第15讲：消化系统用药03

第四节：解痉药与促胃肠动力药解痉药治疗肚子疼，促胃肠动力药物治疗消化不良，都是常见病！考试大纲要求及重点提示解痉药与促胃肠动力药 1.药理作用和临床评价（1）分类和作用特点（2）典型不良反应和禁忌证（3）具有临床意义的药物相互作用2.用药监护监护要点3.常用药品的临床应用颠茄、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格第一亚类解痉药目前临床上使用的解痉药以胆碱M受体阻断剂为主，多为非特异性受体阻断剂，包括莨菪生物碱类及其衍生物和人工合成代用品。

胆碱M受体阻断剂在消化道运动方面的机制包括：(1)减弱食管、胃和小肠的蠕动，松弛食管下端括约肌、幽门以及胆管口括约肌，从而减慢胃的排空和小肠转运；(2)减弱胆囊的收缩和减低胆内压力；(3)减弱结肠的蠕动，减慢结肠内容物的转运。

一、药理作用与临床评价（一）作用特点1．阿托品具有松弛内脏平滑肌的作用，从而解除平滑肌痉挛，缓解或消除胃肠平滑肌痉挛所致绞痛，对膀胱逼尿肌、胆管、输尿管、支气管都有解痉作用，但对子宫平滑肌的影响较小。

可透过胎盘屏障，但对胎儿无明显影响。

对正常活动的平滑肌影响较小，但对过度活动或痉挛的内脏平滑肌则有显著的解痉作用。

伴随剂量增加可依次出现如下反应：腺体分泌减少、瞳孔扩大和调节麻痹、心率加快、膀胱和胃肠道平滑肌的兴奋性降低、胃液分泌抑制。

阿托品对心脏、肠和支气管平滑肌的作用比其他颠茄生物碱更强更持久。

麻醉前用药可减少麻醉过程中支气管黏液分泌，预防手术引起的吸人性肺炎，并可消除吗啡对呼吸的抑制。

阿托品对多种内脏绞痛（胃肠绞痛、膀胱刺激症状如尿频、尿急等）疗效较好，但对胆绞痛疗效较差。

作为解毒剂，适用于有机磷中毒、锑剂中毒、氨基甲酸酯类农药中毒、急性毒蕈碱中毒、钙通道阻滞剂过量引起的心动过缓。

也适用于治疗革兰阴性杆菌引起的感染中毒性休克（肺炎休克、中毒性痢疾休克等）。

阿托品眼用制剂适用于睫状肌炎症以及检查眼底前、儿童验光配镜屈光度检查前及白内障手术前后的散瞳等。

2．山莨菪碱为胆碱M受体阻断剂，作用与阿托品相似或稍弱。

解除平滑肌痉挛、血管痉挛（尤其是微血管），改善微循环，同时有镇痛作用。

但扩瞳和抑制腺体分泌（如唾液腺）作用较弱，且极少引起中枢兴奋症状。

3．东莨菪碱散瞳及抑制腺体分泌作用比阿托品强，更易进入血一脑屏障和胎盘屏障，对呼吸中枢具有兴奋作用，但对大脑皮层有明显的抑制作用，此外还有扩张毛细血管，改善微循环以及抗晕船、晕车等作用。

临床上用于全身麻醉前给药、预防和控制晕动症、震颤麻痹、狂躁性精神病，还用于内脏平滑肌痉挛、睫状肌麻痹、感染性休克和有机磷酸酯类中毒等。

（二）典型的不良反应抗胆碱能效应包括口干、口鼻咽喉干燥、便秘、出汗减少、瞳孔散大、视物模糊、眼睑炎、眼压升高、排尿困难、心悸、皮肤潮红、排尿困难、胃肠动力低下、胃食管反流等。

山莨菪碱不良反应与阿托品相似，但毒性比阿托品较低，用量较大时，出现心率加快、排尿困难等中毒症状，多在1～3h 内消失。

（三）禁忌证青光眼患者、前列腺增生患者、高热患者、重症肌无力患者、幽门梗阻与肠梗阻患者禁用莨菪生物碱类药物。

（四）药物相互作用1．莨菪生物碱类药品阻断M受体，减少唾液分泌，使舌下含化的药物如硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、丹参滴丸等崩解减慢，从而吸收减慢。

故在使用莨菪生物碱类药物的情况下，舌下含化上述药物的疗效可能减弱。

2．与哌替啶合用，有协同解痉和止痛作用。

3．莨菪生物碱类药品可拮抗毛果芸香碱的促分泌作用。

其中，山莨菪碱抑制强度低于阿托品。

4．阿托品与吩噻嗪类、三环类抗抑郁药、金刚烷胺合用，可增强阿托品的不良反应。

如氯丙嗪与阿托品合用，可增强阿托品引起的口干、视物模糊、尿潴留，诱发青光眼风险增加。

5．阿托品加重胺碘酮所致的心动过缓。

6．普萘洛尔可拮抗阿托品所致的心动过速。

二、用药监护（一）监护用药风险(1)妊娠期妇女静脉注射阿托品可使胎儿心动过速，应用需谨慎。

(2)莨菪生物碱类药可抑制腺体分泌，导致乳汁分泌减少，哺乳期妇女不宜使用。

(3)婴幼儿对莨菪生物碱的毒性较敏感，一般宜慎用。

(4)莨菪生物碱类药对膀胱逼尿肌、输尿管都有解痉作用，老年人用药后容易发生排尿困难、便秘、口于（尤其是男性），若在静脉滴注过程中出现排尿困难，可肌内注射新斯的明0.5-1mg或氢溴酸加兰他敏，解除症状。

(5)莨菪生物碱类药品易诱发未经诊断的青光眼。

20岁以上患者存在潜隐性青光眼时，使用阿托品有诱发的风险。

(6)急腹症尚未明确诊断时，不宜使用莨菪生物碱类药。

(7)老年人汗液分泌减少，散热功能弱，莨菪生物碱类药可抑制腺体分泌，夏季用药时，因其闭汗作用，可使体温升高，老年人夏天尤要慎用。

（二）关注与促胃肠动力药的拮抗作用(1)解痉药（颠茄、阿托品、丁溴东莨菪碱）有降低促胃肠动力药作用的可能，并抑制胃肠动力，合用时应有适宜的间隔时间。

(2)阿托品可逆转甲氧氯普胺引起的食管下端张力升高；甲氧氯普胺对食管下端括约肌的影响与阿托品相反，甲氧氯普胺可逆转阿托品引起的食管下端张力降低。

(3)莨菪生物碱类药品能延长胃排空时间，故能增加很多药物的吸收率，疗效增强的同时，不良反应的风险增加。

三、主要药品（一）颠茄【适应证】用于胃及十二指肠溃疡，轻度胃肠平滑肌痉挛，胆绞痛，输尿管结石腹痛，胃炎及胃痉挛引起的呕吐和腹泻，迷走神经兴奋导致的多汗、流涎、心率慢、头晕等症状。

【注意事项】(1)不宜与促胃肠动力药合用。

(2)先天愚型患者、脑损害者、肺部疾患者、心律失常、高血压、心脏病、充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、胃食管反流病、重症肌无力、胃肠阻塞性疾病患者慎用。

(3)酊剂浓度剂量不可过大，以免发生阿托品化现象。

（二）阿托品【适应证】用于：(1)各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。

对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差。

(2)全身麻醉前给药，严重盗汗和流涎症。

(3)迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢性的心律失常。

(4)抗休克。

(5)解救有机磷酸酯类农药中毒。

（三）山莨菪碱【适应证】用于感染中毒性休克、血管痉挛和栓塞引起的循环障碍，用于解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛、有机磷中毒。

【注意事项】(1)颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、前列腺增生，新近眼底出血、幽门梗阻、肠梗阻，恶性肿瘤者、哺乳期妇女禁用。

(2)不宜与地西泮在同一注射器中应用。

(3)用量过大出现阿托品样中毒症状（抽搐甚至昏迷等中枢神经兴奋症状），可用新斯的明或氢溴酸加兰他敏解除症状；或用1%普鲁卡因注射液0.25—0.5ml，每隔15-20min皮下注射1次。

（四）东莨菪碱【适应证】用于胃肠道痉挛、胆绞痛、肾绞痛、胃肠道蠕动亢进，内镜检查的术前准备、内镜逆行胰胆管造影、气钡双重造影、腹部CT扫描的术前准备。

【注意事项】(1)严重心脏病、器质性幽门狭窄、麻痹性肠梗阻、青光眼、前列腺增生患者慎用。

(2)不宜用于因胃张力低下和胃运动障碍及胃食管反流所引起的上腹痛、灼热等症状。

第二亚类促胃肠动力药促胃肠动力药可以通过增加胃肠推进性运动，增强胃肠道收缩，促进和刺激胃肠排空，同时减轻食物对胃窦部G细胞和壁细胞的刺激，抑制胃酸的分泌，改善功能性消化不良等症状。

常用促胃肠动力药有多巴胺D2受体阻断剂甲氧氯普胺、外周性多巴胺D2受体阻断剂多潘立酮，以及通过乙酰胆碱起作用的莫沙必利、伊托必利等。

一、药理作用与临床评价（一）作用特点甲氧氯普胺系中枢性和外周性多巴胺D2受体阻断剂，具有镇吐、促进胃肠蠕动、刺激泌乳素释放的作用，可改善糖尿病性胃轻瘫和特发性胃轻瘫的胃排空速率，对非溃疡性消化不良也有效，对反流病效果不佳。

甲氧氯普胺具有较强的中枢性镇吐和胃肠道兴奋作用，使胃肠平滑肌对胆碱能的反应增加，胃排空加快。

甲氧氯普胺使食管蠕动收缩幅度增加，食管内容物廓清能力增强，食管反流减少。

用于治疗慢性功能性消化不良引起胃肠运动障碍，改善恶心、呕吐等症状，还常用于肿瘤化疗、放疗引起的各种呕吐。

此外，甲氧氯普胺尚有刺激泌乳素释放的作用，哺乳期妇女少乳者可短期用于催乳。

多潘立酮为苯并咪唑衍生物，外周多巴胺受体阻断剂，直接阻断胃肠道多巴胺D2受体，促进胃肠蠕动，使张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门的收缩，抑制恶心、呕吐，并有效地防止胆汁反流，通常也能增强食管的蠕动和食管下端括约肌的张力，但对小肠和结肠平滑肌无明显作用。

莫沙必利选择性作用于上消化道，对结肠运动无影响，特别是与多巴胺D2受体、肾上腺素ɑ1受体和毒蕈碱受体（M受体）均无亲和力，不会出现因多巴胺D2受体拮抗所致的锥体外系反应和泌乳素分泌增多的副作用。

莫沙必利结构改造上克服了西沙必利对心脏的不良反应，不致心电图Q-T间期延长和室性心律失常。

莫沙必利为选择性5-HT4受体激动剂，能促进乙酰胆碱的释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用，改善功能性消化不良患者的胃肠道症状，但不影响胃酸分泌。

（二）典型的不良反应促胃肠动力药可致锥体外系反应、尖端扭转型心律失常、心电图Q-T间期延长、泌乳、乳房肿痛、月经失调。

老年人、儿童长期使用促胃肠动力药更易出现锥体外系反应。

甲氧氯普胺易透过血一脑屏障，故易引起锥体外系反应，常见嗜睡和倦怠。

多潘立酮极性较大，对血一脑屏障的渗透力差，不能透过血一脑屏障，对脑内多巴胺受体几乎无拮抗作用，故正常剂量下不易导致锥体外系反应。

莫沙必利选择性作用于上消化道，与大脑上的多巴胺D2受体、肾上腺素a1受体、毒蕈碱受体（M 受体）无亲和力，在脑内几乎没有分布，故不会引起锥体外系反应、Q-T间期延长、室性心律失常和泌乳素分泌增多的副作用。

（三）禁忌证妊娠期妇女及胃肠道出血、机械性梗阻或穿孔、嗜铬细胞瘤、乳腺癌、分泌泌乳素的垂体肿瘤、胃肠道出血、胃肠道穿孔者禁用促胃肠动力药。

莫沙必利禁用于胃肠道出血、阻塞或穿孔以及其他刺激胃肠道可能引起危险的疾病。

妊娠和哺乳期妇女应避免使用。

(四)药物相互作用1．促胃肠动力药可增加胃动力，促进消化道蠕动，减少药物及食物在胃中滞留时间，从而影响许多药物的吸收。

由于增强胃动力，因此减少了部分口服药物如氨茶碱、地高辛、铝镁制剂（硫糖铝、胶体枸橼酸铋钾）以及缓释、控释制剂在胃内的滞留时间，吸收减少，疗效减弱。

2．与抗胆碱药（如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、颠茄片等）合用可以发生药理性拮抗，可能会减弱本类药物的作用，因此与抗胆碱药并用时应分开间隔使用。

3．抗酸剂、H2受体阻断剂可影响胃内pH，从而减少促胃肠动力药的吸收，故不宜合用。

4．促胃肠动力药与可引起低钾血症的药物和延长Q-T间期的药物（如普鲁卡因、三环类抗抑郁药、索他洛尔、奎尼丁、氟卡尼等）合用，可增加心律失常的危险，应谨慎应用。

5．甲氧氯普胺与西咪替丁、地高辛同用，使后两药的胃肠道吸收减少，如间隔2h服用可以减少这种影响。