医院感染监测信息上报与核查制度
医院感染病例监测制度
医院感染病例监测制度1、住院医师发现感染病例后～必须在24小时内向科室监控医师报告～由监控医师核实诊断后～填写感染病例登记表～交给医院感染专职人员。
2、各级医师、护士都有发现和报告感染病例的义务～监控医师、护士要认真督促临床医师做好感染病例报告工作。
3、医院感染专职人员要下病房做前瞻性监测～及时发现感染病例及有关危险因素～并积极查找原因～采取有效控制措施。
监控医师、护士有义务协助做好这项工作。
院感管理专职人员定期到病案室查病例～检查各科室感染病例的漏报情况～定期反馈到各科室。
4、专职人员对住院患者开展医院感染率、漏报率、科室发病率、部位感染率、无菌切口感染率等监测～每月对监测资料进行汇总～以书面形式向院长及全院医务人员反馈。
医院感染病例报告制度1、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断标准～发现确诊医院感染病例后立即在住院病历首页填写医院感染疾病名称～同时准确、完整、清晰的填写医院感染病例报告卡～于24小时内报送医院感染科～并及时填写本科室医院感染病例报告登记本。
2、对医院感染病例或疑似医院感染病例～临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况～合理使用抗生素～从而预防或减少耐药菌株的产生和流行。
3、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作～并且每月对其进行统计～及时发现问题～制定控制措施～并督导实施。
4、感染管理科负责全院医院感染发病情况的监测管理～制定相关制度～定期检查各科室执行情况。
每季度将医院感染的发病情况和报告情况向全院通报～对因漏报、迟报造成医院感染暴发流行等严重事件的当事人追究其法律责任。
消毒隔离制度1、医务人员工作时要穿工作服、戴工作帽。
进行无菌操作时要戴口罩。
在传染病房应穿隔离衣。
接触病员后应及时洗手。
2、治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、婴儿室等应定期进行空气消毒～家具及治疗台每班用消毒剂抹一次。
3、器具盒、敷料缸每周至少消毒三次～持物钳及插镊瓶每周消毒二次～消毒液每周更换二次～如有污染随时更换。
医院感染的上报流程
医院感染的上报流程
医院感染是指患者在医疗机构接受诊疗过程中，由于医疗操作、医疗设施、医疗环境或医务人员等原因导致的新发或复发的感染。
医院感染的上报流程对于及时控制和预防医院感染具有重要意义。
下面将详细介绍医院感染的上报流程。
首先，医务人员在发现可能存在医院感染的病例时，应立即向
医院感染管理部门报告。
医院感染管理部门是负责医院感染监测和
管理的专业部门，他们会对医院感染进行统一的监测和管理，协助
医务人员开展相关工作。
其次，医院感染管理部门收到报告后，将立即启动医院感染的
调查工作。
调查工作包括对患者的病历进行详细的审查，对可能存
在医院感染的病例进行隔离观察，并对医疗环境进行全面的消毒和
清洁。
同时，医院感染管理部门还会对可能存在医院感染的病例进行
病原学检测和药敏试验，以确定感染的病原体和药物敏感性，为后
续的治疗提供参考依据。
在调查工作完成后，医院感染管理部门将向上级卫生主管部门报告医院感染的情况。
上级卫生主管部门是负责协调和指导全国医院感染防控工作的专业部门，他们会根据医院感染的情况，制定相应的防控措施和政策，指导医院进行医院感染的防控工作。
除此之外，医院感染管理部门还会对医务人员进行相关的培训和教育，提高医务人员对医院感染的认识和防控能力，确保医院感染的及时上报和有效控制。
总之，医院感染的上报流程是一个重要的环节，对于及时控制和预防医院感染具有重要意义。
医务人员应严格按照医院感染的上报流程进行操作，确保医院感染的及时上报和有效控制，保障患者的生命安全和健康。
医院感染病例监测、报告制度
生效日期:2011年3月修订日期:2014年6月医院感染病例监测及报告制度一、监测目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。
二、监测对象：全部住院病人。
三、监测方法：按照《医院感染监测规范》实施内容。
四、确定医院感染定义：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染。
五、病例发现方法：由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。
发现医院感染散发病例，及时按要求填写医院感染病例登记表，由院感监控医生检查后于24小时内上交感染管理部。
遇有感染暴发时，立即上报医院感染管理部。
兼职感染管理人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。
六、医院感染管理专职人员应及时到目标监测区域巡查、指导医院感染病例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。
七、医院感染管理部需每季度对监测资料进行汇总、统计、分析，按时向上级主管部门上报。
每季度向分管院长、医院感染管理委员会书面汇报，定时向全院医务人员反馈。
监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。
八、医院感染管理部每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。
九、按照医院有100—500张床规模，医院感染发病率应分别低于8%，1级切口手术部位感染率应低于0.5%。
十、医院感染管理部每年应针对医院感染的高危区域、高危部门开展1—2项目标监测，对目标监测资料进行分析，对其效果进行评价并及时提出改进措施，追踪改进措施的效果。
十一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理部应于12小时内报告分管院长，并通报相关科室或部门。
经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。
十二、医院感染管理部应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系。
医院感染监测与通报制度范本
医院感染监测与通报制度范本一、背景随着医疗技术的不断发展和医院病人量的增加，医院感染的防控成为了医疗机构管理的重要内容之一。
为了及时掌握医院感染的发生情况，做到早发现、早处理，确保医疗质量和患者安全，制定医院感染监测与通报制度势在必行。
二、目的本制度的目的是为了规范医院感染的监测与通报工作，加强医院感染的预防与控制，确保患者的安全和健康。
三、适用范围本制度适用于我院所有科室，对医院感染的监测与通报进行规范，实现医院感染的早发现、早处理。
四、责任方4.1 医务部负责制定本制度，并监督其执行情况；4.2 科室感染管理人员负责组织、协调本科室的感染监测与通报工作；4.3 所有医务人员都有责任参与医院感染的监测与通报工作。
五、工作流程5.1 感染监测5.1.1 各科室每日进行晨会，由感染管理人员向全体医务人员普及感染防控知识，并交流感染案例，以提醒大家增加警惕；5.1.2 每周定期进行感染监测，将感染情况统计，并报送给医务部；5.1.3 对感染患者进行追踪调查，监测感染病例的流行趋势。
5.2 感染通报5.2.1 发现感染疑点或确诊病例后，科室感染管理人员应立即进行通报，包括患者基本情况、感染类型、所在病区、治疗措施等，并将通报内容上报到医务部；5.2.2 医务部收到通报后，应及时向相关部门以及其他重要科室进行通报；5.2.3 医务部负责汇总所有通报信息，分析感染病例的分布、流行趋势，并制定相应的防控措施。
六、质量控制6.1 感染监测记录应按要求进行填写，确保准确性；6.2 感染通报应及时、准确、完整地进行，确保信息的畅通和及时反馈；6.3 医务部应对感染监测与通报的数据进行定期汇总、分析和评估，及时发现问题并提出改进措施。
七、教育培训7.1 医务部负责组织相关人员进行感染防控培训，提高医务人员的感染防控意识和技能；7.2 科室感染管理人员应定期向本科室医务人员进行培训，加强感染防控的理论学习和实践操作。
医院传染病疫情报告制度
传染病疫情报告制度为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，根据我院实际情况制定本制度。
1、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。
2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。
3、报告病种（39种）：甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感、新冠病毒感染。
丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。
卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。
4、由预防保健科负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。
5、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎时，应于2小时内以最快的方式上报通渭县级疾病预防控制中心。
发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。
对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。
其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。
6、医院各门诊分别详细登记电子门诊系统和传染病登记本，规范设立肠道门诊和发热门诊，对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。
住院部临床各科室要建立出入院登记薄，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。
检验科和影像科室要将传染病阳性检测结果及时反馈给首诊医生。
医院院内感染监测管理制度
医院院内感染监测管理制度第一章总则第一条目的和依据为确保医院的服务质量和患者安全，有效防备和掌控院内感染，订立本制度。
本制度依据国家卫生健康委员会和相关法律法规的规定，基于医院的特点和需求，明确院内感染的监测管理要求和责任。
第二条适用范围本制度适用于医院全体员工，包含医生、护士、行政人员、清洁人员等。
全部在医院从事医疗、护理和管理工作的人员都必需遵守本制度。
第三条院内感染定义院内感染是指患者在医院期间受到感染，无论是在入院、住院、手术、检查、诊疗过程中，还是在出院后一段时间内，都属于院内感染的范畴。
第四条应急响应机制医院应建立健全院内感染的应急响应机制，包含早期预警及时报告、应急处理和防控方案的订立等。
在发生院内感染疫情时，医院要依照应急响应机制快速响应，快速组织相关人员进行处理。
第二章院内感染监测第五条监测内容医院要建立院内感染监测系统，监测内容包含但不限于以下几个方面：1.患者感染率：依照不同科室、感染部位、感染类型等进行统计，定期报告患者感染率情况。
2.病原微生物监测：对重点微生物进行监测，包含耐药菌监测、病原菌分布和耐药性状等。
3.医疗器械和设备感染监测：对医疗器械、设备使用过程中的感染情况进行监测。
4.手卫生合规率：监测医务人员、患者及家属的手卫生行为合规率，重点关注关键时刻的手卫生操作。
第六条监测方法医院要采用统一的监测方法和标准，确保监测数据的准确性和可比性。
监测方法包含但不限于以下几种：1.病例调查：对院内感染患者进行认真病例调查，包含感染来源、感染路径等。
2.试验室检测：对患者标本进行病原微生物的分别、鉴定和药敏试验。
3.文件记录：医务人员应按规定填写相关感染监测记录，包含病历记录、手卫生记录等。
第七条监测周期医院要依照规定的监测周期进行院内感染的监测工作。
监测周期应依据不同科室、病区和感染部位的特点和风险来确定，一般不超出3个月。
第八条监测报告和分析医院要定期组织对监测数据进行分析和总结，并形成监测报告。
医院感染管理规定
医院感染管理制度l、认真贯彻执行卫生部颁发的《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》以及山西省医院感染管理的有关规定。
医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。
2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
3、感染管理科定期或不定期深入各科室，做监测，督促各科室搞好医4、定期对医务人员的消毒、隔离技术进行考评。
5、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例。
6、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据。
7、建立医院感染控制的在职培训教育制度，定期对医院职工进行加强医院感染管理的宣传教育及考核，提高医护人员的监控水平。
8、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
9、建立特殊区域保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
10、建立合备工作，供医院感染管理委员会讨论和决策。
医院感染管理委员会工作制度l、医院感染管理委员会每年至少召开二次会议,研究和决定医院感染有关事宜,遇重大感染问题应随时召开.2、医院感染管理科应根据会议内容,会前做好相关调查、监测、资料汇总等准备工作.3、医院感染管理委员形成的会议决议,南院感科负责督促落实,并有记录.4、认真做好会议记录.医院感染管理委员会会议制度l、医院感染管理委员会每年至少召开二次会议,研究、协调和解决医院感染管理方面的问题.全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；2、每位参加会议的人员如有特殊情况不能参加的,须提前向委员会主任请假.3、感染管理委员会会议要有会议记录.4、发现问题随时召开有关科室参加的协调会议,由医务科主持,院感办和有关科室参加.医院感染管理科工作制度1、根据国家及卫生部行政部门有关法律、法规和文件精神,及时制定和修定医院感染管理的各项规章制度.2、根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见.3、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任.4、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案.5、根据卫生部相关要求,认真做好医院感染病例的监测、消毒灭菌效果监测.6、发现有医院感染暴发时,及时对相关医疗用品、生活用品进行卫生学监测,查找感染源,分析感染途径,为采取有效地控制措施,提供科学依据,并制定控制措施.7、制定医院感染考核量化标准,对各科室医务人员的消毒隔离技术操作、个人防护、手卫生、医疗废物的管理等进行定期督导检查,考核评价.8、每年进行医院感染控制的在职培训,对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染的岗前培训.9、每季通过医院感染管理通讯向全院反馈医院感染的发病率、病原体特点及药敏监测结果、消毒灭菌效果监测结果等信息,进一步做好医院感染控制工作.医院感染监测制度l、院感科对全院医院感染发病率、科室医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等进行监测与分析.为医院感染控制提供科学依据.2、采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测,每年开展l-2项目标性监测.3、开展漏报率调查,调查样本量不得少于月监测量的10％,并对监测资料进行评估.4、院感科人员定时到化验室收集全院及各科细菌培养及药敏试验结果,当某病区发现2 例相同病原菌感染病例时,下科室查看病人、查阅病例、查看医务人员无菌操作及消毒隔离的落实情况,发现问题提出改进措施.5、科室短时间内连续发生3 例相同病原菌感染病例,立即报告院感科,做到早发现、早采取控制措施.6、院感科人员不定期下病房查阅病历,督察医生上报医院感染病例,并做病原菌检测.7、医院感染管理科每季度对重点科室的环境卫生学及消毒灭菌效果进行抽查,各重点部门每月对环境卫生学进行监测,发现问题及时改进.8、每半年对使用中的紫外线灯照射强度进行监测,对新使用的紫外线灯管照射强度进行监测.9、每季对使用中的消毒液及其消毒物品、灭菌剂及其灭菌物品进行抽查.使用中的含氯消毒剂每天南使用科室进行浓度监测.10、血液透析室每月对透析用水、透析液进行生物监测,当疑有透析液污染或严重感染病人时,应增加采样点.每季对透析用水内毒素、透析液内毒素进行监测.ll、当有医院感染流行趋势时,对相关危险因素及医疗用品,生活用品进行卫生学监测,查找感染源,提出针对性的控制措施.12、医院感染管理科每月对全院医务人员职业防护、无菌技术操作、消毒与隔离、医疗废物管理等工作进行检查指导.医院感染管理考核制度l、院感科每月按照山西省医院感染管理质量考核评价标准及本院的感染管理质量考核细则考核全院各科室医院感染管理工作.科室质检小组,每月底汇总考核结果,报院感科.2、医院感染管理科每月对检查中发现的问题及时反馈相关科室.督促科室对存在的问题进行分析、制定出整改措施,并对改进情况进行跟踪检查.以达到质量持续改进.3、医院感染管理科对检查中存在的问题,根据考核细则进行处理.报人力资源部兑现.医院感染培训教育制度医院感染管理教育是通过各种形式的宣传、讲座及学术交流,对全院医、护、技及工勤人员进行有关医院感染知识和技能的培训,从而不断提高全院感染管理意识,增强医务人员职业防护意识,积极主动参加医院感染监测,控制医院感染的发生.l、组织全院职工进行医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试.2、全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的培训和教育：1医院感染专职人员每年不少于15 学时,在职医务人员每年不少于4 学时.2医院对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训,时间不得少于3 学时,考核合格后方可上岗.目的是掌握医院感染的有关知识,主动参与预防和控制医院感染的工作,并增强自我保护意识.3、科室领导要定期安排有关医院感染知识学习,根据各专科病人医院感染发生情况及特点,分析本科医院感染高危因素,提出切实可行的预防措施,降低医院感染率.4、提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平.感染管理科定期组织业务学习或专题讲座,不断进行知识更新,掌握当前医院感染发展动态.5、医院感染管理科对医院感染管理兼职监控员医生、护士定期进行业务培训,讲座与交流,由医院感染科介绍医院感染情况.6、医院感染知识的教育情况,定期不定期进行检查考核.及时发现问题,针对薄弱环节再进行深入教育.7、医院感染管理科对突发感染事件及新发病原体随时根据有关知识和文件精神对相关人员进行紧急培训.医院感染病例登记报告制度l、认真贯彻执行医院感染管理有关标准规定,建立建全医院感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统.2、临床各科医师要熟悉医院感染分类诊断标准,并不断加强有关医院感染的基础理论学习,不断提高医院感染管理的水平.3、住院病人发生院内感染,由主治医师填写在病历首页的医院感染情况栏内,并登记、24 小时内填写感染病例卡上报医院感染管理科.4、发生医院感染流行或暴发时,经治医师及时向科主任报告,采取有效措施,并登记报告医院感染管理科,协助查找相关因素,防止医院感染的扩散.5、发生医院感染病例漏报时,按医院有关规定进行处理.6、医院感染管理科发现医院感染暴发时应及时报告分管院长及医务科,院内12 小时内报市卫生局及相关部门.医院感染病例监测制度l、早期发现和预防医院内感染病例,每月通过流行病学的调查分析,计算出院内感染率和科室感染部位的发病率.2、开展医院感染监测以掌握本院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供可靠依据.3、为院领导及时准确提供有关院内感染信息资料,并做好书面汇报和反馈.4、发现感染病例及时填写院内感染病例报告卡,于24 小时内报告院感科,每月5 日前上报本科上月的感染病例月报表.5、各临床科室医院感染管理小组对本科室实施全面医院感染管理,遇有连续发生两例相同感染病例,视为流行,应及时向感染管理科报告.6、采取前瞻陛监测方法进行全面综合性监测.1感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报,向全院医务人员反馈,监测资料应妥善保存.特殊情况及时汇报和反馈.2每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查.3开展监测资料的计算机管理,对监测资料进行趋势分析.7、感染管理科在全面综合性监测的基础上开展目标性监测.1每年至少开展2 项目标性监测.2监测目标应根据本院特点、医院感染的重点和难点决定.3对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测.4每项目标性监测开展的期限不少于一年.5定期对目标性监测资料进行分析、反馈,对其效果进行评价及提出改进措施；年终有总结报告；监测结束,有终结报告.医务人员职业暴露与防护工作制度为规范医务人员职业暴露管理,根据2004 年卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则、2004 年全国艾滋病检测技术规范、WHO 第三版实验室生物安全手册等,特制定本规定.一、基本预防控制措施坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证,明确自身的免疫状况和暴露源的感染情况将为采取及时、有效的防护措施赢得宝贵的时间.1、标准预防接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性,须进行隔离,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施.其基本特点为：①既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播；②强调双向防护,既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人；③根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离.2、安全操作1接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时须戴手套,有可能喷溅时应戴防护眼镜或防护面罩,穿隔离衣或防水围裙等.2在进行侵入性操作时,一定要保持足够的光线,尽量减少创口出血.3科室设置锐器盒应以方便随时丢弃为原则,禁止将锐利器具直接传递给他人、禁止回套使用过的注射器针头、禁止折毁锐利器具、禁止使用过的头皮针插入瓶盖等.4医务人员如有伤口、皮炎等,不应参加血源性传播疾病病人的直接护理工作.3、建立职工健康档案医务人员健康体检时应将血源性疾病的免疫情况,如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体等作为必检项目,同时重视自身的预防接种.4、重视对高危险人群的传染病筛查由于艾滋病病毒感染情况需经过初筛、确证等检验程序,所需时间较长,因此在遵循患者知情同意和自愿原则下,应对以下高危人群尽早进行艾滋病项目检查：1静脉毒瘾者.2同性恋、双性恋或异性性乱者.3性病患者.4暗娟、嫖客,尤其与境外人员有过性关系者.5艾滋病患者的配偶、亲属或其他性伴侣.6入境的外国人和港澳台人员.7艾滋病门诊、咨询部门的医务人员,以及与HIV 有关的检验人员.8涉外部门,如旅游部门、宾馆的服务员和司机等.二、报告l、职业暴露发生后,当事人应尽快报告科室负责人科主任或护士长；2、到感染管理科进行相关内容登记,一式三份上报医务科、护理部、院感科.三、评估及处理l、职能部门立即评估职业暴露情况并指导处理.2、首先确定暴露源是否具有传染性乙肝、丙肝、HIV、梅毒等及职业暴露当事人免疫情况,如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露当事人血液进行检查.3、根据暴露源及职业暴露当事人情况,医院感染管理科提出处置建议,其他疾病的处置建议参照相关疾病的预防治疗原则.四、随访1、追踪和随访：医院感染管理科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验,并负责追踪确认化验结果和服用药物,配合医生进行定期监测随访.2、医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密,不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况.3、锐器伤处理过程中,医院感染管理科要为职业暴露当事人提供咨询,减轻其紧张恐慌心理,稳定情绪.五、职业暴露防护处置等相关费用管理规定l、医务人员在工作期间严格遵守职业暴露基本预防控制措施,导致的职业暴露防护处置等相关费用由医院承担.2、医务人员在工作期间违反诊疗技术操作常规和职业暴露基本预防控制措施,导致的职业暴露防护处置等相关费用由个人承担.医院感染流行、暴发报告与控制制度一、医院感染暴发的报告制度：l、科室在短时间内,发生3例以上同种病原菌感染病例时,监控小组应及时报告院感科.2、院感科接到报告后,及时深入科室,及时报告主管院长和相关部门.3、经调查证实发生以下情形时,应在12 小时内报告市卫生局、市疾控.12 例以上疑似医院感染暴发.23 例以上医院感染暴发.4、经证实发生以下情形时,应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范规定进行报告和处理.13 例以上医院感染暴发事件.2发生特殊病原体或新发病原体的医院感染.3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染.二、医院感染暴发的控制措施：1、科室医务人员,应做到早发现、早报告、早控制、早治疗.2、成立调查与控制小组,相关部门和科室在分管院长的领导下,开展工作.3、院感科及时进行流行病学调查处理,找感染源及感染途径,并制定初步控制措施.4、发生科室及时查找原因,协助调查,执行感染控制措施.5、保证人力实行分组护理,必要时封闭病区,按疫源地进行严格消毒.6、当其他医院发生医院感染暴发时,应对本院同类潜在危险因素调查,并采取相应控制措施.7、院感科在暴发感染控制后对此次事件作出分析,对采取的控制措施进行效果评价,同时提出整改意见,以防类似暴发感染再次发生.8、主管院长接到报告后,应及时组织职能部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作,并从人力、物力和财力方面予以保证.预防和控制艾滋病病毒职业暴露工作制度为维护医务人员的职业安全,有效预防和控制医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒,根据卫生部颁布的医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则试行文件精神,特制定以下工作制度：l、各科室领导要高度重视医务人员的艾滋病病毒职业暴露问题,切实按照标准预防的原则为本科室工作人员配备必要的防护用品,如手套、防护眼镜、锐器盒、消毒口罩、隔离衣及围裙、手清洁剂和消毒剂等.2、医务人员在工作中应当严格遵守标准预防的原则,对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质,医务人员接触这些物质时,必须采取防护措施.3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,应严格按照预防锐器伤的各项注意事项进行操作.4、医务人员一旦发生艾滋病病毒职业暴露,应当立即实施职业暴露后的应急处理措施,并及时留取本人和病人血样,进行艾滋病病毒抗体监测如在院手术或输过血的病人已检测过HIV,则不需重新化验,同时上报职能部门,感染管理科将进行相关内容的登记.并上报市卫生行政部门及疾病预防控制中心对暴露源病毒载量水平进行评估给出相应的预防用药方案.具体用药物南晋中市疾病预防控制中心提供,之后定期进行随访和咨询.5、工作人员在工作中如因意外引起的艾滋病病毒职业暴露,医院将承担全部化验费用.如因不遵循艾滋病职业暴露防护指导原则和标准预防的原则而引起的艾滋病病毒职业暴露,医院将不承担有关费用.注：除手术或输血病人外,其它病人因医务人员发生职业暴露而需化验HIV 时,医务人员需及时到感染管理科填写化验审批表,医院将免费为病人化验HIV.修订于2012 年9 月医院感染消毒隔离制度1、医护人员接触病人前后洗手或手消毒,无菌操作时应衣帽整齐.2、病床应湿式清扫,坚持一床一套.3、床头柜一桌一抹布,用后消毒.4、病房地面做到每日湿式清扫.5、病人住院用品、餐具、便器应固定使用,便器每周一消毒,出院时按医疗废物处理.6、病人被服每周更换一次,特殊情况随时更换.7、治疗室、配餐室、病房、厕所有专用拖布,标记明显,分开清洗,悬挂晾干.8、病房每天按时通风,上、下午各至少一次,每次不少于30 分钟.ICU、CCU、RICU、母婴同室等病房每日用空气消毒机.病人出院、转科或死亡后做好终末消毒处理,并做好记录.9、进入治疗室、换药室应衣帽整齐,严格遵守无菌操作技术原则.每天空气消毒一次,重点部门每季对空气、物表、工作人员手、冰箱内壁、呼吸机螺纹管、氧气湿化瓶生物监测一次.10、换药用品一人一用一灭菌.换药时应按清洁伤口,污染伤口,隔离伤口的顺序进行.11、无菌物品专室专柜存放.每天检查无菌物品有效期.12、注射前需要确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整,一次性注射器及针头不能重复使用,存放符合要求.13、皮肤消毒至少涂擦二遍,待干完全后再进行注射, 注射采用一人一针一管一用,穿刺一人一巾一带.14. 注射操作前应进行手卫生,注射后禁止双手回套针帽,禁止用手移去注射器针头,锐器使用后应立即放入锐器盒；接触血液、体液、分泌物时,需戴手套15、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间,超过2小时不得使用,启封抽吸的各种溶媒超过24 小时不得使用,用记号笔注明启用时间, 使用同一溶媒配置不同药液时,必须每次使用新的注射器和针头抽取溶媒.16. 常用无菌敷料鑵每天更换并灭菌,注明启用时间.17、熟悉常用化学消毒剂名称、使用浓度、方法及注意事项.18、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材,必须每日保洁,用毕终末消毒,干燥保存.湿化液应用灭菌水,每日更换.19. 碘伏、酒精、茂康碘等消毒剂开启后,用记号笔注明启用时间,使用时间不超过7天.20. 治疗车上物品排放有序,上层为清洁区,下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车上配备快速手消毒剂.21. 各种治疗、护理、换药操作按清洁、感染、隔离伤口依次进行.特殊感染伤口如绿脓杆菌、炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒体等在诊室或病室内就地严格隔离,处置后严格进行终末消毒,不得进入换药室.22. 对传染病病原体、多重耐药菌感染的病人采取正确的隔离措施,同时下隔离医嘱.23. 高压灭菌物品有效期布类包装为1周,无纺布闭合式包装、纸塑包装为半年.超过有效期未使用应重新清洗后灭菌.无菌物品开包后注明启用时间,开启后不超过24小时.24. 药杯、体温计等用后正确处理.消毒液每日更换,浓度达标,消毒后物品干燥保存.25. 医护配合的无菌技术操作及消毒隔离措施符合要求.26. 消毒剂标识清楚,定点放置,无过期失效,各种监测指示卡正确使用、无过期.27、凡无菌物品应标明品名、灭菌日期、锅号、锅次、失效期、操作者等六次标准指示卡张贴于包外,包内放化学指示卡.28、体温表用后一人一用一消毒,晾干备用.29、器械用后均要先清洗后消毒或灭菌.30、各科室产生的医疗废物分类收集,正确打包贴标签,由专人回收,双签名.31、各科室请按照基层医疗机构医院感染管理基本要求、静脉输液消毒技术规范、行动起来,让注射更安全、清洁的手,呵护健康、医疗废物分类目录相关标准遵照执行.消毒药械管理制度l、消毒药械必须由医院设备科统一采购,索取产品的相应证件,使用科室不得自行购入.2、医院感染管理科按国家有关规定,具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导.3、感染管理科依据医院感染管理办法对购进的消毒药械的相关证件的复印件进行审核后,采供部门方可购入.采供部门应提供以下证件的复印件：消毒药械：1医疗器械经营企业许可证生产企业销售人员应出具企业法人代表人的委托授权书.2卫生部卫生许可批件及其附件.3验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件.消毒剂：。
医院感染发病率监测制度（5篇）
医院感染发病率监测制度一、背景介绍医院感染是指在医疗活动过程中，由于院内各种因素引起的患者感染。
医院感染不仅给患者带来身体上的伤害，同时也增加了医疗费用以及医护人员的工作压力。
为了有效预防和控制医院感染，保护患者和医护人员的健康安全，建立医院感染发病率监测制度至关重要。
二、制定目的1. 监测医院感染发病率，及时发现感染风险。
2. 分析感染发病率的变化趋势，评估感染控制措施的有效性。
3. 提供有效的数据支持，为感染控制策略的制定和决策提供依据。
三、制度内容1. 确定监测指标a) 医院感染的发病率：以感染发病数与住院患者数或手术例数的比例表示。
b) 不同种类医院感染的发病率：如呼吸道感染、血流感染、泌尿系感染等。
c) 多重耐药菌感染的发病率：如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠道产超广谱β-内酰胺酶菌等。
d) 各科室的感染发病率：如重症监护室、手术室、儿科等。
2. 确定监测方法a) 定期收集医院感染发病的数据，包括感染发病数、住院患者数或手术例数等。
b) 每月对各种感染发病率进行统计分析，建立感染发病率监测报告。
3. 确定数据来源a) 医院感染监测系统：建立电子化的医院感染监测系统，方便数据的收集、统计和分析。
b) 医护人员报告：鼓励医护人员报告发现的感染病例，以及医院感染的相关信息。
4. 确定监测频率a) 每月定期对医院感染发病率进行监测、分析和报告。
b) 对于重大感染疫情或多发感染事件，要及时跟踪监测。
5. 确定报告和反馈机制a) 每月制定医院感染发病率监测报告，汇总各种感染发病率的数据。
b) 将报告提交给医务部、感染控制科，同时抄送给医疗质量管理部门和相关科室。
c) 对于感染发病率较高的科室或具有特殊问题的病房，应及时进行反馈，提出改进措施。
6. 确定数据分析和应对措施a) 对感染发病率的数据进行分析，评估感染控制策略的效果。
b) 针对感染发病率较高的科室或具体问题进行跟踪，提出相应的应对措施。
c) 对于多重耐药菌感染的发病率较高的科室，要加强相关培训和宣传工作。
(完整版)14医院感染病例监测及报告制度
1.目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。
2. 范围：全部住院病人。
3. 定义：医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
4. 权责：4.1 医院感染管理科：每月对监测资料进行汇总、统计、分析，每季度向院长书面汇报，定时向全院医务人员反馈，发现漏报应及时核查补报。
4.2兼职感控管理人员：有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。
4.3经治医师：根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。
4.4检验科：负责标本监管、检验或监督报告结果，发现异常及时和相关临床科室联系,并报送医院感染管理科。
5.作业内容：5.1监管机制及指标：5.1.1 门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各一名。
5.1.2住院病人发生医院感染，管床医生必须于24小时内在病区早会上报告。
同时立即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染管理监控活动记录本上登记。
5.1.3医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员保持联系，在接到医院感染病例报告的24小时内，完成登记工作。
5.1.4医院感染科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向全院公布，并按时上报卫生行政部门。
5.1.5医院感染管理科在出现医院感染流行趋势时，应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。
经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。
5.1.6院感兼职管理人员必须相对固定，在医院感染管理科的指导下及时组织主管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
若有变动应及时向感染科报告。
5.1.7 监测指标：5.1.7.1医院感染发病率≤10％。
5.1.7.2医院感染漏报率≤20％。
5.1.7.3手术切口感率≤5％。
医院感染监测资料核查制度
医院感染监测资料核查制度
1.各临床科主任每月对本病区所有病人检查一次，并核对已经登记的感染病例，防止漏报错报，降低科室漏报率。
2.感染专职人员对于各科上报的感染病例逐一核对，发现问题，及时与临床科沟通。
3.感染专职人员定期采用回顾性调查方法进行漏报率调查。
对于各科上交病案室的出院病历，以医院感染诊断为依据，逐一检查每份病病历是否发生医院感染，对发生医院感染的病历进行登记，并与该月上报的病例核对，统计科室漏报率，更正已报感染率，并通过调查发现漏报原因。
4.对可疑病例，应组织有关人员讨论会诊。
5.对漏报原因进行分析，总结经验，并将资料程序上报。
医院感染监测报告制度范本（5篇）
医院感染监测报告制度范本根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》的要求，有计划地开展医院感染病例监测，及时统计、分析医院感染发生率、发生部位、高危因素、病原体特点、耐药性、发生发展趋势以及合理使用抗感染药物情况，为控制医院感染提供科学依据，及时采取控制措施，保证医疗安全。
院内各级主管部门和临床科室应认真贯彻落实相关要求，减少、控制医院感染的发生，防止医院感染暴发流行。
一、医院由专人负责对医院感染病例进行监测。
每月对各科室上报和兼职人员检查的感染病例进行汇总、分析。
通过分析及时发现医院感染的流行倾向，需要其他科室协调解决时，应及时上报主管部门和院领导，及时解决问题，防止医院感染的流行和暴发。
二、兼职人员应对口腔科等重点科室加强监测频率，以提高医院感染的监测效果。
同时开展漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的____%，医院部位感染率控制在____%以下，漏报率低于____%。
三、确诊的医院感染散发病例经治医生应及时向主任报告，同时认真填写《医院感染病例登记表》，并于____小时内报医院办公室。
四、如发现以下情况立即报告医院办公室，医院办公室立即报告院长和分管院长，并于____小时内上报上级卫生行政部门同时报区疾病预防控制中心：1、经查证发现医院有5例以上医院感染暴发。
2、因医院感染暴发直接导致患者死亡。
3、由于医院感染暴发导致____人以上人身损害后果。
4、经查证发现医院有10例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告。
医院感染监测报告制度范本（2）第一章总则第一条为了加强医院感染监测工作的规范性和科学性，准确掌握医院感染的发生情况，及时采取相应的预防措施，保障患者及医护人员的健康安全，制定本制度。
第二条医院感染监测报告制度是指医院为了确保医院感染监测工作的顺利进行，及时掌握感染发生情况，制定出的规范性制度。
医院感染监测报告制度范本（3篇）
医院感染监测报告制度范本1、院感办应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物生物检测率>____%。
科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3、诊断明确的感染病例，应于____小时内认真填报“医院感染病例报告卡”报告院感办，同时在出院病历首页院内感染名称栏内写医院感染疾病名称。
4、感控科应每月月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。
5、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向院感办报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施;确定为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
医院感染监测报告制度范本（2）一、背景介绍随着医疗技术的不断发展，医院感染的问题也逐渐凸显出来。
医院感染不仅对患者的健康造成巨大威胁，也对医院的声誉和经济发展带来不良影响。
为了加强医院感染的监测和控制工作，确保医院的医疗质量和安全水平，本文制定了医院感染监测报告制度，以便对医院感染的发生情况进行及时监测和分析。
二、医院感染监测报告制度的目的1. 根据法律法规和相关标准，规范医院感染的监测工作，确保医疗机构的合规运行。
2. 及时发现医院感染发生的趋势和规律，为制定针对性的预防和控制策略提供依据。
3. 促进医院内部各部门的合作，增强医院感染防控的整体效果。
三、医院感染监测报告制度的主要内容1. 感染监测报告的组织机构感染监测报告的组织机构应由医院感染科负责，并由医院领导进行指导和监督。
2. 感染监测报告的周期医院感染监测报告的周期原则上为每月一次，特殊情况下可以视需要进行调整。
3. 感染监测报告的内容感染监测报告的内容应包括医院感染的总体情况、各科室感染发生情况及相关指标分析、感染病例的临床特点和病原学分析等。
医院感染发病率监测制度范本（三篇）
医院感染发病率监测制度范本一、目的和依据为了提高医院感染控制水平，保障患者和医务人员的健康安全，制定医院感染发病率监测制度。
本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》、《卫生计生委关于加强医院感染控制工作的意见》等法律法规和相关规范文件的要求。
二、适用范围本制度适用于本院所有科室和医务人员。
三、责任部门和人员1. 医务部门负责制定和实施本制度，监督各科室的执行情况；2. 各科室负责具体执行包括感染发病率监测在内的医院感染控制工作，并按要求报送相关数据；3. 医院感染管理委员会负责协调各科室的合作，推动医院感染控制工作的实施。
四、主要内容1. 监测指标医院感染发病率是医院感染控制的重要指标之一，包括全院感染发病率和各科室感染发病率。
具体监测指标根据相关规定和医院实际情况确定。
2. 监测方法各科室每月报送相关数据，包括感染发病人数、手术患者感染发病人数和院内感染发病人数等。
相关数据应真实、完整、准确，并按时报送。
3. 数据报告和分析医院感染管理委员会每月汇总各科室的数据，进行数据分析和综合评估。
对超过预定阈值的科室，医院感染管理委员会将组织相关科室进行调查和改进措施的制定。
4. 整改措施对存在问题的科室，医院感染管理委员会将及时制定整改措施，并监督执行。
同时，为科室提供必要的技术支持和培训，提高医务人员的感染控制能力。
五、责任追究对严重影响医院感染控制的科室和个人，将按照相关规定进行责任追究，包括警告、记过、记大过等。
六、附则本制度自颁布之日起执行，如有需要修改或补充，由医务部门提出并经医院感染管理委员会审批。
医院感染发病率监测制度范本（二）一、目的为了及时发现、控制和预防医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有科室和相关医务人员。
三、监测内容1. 医院感染发病率监测范围包括但不限于：手术部位感染、呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染等。
2. 监测内容包括感染发病率、感染发生原因、感染控制措施的执行情况等。
医院感染发病率监测制度范本（5篇）
医院感染发病率监测制度范本第一章总则第一条为了加强医院感染的监测和管理，提高医院感染的预防和控制水平，保障患者和医务人员的健康安全，制定本制度。
第二条本制度适用于本院所有科室、病区及相关人员，凡涉及医院感染的活动、流程以及相关管理措施，均需严格执行本制度。
第三条医院感染的监测应当做到全员参与、全程监控、全面查询、全员报告和全程分析，以及持续改进。
第四条医院感染发病率的监测包括下列几个方面：感染病例报告、感染病例分析、感染病例调查和感染病例管理等。
第五条医院感染发病率监测的目标是减少感染病例发生率，提高感染控制水平，保障患者和医务人员的安全。
第二章感染病例报告第六条所有感染病例必须及时报告，并按照规定的程序进行登记。
第七条所有科室、病区、医护人员应当做到对感染病例的发现、观察、报告的责任，确保感染病例的及时上报。
第八条感染病例报告的内容应当包括感染病例的基本情况、治疗情况、感染病因、严重程度、治疗效果等相关信息。
第九条医院应当建立感染病例报告的统一模板，并提供相应的培训，确保报告的准确、规范和及时。
第十条医院感染科应当定期检查各科室、病区对感染病例报告的执行情况，并对不合格者进行必要的惩处和培训。
第三章感染病例分析第十一条医院感染病例分析是对感染病例进行深入分析和研究，找出感染病例的共同点和差异性，以便制定相应的预防和控制措施。
第十二条医院感染科应当设立感染病例分析小组，由感染科专业人员组成，对每个感染病例进行详细的分析，制定相应的分析报告。
第十三条感染病例分析报告的内容应当包括感染病例的流行病学特点、感染源追踪、传播途径、危险因素、预防措施等相关信息。
第十四条感染科应当定期组织感染病例分析会议，就感染病例分析报告进行交流和讨论，并提出相应的改善意见和建议。
第十五条感染病例分析报告应当及时上报给医院感染管理委员会，并存档备查。
第四章感染病例调查第十六条医院感染病例调查是对每个感染病例的详细调查和追踪，找出感染的原因和传播途径，以及相应的预防和控制措施。
医院感染暴发报告信息核查机制
医院感染暴发报告信息核查机制
为了更好地保障病人及医务人员的身心健康，保障医疗安全，防止医院感染暴发流行，特制定医院感染暴发报告信息核查机制。
一、全院医务人员在医疗活动中发现医院感染或疑似医院感染暴发时.，均有责任和义务及时按医院规定的报告程序进行报告。
各临床医师发现医院感染暴发流行趋时，向本科室主任报告，科室主任核杳属实后及时向院感办报告。
院感办接到报告后，及时通报医务科、护理部，并及时到临床科室进行初步调查，情况属实及时向分管院长汇报；分管院长向院长汇报；必要时启动“医院感染暴发应急处置预案”，医院感染暴发专家组进行研判，确定为疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，通知院感办按时向上级卫生行政部门报告。
二、认真落实我院“医院感染聚集、暴发流行监测报告处置制度”。
医院院长为我院医院感染聚集、暴发报告第一责任人；院感主任对医院领导负责，负责收集全院的医院感染信息，组织人员对收集的信息进行核查，发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发及时向分管院长汇报：各临床科主任为本科室医院感染聚集、暴发报告第一责任人，负责本科室医院感染信息报告的及时性和准确性。
三、院感办每日上午巡视各临床科室，了解各科室医院感染情况，督促临床医生填报医院感染报告卡，及时掌握全院医院感染动态。
如有医院感染流行趋势时，启动我院“医院感染暴发应急处置预案”。
医院感染防控监测与报告管理制度
医院感染防控监测与报告管理制度一、目的规范开展医院感染监测与报告，有效落实医疗质量安全，持续改进感染防控工作。
二、适用范围全院重点部门、临床科室、门诊医技科室、感控科三、依据：[1]中华人民共和国卫生部.医院感染管理办法.2006[2]中华人民共和国卫生部.医院感染监测规范.2009.[3]医院感染预防与控制评价规范.2018.[4]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知—国卫办医函〔2019〕480号四、内容：根据《医院感染管理规范》和《医院感染监测规范》结合我院的实际情况，特制订出病区医院感染病例监测及报告制度如下：（一）凡患者入院时不存在也不处于潜伏期（无明显潜伏期入院后超过48小时）而在医院发生的感染，亦包括出院后不久发生的感染，列为院内感染报告病例；（二）每个住院医师都是责任报告人，当出现医院感染病例时，主管医师应及时报告本科室感染监控小组负责人，同时应在感染防控实时监控系统病例预警出现24小时内及时处理预警信息，根据预警诊断信息，正确判断院内感染、社区感染及排除感染情况；认真填写感染时间、感染部位、易感因素、与原发病关系、临床症状、是否送检。
（三）主管医师并适时填写治愈、恶化、携带、未愈等转归状态及时间，通过感染病例监测，掌握本院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为感染防控管理工作提供科学依据；感控科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
（四）全院医务人员必须熟悉院内感染病例诊断标准及抗生素应用规范，发生院内感染暴发流行时，应立即报感控科。
（五）感控科收集院内感染报告病例，进行核查：并根据病历核查、流行病原学、床旁会诊及微生物病原学等判定是否医院感染暴发，出现下面情况时：1.当出现医院感染流行、疑似医院感染暴发或医院感染暴发情况时，所在科室应立即报告感控科，并上报分管院长和医政科、护理部等部门，感控科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。
医院感染病例监测制度正文
医院感染病例监测制度正文第一章总则第一条为了规范医院感染病例监测工作，提高医院感染控制水平，保护患者和医务人员的生命安全与健康，制订本制度。
第二条医院感染病例监测制度适用于医院的全体医务人员。
第三条医院应当建立完善的感染病例监测工作机构，明确分工和职责，制定相应的工作计划。
第四条医院感染病例监测工作应遵循权威的国家和地方标准、规范，并结合本院的特点进行具体操作。
第五条医院应当加强对医务人员的感染控制知识培训，提高其监测工作的专业水平和技能。
第二章感染病例的监测第六条医院应当建立感染病例的统一登记和报告制度，确保及时准确地记录和上报感染病例信息。
第七条医院应当严格按照国家和地方要求，对所有感染病例进行分类监测，包括但不限于院内感染、手术室感染、重症监护室感染等。
第八条医院应当建立感染病例的登记表格和记录档案，每个感染病例都应有详细的相关记录，包括患者基本信息、感染部位、感染类型、感染菌种等。
第九条医院应当依靠现代信息技术手段，实现感染病例的电子化管理和监测，提高数据采集和分析的效率。
第十条医院应当建立内外部联动的工作机制，与相关卫生部门和学术机构合作，共享感染病例监测数据和研究成果，推动感染病例监测工作的发展。
第三章监测结果的分析与利用第十一条医院应当定期对感染病例监测结果进行综合分析评估，制定相应的防控策略和措施。
第十二条医院应当对感染病例监测结果进行统计和报表制作，及时向相关部门和领导汇报，确保信息的透明公开。
第十三条医院应当对常见的感染病例进行分析和研究，总结经验，提出改进意见，并及时进行学术交流和培训，提高感染控制水平。
第四章监测工作的质量控制第十四条医院应当建立科学合理的感染病例监测指标体系，明确各项指标的定义和计算方法。
第十五条医院应当加强对感染病例监测工作人员的定期培训和考核，提高其业务水平和质量，减少误报、漏报和虚报情况的发生。
第十六条医院应当定期对感染病例监测工作进行评估和审查，发现问题及时整改，提高监测工作的准确性和可靠性。
科室院感制度(3、4部分)
1）5例以上疑似医院感染暴发。 2）确定3例以上医院感染暴发 （2）当发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报 告管理工作规范（试行）》的要求在2h内向院感办报告。 1）10例以上的医院感染暴发。 2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3.流行病学调查及原因分析 本科室及时找原因，并协助院感办调查；对所有院感暴发病例进行查看、 了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查；相关科室 联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查 等工作。
4.感染控制与效果评价 根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。
（1）本科室严格遵循标准预防原则，明确病原体后，按照该病原体的传 播途径实施相应的防控措施。
1）控制感染源：积极救治感染患者，进行有效隔离，对其他可疑感染患 者做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。诊疗不同传播途径疾病的感 染患者时，应采取必要的防护措施。
一、医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌
1．基本要求 (1)科室医务人员应遵守医院的清洗、消毒与灭菌的规章制度，有效保证 患者诊疗器械、器具和物品的使用安全。
(2)可重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后，先初步处理、保湿后密 闭回收至CSSD进行集中清洗、消毒或灭菌工作。 (3)医疗器械、器具和物品等在检修前应先经清洗、消毒或灭菌处理。
2)直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一换；患者 住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换；更换后的用品应及时 清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。多重耐药菌等隔离感染患者污染 的被服应密闭回收，盛装感染性织物的收集袋（箱）标注“感染性织物” 标识，洗衣房应单独处理。
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医院感染监测信息上报与核查制度
医院感染监测信息上报与核査是医院管理的一项重要内容，为了及时对临床科室上报的医院感染病例及预警病例信息进一步核査，以此核实诊断，确认医院感染病例，依据《医院感染管理办法（2006年）》、《医院感染监测规范（2009年）》等法律、法规，结合我院实际，修订本制度。
一、医院开展医院感染病例监测
全院综合性监测
目标性监测
全院现患率调査
手术部位感染目标监测
环境卫生学监测
多重耐药菌监测
二、信息上报与核査制度
临床科室对预聱病例按照医院感染诊断标准，结合患者临床表现和辅助检査，分析患者各类数据，确定医院感染病例，在“院感报告系统”进行报告。
医院感染管理科对各临床科室所有预聱病例再次进行审核确认，对疑似医院感染病例将与管床医生和科主任进行沟通确认，以保证其真实性、准确性、完整性。
对特殊疑似感染病例由科主任组织科室人员进行讨论，科室小组讨论尚不能认定的，须将该患者的全部资料及讨论结果报医院感染管理委员会，由委员会研宂、分折，最后认
定或否定。
所有数据及文字资料不得外泄。
相关文件：
［1］《医院感染管理办法》.2006
［2］《医院感染监测规范》［SJ.2009。