可填无）（单位申请可不提供）
（此号码用于接收鉴定通知）
用 用人单位全称：
人 联系人身份证号码： 单
年月日
年月日
备 注 栏
位 联系人手机号码： 信 息 用人单位固定电话：
栏 用人单位电子邮箱：
——
单位联系人姓名
（个人申请时此项可不填） （此号码用于接收鉴定通知） （请填完整区号，没有可填“无”）
（此项如果没有可填无）
鉴 认定工伤决定书文号： 定 信 工伤事故发生时间或职业病诊断时间： 息 栏 受伤害部位：
年
月日
再 次 鉴 定 申 请 理 由
□其他
自理障碍
月
日
认为市级鉴定结论： 偏低 □ 偏高
Hale Waihona Puke □其他工伤职工送达地址
收件人姓名 送
达 通信地址：
地 址 确 认 栏 用人单位
联系人姓名
通信地址：
手机号码
省
市
县（市、区）
镇（街道）
邮政编码：
用人单位送达地址
手机号码
省
市
县（市、区）
镇（街道）
邮政编码：
申请人承诺
（个人申请时填写）
本人保证所填信息真实、有效。送达请以送达地址确认 栏中所填写的信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将 以书面方式通知贵委，如本申请表、所提交的申请资料存在 虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。
（鉴定专家组将详细阅读申请理由，请认真填写，申请理由可附页）
山东省劳动能力再次鉴定申请表（确认事项）
申请主体： □用人单位 □工伤职工或者其近亲属 □双方
市级鉴定结论通知书文号：
申
请 鉴定结论：劳动功能障碍程度为 事
级；生活自理障碍程度为
项 作出结论时间： 年 确
月 日 收到结论时间： 年
认 栏
再次鉴定申请项目（请在□内打√单项选择） □劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度
申请单位承诺
（用人单位申请时填写）
本单位保证所填信息真实、有效。用人单位联系人为 本单位再次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填 写信息为准，如需改变本申请表内信息，本单位将以书面 方式通知贵委，如本申请表、所提交的申请资料存在虚假 情形，本单位愿意承担相关法律责任。
申请人签名（或按手印）
法定代表人签字（或加盖公章）：