美国ACCP-10抗栓指南推荐意见
VTE防治指-ACCP-10
• 普通肝素
术前4-6小时停药 术前24小时停药 术后48-72小时恢复而不是24小时
• 低分子肝素
• 浅静脉血栓：长度大于5cm，建议抗凝45天 （2B） • 上肢静脉血栓：多为PICC管引发，若需使用可不拔除PICC管，抗凝 至少3个月，癌症患者带管长期抗凝直至拔管（1C），无癌已移除导
管的血栓抗凝3个月（1B）
华法林的使用
• 华法林抗凝起效前需用低分子肝素或普通肝素桥接 • 最佳INR值为2-3 • INR若控制稳定，可4-12周复查一次凝血 • INR长期稳定患者，单次INR低于2无需肝素桥接 • INR在4.5-10之间时，不推荐常规使用维K，>10时需使用 • 决定停止抗凝后，可直接停用华法林，无需逐渐停用
选择性雌激素受体调节剂 红血球生成素 急性内科疾病 炎症性肠病 肾病综合症 骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 肥胖 中心静脉导管 原发性或获得性血栓形成倾向
Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S
低危人群
住院患者：
内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间< 30 min, 可以活动, 无其他危险因素 推荐的预防措施： 多活动
VTE年发生率
单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT
高达 145/100,0001,2
高达 69/100,0003
VTE: 第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率"3
1. 2. 3. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
美国ACCP-10抗栓指南推荐意见（全）
美国ACCP-10抗栓指南推荐意见（全）第一篇：美国ACCP-10抗栓指南推荐意见(全)美国ACCP-10抗栓指南推荐意见（全）2016-03-02 来源：医脉通ACCP-10 抗栓指南推荐意见评论（18人参与）2016年1月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》。
ACCP-10抗栓指南对深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）等疾病的抗血栓治疗进行了阐述，共有30条推荐意见。
主要更新点包括：1）针对腿部深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非肿瘤患者，指南建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用维生素K拮抗剂。
2）停止抗凝治疗的不明原因近端DVT或PE患者，如无阿司匹林禁忌，应接受阿司匹林来降低VTE复发风险。
3）对于下肢急性DVT患者，不推荐使用弹力袜来预防血栓形成后综合征（PTS）。
然而，对于有PTS症状的患者，“往往可以试用逐级增压弹力袜”。
4）PE风险低的患者可以在家接受治疗或早期出院。
30条推荐意见如下：长期和延长的抗凝选择1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B级）。
2.腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。
腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级）备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。
见正文部分影响治疗选择的因素。
3.腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C 级）。
美国胸科医师学会第十版抗栓指南更新解读
•指南解读•美国胸科医师学会第十版抗栓指南更新解读艾文佳林少芒，张智辉，萧剑彬，李强，李阳勇（广州医科大学附属第二医院血管外科，广州510260)美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)抗栓指南自1986年第一版发布以来，已成为国际上公认的血栓及血栓栓塞性疾病 防治的权威指南^继2012年2月ACCP-9出版后，最新版(ACCP-10)于2016年2月正式出版，更新 内容渉及到抗栓滄疗的十大内容：抗凝药物选择,，抗凝治疗时间，阿司匹林在静脉血栓栓寒疾病(venous throniboenib.o lisra，VTE..)治疗中的地位，孤 立:性周围型探静脉血.桂(deep vein thromJjosis, DYT)的治.疗，导管接触溶检（catheter-directed thromWysis，CDT)在:急性下肢DVT中的应用，T 腔静脉滤器(inferior vena cava filter,IVCF)的植 人，肺栓塞溶栓治疗、上肢DVT溶栓治疗、抗凝期 间VTE复发的治疗以及弹力袜对深静脉血栓形成 .后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS)的防治〇1抗凝药物的选择1.1非肿瘤VTE—新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants,NOACs)时代对管_肿瘤相关VTE，前3个月及延长抗凝治疗建议采用肋ACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班(2B 级），:其次维生素'K猜抗剂（vitamin K.a ntagonist, VKA.)，.儀爵低分手肝素（low-molecular weight heparin，LMWH)(2C 级）。
ACCP-9 推荐 VKA和 LMWH优:乎 NOACs,是因为.发布时随机对照研究（randomized controlled trial，RCT)较少、缺乏足够证据；之后，4项新的 NOACs:与VKA治疗非肿癣VTE的RCT对比研究 表明NOACs作为初始及长期VTE治疗，在有效性 和安全性方面优于VKA[W]，因此ACCP-10建议无 肿瘤VTE抗凝曹选NOACs，如利伐沙班、达比加 群、阿哌沙班或依度沙班（2B级），.旦VKA优f LMWH (2C 级)'a1.2肿瘤V T E对于肿瘤相关VTE的患者，前3 个月及延长抗凝治疗均建议采用LMWH，优于.基金W目4:丄广霸臀自，然科学基金博士科研启动项H.<2015A0303 IOO97.) ;2.广州圈#大学嫌±r.虐动项詩_金(.2〇1芄45：)通讯作者:林少芒，电子邮箱：shaomang@ V K A或N0ACs(2C级）；未接受LM W H治疗的肿瘤V T E患者，NOACs或V K A皆可，目前无孰优孰 劣证据，也无各种NOACs间的优劣性直接对比研究证据D2抗凝持续时间ACCP-10对各种V T E抗凝治疗持续时间方面的建议未做更改92.1手术或其他一过性危险因素所致V T E近端D V T抗凝3个月（1B级）；对于孤交性远端DVT,原则上建议抗凝3个月（2C级），但一些症状轻微，没有明显导致血栓进展的危险因素可选择超声随访，而非抗凝治疗。
ACCP指南 静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗
ACCP指南静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗1.0 深静脉血栓的初始治疗1.1 下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗1.1.1 对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者,我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗(1A级)。
1.1.2 对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐进行抗凝治疗(1C+级)。
1.1.3 对于急性深静脉血栓,我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天(1C 级)。
1.1.4 我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)。
1.2 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用1.2.1 如果采用静脉肝素治疗,我们推荐持续静脉给药并调节剂量,达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7 IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)。
1.2.2 对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量(1B级)。
1.3 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用1.3.1 对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗(1A级)。
1.3.2 对于接受皮下普通肝素治疗的患者,我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时,随后维持aPTT至治疗范围(1C+级)。
1.4 低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.4.1 对于急性深静脉血栓患者, 如住院患者有必要(1A级),或门诊患者如果有可能(1C级),我们推荐1~2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。
1.4.2 对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者,我们推荐不要常规进行抗因子Ⅹa水平的测定(1A级)。
1.4.3 对于严重肾功能衰竭的患者,我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)。
深静脉血栓指南ACCP指南解读
深静脉血栓指南 ACCP指南解读1. 前言深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，形成血栓，常见于腿部。
如果不及时诊断和治疗，可能会引发肺栓塞等严重并发症。
为了提高临床医生对DVT的诊断和治疗水平，美国胸科学会（American College of Chest Physicians, ACCP）发布了深静脉血栓指南，为临床实践提供依据。
本文将对抗凝治疗部分的ACCP指南进行解读。
2. ACCP指南解读2.1 抗凝治疗适应症ACCP指南建议对以下患者进行抗凝治疗：•急性DVT患者•慢性DVT患者•肺栓塞患者•易栓症患者•抗凝治疗预防复发性DVT患者2.2 抗凝药物选择ACCP指南推荐使用以下抗凝药物：•维生素K拮抗剂（如华法林）•直接口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）•凝血酶抑制剂（如尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）2.3 抗凝治疗剂量ACCP指南建议根据患者的体重、年龄、肝肾功能等因素调整抗凝药物剂量。
具体剂量请参考相关药物说明书或专业指南。
2.4 抗凝治疗时长ACCP指南建议：•急性DVT患者抗凝治疗时长为3-6个月•复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他•预防复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他，根据患者情况可延长至12个月或更长时间2.5 抗凝治疗监测ACCP指南建议：•定期监测维生素K拮抗剂（华法林）患者的国际标准化比率（INR）•使用直接口服抗凝药物的患者无需常规监测•凝血酶抑制剂患者需根据药物特点进行监测3. 总结深静脉血栓（DVT）是一种常见的血管疾病，抗凝治疗是DVT患者的重要治疗手段。
ACCP指南为临床医生提供了关于抗凝治疗的适应症、药物选择、剂量调整、治疗时长和监测等方面的建议。
遵循指南，合理使用抗凝药物，有助于提高DVT患者的治疗效果，降低并发症发生风险。
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ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
2016美国胸科医师学院（ACCP）新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南解读（三）
2016美国胸科医师学院（ACCP）新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南解读（三）重磅消息：AT10循证指南2016年元月Online发表，链接请见/article.aspx?articleid=2479255深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)的抗凝疗程：包括初始治疗后的长期抗凝（3个月）与延展期抗凝治疗（无既定终止时间）的选择。
一、初始治疗后的长期抗凝疗程1. 对于近端DVT或PE患者，建议长期抗凝（3个月）；优于不按照此方案进行抗凝治疗（1B级）。
作者解读：但是根据目前的临床经验，3个月疗程对很多患者并不足以防治复发，因此建议在抗凝满三个月后结合临床进行充分评估。
2. 对于存在下肢DVT或PE患者，如果不是肿瘤者，长期抗凝（前3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于VKA（2B级）。
若不使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，建议应用VKA（2C级）。
备注：使用达比加群及依度沙班时，需要提前起始治疗选择胃肠外抗凝治疗，如低分子肝素，普通肝素等；而使用利伐沙班及阿哌沙班时不需要，但是需要初始治疗有负荷剂量；而选择VKA治疗时一定需要在前期与胃肠外抗凝药物重叠。
3. 对于同时存在下肢DVT或PE患者，如果合并恶性肿瘤，或称肿瘤相关血栓形成，长期抗凝（前3个月）推荐LMWH，优于VKA治疗（2C级）和新型抗凝药物如达比加群（2C级）、利伐沙班（2C 级）、阿哌沙班（2C级）、依度沙班（2C级）。
4.下肢DVT或PE接受延展期抗凝治疗者，推荐3个月后无需更换抗凝药物（2C级）。
备注：当患者临床状况或用药喜好变更时，抗凝方案选择可以做出相应调整。
二、不同情况下的抗凝疗程1. 与手术因素相关的下肢近段DVT或PE患者，推荐进行3个月的抗凝治疗，优于（i）较短时间抗凝（1B级）；（ii）更长疗程的抗凝（如6或12个月）（1B级）；（iii）延长抗凝治疗（1B级）。
2. 由非手术的暂时性风险因素导致的下肢近段DVT或PE患者，推荐3个月的抗凝治疗，优于（i）更短时间抗凝（1B级）；（ii）更长疗程的抗凝（如，6或12个月）（1B级）。
深静脉血栓指南-ACCP指南解读
深静脉血栓指南 ACCP指南解读推荐总则1、4、3我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险得患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓得辅助方法(2A级)。
我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确与最佳得使用(1C 级)。
1、4、4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。
1、4、5、1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家得剂量使用指南(1C级)。
1、4、5、2我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂与其她抗血栓药物等由肾脏清除得药物剂量时,特别就是对老年患者与有出血高风险得患者,应考虑其对肾功能得损害(1C级)。
1、5、1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C级)。
2、0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术与泌尿外科手术2、1 普通外科手术2、1、1 接受小手术、年龄小于40岁与无其她危险因素得低危普通外科患者,我们推荐,除早期与坚持活动外,不需特殊得预防(1C级)。
2、1、2对于中度危险得普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其她危险因素得患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其她危险因素得患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次(1A级)。
2、1、3对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其她危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其她危险因素得更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次(1A级)。
2、1、4 对于有多种危险因素得高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400 U/天)与弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C级)。
2、1、5 对于出血高危得普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。
美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读
美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians，ACCP）一直致力于制定和发布深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的治疗指南。
目前该指南已成为国际上公认的最权威的血栓栓塞性疾病治疗指南。
2016年1月，美国胸科医师学会在《CHEST》杂志发表了第十版的静脉血栓栓塞症治疗指南（Antithrombotic Therapy for VTE Disease, AT－10）[1]，相对上一版治疗指南（AT－9），更新了12条推荐意见，新增了3条推荐意见[2]。
通过共计30条推荐意见，重点介绍了VTE治疗领域的新进展和存在的争议。
本文根据指南更新的循证医学证据，结合临床中的实际问题，对指南给出的推荐意见作一解读，以期临床工作者更好的理解和遵循指南。
1. AT－10治疗指南主要更新点及证据级别AT－10依据循证医学的原则将证据级别分为3个等级：强度证据（A 级）指无严重局限性的随机化研究；中度证据（B级）指存在严重局限性的随机化研究，如结果不一致或方法学有缺陷；低度证据（C级）指多来自于观察性研究。
根据不同证据级别又给予不同的推荐等级（1：强力推荐；2：选择性推荐）。
AT－10主要更新点如下：①针对VTE的非肿瘤患者，建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于使用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）（2B级）；更优于使用低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）（2C级）。
②针对VTE 的肿瘤患者，建议使用LMWH，优于使用VKA（2B级）或是达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（2C级）。
③对于VTE患者进行抗凝治疗，不推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。
ACCP治疗指南
ACCP治疗指南ACCP治疗指南是指美国胸科医师学会（ACCP）发布的针对不同呼吸系统疾病的治疗指导方针。
这些指南是基于最新的临床研究和证据，并由专家组成的委员会共同制定。
ACCP治疗指南为临床医生提供了在处理各种呼吸系统疾病时的最佳治疗方案，以提高患者的治疗效果和生存率。
ACCP治疗指南涵盖了多种呼吸系统疾病，包括慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、肺癌、支气管扩张症、间质性肺病、睡眠呼吸暂停综合症等。
每个疾病都有相应的治疗指南，其中包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、预防措施等方面的建议。
在COPD的治疗方面，ACCP指南建议患者首先应该戒烟，因为烟草是引起COPD的主要原因。
药物治疗方面，吸入短效或长效β2-受体激动剂、吸入糖皮质激素等是常用的治疗方法。
对于严重的COPD患者，可能需要使用呼吸机或进行肺移植手术。
此外，康复治疗和氧气疗法也可以有效改善患者的生活质量。
对于哮喘患者，ACCP治疗指南建议使用吸入短效或长效β2-受体激动剂、吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等药物进行治疗。
此外，早期干预和预防措施也是很重要的，包括避免诱发哮喘的过敏原、保持良好的生活习惯等。
肺癌的治疗一直是临床医生和病人关注的焦点，ACCP治疗指南提出了针对不同类型和不同阶段的肺癌的治疗方案。
手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等都是常用的治疗手段。
根据肿瘤的具体情况和患者的身体状况，可以采用单独或联合使用不同的治疗方法。
ACCP治疗指南强调了多学科团队的重要性，包括呼吸科医生、胸外科医生、放疗科医生、临床药师、康复医生等的合作。
在制定治疗方案时，应该综合考虑患者的病情、病史、症状、生活方式等因素，以达到最佳的治疗效果。
此外，ACCP还提供了针对特殊群体的治疗指南，比如儿童、孕妇、老年人等。
他们的生理和病理特点都不同于一般成人，因此在治疗时需要更加谨慎和细致。
总的来说，ACCP治疗指南是医生在临床实践中的重要参考依据，它们为医生提供了规范和系统的治疗方案，帮助医生更好地管理呼吸系统疾病，提高患者的治疗效果和生存率。
ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南
Scottish National Guideline (1995, 2002)
International Consensus Statement (1997) American College of Chest Physicians Consensus (1986, 1989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004)
Pay more attention !
静脉血栓栓塞性疾病
预防和治疗建议
第七届ACCP血栓栓塞预防指南 ——静脉血栓预防
与2001版指南的不同：
74项建议, 18 个表格, 794 篇参考文献
放弃了汇总表格
新增部分: 血管外科 通过腹腔镜进行的手术 膝关节成形术 长途旅行
最新修改的部分: 脑卒中、心肌梗死
VTE: 第3位最常见的血管疾病
“实际上等于卒中的发生率"3 年发生率
单纯DVT 高达 145/100,0001,2
PE 伴有或不伴 DVT
高达 69/100,0003
1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
N=15
血栓预防……
使患者获得最大限度的安全保障
让健康保障更安全: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania (2001) /clinic/ptsafety/
使患者获得更显著的临床获益，并降低费用
2008美国胸科医师(ACCP)学会抗栓指南
•血栓疾病的预防、治疗和长 期管理
指 南 制 定 的 方 法 学
Schunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S
支持证据的方法学力度
肺栓塞
肺栓塞(PE)初始治疗
客观证实肺栓塞，推荐短期皮下LMWH（1A),静脉普通肝
素（1A),监测下的皮下普通肝素（1A),固定剂量皮下普通 肝素（1A),或皮下磺达肝癸钠（1A)。急性肺栓塞的患者 应当常规评估溶栓治疗。
高度临床怀疑肺栓塞，推荐在等待诊断试验结果时进行
抗凝治疗（1C)
急性PE患者，推荐LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗
房扑患者，推荐抗栓治疗决策同AF的风险分类的 推荐(1C)
瓣膜和结构性心脏病
风湿性二尖瓣病变仅并发或合并AF、以往全身性 栓塞、或左房血栓，推荐VKA（INR2.5，2.0-3.0) (1A)
风湿性二尖瓣病变有AF，在接受VKA时发生全身 性栓塞或左房血栓，INR为治疗数值，在考虑增 加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林50100mg/天（2C）。另一种方法是调整VKA剂量， 使得INR目标值更高（3.0，2.5-3.5）（2C)
避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药
1B
使用更低剂量的抗凝药
或监测药物浓度或其抗凝效果
Treatment for VTE
初始治疗
至少5天 (until INR >2)
LMWH or UFH 或磺达肝癸
+
急性DVT推荐在第一天即启用VKA
长期治疗
Vitamin K 拮抗剂 OAC (INR 2.0 - 3.0)
VTE防治指-ACCP-10
•
血栓可能性低的患者可先进行D-二聚体检查（2C）
•
血栓可能性高的患者行超声检查（2C）
•
DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（2C）
静脉血栓的药物治疗
• 急性下肢DVT： UFH iv优于 LMWH ih 优于 ih UFH （2B） • 急性下肢DVT LMWH每日2次注射优于1次 • 急性下肢DVT 建议单纯抗凝而非全身、导管溶栓 • 行切开取栓后的抗凝强度同单纯抗凝治疗 （2C） （2C） （1B）
普通肝素的使用
• 静脉使用 团注：80u/kg 或 5000u 持续泵入:18u/kg/h 或 1000u/h • 皮下注射 首次333u/kg，此后250u/kg
（2C）
无需监测
（2C）
低分子肝素的使用
• 肾功能不全患者低分子肝素需减量 • LMWH每日一次注射优于2次 （2C） （2C）
• HIT并发血栓患者，推荐使用非肝素抗凝剂：阿加曲班、重组水
首次特发性PE
癌症患者PE
抗磷脂抗体阳性 或两个以上血栓 形成倾向
抗凝血酶缺乏、蛋白C或 蛋白S缺陷因子V Leiden 和促凝血酶20210基因突 变、同型半胱胺酸血症或 因子VIII水平高
3～6个月
长期*
12个月
长期*
*可能需要长期治疗
6～12个月 3个月 6个月 12个月 长期
器械预防主要用于
高出血危险的患者（证据级别：1C＋）
抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A） 不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）
肿瘤患者预防措施
建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防 性抗栓治疗（1A)
ACCP静脉血栓栓塞抗栓治疗指南
4.5. 肺动脉血栓切除
4.5.1. 对极度危急，因出血风险，无法接受溶栓治疗或没 有足够时间允许全身溶栓的极度危险的病人，建议进 行肺动脉血栓切除(2C)
31
4.6. 腔静脉滤器
4.6.1. 对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静 脉滤器(1A)
4.6.2. 急性PE ，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐IVC滤器 (1C)
4.1.5.急性PE ，选择IV UFH ，推荐先团注80U/kg或5000U ， 后续18U/kg/h或1300U/h维持，使APTT维持在血浆肝素抗 Ⅹa水平0.3- 0.7IU/ml(amidolytic assay)。上述给药方式优 于一般的定时IV团注或不监测的给药方式(1C)
4.1.6.急性PE,选择监测皮下注射 UFH给药方式，推荐起 始 17500或250IU/kg Bid，6小时后测定并维持APTT在血浆肝 素抗Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml。上述疗效优于小剂量的(1C)
1.9.2. CDT成功后建议应用angiophasty及支架处理残余 病灶(2C)
6
1.9.3 就缩短疗程而言，药物-机械联合溶栓优于单纯 CDT(2C)
1.9.4.急性DVT患者，CDT成功后，后续抗凝力度及持 续时间与不用CDT者相同(1C)
7
1.10. 全身溶栓治疗急性DVT
1.10.1. 广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d ， 全身情况好，寿命超过1年) ，若不适于CDT 者，建议全身溶栓治疗，以减轻急性期症状 及血栓后遗症(2C)
suggest that rutosides, in the form of micronized purified flavonoid fraction administered orally, or sulodexide administered intramuscularly and then orally, be added to local care and compression (Grade 2B).
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美国ACCP-10抗栓指南推荐意见（全）2016-03-02 来源：医脉通ACCP-10抗栓指南推荐意见评论（12人参与）2016年1月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》。
ACCP-10抗栓指南对深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）等疾病的抗血栓治疗进行了阐述，共有30条推荐意见。
主要更新点包括：1）针对腿部深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非肿瘤患者，指南建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用维生素K拮抗剂。
2）停止抗凝治疗的不明原因近端DVT或PE患者，如无阿司匹林禁忌，应接受阿司匹林来降低VTE复发风险。
3）对于下肢急性DVT患者，不推荐使用弹力袜来预防血栓形成后综合征（PTS）。
然而，对于有PTS症状的患者，“往往可以试用逐级增压弹力袜”。
4）PE风险低的患者可以在家接受治疗或早期出院。
30条推荐意见如下：长期和延长的抗凝选择1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B 级）。
2.腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。
腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K 拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级）备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。
见正文部分影响治疗选择的因素。
3.腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C 级）或依度沙班（2C级）。
备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。
见正文部分影响治疗选择的因素。
4.对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，我们认为没有必要在3个月后换用抗凝药物（2C级）。
备注：如果患者情况发生改变或者在长期或延长治疗期间偏好发生改变，换用其它抗凝药物是适当的。
抗凝治疗时间5.对于由手术所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短（1B级），（ⅱ）更长的确定期限（例如：6、12或24个月）（1B级），或（iii）延长治疗（未设定停药日期）（1B级）。
6.对于一过性非手术风险因素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短（1B级）和（ⅱ）更长的确定期限（例如：6、12或24个月）（1B 级）。
出血风险为低度或中度时，抗凝治疗3个月优于延长治疗（2B级）；出血风险高者，抗凝治疗3个月优于延长治疗（1B级）。
备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。
7.对于因手术或一过性非手术风险因素所引起的腿部孤立性远端DVT或PE患者，推荐抗凝3个月，优于治疗时间短于3个月（2C级）；推荐抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级）；推荐抗凝治疗3个月，优于延长治疗（未设定停药日期）（1B级）。
备注：对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端DVT的患者都处方了抗凝药物。
8.对于无诱因的腿部DVT（孤立性远端或近端DVT）或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于治疗时间短于3个月（1B级）；建议抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级）。
备注：无诱因的腿部DVT或PE患者抗凝治疗3个月后，应该评估延长治疗的风险收益比。
对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端DVT的患者都处方了抗凝药物。
9.对于无诱因的首次静脉血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险（见正文），推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（1B级）。
备注：患者性别以及停用抗凝治疗1个月后测得的D-二聚体水平可能会影响治疗决策即停止抗凝治疗或进行延长抗凝治疗（见正文）。
所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。
10.对于无诱因的第二次静脉血栓栓塞症患者，如果伴有低度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；如果伴有中度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险（见正文），推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（未设定停药日期）（2B级）。
备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。
11.对于腿部DVT或PE并有活动期癌症（“癌症相关血栓”）患者，无出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；有出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）。
备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。
阿司匹林用于静脉血栓栓塞的延长治疗12.对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症时，建议使用阿司匹林预防VTE复发，优于不使用阿司匹林（2C级）。
备注：由于阿司匹林预防VTE复发的疗效远不及抗凝药物，对于想接受延长抗凝治疗的患者，不推荐阿司匹林作为抗凝药物的合理替代。
但是，如果患者决定停用抗凝药物，预防复发性VTE是使用阿司匹林的获益之一，需要与阿司匹林的出血风险和使用不便进行权衡。
患者停止抗凝治疗时，应重新评估是否使用阿司匹林，因为开始使用抗凝药物之前可能已经停用了阿司匹林。
孤立性远端深静脉血栓是否需要抗凝以及如何抗凝13.对于腿部急性孤立性远端DVT患者，（i）无严重症状或血栓扩展危险因素（见正文），建议深静脉连续影像学检查2周，优于抗凝治疗（2C级）；（ii）有严重症状或血栓扩展危险因素者（见正文），建议抗凝治疗，优于深静脉连续影像学检查（2C级）。
备注：出血高危风险患者更可能从连续影像学检查中获益。
认为重复影像学检查很不方便，并且不太注重治疗的不便以及出血潜在风险的患者，很可能会选择初始抗凝治疗而非连续影像学检查。
14.对于急性孤立性远端腿部DVT接受抗凝治疗的患者，建议使用与急性近端DVT相同的抗凝治疗（1B级）。
15.对于腿部急性孤立性远端DVT接受连续影像学检查的患者，（ⅰ）如果血栓没有扩展不建议抗凝（1B级）；（ⅱ）如果血栓扩展但仍局限于远端静脉，建议抗凝（2C级）；（iii）如果血栓延伸到近端静脉，建议抗凝（1B级）。
腿部急性深静脉血栓的导管溶栓治疗16.对于腿部急性近端DVT患者，建议单用抗凝治疗，优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。
备注：最可能从CDT获益的患者（见正文），注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT 治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可能选择CDT而非单纯抗凝治疗。
下腔静脉滤器联合抗凝治疗在急性深静脉血栓或肺栓塞中的作用17.对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器（1B级）。
弹力袜预防血栓后综合征18.对于腿部急性DVT患者，不建议常规使用弹力袜预防PTS（2B级）。
备注：该建议侧重于预防PTS的慢性并发症，而非对症治疗。
对于有急性或慢性症状的患者，尝试使用有压力梯度的弹力袜通常是合理的。
亚段肺栓塞是否抗凝19.亚段PE（未累及更近端肺动脉）、无腿部近端DVT患者，如VTE复发风险低（见正文），建议临床监测，优于抗凝治疗（2C级）；VTE复发风险高者（见正文），建议抗凝，优于临床监测（2C级）。
急性肺栓塞的院外治疗20.低风险PE患者，如果家庭情况允许，建议在家治疗或早期出院，优于标准出院（如治疗5天后出院）（2B级）。
肺栓塞的全身溶栓治疗21.伴有低血压（如收缩压<90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血风险不高时，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（2B级）。
22.对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者，不建议全身性溶栓治疗（1B级）。
23.开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，如未发生低血压且出血危险低，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（2C级）。
备注：无低血压的PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否加重。
发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。
对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物），但尚未发生低血压，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。
经导管血栓清除用于肺栓塞的初始治疗24.对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。
备注：对于全身溶栓治疗出血风险较高的患者，如果有实施CDT的专业人员和所需资源，很可能选择CDT而非全身溶栓治疗。
25.伴有低血压的PE患者，如果(i)出血风险高，(ii)全身溶栓失败，或(iii)可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管辅助血栓清除，优于不进行上述干预（2C级）。
备注：导管辅助血栓清除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。
肺血栓动脉内膜切除术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）26.对于由经验丰富的血栓动脉内膜切除治疗团队确定的CTEPH患者，建议进行血栓动脉内膜切除术，优于不进行肺血栓动脉内膜切除术（2C级）。
备注：CTEPH患者应该由肺动脉高压专业治疗团队进行评价。
肺血栓动脉内膜切除术往往可以拯救生命。
不适合接受肺血栓动脉内膜切除术的CTEPH患者可能受益于降低肺动脉压的机械和药物干预措施。
上肢深静脉血栓患者的溶栓治疗27.急性上肢深静脉血栓，累及腋静脉或更近端静脉时，建议单纯抗凝治疗，优于溶栓（2C 级）备注：(i)最有可能从溶栓治疗中获益的患者（见正文）、(ii)有机会接受CDT、(iii)注重预防PTS、(iv)不在意溶栓治疗初始复杂性、成本以及出血风险的患者很可能会选择溶栓治疗而不是单纯抗凝治疗。
28.对于接受溶栓的上肢深静脉血栓患者，建议其抗凝强度和抗凝治疗持续时间与未接受溶栓治疗者相同（1B级）。
抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗29.对于接受维生素K拮抗剂（达到治疗范围）或达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依从性好）治疗期间VTE复发的患者，建议至少暂时换用低分子肝素治疗（2C级）。