食物中毒事件调查总结报告(案例)

食物中毒事件调查总结报告（案例）
xxxx疾病预防控制中心上报文件
×××【××】签发人：××××
关于x县x村x屯发生食物中毒事件的调查报告
xxxxxx:
x年x月x日下午x点x分，我中心接到x县卫生防疫站报告，该县x乡突发中毒事件，中毒10人，已死亡3人，7例重症病人正在县医院抢救治疗。

接到报告后，我中心派出两名卫生专业技术人员；与x医院和x卫生监督所专业人员一行6人，赶赴现场协助开
展调查处理及抢救病人。

至x月x日止，死亡4人，6名现症病人正在x医院抢救。

现将
调查处理情况报告如下。

一、基本情况
x县x乡x村位于x县西南部，距乡政府约20公里。

全村有30户120人，均为苗族。

该村为山区，交通不便，自然和卫生条件差。

这是一个贫穷的少数民族地区。

村里有一位
乡村医生。

二、中毒发生经过：x月x日上午x时左右，村民x(男，39岁)将今年三月三(农历，苗族的传统节日)做好的糯米与玉米混合在一起的面粉(酵米面)做成水圆独自食用，于当
天下午4时出现恶心、呕吐、头昏、头痛、乏力、腹胀、腹痛等症状，次日病情加重，下
午3时30分在家死亡。

死者生前，其亲属赶来探望，其家人为了感谢亲友，又用酵米面
招待前来探望病人的亲属，进食9人，吃后均发生中毒，其中有2人相继在家中死亡(均
为女性)，剩余7人送x医院抢救，1人(女性)因病情加重经抢救无效于x月x日x分死亡。

三、现场调查、实验室检测结果(一)流行病学调查
1.患者分布：中毒发生时间为X天至X天。

患者集中在X村。

他们是四个不同的家庭，先后在X家吃饭。

10人进食，10名患者（7名男性和3名女性），7名患者住院，4名患
者死亡（1名男性和3名女性）。

最低年龄为12岁，最高年龄为56岁。

2、进食情况：中毒者均进食了x家制作的水圆，进食量为两个至10个不等。

2、潜
伏期最短6小时，最长24小时，平均15小时。

3.主要临床表现为恶心、呕吐、头晕、头痛、腹痛、腹胀。

重症患者有意识模糊、抽搐、发绀、呼吸困难、休克和昏迷。

（2）卫生调查
中毒者进食的水圆是x用自制的酵米面做成的。

x按苗族传统方法于三月三(农历)制
作酵米面，即将玉米和糯米用水浸泡10天左右，经水淘洗后湿磨成糊状水面子，用布兜起，再用柴草灰吸去过多的水分而成，带有不同程度的酸臭味。

当时，制做的酵米面未吃完，剩余的经凉晒后，用塑料编织袋盛装、存放在屋内，约有x斤。

据进食者反映，酵玉
米面水圆有酸臭味。

在调查过程中，我们了解到制作发酵米粉过程中的卫生条件非常差，而且当时天气阴
雨潮湿，不易干燥；加工器具和盛装物品的卫生条件也很差，容易污染加工食品原料。

由
于技术原因，无法从剩余的发酵米粉中分离病原体和检测毒素。

四、中毒原因分析与初步结论
根据现场调查，中毒患者食用了同一种发酵米粉制成的水球，不吃的人不会生病。

因此，认为有毒食品为发酵米粉。

中毒患者潜伏期短，但起病急，病程进展快。

所有中毒患
者的临床表现基本相似，无传染性。

周围的人和食客都不知道，长期食用发酵米粉会导致
中毒。

在此基础上，结合现有数据和综合判断，初步确定本次事件为发酵米粉加工和储存
过程中，因椰红假单胞菌发酵米粉亚种污染引起的食物中毒。

5、事件处理流程和采取的
预防措施
中毒事件发生后，自治区、地区、县各级党政领导、卫生行政部十分重视。

x作了做
好中毒者的救护工作、全力抢救中毒者的指示：x派出x中～、x医院、xx卫生监督所有
关专家和业务技术人员组成的调查抢救小组赶赴现场指导调查抢救工作。

事故发生后，XX指示有关各方尽快查明原因，并不惜一切代价抢救中毒者。

接到中毒报告后，X县委、县政府立即组织卫生、公安部门赶赴中毒发生地进行调查，并立即将中
毒患者送往县医院救治。

X派出由卫生防疫站和X医院10名相关业务人员组成的调查救援小组连夜赶赴X，参与调查救援工作。

由于X县的医疗条件有限，6名中毒者被转移到X
医院过夜。

除了呕吐、洗胃、排毒、肝肾保护、脑水肿预防和抗感染等常规措施外，更先
进的血浆置换还用于抢救和治疗中毒者。

目前，幸存的6名患者中仍有3名危重患者，他
们的生命随时处于危险之中。

调查组在现场进行了流行病学调查，封存了剩余的发酵米粉，向村民解释了中毒原因，并要求有发酵米粉的家庭不要再吃，以防止再次发生中毒事故。

截至x日，该镇没有类似病例，社会稳定。

六、今后的工作建议
椰红假单胞菌发酵米粉亚种食物中毒是一种严重的食物中毒，治疗难度大，死亡率高
达40～100%。

我区部分地区有食用发酵米粉的习惯，经常发生中毒事件，严重危及人民群众的生命安全。

为了防止类似事故的发生，建议进行以下工作：
(一)加强食品卫生知识的宣传教育工作。

要充分利用电视、广播、报刊、宣传画等形
式开展宣传工作，使群众知道酵米面的危害性，戒除不良的饮食习惯，自觉做到不吃酵米面，并教会群众一般的中毒自救常识。

（二）如遇发酵米粉中毒，应积极组织有效抢救，尽快将中毒者送往医院抢救治疗。

同时，按照国家应急报告制度的有关规定报告疫情，做好各项防控工作，防止事故扩大，
确保人民生命安全。

(三)加强对基层卫生人员的业务培训，提高人员素质。

××××××××××(发文
机关，盖章)××××××××××(成文日期)抄报：
×××××××××（发证机关）××××年×月×日。