职工工伤事故月报表1
职工伤亡事故月报
2017年11月表（七）-2单位（项目）名称（盖章）：同安区浔美幼儿园工程1、本月平均人数（人）：16 ；其中：临时工（人）：6 ；2、分包人员（人）：3、本月伤亡事故件数（件）：0 ；其中：死亡事故（件）：0 ；重伤事故（件）：0 ；轻伤事故（件）：04、本月伤亡人数（人）：0 ；其中：死亡人数（人）：0 ；重伤人数（人）：0 ；轻伤人数（人）：05、本月伤亡事故情况：本工程在11月份施工过程中无发生职工伤亡事故6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）：0 ；本月伤亡事故损失工日总计（日）：07、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）：0 ；重伤（人）：0 ；轻伤（人）：0注；本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
单位（项目）负责人：陈小森填表人：易安平填报日期 2017年11月30日厦门市建设工程质量安全监督站制2017年2月表（七）-2单位（项目）名称（盖章）：厦门立达利光学眼镜有限公司二期厂房及配套工程1、本月平均人数（人）：36 ；其中：临时工（人）：5 ；2、分包人员（人）：3、本月伤亡事故件数（件）：0 ；其中：死亡事故（件）：0 ；重伤事故（件）：0 ；轻伤事故（件）：04、本月伤亡人数（人）：0 ；其中：死亡人数（人）：0 ；重伤人数（人）：0 ；轻伤人数（人）：05、本月伤亡事故情况：本工程在2月份施工过程中无发生职工伤亡事故6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）：0 ；本月伤亡事故损失工日总计（日）：07、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）：0 ；重伤（人）：0 ；轻伤（人）：0注；本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
单位（项目）负责人：陈小森填表人：陈仲波填报日期 2017年 2月28 日厦门市建设工程质量安全监督站制2017年3月表（七）-2单位（项目）名称（盖章）：厦门立达利光学眼镜有限公司二期厂房及配套工程1、本月平均人数（人）：52 ；其中：临时工（人）：15 ；2、分包人员（人）：3、本月伤亡事故件数（件）：0 ；其中：死亡事故（件）：0 ；重伤事故（件）：0 ；轻伤事故（件）：04、本月伤亡人数（人）：0 ；其中：死亡人数（人）：0 ；重伤人数（人）：0 ；轻伤人数（人）：05、本月伤亡事故情况：本工程在3月份施工过程中无发生职工伤亡事故6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）：0 ；本月伤亡事故损失工日总计（日）：07、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）：0 ；重伤（人）：0 ；轻伤（人）：0注；本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
施工现场职工伤亡事故月报表
施工现场职工伤亡事故月报表
填报单位：河南省第五建筑安装工程（集团）有限公司年月
补充资料：1本工地本月全部职工平均人数人，负伤者全月歇工总工日工日，负伤频率‰。
2本月事故造成经济损失元。
3企业职工以外人员：①死亡人，重伤人；②其它人员死亡零人，重伤人。
4自年初累计：死亡人，重伤人，轻伤人，歇工总工日工日，负伤频率‰。
经济损失元。
工地负责人：制表人：实际报出日期：年月日
施工现场职工伤亡事故月报表
填报单位：河南省第五建筑安装工程（集团）有限公司年月
补充资料：1本工地本月全部职工平均人数人，负伤者全月歇工总工日工日，负伤频率‰。
2本月事故造成经济损失元。
3企业职工以外人员：①死亡人，重伤人；②其它人员死亡人，重伤人。
4自年初累计：死亡人，重伤人，轻伤人，歇工总工日工日，负伤频率‰。
经济损失元。
工地负责人：制表人：实际报出日期：年月日。
事故月报表(标准范本)
事故（月）报表单位名称： XXX工程有限公司工程名称：
发生事故日期：年月日时分
事故类别主要原因分析
受伤害人姓名
伤亡情况
（死、重、轻）
工种及
级别
性别年龄
本工种
工龄
受过何种
安全教育
歇工总日数
经济损失
附注
直接间接
事故经过和原因：
本月无事故
预防事故重复发生的措施：
落实措施
负责人
项目部负责人×××制表人：××× 2XXX年 XX月 XX日
注：事故经过和原因、措施栏，如填不下可加附。
工地如当月无事故，也须每月填写事故报表（一式二份），一份上报企业主管部门。
职工工伤事故报告表
职工工伤事故报告表
说明：1、工伤事故发生后，用人单位应当及时（重大伤亡应当在24小时内）向参保地（或注册登记地）人力资源社会保障行政部门书面报送，市直、市开发区的用人单位可传真至：××××-××××××××。
2、本报告表作为申请工伤认定的审核资料，由人力资源社会保障部门留存；
3、用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人
力资源社会保障部门提出工伤认定申请。
如未在上述规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
11、工伤事故月报
卷11、工伤事故月报
目录
11-1 现场职工工伤事故月报表 (475)
11-1-1 工伤事故（月）报表（物体打击） (476)
11-1-2 工伤事故（月）报表（机械伤害） (477)
11-2 建设施工企业职工伤亡事故月报表 (478)
某某建筑有限公司
某某项目部
工伤事故月报表
编制:
审核：
批准：
编制日期：年月日
工伤事故（月）报表
单位名称：××××××公司工程名称
发生事故日期年月日时分
事故类型物体打击主要原因分析违章作业
项目部负责人制表人日期年月日注：事故经过和原因、措施栏，如填不下可加附。
工地如当月无事故，也须每月填写事故报表（一式二份），一份上报企业主管部门。
工伤事故（月）报表
单位名称：××××××公司工程名称
发生事故日期年月日时分
事故类型机械伤害主要原因分析违章作业
项目负责人：×××制作人：×××年月日
注：事故经过和原因、措施栏，如填不下可加附。
工地如当月无事故，也须每月填写事故报表（一式二份），一份上报企业主管部门
建设系统企业职工伤亡事故月报表
填报单位：（盖章）
单位负责人签字：填表人签字：填报时间：年月日
478。
工伤事故登记表(优质参考)
知识资料#
1 职工伤亡事故综合月报表
单位 伤亡人员 事故类别 （ ）所 有 制 企 业
自年初累计 本月合计 自年初累计 本月合计 自年初累计 本月合计 自年初累计 本月合计 自年初累计 本月合计 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 物体打击 高处坠落 机械伤害 车辆伤害 触 电 灼 烫 刺 割 其 他 合 计
职工平均人数 负伤频率% 休工日数 经济损失（元） 企业外人员
（附）：各单位职工伤亡事故各类主要数据： 自年初累计
职工平均人数 负伤频率% 休工日数
经济损失（元）
知识资料# 2
企业外人员
备 注
工 伤 事 故 月 报 表
填报单位：
单位名称
建设单位 名 称 发生事故 工号地点 年月 日时 伤者 姓名 性 别 年 龄 工 种 级 别 重轻 伤死 事故 类别 受伤部位 及严重程度 休工 日数 经 济 损 失 是否外 用工
知识资料#
3
发生事故 原 因
单位负责人： 填报人： 年 月 日
工 伤 事 故 登 记 表
单位工程名称： 施工单位： 监理单位： 发生事故日期： 年 月 日 气象情况： 事故类别： 主要原因分析：
受害人姓名 伤 亡 情 况 （死、重伤、轻伤） 工种及 级 别 性别 年龄 本工种 工龄（年） 受过何种 安全教育 歇工总 日 数 经济损失（万元） 附 注
直 接
间 接
知识资料# 4
事故经过和原因：
预防事故重复发生的措施：
落 实 措 施 负责人
工地负责人
填表人
日 期
年 月 日
注：事故经过和原因、措施栏，如填写不下可另附。
工厂工伤事故月快报表模板
3、此表应于次月第三个工作日前报安全生产管理部，发生工伤应在24小时内快报安全生产管理部。
4、伤亡事故每人（次）填报一份此表，工伤跨年度休息者，到新的一年时，可不核：制表人：实际上报时间：
员工工伤月(快)报表
单位（签章）：年月
本月工伤情况
本月职工平均人数
本月（上月）份负伤频率
‰
工伤情况填报内容
姓名
性别
年龄
工种（用工性质）
受过何种安全教育
事故时间
事故地点
事故类别
事故伤害程度（死亡、重伤、轻伤）
事故主要经过：
事故主要原因分析：
采取整改措施及完成时间：
备注
1、因公致伤，丧失劳动能力超过一个工作日或留下残疾的，均填此表，此表一式二份。
02施工现场职工伤亡事故月报表
9
-
2
施工现场职工伤亡事故
、
快报表、月报表
施 工 单 位：
工 程 名 称：
—
日 期：
资料员（章）：
…
泸州市建筑工程管理局监制
施工现场职工伤亡事故月报表
工程名称
填报时间
事故类型
合
计
物体打击
触
电
机械伤害
起重伤害
高处坠落
中毒和
窒息
火灾和
爆炸
坍
塌
车辆伤害
其他伤害
1234源自5678
9
10
11
12
13
14
死亡
重伤
轻伤
补充资料
1、项目本月职工平均人数 人，负伤者全月歇工总工日 工日，负伤频率 ‰。
2、本月事故造成经济损失 元。
3、企业职工以外人员：①死亡 人，重伤 人。②其他人员死亡 人，重伤 人。
4、自年初累计：死亡 人，重伤 人，轻伤 人，歇工总工日 工日，负伤频率 ‰。经济损失 元。
项目负责人
填表人
实际报出日期
工 伤 事 故 快 报 表
工程名称
事故部位
事故时间
气象情况
伤 害 人
姓 名
伤害情况
（死、重、轻伤）
工种及
级 别
性别
年龄
本工种
工 龄
受过何种
安全教育
歇 工
总日期
经济损失(元)
备注
直接
间接
事故经过和原因：
事故发生后采取的措施及事故控制情况：
报 告 单 位
报 告 日 期
单位（项目）负责人
填 表 人
电话
4.5.3 职工伤亡事故月报表
单位负责人签章：主管部门负责人签章：填表人签章：
职工伤亡事故月报表
编号：QR—6.4—01
职工伤亡情况：填表日期：标号：
严重程度
事Hale Waihona Puke 类别总计物体打击车辆伤害
机器
超重
触电
塌坍
灼烫
高空坠落
其他伤亡
死亡
重伤
轻伤
总计
备注
二、本月平均职工人数人，本月负伤频率‰，负伤者本月工休总日数天。
三、以上事故估计经济损失元。
四、企业职工以外人员：死亡人；重伤人（按劳动部1998年87号文件问题解答第十八条）。
3月工伤事故月报表
事故类型
合计
触电
Hale Waihona Puke 坍塌序号1
3
9
死
亡
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
重
伤
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
轻
伤
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
补充资料
1．本工地本月全部职工平均人 数 2．本月事故造成经济损 失 3．企业职工以外人员：①死 亡 4．自年初累计：死亡 零
88 零 零
人，负伤者全月歇工总工 日 元。 人，重伤 零 人，轻伤 零 零
施工现场职工伤亡事故月报表lja填报工地填报期事故类型合计触电坍塌车辆伤害其他伤害序号1011121314151617补充资料88人负伤者全月歇工总工日实际报出日期大上芙蓉苑工程2012年3月24日物体打击机械伤害起重伤害高处坠落中毒和窒1
施工现场职工伤亡事故月报表
LJA 填报工地 物体 打击 2 大上·芙蓉苑工程 机械 伤害 4 起重 伤害 5 高处 坠落 6 中毒和 火灾和 窒息 爆炸 7 8 填报期 车辆伤 其他伤 害 害 10 11 12 13 14 15 16 17 2012年3月24日
零
工日，负伤频率
零
‰。
人。②其他人员死 亡 人，歇工总工日 零
零
人，重伤 零
零
人。 零 元。
人，重伤
工日，负伤频率
‰。经济损失
工地负责人
范之敏
制表人
潘修君
实际报出日期
2012年3月24日
建筑施工企业职工伤亡事故综合月报表
单位：*******
本月职工人数：
部门
总计
全民
集体
其它
备
事故类型
注
死 重 轻 死 重轻死 重 轻 死 重 轻事故源自别物体打击机械伤害
触电
火灾
高处坠落
爆炸
车辆伤害
坍塌
中毒窒息
其他
合计
事故详情
时 间
序号
1
2
3
4
地点
姓名
性年 工 别龄 种
级 伤害 类 经济 事故 别 程度 别 损失 经过
注：1、本月事事故造成经济损失估计
元。
2、属哪种事故类型只需在此栏下填上受伤类型的人数。
3、项目部每月 20 日前报企业安全部门，企业每月 25 日前报市安全站。
4、重伤以上事故必须按照有关规定立即上报，书面报告不超过 24 小时。
填报人：
填报日期：
施工现场职工伤亡事故月报表
4．自年初累计：死亡0人，重伤0人，轻伤1人，歇工总工日0工日，负伤频率1‰。经济损失5元。
工地负责人
制表人
实际报出日期
2009.7.1
施工现场职工伤亡事故月报表
填报工地
填报期
2009.8.1
事故类型
合计
物体打击
触电
机械伤害
起重伤害
高处坠落
中毒和窒息
火灾和爆炸
坍塌
车辆伤害
其他伤害
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
死亡
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
重伤
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
轻伤
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
补充资料
1．本工地本月全部职工平均人数50人，负伤者全月歇工总工日0工日，负伤频率0‰。
2．本月事故造成经济损失0元。
3．企业职工以外人员：①死亡0人，重伤0人。②其他人员死亡0人，重伤0人。
4．自年初累计：死亡0人，重伤0人，轻伤0人，歇工总工日0工日，负伤频率0‰。经济损失0元。
工地负责人
制表人
实际报出日期
2009.8.1
2．本月事故造成经济损失0元。
3．企业职工以外人员：①死亡0人，重伤0人。②其他人员死亡0人，重伤0人。
职工伤亡事故综合月报表
填报单位：
填表人：
2014年 8 月 14 日