医院感染工作制度

一、医院感染科工作制度

1、医院感染科在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

5、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

6、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

7、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

8、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

9、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

10、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

11、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，

督促科室做好传染病的疫情报告工作。

12、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原

因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

13、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到

有效控制医院感染的目的。

14、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，

不合格产品严禁进入医院。

15、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感

染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

16、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院

感染控制知识和业务水平。

17、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废

物。

二、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫

生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，

全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和

控制医院感染。发现医院感染病例应在24 小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：

（1）医院感染发病率≤ 8%，漏报率≤ 10%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞ 95%，无菌物品合格率100%。

（3）紫外线照射强度不得低于 70 uW/cm2。新进灯管≥ 90 uW/cm2。

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染

采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感

染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程

的管理。

8 污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

三、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医

院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24 小时内填写医院感染病例报告卡，

报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医

院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定

期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向院感科报告外，尚需按《中华

人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感

染管理小组”讨论，做好记录。

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报院

感科，由院感科组织研究、分析，最后认定或否定。

7、院感科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，

并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

四、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率( 涂片、培养 ) ，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准

确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本

及时送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

五、无菌技术操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24 小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9、消毒物品要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为7天，每周消毒两次。