工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表
苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表
注：1.填表请用黑色钢笔、签字笔，字迹工整。
2 .如鉴定过程中发现仍需康复治疗的，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。
3 .“残疾和功能情况”载明的伤情要与《认定工伤决定书》描述的伤情部位一致。
4 .复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起15日内提出申请；再次鉴定应在收到复核鉴定结论之日起15日内提出申请。
5 .复查鉴定应在自上一次作出鉴定结论之日起1年后，且在工伤保险关系续存期间提出申请。
通讯地址：号固定电话：
鉴定依据
专家组意见：
1 .劳动功能障碍程度，经鉴定符合伤残级；
2 .生活自理障碍程度，经鉴定符合生活自理障碍；
①进食口能口不能②穿衣、洗漱口能口不能
③翻身口能口不能④自主行动口能口不能
⑤大、小便口能口不能
3 .配置辅助器具确认，经鉴定同意安装
4 .其他：o
鉴定专家签名：1.2.3.
年月日劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：伤残级；生活自理障碍；
确认O
苏州市劳动能力鉴定委员会
年月日。
泉州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
工
伤
职
工
信
息
栏
工伤职工姓名：
一寸近照免冠
彩色照片
工伤认定决定书编号： 人社工认[20 ] 号
证件类型 居民身份证□ 其他□
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填）：
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人： 联系电话：
a)进食； □ d)穿衣、洗漱； □
b)翻身； □ e)自主行动。 □
c)大小便； □
3.配置辅助器具确认 经鉴定，可配置：。
鉴 定 专 家 签 名
年 月 日委 员 会Fra bibliotek鉴 定 结 论
市 劳 动 能 力 鉴 定
经审定，符合：
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认，可配置：。
初次审核人签名（印章）： 年 月 日
年 月 日
注意事项：申请人只需填写本页，请用钢笔、签字笔准确填写各项信息。
劳动能力鉴定（结论）表
伤 情 介 绍
专 家 组 意 见
根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（国家标准GB/T16180-2014）级项及原则规定：
1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残级；
2.生活自理障碍程度 经鉴定符合护理依赖；
再次审核人签名（印章）： 年 月 日
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存，申请人不得填写）
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定； □2.复查鉴定；
□3.配置辅助器具确认（附评估意见表）； □4.其他
再次劳动能力鉴定申请表(停工留薪期(医疗期)护理依赖鉴定申请)
二、基本 资工料伤： 认定号： ，工伤职工姓名： ， 发生工伤日期：
工伤单位：
性别：
身份证号：
年 月 日；受伤部位或诊：
初次鉴定号： 首次医疗期：
；伤残等级为：
级，生活自理障碍：
年 月 日至
年 月 日。
级；
三、申请 内容（请
◆首次医
疗期鉴定/
年
月
日至
年
月
日因该次工伤，在医院住院或门诊治疗。
◆医疗期 内护理依 申请护理依赖鉴定的医疗期时段：
其中的住院治疗时间：
年
年
申请护理依赖鉴定的理由：
年
月
月 日至
月 日至
日至 年 年
年月
月
日；
月
日；
日；
◆诊断期 鉴定： 进行劳动能力鉴定门诊的医院：
进劳动能力鉴定门诊的日期：
年
月
日至
年
停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请
广州市劳 动能现力向鉴 你们提交
一、申请 项目（申 □ 首次医疗期鉴定：因特殊情况不能同时进行初次劳动能力等级鉴定（需附证明材料）。
□ 后续医疗期鉴定：初次工伤等级鉴定后，工伤旧伤复发或发生后续治疗。
□ 医疗期内护理依赖鉴定：对停工留薪期内是否需要护理进行护理依赖等级鉴定。
月
日；
工伤单位 意见并盖
工伤职工 签名并打
年
月
日
停工留薪期（医疗期）鉴定指南
一、所需提供的材料 1、《工伤认定决定书》复印件一份； 2、《停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请》一份； 3、已完成劳动能力鉴定和停工留薪期（医疗期）鉴定的，需提供过往全部鉴定结论
职工劳动能力鉴定申请表模板(用于申请伤病职工劳动能力鉴定申请)
申请编号：结论编号：
劳动能力鉴定申请表
鉴定人姓名：
用人单位名称：
电话号码：
云南省劳动能力鉴定委员会
注意事项：
1、如提供的信息不全或不实，产生的后果责任自负；
2、劳动能力鉴定申请需在工伤伤情恢复稳定后方可提交；
3、上述材料提交后将存档保存，请申请人在提交申报之前自行复印备份。
（提交材料时原件收取后可在复印件加盖公章）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、劳动能力鉴定申请表一份；
2、《工伤认定决定书》原件（因工负伤）；
3、申请职工的居民身份证或其他有效身份证明的复印件；
4、发生工伤首次住院治疗的诊断证明书原件；
5、县级以上医疗机构的住院病历、出院证、X光片、CT片及报告单、医学检查报告单等证明材料原件（复印件需加盖医院病案室印章）；
6、近半年内复查检查诊断结果；
7、劳动能力鉴定所要求提供的其他材料。
8、申请劳动能力鉴定当事人必须到现场面试。
山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） 联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二）
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：
□初次鉴定 复查鉴定：初次鉴定文书号 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：
劳动功能障碍程度；□生活自理障碍程度；
配置辅助器具确认，申请配置项目 ； □其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
本人保证所填信息真实、有效。
送达请以
以本表填写信息为准，如改变本申请表内信
息，本人将以书面方式通知贵委，如本申请表、
所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承
担相关法律责任。
本单位保证所填信息真实、有效。
用人单
位联系人为本单位鉴定过程中的全权代理人，
送达地址以本表填写信息为准，如改变本申请
表内信息，本单位将以书面方式通知贵委，如
本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，
本单位愿意承担相关法律责任。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日。
(工伤)职工劳动能力鉴定、确认申请表
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认申请表
说明：
一.每月20日前，将填写完全的《职工劳动能力鉴定、确定申请表》交行政审批服务大厅区人力社保局窗口，同时提交下列材料：1、工伤认定决定书复印件或申请人委托书；2、被鉴定人身份证复印件；3、被鉴定人病史资料、诊断证明复印件；4、鉴定费400元。
二.鉴定时间为每月下旬。
由区劳动能力鉴定委员会安排时间、地点及医疗鉴定专家，通知用人单位和被鉴定人参加检查、鉴定。
三.在鉴定后的次月20日以后用人单位和被鉴定人，可到行政审批服务大厅人力社保局窗口领取鉴定结论。
超过1个月没有领取的，由人力社保局邮寄送达。
咨询电话：61968921、61968940
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认意见表。
劳动能力再次鉴定申请书
用人单位名称：
用人单位住址：
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：
原工伤认定情况：年月日收到初次鉴定结论，伤残级。
事实与理由：
年月日时分左右，申请人在有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往市人民医院住院治疗年月日，市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具号工伤认定通知书。
年月日，劳动能力鉴定委员会作出了号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：
1.左第2肋骨折，右第1肋骨折；
损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。
申请人认为，市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：
1.申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；
2.对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致
省劳动能力鉴定委员会
申请人：
年月日
附：
1.发生工伤后所有有效病历
2.工伤认定结论书
3.市级劳动能力鉴定结论通知书
4.市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证
5.身份证或户口本及其他相关材料
劳动能力再次鉴定申请书（工伤）
要点
申请人（工伤职工）收到工伤初次劳动能力鉴定结论后，认为鉴定级别过轻，向上一级劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。
劳动能力再次鉴定申请书
申请人信息：
姓名：；性别：；民族：；出生日期：；住址：；身份证号码：。
代理人：
联系方式：
请求事项：
请求对申请人的劳动能力进行再次鉴定。
原工伤鉴定信息：
劳动能力鉴定申请表格模板
劳动
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
能力 （ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结
鉴定 论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结
委员 论等）
会办
公室
鉴定
（盖章）
(确 认) 结论
二○ 年 月日
经办人签字： 管领导签字：
科室负责人签字：
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓
性
名
别
身份
被鉴 证号 定人 联系
电话
通讯地
址及邮
编
姓名或
名称 申请 通讯地 人 址及邮
编
单位名
称
用人 联系人 单位 通讯地
址及邮
编
工伤认定
部位
工伤受伤
时间
申请鉴定
（确认）
1、伤情治愈
时
治疗状况
出生年月 是否参加工伤保
险 参保时间
参保地 与被鉴定人的关
系 联系电话
联系电话
工伤认定决定书 编号
2、伤情稳定 （终结）
照片 3、停工留薪期满
主要受伤
和治疗经
过
或职业病 病史
申请鉴定 1、初次鉴定
2、再次鉴定
3、复查
类别 鉴定
申请事由
申请人（签章）
劳动能力 鉴定委员 会办公室 处理意见
检查
情况
审核人：
专家组
鉴定
意见
姓名 职 称
单
专家 组签 名
年月 日
年月日 年月日
年月日 位
状况
委托 委托人（签章）： 事由
月日 动能 力鉴 定 委员 会办 公室 处理 意见 日
南通市工伤职工劳动能力鉴定申请表
南通市工伤职工劳动能力
初次(复查)鉴定申请表
鉴定编号：（20 ）第号
职工姓名：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
单位名称：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
申请鉴定类型（确认事项）选择（请在◇、□内打√单项选择）
◇1.初次鉴定◇2.复查鉴定
□A.劳动功能障碍程度鉴定及生活自理障碍程度鉴定；□B. 旧伤复发的确认；
□C.配置辅助器具确认，申请配置项目；
□D.停工留薪期需要超过12个月以上的确认；□E.其
他。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人应准确、规范填写《南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定
申请表》各项信息；
3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤
情部位应与《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致；
4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、
门/楼详址；
5.如有疑问，请咨询有关工作人员。
（窗口服务地址：南通市工农南路150
号政务中心三楼服务大厅“E36”窗口）
南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表续：
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。
苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表
苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表
注：1.填表请用黑色钢笔、签字笔，字迹工整。
2 .如鉴定过程中发现仍需康复治疗的，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。
3 .“残疾和功能情况”载明的伤情要与《认定工伤决定书》描述的伤情部位一致。
4 .复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起15日内提出申请；再次鉴定应在收到复核鉴定结论之日起15日内提出申请。
5 .复查鉴定应在自上一次作出鉴定结论之日起1年后，且在工伤保险关系续存期间提出申请。
通讯地址：号固定电话：
鉴定依据
专家组意见：
1 .劳动功能障碍程度，经鉴定符合伤残级；
2 .生活自理障碍程度，经鉴定符合生活自理障碍；
①进食口能口不能②穿衣、洗漱口能口不能
③翻身口能口不能④自主行动口能口不能
⑤大、小便口能口不能
3 .配置辅助器具确认，经鉴定同意安装
4 .其他：o
鉴定专家签名：1.2.3.
年月日劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：伤残级；生活自理障碍；
确认O
苏州市劳动能力鉴定委员会
年月日。
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
4、市级劳动能力鉴定专家小组体检及鉴定意见复印件；
5、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；
6、社会保险机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤保险及缴纳工伤保险费的证明；
7、其他。
表一用人单位及工伤职工通讯地址、电话号码、邮政编码均已核对无误。
该工伤职工是否为农民工
该职工是否已参加工伤保险
工伤职工社会保障编号
用人单位社会保障编号
工伤事故发生时间或职业病诊断时间
工伤职工受伤简况：
伤情诊断及治疗过程简况：
伤情稳定后存在的残疾和功能障碍情况：
第1页共4页
（表一续）
申请再次鉴定的详细理由：
申请方（个人签字\单位盖章）：
用人单位联系人和联系电话：
用人单位详细地址和邮政编码：
工伤职工联系人和联系电话：
工伤职工详细地址和邮政编码：
附件清单
1、工伤职工身份证复印件；
2、工伤认定决定书复印件；
3、市级劳动能力鉴定结论复印件；
4、社会保险机构出具的是否参加工伤保险的证明；
5、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；
6、其他。
申请方递交申请日期:递交人签字：接收人签字：
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
上报编号：（20）第号
申请方
用人单位
或者
工伤职工
鉴定科目：□骨科□眼科□耳科□脑科
□职业病□其他：
收到鉴定结论日期：年月日
再次鉴定申请日期：年月日
江苏省劳动能力鉴定委员会制
（表一）以下由申请方填写和提供：
用人单位全称
工伤职工
企业申请劳动能力再次鉴定申请书样本
劳动能力再次鉴定申请书
工伤职工姓名:
申请人名称：
申请人联系电话：
用人单位名称及地址：
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：
工伤认定时间： X年 X月 X
收到初次鉴定结论时间及等级： X年 X月 X日，伤残级： X级
申请再次鉴定的事实与理由
X年 X月 X日，........。
X年 X月 X日，X市劳动能力鉴定委员会作出了市劳鉴伤[XX]XXX号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下:XXXXXXXX。
该鉴定通知书认定申请人为X级伤残。
申请人认为，市劳动能力鉴定委员会作出的市劳鉴伤[XX]XXX号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为: 基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致
XXX省劳动能力鉴定委员会
申请人:
年月日
附:
1、发生工伤后所有有效病历工伤认定结论书
2、市级劳动能力鉴定结论通知书。
劳动能力再次鉴定申请书
劳动能力再次鉴定申请书（工伤）要点申请人（工伤职工）收到工伤初次劳动能力鉴定结论后，认为鉴定级别过轻，向上一级劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。
劳动能力再次鉴定申请书申请人信息：姓名：；性别：；民族：；出生日期：；住址：；身份证号码：。
代理人：联系方式：请求事项：请求对申请人的劳动能力进行再次鉴定。
原工伤鉴定信息：工伤职工：用人单位名称：用人单位住址：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：原工伤认定情况：年月日收到初次鉴定结论，伤残级。
事实与理由：_____ 年______ 月______ 日_______ 时 ____ 分左右，申请人在__________________ 有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。
事故发生后，申请人被送往市人民医院住院治疗年月日市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具号工伤认定通知书。
年月日，劳动能力鉴定委员会作出了号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1. 左第2肋骨折，右第1肋骨折；2. 双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3. 外伤后认知功能损害。
该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。
申请人认为，______ 市劳动能力鉴定委员会作出的___________________ 劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1. 申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2. 对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。
基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致省劳动能力鉴定委员会申请人：年月日附：1. 发生工伤后所有有效病历2. 工伤认定结论书3. 市级劳动能力鉴定结论通知书4. 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证5. 身份证或户口本及其他相关材料。
山东省劳动能力鉴定(再次鉴定)申请表(2016年3月)
山东省劳动能力鉴定申请表（再次鉴定）被鉴定人姓名：山东省劳动能力鉴定委员会制（2016年3月)工伤职工劳动能力再次鉴定须知亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使劳动能力再次鉴定能够顺利进行，请您仔细阅读告知事项，准确完整填写本表，按照《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》的相关规定完成好劳动能力鉴定工作。
告知事项【申报资料】本表由用人单位、工伤职工或者其直系亲属如实填写，并提交以下材料：1.工伤职工身份证复印件1份（粘贴于第1页）；2.书面申请（注明申请原因）；3.认定工伤决定书（审查原件，留复印件）；4.市级劳动能力鉴定结论（审查原件，留复印件）；5.收到市鉴定结论时间的有效证明(加盖送达机构公章)；6.有关病历材料（须加盖医疗机构印章）：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等；职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书等。
7.医疗终结后受伤部位彩色照片（内伤和职业病可不提供）。
【申请地址】济南市历下区解放东路16号一楼政务大厅28号窗口；政务大厅电话：0531-********（火车站：乘坐18路，一建新村下车东行230米路南；长途汽车总站：乘坐K50路，中心医院换乘63路一建新村站下车，东行230米路南）【鉴定须知】1.鉴定通知:安排现场鉴定前，将通过短信平台向本表所填的手机发送鉴定通知，请按规定的时间到指定地点参加现场鉴定。
2.现场鉴定:鉴定时须携带本人身份证及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）。
3.鉴定依据标准：《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）4.鉴定时效:山东省劳动能力委员会将在正式受理之日起60日内作出鉴定结论,伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长30日。
【填表须知】1．本申请表共4页：第1页请将被鉴定人身份证复印件粘贴到指定位置；第2页告知事项；第3页为基本信息表；第4页为事项确认表，填写不完整视为申请材料不全。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
核对人签名：
表二填写人签名：
( )市劳动能力鉴定委员会 (盖章)
第4页共4页
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
上报编号：（20）第号
申请方
用人单位
或者
工伤职工
鉴定科目：□骨科□眼科□耳科□脑科
□职业病□其他：
收到鉴定结论日期：年 月 日
再次鉴定申请日期：年 月 日
江苏省劳动能力鉴定委员会 制
（表一）以下由申请方填写和提供：
用人单位全称
工伤职工
近期1寸
照片
职工姓名
性别
身份证号码
申请方递交申请日期:递交人签字： 接收人签字：
第2页共4页
（表二）以下由市劳动能力鉴定委员会填写和提供：
申请方收到市级鉴定结论日期：
市级鉴定编号和结论
工伤认定的受伤部位
市级鉴定医学体检详细情况
市级劳动能力鉴定复核情况
第3页共4页
（表二续）
（续） 市级劳动能力鉴定复核情况
市级鉴定结论的评定依据
申请人提交附件清单核对表
出生年月
该工伤职工是否为农民工
该职工是否已参加工伤保险
工伤职工社会保障编号
用人单位社会保障编号
工伤事故发生时间或职业病诊断时间
工伤职工受伤简况：
伤情诊断及治疗过程简况：
伤情稳定后存在的残疾和功能障碍情况：
第1页共4页
（表一续）
申请再次鉴定的详细理由：
申请方（个人签字\单位盖章）：
用人单位联系人和联系电话：
1、工伤职工身份证复印件；
2、工伤认定决定书复印件；
3、市级劳动能力鉴定结论复印件；
4、市级劳动能力鉴定专家小组体检及鉴定意见复印件；
5、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；
6、社会保险机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤保险及缴纳工伤保险费的证明；
7、其他。
用人单位详细地址和邮政编码：
工伤职工联系人和联系电话：
工伤职工详细地址和邮政编码：
附件清单
1、工伤职工身份证复印件；
2、工伤认定决定书复印件；
3、市级劳动能力鉴定结论复印件；
4、社会保险机构出具诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；
6、其他。