江西医学院教案---南昌大学

南昌大学医学院教案课程名称临床麻醉学院系部第二临床医学院教研室麻醉学教研室教师姓名邓伟武职称讲师授课时间2010年2 月25日—2010年7 月30日南昌大学医学院教务办说明一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。

2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。

3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。

二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。

2、明确教学目的与要求。

3、突出重点，明确难点。

4、图表规范、简洁。

5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。

南昌大学医学院教案第 1 页总3 页（首页）南昌大学医学院教案第2 页总3 页（续页）南昌大学医学院教案第 3 页总3 页（尾页）南昌大学医学院讲稿第二十三章腹部外科和泌尿外科手术的麻醉麻醉原则:保证病人安全、无痛、舒适保证手术操作：腹肌松驰避免腹、盆腔神经反射第一节腹盆腔手术的麻醉前病情评估及处理一、病情评估1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况，严重者可引起内环境紊乱。

（1）液体丢失的原因：①胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道胃底静脉曲张、胆道出血及痔。

②呕吐：注意呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。

③腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。

④发烧：引起不显性失水增加。

⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。

（2）液体丢失的临床征象：①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。

安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。

②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。

③尿量明显减少。

（3）液体丢失的实验室检查：血细胞压积升高，血浆渗透压改变，电解质异常。

2、酸碱平衡失调：（1）胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。

（2）大量腹泻可引起代谢性酸中毒。

（3）肠梗阻可引起代谢性酸中毒。

第1 页总7页南昌大学医学院讲稿（4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然１、急诊病人：常伴低血容量休克、水、电解质、酸碱平衡紊乱２、神志障碍：病情严重常因严重高热、脱水、低钾、高度黄疸及休克引起表现为兴奋、躁动不安、神志淡漠等接近昏迷者，麻醉、手术危险性更高３、长期消耗病人：消瘦、脱水、贫血、低蛋白血症４、肥胖、老年病人：注意易合并糖尿病、高血压、冠心病等５、腹内压大的病人，如：肠梗阻、大量腹水、巨大腹盆腔肿瘤病人①硬膜外麻醉注意点②腹内压改变对血流动力学的影响：A腹压下降，易致血压下降缓慢降低腹内压，加快输液，缩血管药麻黄素B腹压下降后，回心血量增加，心脏负荷增加，强心利尿③对呼吸的影响：腹内压、体位：盆腔头低位，膀胱截右位６、评估手术出血：建立静脉通路、监测补液：晶体、胶体７、腹盆腔手术对肌松要求高：尤其腹腔探查、关腹时８、腹盆腔手术的牵拉反射牵拉胆囊，胆心反射辅助药，阿托品，麻黄素二、麻醉前用药肝功能障碍：禁用吗啡、氯丙嗪等胆道疾病，尤其并发黄疸者：给足量抗胆碱药阿托品胆绞痛：避免用吗啡—Oddis括约肌痉挛三、麻醉开始前准备脱水、低血容量休克病人：开放静脉第1 页总7 页南昌大学医学院讲稿呕吐、反流及误吸：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张等被视为饱胃的病人：未禁食的病人、上消化道出血病人、肠梗阻病人、严重创伤病人、急腹症病人（疼痛、焦虑紧张、休克、药物等可使胃排空延迟）预防方法：①胃肠减压：能排空液体、气体，不能排空固体食物在麻醉前充分吸引减压②给予h2受体阻滞剂，减少胃酸分泌③全麻病人诱导时充分氧合，避免正压通气，进行快速诱导。

病人意识丧失后用力下压病人环状软骨，使食道关闭。

快速气管内插管并将气囊充气。

胃内容物极多者可行清醒插管第二节腹盆腔手术的麻醉方法一、腹盆腔手术的麻醉选择：以往：连续硬膜外麻醉多用近来：全麻或连硬外+全麻下腹部、盆腔手术：腰麻或腰硬联合二、椎管内麻醉1、优点：对肝、肾功能影响小术后硬膜外镇痛费用较低2、缺点：(1)有一定的失败率，有时需改全麻。

(2)低血容量的病人应用椎管内麻醉可引起严重的低血压，属于相对禁忌证。

(3)手术牵拉疼痛难以完全消除。

(4)高平面阻滞可抑制呼吸功能，尤其是复合镇静剂、止痛剂时更易发生。

(5)连续硬膜外阻滞时有发生局麻药毒性反应的危险。

第2 页总7页南昌大学医学院讲稿三、全麻1、优点：(1)安全的呼吸道保护。

(2)保证充足的通气。

(3)作用迅速，节省时间。

(4)麻醉深度及时间具有较好的可控性。

2、缺点：吞咽反射消失或减弱，诱导插管时有引起误吸的危险。

3、方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻。

四、常见腹盆腔手术硬膜外穿刺点胃、十二指肠、肝、胆、胰、脾 T8-9 ↑或T9-10↑肾上腺、肾、上段输尿管 T10-11↑小肠、结肠、中下段输尿管 T11-12↑或T12-L1↑剖宫产、宫外孕、前列腺 T12-L1↑或L1-2↑膀胱、直肠、子宫全切 T12-L1↑和L3-4↓肛门、会阴、尿道 L2-3↓或 L3-4↑第三节腹盆腔手术的麻醉处理一、胃肠手术的麻醉为避免呕吐，误吸和利于术后胃肠功能早恢复，宜常规置入鼻胃管，在麻醉前充分吸引减压。

术前放置胃管可妨碍面罩与面部密封接触，影响麻醉诱导的正压通气。

1、部分病例特别是胃癌患者由于病程长，出现慢性消耗，机体营养不良，代谢紊乱，术前可经过静脉营养改善病人的一般情况。

急、慢性失血、营养不良、慢性消耗易导致贫血。

HB≥80G/L，HCT30%。

慢性贫血有一定适应性，HB为60G/L，也能接受一般手术。

可根据具体情况术中输血。

2、幽门梗阻：反复呕吐不能进食导致①脱水、营养障碍第3 页总7页南昌大学医学院讲稿②丢失大量胃酸——低钾低氯性碱中毒3、肠梗阻：早期，肠腔积液量即达1500ML，绞窄时，可达4000-6000ML呕吐、大量体液渗入肠腔——脱水、电解质紊乱(低氯、低钠或、和低钾)代谢性酸中毒以失液为主，血容量减少，血液浓缩，HB反而上升肠壁通透性增加，加之毒素吸收，极易引起休克腹腔内肠腔扩张，腹内压增加，膈肌活动受限，致使通气功能降低危重病人以全麻较安全，全麻的最大危险为呕吐和误吸，全麻中 NO禁用24、胃肠道穿孔或损伤胃肠内容物入腹腔——腹膜炎：以失液为主溃疡穿透血管壁——严重出血，低血容量休克二、胆道手术的麻醉1、多数为胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石或胆囊息肉。

患者一般情况较好，但少数病人因反复发作、感染而发生化脓性胆管炎，导致感染性休克。

2、因迷走张力增高，术前应给予阿托品。

3、合并梗阻性黄疸者，往往有肝功能障碍，术前应改善肝功能，并给予维生素k1。

4、麻醉方法：可选用连续硬膜外阻滞或全麻。

5、化脓性胆管炎：（1）常伴有肝功能损害、发热、黄疸、水电解质紊乱、酸碱失衡；胆管压力过高，胆汁逆流可引发化脓性毛细胆管炎，则病情危重时，绝大多数病人处于感染性休克状态。

（2）麻醉方法：以全麻较为安全，硬膜外阻滞可引起严重低血压。

（3）积极抗休克治疗的同时，尽早手术。

胆道梗阻不解除，休克难以纠正。

（4）阻塞性黄疸严重者有发生急性肾功能衰竭的危险，肝肾综合征。

术中应防止长时间低血压。

第4 页总7页南昌大学医学院讲稿6、经腹腔镜胆囊切除术：(1)术中需建立气腹（压力<20mmHg），向腹腔内持续注入co2。

(2)对生理的影响：高腹压压迫膈肌，限制通气功能；co2吸收，引起paco2升高；高腹压压迫腔静脉，影响静脉回流。

（3）麻醉方法：一般选用全麻①充分供氧②插管可防止误吸③肌松剂增加肺顺应性，有利于通气：降低腹腔内压，有利于手术三、肝脏手术的麻醉1、疾病包括：原发性肝癌、肝血管瘤或良性肿瘤、肝胆管结石、肝囊肿等。

2、肝循环具有门静脉和肝动脉二系统，血液供应极为丰富，加之肝组织脆弱，止血较困难。

病人凝血机制障碍，术中易出现失血。

3、病人一般情况较差，常伴消瘦、衰弱、营养不良、贫血、腹水、肝功能损害等。

手术和麻醉可进一步抑制已受损的肝功能，严重者可发生急性肝功能衰竭。

4、麻醉处理：（1）可选用连续硬膜外阻滞，但应防止低血压，以免影响肝脏的血液灌注。

也可采取硬膜外阻滞复合浅全麻的方法，使麻醉对肝功能的影响降至最低程度。

（2）术中阻断门静脉及肝动脉的时间常温下不超过20min。

否则应采取全身低温配合肝表面局部低温，以使肝脏代谢降低，耗氧量减少，对缺氧的耐受时间延长。

（3）对术中失血和输血应有充分的估计和准备。

四、脾切除术的麻醉脾切除的原因包括脾肿大、原发性紫癜及脾破裂。

1、脾肿大：（1）原因较多，共同特点是贫血、血小板降低，肝功能降低者可合并低蛋白血症、黄疸和腹第5 页总7页南昌大学医学院讲稿水。

（2）术前应改善肝功能，纠正贫血、低蛋白血症和血小板降低；腹水多加上脾大可使通气功能受到严重影响，术前可行放腹水治疗。

（3）麻醉方法：可选用全麻或硬膜外阻滞。

（4）巨脾切除的主要危险为失血性休克。

应做好快速输血（血源、开放两条粗大静脉），脾血和腹腔内血回输的准备。

2、原发性紫癜：（1）脾位置深藏于季肋下，手术需优良的肌松。

（2）血小板降低，术前准备的关键为恢复血小板量，最好输入浓缩血小板。

（3）麻醉方法：一般采用全麻，但应防止因气管内插管引起的气管内出血。

3、脾破裂：（1）多处于失血性休克状态，应尽早手术止血。

（2）麻醉方法：以全麻为宜，麻醉维持应平稳，不宜过深；诱导应选用对心血管功能影响小。

（3）肌松应良好，以利于显露和止血。

（4）应开放上肢静脉或中心静脉以利于快速、大量输血输液。

（5）腹腔内积血可经滤过后回输。

五、胰腺手术的麻醉1、胰头癌、十二指肠壶腹癌，行胰十二指肠切除术①术前常有有严重梗阻性黄疸、体质衰弱、营养不良，伴肝功能障碍②手术特点：手术时间长，侵袭范围广，术野渗出多，血浆及细胞外液丢失多③术中须输血输液，维持循环稳定，保护肝肾功能④行部分胰腺切除：阿托品或长托宁，抑制胰液分泌抑肽酶，抑制胰蛋白酶分泌行全胰腺切除术：监测血糖，使血糖维持于8.4-11.2mmol/L,必要时给胰岛素2、急性坏死性胰腺炎①呕吐、肠麻痹、胰腺出血、腹腔内大量渗出第6 页总7 页南昌大学医学院讲稿严重血容量不足，水、电解质、酸碱平衡紊乱②脂肪组织分解的脂肪酸与血中钙离子皂化作用，血钙低，补钙③脂肪组织分解释放心肌抑制因子，抑制心肌收缩力，加重休克④腹膜炎限制膈肌运动血浆蛋白丢失，血浆胶渗压下降，易致间质性肺水肿体制导致呼吸功能减退，甚至ARDS加强呼吸的管理输入代血浆，血浆或全血，以恢复有效血血量⑤也常合并肾功能障碍肾、输尿管、盆腔手术的麻醉1、体位：对呼吸循环影响大2、肾手术可发生胸膜损伤导致气胸，注意观察手术情况及呼吸状况作胸膜修补或胸腔闭式引流3、经尿道前列腺电切术，显露手术视野，须用透明不含离子的液体灌注使其充盈膨胀，液体从创面吸收入血导致水中毒。