病案管理与存档制度

病案管理与存档制度
1. 前言
病案管理与存档是医院运营中特别紧要的一环，它涉及到病人的个
人隐私、医疗质量的保障以及医院的合规性要求。

为了确保病人的隐
私安全和病案信息的准确性，本制度旨在规范病案管理和存档的流程，以保证医院的运营和服务质量。

2. 适用范围
本制度适用于医院全部科室和人员。

3. 病案管理
3.1 病案登记
3.1.1 患者入院时，每位患者都必需由责任医生在病案登记簿上登
记相关信息，包含姓名、性别、年龄、联系方式等。

3.1.2 对于突发疾病或紧急情况的患者，责任医生应在患者情形稳
定后24小时内完成病案登记。

3.1.3 病案登记簿必需保管在科室内的安全地方，并由科室负责人
定期检查登记簿的完整性和准确性。

3.2 病案首页
3.2.1 患者入院后，责任医生必需在病案首页上记录患者的基本情况、就诊目的、初步诊断和治疗方案等信息。

3.2.2 病案首页应由责任医生在患者入院后72小时内完成。

3.2.3 病案首页必需准确、完整，并经过患者本人或家属确实认签字。

3.3 病案资料搜集
3.3.1 责任医生应负责搜集患者的病历、检验报告、影像资料等相
关病案资料，并及时整理归档。

3.3.2 病案资料应依照规定的格式和要求进行整理，确保可读性和
安全性。

3.3.3 患者的病历资料不得私自带离科室，并应当妥当保管。

3.4 病案质量掌控
3.4.1 医院设立病案质量掌控小组，负责对病案的完整性、准确性、合规性进行监督和评估。

3.4.2 病案质量掌控小组应定期对病案进行抽查，并及时处理发现
的问题。

3.4.3 对于发现的病案质量问题，病案质量掌控小组应当订立整改
措施，并跟踪整改情况。

3.5 病案使用权限管理
3.5.1 病案档案室应采取措施确保病案的安全性，包含定期检查档
案室的门窗、防火措施和监控设备。

3.5.2 只有经过授权的医务人员才略查阅和使用病案资料，授权范
围包含责任医生、护士长和质控人员等。

3.5.3 医务人员在查阅和使用病案资料时必需遵守医疗机构的相关
规定，不得泄露病人隐私。

4. 病案存档
4.1 病案归档
4.1.1 病案归档是指将病案从活动区移至存档区，确保病案的长期
保管和安全性。

4.1.2 病案档案室应订立病案归档计划，并依照计划将病案归档至
存档区。

4.1.3 病案归档操作应由具备相应资质的档案管理人员进行，并在
档案归档记录中进行认真记录。

4.2 病案存档期限
4.2.1 病案存档期限应符合国家和地方相关文件的要求，通常为30年。

4.2.2 存档期限满后，病案可以进行销毁处理，但必需保存病案销毁记录。

4.3 病案检索与借阅
4.3.1 病案检索和借阅必需由授权的医务人员进行，并在相关记录上进行登记。

4.3.2 档案管理人员应对病案的检索和借阅进行监督和管理，确保病案的安全性和完整性。

4.3.3 借阅人员在使用完病案后应及时归还，并由档案管理人员进行检查。

5. 法律责任
对于违反本制度的行为，将依法追究相应的法律责任，包含但不限于警告、记过、拘留、开除等处理。

6. 结束语
本制度旨在规范病案管理和存档流程，确保病人隐私的安全和病案信息的准确性。

全部医务人员必需严格遵守本制度的要求，加强对病案管理和存档的重视，以提高医院整体服务质量和管理水平。