蝶窦恶性肿瘤误诊原因辨析_叶星

的甲减。

本例多次查肝、肾功能均明显受损,排除了心力衰竭、病毒性肝炎、肾炎等引起的肝、肾功能损害,确诊甲减并予左甲状腺素替代治疗1个月后,随甲状腺功能的恢复肝、肾功能也恢复正常,尿蛋白转为阴性。

2.3.3　血清酶升高:本例血清C K、L D H异常升高,入院初C K高达1494U/L,LD H达1553U/L,用扩张型心肌病等难以解释。

近年来,国内外已注意到C K、L D H活性测定在甲减诊断中的意义[11]。

甲减时C K、L D H升高的主要原因为C K、L D H均是胞液酶,从细胞内不断逸出,体内三磷腺苷的水平明显影响C K从细胞内逸出,甲减时低代谢状态使细胞内高能磷酸化合物减少,三磷腺苷生成减少,酶从细胞内逸出增多,甲状腺及其他组织细胞也可消耗细胞膜的三磷腺苷,导致C K从血浆中廓清速度减慢,加重上述变化。

本例经替代治疗,血清C K、L D H逐渐降至正常,提示本例入院初C K、L D H异常升高是由于原发性甲减所致。

2.4　防范误诊的对策　老年甲减病因较复杂,其临床表现多样,可累及心、肝、肾、肌肉关节、血液和中枢神经等各器官和系统,误漏诊率较高。

吴长富[12]报道本病误诊率为48%。

提示询问病史和体格检查应详尽细致,绝不能仅满足于患者和家属叙述的某些症状、急诊入院初期的体征和常规医技异常结果,对突发心腔扩大、快速房颤、肝肾功能损害,特别是血清C K、L D H异常升高,用常见原因难以解释者应想到甲减,及早行甲状腺功能检测,以免漏误诊。

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方法:对7例蝶窦恶性肿瘤的临床资料及误诊情况进行回顾性分析。

结果:本组表现为头痛6例,视力下降及涕中带血、鼻塞各3例,眼睑下垂、复视、眼眶不适伴耳闷各1例。

首诊于神经科3例,眼科、耳鼻喉科各2例。

误诊为慢性鼻窦炎3例,鼻咽癌2例,脑梗死、脑积水各1例。

结论:原发于蝶窦的恶性肿瘤早期无特殊临床表现,误诊率较高。

对出现不明原因头痛、视力下降、涕中带血的患者应及早行鼻内镜和鼻窦C T、M R I检查,鼻内镜检查发现蝶筛隐窝小息肉样新生物应及时行活检以明确诊断。

[关键词]　鼻窦肿瘤;误诊;鼻窦炎;鼻咽肿瘤;脑梗死;脑积水[中图分类号]　R739.6 [文献标识码]　B [文章编号]　1002-3429(2009)10-0053-02 蝶窦肿瘤是一类早期症状隐匿和临床相对少见的疾病,多数患者常在出现明显并发症后才就诊。

由于蝶窦解剖位置较深,毗邻颅底重要结构,一般前鼻镜和普通X线检查难以发现病变,尽管近10年来C T、M R I及鼻内镜检查技术广泛应用于临床,对蝶窦疾病的诊疗水平有了很大的提高,但仍有部分蝶窦恶性肿瘤病人早期不能得到正确诊断。

我院1999～2007年诊治蝶窦恶性肿瘤9例,其中7例误诊,现将误诊情况分析如下。

1　临床资料1.1　一般资料　本组7例,男6例,女1例;年龄32～70岁,平均50岁。

首诊于神经内科3例,眼科、耳鼻喉科各2例。

1.2　临床表现　本组表现为头痛6例,视力下降及涕中带血、鼻塞各3例,眼睑下垂、复视、眼眶不适伴耳闷各1例。

鼻内镜检查示:3例蝶筛隐窝处见小息肉样新生物,颜色稍显灰暗或呈棕红色;2例鼻咽顶后壁黏膜增厚突出; 1例蝶窦前壁膨隆饱满,未见明确突出肿物;1例鼻中隔偏曲,仅见中鼻道狭窄、黏膜肿胀。

3例行头颅C T检查,1例显示基底节区小点片状低密度影,报告为腔隙性脑梗;1例显示侧脑室轻度扩大,提示脑积水;1例未见异常。

7例均行鼻窦C T检查,蝶窦内均可见软组织密度增高影,其中2例后组筛窦同时受累,密度增高。

7例中4例蝶窦周围未见骨质破坏;3例蝶窦周围可见骨质破坏,其中蝶鞍及斜·53·坡骨质破坏2例,鼻中隔后部骨质破坏1例,影像学诊断为慢性鼻窦炎3例。

1.3　误诊情况　本组误诊为慢性鼻窦炎3例,鼻咽癌2例,脑梗死、脑积水各1例。

1.4　确诊经过及治疗　误诊为慢性鼻窦炎的3例行鼻内镜下手术,经术后病理确诊为恶性肿瘤。

误诊为鼻咽癌的2例经2次以上鼻咽部活检未得到阳性结果,后进一步行影像学检查并蝶窦取活检确诊。

1例因头痛就诊于神经内科,C T检查提示腔隙性脑梗死,治疗半个月症状无好转,再次阅读C T片发现蝶窦密度增高,按慢性鼻窦炎收住耳鼻喉科,予抗感染治疗,头痛未能缓解,考虑脑梗死转入神经内科,腰椎穿刺、眼底检查均未见异常,再次请耳鼻喉科会诊,鼻内镜检查发现蝶筛隐窝处小息肉样新生物,活检报告为内翻性乳头状瘤,转回耳鼻喉科行手术治疗,术后病理证实为内翻乳头状瘤恶变。

1例因眼睑下垂首诊眼科,C T检查示蝶窦、蝶鞍骨质破坏,经鼻内镜下活检确诊。

病理类型:鳞状细胞癌3例,腺癌2例(腺样囊性癌、低分化腺癌各1例),神经内分泌癌、内翻乳头状瘤恶变各1例。

本组行手术加放疗5例,单纯行放疗1例,1例确诊后检查发现骨转移放弃治疗。

1.5　随访情况　1例内翻乳头状瘤恶变随访8年无复发; 1例鼻腔低分化鳞癌随访2年健在;4例治疗后2～3年内死亡;1例未治疗失访。

1.6　典型病例　男,54岁。

因右眼眶周围不适、鼻塞5月余多次在眼科诊治,后因症状逐渐加重并出现右耳发闷,行听力检查未见明显异常。

C T检查示右侧蝶窦及后组筛窦密度增高,诊断为慢性鼻窦炎拟行手术治疗。

术前鼻内镜检查发现鼻中隔向右侧偏曲,中鼻道后方黏膜肿胀可见小息肉样新生物,未取活检,在全麻下行鼻窦开放术。

术后病理报告为右侧蝶窦、筛窦、下鼻甲黏膜低分化鳞癌,术后行放疗,随访2年健在。

2　讨论2.1　临床特点　蝶窦恶性肿瘤早期无特殊症状,当病变超出窦腔范围侵犯周围结构及神经时,可出现头痛、视力下降、颅神经麻痹等症状,故以头痛、视力障碍为最常见的主诉,常首诊于神经内科和眼科。

本组表现为头痛6例,视力下降及鼻塞、涕中带血各3例,颅神经麻痹2例,耳闷1例,其他症状包括面部麻木、眼眶不适等,其中1例仅以头痛为唯一主诉。

头痛是临床很多疾病的共同表现,如鼻窦炎、眼部疾病、颅内疾病等都存在头痛,因此疾病早期容易被忽略。

本组3例有视力下降,3例有前组颅神经麻痹。

由于蝶窦与视神经及Ⅲ～Ⅵ颅神经在解剖上的关系密切,因此病人首诊于眼科也很常见,对出现不明原因进行性视力下降、动眼神经麻痹及眼球运动障碍者应考虑蝶窦占位性病变的可能[1]。

2.2　误诊原因　原发于蝶窦的恶性肿瘤早期诊断困难,临床误诊率较高。

本组误诊病例占同期蝶窦恶性肿瘤的77%(7/9),最多见的误诊疾病是鼻窦炎和鼻咽癌。

分析误诊原因如下:①对蝶窦恶性肿瘤认识不足:蝶窦病变的发生率在各鼻窦病变中发病率最低,临床主要以蝶窦炎症性病变和囊肿等良性病变为主,蝶窦恶性肿瘤则较少见;加上蝶窦位于鼻腔后部,常缺乏特殊症状和鼻腔症状,病人常就诊于神经内科和眼科,非专科医生对蝶窦病变缺乏认识,因此在诊断过程中一般考虑为常见病。

②影像学检查的局限性:尽管C T检查是评估蝶窦疾病的金标准[2],使很多蝶窦疾病得以早期确诊,但对于局限于蝶窦内的早期肿瘤,周围骨质没有破坏的病例诊断较困难,易误诊为鼻窦炎。

本组3例误诊为慢性鼻窦炎,行鼻窦开放术,经术后病理检查确诊为蝶窦恶性肿瘤。

③对鼻内镜检查和及时病理学检查重视不够:蝶窦位于鼻腔后部,前鼻镜检查不能观察到蝶窦病变。

2.3　防范误诊的策略　蝶窦恶性肿瘤虽然少见,临床医生亦应对其早期症状有足够的认识,对不明原因头痛、视力进行性下降、眼睑下垂、动眼神经及展神经麻痹的病人应高度怀疑蝶窦病变的可能[3],及早行C T、M R I影像学检查,常规鼻内镜检查以及及时的术前病理检查,对本病的诊断具有重要作用,并对手术及治疗有重要的指导意义。

M R I对恶性肿瘤与炎症性病变有较好的分辨率,恶性肿瘤时M R I检查常显示中等强度信号,注射造影剂后强度明显增强,T1信号强度增强超过T2信号强度[4],而炎症病变则相反[5],C T和M R I两种影像学检查互为补充,应常规用于蝶窦病变的诊断。

如为蝶窦肿瘤,鼻内镜检查可见前壁膨隆、蝶筛开口或蝶筛隐窝新生物、鼻咽顶壁下榻黏膜粗糙。

新生物色泽一般较暗,呈灰红色或棕红色,较易出血,与鼻息肉有所不同。

鼻内镜检查时发现蝶筛隐窝有新生物存在时,应及时行活检明确诊断[6,7]。

本组3例术前C T诊断为鼻窦炎,术前鼻内镜检查发现中鼻道后部有小息肉样新生物,但未能及时活检,术中也未行冷冻病理切片检查,应引以为戒。

需要指出的是鼻内镜检查无异常发现并不能完全排除蝶窦病变,临床需结合影像学检查进一步诊断。

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