中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)-精选版

其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、
液体管理、血糖控制、营养支持等。
白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；① 肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内 营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7 天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天 除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天 若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天 初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
（2）评估MDR菌感染风险
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经验性抗感染治疗原则
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经验性抗感染治疗原则
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐
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疗效评估和疗程
初步疗效判断 疗程 停药指征
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三 步中不同情况的处理结果，确定 疗程和其它后续处理。
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内容提要

HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
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经验性抗感染治疗原则
（1）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长
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其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液
体管理、血糖控制、营养支持等。
血糖控制：≤10 mmol/L； 免疫治疗：重症HAP/VAP患者，可酌情营养免疫球蛋白（0.51.0g/kg/d）。胸腺肽α1可能有一定作用。
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预防
HAP 预防：①预防误吸（床头抬高≥30°）② 减少上呼吸道和消化道病原菌定植：氯己定口
腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD），
益生菌③治疗基础疾病④隔离：保护性隔离和 接触隔离 VAP 预防：①预防误吸 ②减少定植：益生菌不 常规使用③其它
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（2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
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病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞25，上皮细胞数＜10，或 二者比值＞2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损 害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双 份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史， 呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
− 死亡率：
− 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%， VAP病死率为13.0% ~25.2%
− HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5%
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危险因素和发病机制
危险因素是发病机制的起因
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危险因素和发病机制
感染途径：
1.误吸（内源性感染）： （抗菌药物暴露、使用制酸
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同等循证医学证据等级的 前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以 更加符合中国国情。
HAP/VAP流行病学
医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎 (VAP)是最常见的院内获得性感染。
• 发病率：
− 我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸 道感染为1.76% ~ 1.94% − 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其 中肺炎占医院获得性感染的21. 8%
① 需要气管插管机械通气治疗； ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断
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临床诊疗思路
确定临床诊断，鉴别诊断，病情 严重程度评估、可能的病原菌及 其耐药风险。 采集标本及感染指标检测，立即 开始经验性抗感染治疗。
剂、置胃管）口腔菌群失调
口咽分泌物进入下呼
吸道
2.空气传播（外源性感染）
3.血行播散 4.邻近组织播散
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VAP发病机制
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内容提要

HAP/VAP的诊断或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断：
（1）发热，体温> 38 °C ;
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病情严重程度评估
评分系统
序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，
与VAP的复发相关。
急性生理与慢性健康 II 评分（APACHE II）：＞16分是VAP患者死
亡的独立预测因素。 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。
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病情严重程度评估
HAP 符合任一项，视为危重症患者：
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HAP及VAP的定义 定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d， ≥5d。取消。
VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多 重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间
25 1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
（1）48~72 h进行 疗效评估。 一般7d或以上。 根据临床表现、影 （2）病原学结果明 （结合感染严重程 像学和实验室检查 度、致病菌种类和 确→目标治疗或降 （特别PCT） 耐药性及临床疗效） 阶梯治疗（联合转
单药，广谱转窄谱）
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疗效评估和疗程
指南
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