特种行业检查统计表
特种设备检查记录表
使用单位：河南省天源水电有限公司机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施车轮１有无异常声音，滚动轴承没有产生杂音，轴承润滑良好，无发热。
２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。
减速箱制动器油１有无异常声音，用旋具检查声响的来源（齿轮，轴承１）。
２润滑是否良好，润滑良好，无断续嘶哑声音，减速器没有发热。
３螺钉有无松动，螺钉无松动。
１螺钉有无松动，螺钉禁固良好，制动轮无跳动或松动。
２制动轮有无跳动，刹车架无摆动，刹车轮无轴向窜动。
３调整是否适宜，开闭灵活、制动平稳可靠、不溜勾。
吊钩１吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观察。
２吊钩固定是否牢固，轴端挡板无松动，螺母紧固销无断裂。
主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
使用单位：河南省天源水电有限公司机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。
２缓冲性能是否良好，弹簧弹性良好，无断裂。
吊梁１横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂焊变形（仔细检查）。
２吊环有无裂纹，定期更换（仔细检查）。
３卡板是否松脱，螺钉无松动，卡板无脱落。
滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。
２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。
３滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺母紧固情况良好。
钢丝绳１有无断丝，断股，打结在75mm的长度内断丝数不超过12条，无断股。
２钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉无松动。
３润滑是否良好，仔细检查。
圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。
２轴承座有无异常现象，无异常声响、不发热，无振动。
限位器１限位器外形是否完好，外形完好，无破损。
２限位器是否有效，仔细检查有效。
主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】使用单位：河南省天源水电有限公司机具名称编号：压力容器 检查日期： 年 月 日 项目 NO 检查部位检查方法检查结果改善措施容 器 本 体１ 本体有无损伤、腐蚀。
特种设备安全工作专项督查记录表参考模板范本
6
《特种设备现场安全监督检查规则》发放情况。
是否发放到基层监管人员和企业。
7
燃煤锅炉节能减排攻坚战开展情况。
燃煤锅炉台账和现状。燃煤锅炉拆改计划。
8
气瓶信息化监管工作进展情况。
气瓶信息化工作进展情况。
9
企业落实《关于进一步落实企业全员岗位安全生产责任制的指导意见》（陕安委〔××〕12号）进展情况。
特种设备安全工作专项督查记录表
序号
检查内容
检查标准
见证材料
1
特种设备安全大检查工作计划及执行情况。
检查证明文件和检查记录及影像资料。
2
《渭南市人民政府办公室关于加强特种设备安全工作的实施意见》（渭政办发〔××〕41号）落实情况。
政府成立特种设备安全工作协调领导小组文件或会议记录。检查文件或记录。
涉及的行业和主管部门：质监（市场监管）、经发、工信、安监、住建、文旅、交通、卫计、教育、公安、商务等是否开展开展特种设备安全监管工作（文件、会议、总结或记录等材料）。是否有特种设备设备台账和隐患治理台账。是否开展应急演练和宣传。
是否建立联络机制。ห้องสมุดไป่ตู้
3
电梯安全监管工作进展情况。
检查记录、电梯台账、隐患台账、整改责任人措施、季度报表。
4
××年特种设备安全隐患排查和治理工作进展情况。
是否按照《渭南市开展××年特种设备安全隐患排查和治理实施方案》要求制定检查计划，并于每月2日前报附表3，于 6月25日报附表1、2、4。
5
省安委会《企业安全生产主体责任对标检查手册》发放情况。
向基层监管人员和企业宣贯落实情况。
10
建立完善安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的进展情况。
特种设备安全监督检查情况汇总表(医疗机构)
特种设备安全监督检查情况汇总表（医疗机构）
备注：1.此表为月报表，统计时间截至每月25日，报表时间每月月底前。
2.“责令停产停业”一栏填写因特种设备相关违法行为、事故隐患等原因停产停业，包括企业自觉停产停业数据。
3.“二、发现重大违法行为、严重事故隐患情况统计（可附加页）”一栏重大违法行为、严重事故隐患按照《特种设备安
全监督
检查办法》第二十四、二十五条划分。
纳入各级政府（上级部门）挂牌督办、督导检查发现的的违法行为、事故隐患也要填写。
4.“补充说明”一栏主要说明专项整治工作相关数据。
只需将“一、特种设备安全监督检查总体情况”中涉及专项整治
数据剥
离出来，加以说明。
XX：开展燃气安全专项整治监督检查燃气相关企业数、设备种类和数据、发现隐患和督促整改数、发
出监察指令数、立案查处和罚没收入、以及停产停业、吊销许可等数据。
5.专项整治工作不涉及的内容，填写“不涉及”“无”“/”均可。
特殊作业安全检查表
检查日期：
年月日
序号 检查项目
检查内容
1
是否建立健全全员安全生产责任制
结果评估 符合 不符合
2
是否建立符合特殊作业安全管理制度，危险货物企业的特殊作业安全管理制度是 否符合《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)的要求
制度建设
3
与执行 作业前是否对作业现场和作业过程中的安全风险进行辨识和分析，制定并落实各 项防范措施
30 其他项 其他项
不符合项内容：
检查人员签名：
18
在受限空间内进行作业时，是否先通风后作业，是否有紧急逃生设施或措施
19
动火、进入受限空间作业是否落实隔离、隔绝措施是否确认落实安全措施
20
是否绘制盲板位置图，建立盲板抽堵合账，并对盲板进行编号和挂牌
21
高处作业是否落实防坠落安全措施
22
临(箱)是否有电压标识和危险标识，是否有防雨措施，盘(箱) 是否能牢靠关闭或上锁
8
作业现场作业人员是否正确佩戴劳动防护用品，监护人是否全过程履行监护职责
9
是否按作业内容配备配齐可燃(有毒)气体检测报警仪、氧含量分析仪、消防器材 、照明器具、应急救援器材和个人劳动防护用品等
10
作业前是否向作业人员和监护人员等进行安全交底
11
动火作业是否按规定进行可燃气体定量分析，是否存在未进行动火安全分析或分 析结果不合格进行作业情况
27
外来施工 是否建立外来施工队伍人员详细档案和相应管理台账，作业前是否经过本企业培 队伍管理 训和考核合格
28
是否明确不少于1名专职监护人员对外来施工队伍进行现场进行监管
29
同一区域有两支以上外来施工队伍同时作业存在相互影响的，施工队伍之间是否 签订安全协议，明确双方责任范围和管理措施
特种设备隐患排查治理情况统计表
有关要求：
1、 省级特种设备安全监察机构在填报表1表2内容的同时报送文字说明。文字说明包括以下内容：隐患排查治理工作责任落实和制度建立情况；隐患排查治理工作 组织推动和进度情况；隐患排查治理工作中的经验、有效做法和存在的问题；下一步工作安排以及有关建议等。
落实治理 机构人员
落实治理 时间要求
落实安全措 施应急预案
（个）
（项）
（项）
(%)
（项）
（项）
(%)
（项）
（项）
（项）
（项）
（项）
（项）
（万元）
⑴
(2)
⑶
⑷
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
合计
1.锅炉
其中：电站锅炉
其中：与奥运相关的设备
2.压力容器
其中：与奥运相关的设备
填报日期:
联系电话:
年
月
日
单位负责人：（签章）
填表说明：
1、列入治理计划的重大隐患：是指在排查出的重大隐患中，一时难以整改，需要在以后全部或者局部停业停产治理，且已经列入治理计划的隐患。
2、 与奥运相关的设备：是指北京、上海、天津、沈阳、秦皇岛、青岛等城市，“奥运核心区”、“奥运外围保障区”所用特种设备的隐患。
类别
非法制造
非法安装
非法使用
已掌握数
已处理数
正在处理数
已掌握数
已处理数
正在处理数
已掌握数
已处理数
特种设备安全管理督导检查表(最新完整版)
验和能效测试。
7
建立特种设备隐患排查整改台账，隐患整改是否形成闭环管理。 是□否□
制度管理
8
特种设备、安附件、安全保护装置档案、维保等运行台账是否 健全。
是□否□
采购、使用取得许可生产（含设计、制造、安装、改造、修理，
9
下同），并且经检验合格的特种设备，不得采购超过设计使用年 是□否□
限的特种设备，禁止使用国家明令淘汰和已经报废的特种设备。
检单位：
特种设备安全管理督导检查表
检查人：
检查时间： 年 月 日
序号 项目
督导要点/评价要点
结果
1
设置特种设备安全管理机构，配备相应的安全管理人员和作业人 员。
是□否□
2
操作人员是否经过培训考核，持有操作证，证件是否在有效期内。 是□否□
人员要求
3
按照本规则要求设置安全管理机构的使用单位安全管理负责 人，应当取得相应的特种设备安全管理资格证书。
10
按照规定填写作业、交接班等记录。
是□否□
11 档案管理 建立特种设备安全技术档案。
是□否□
12
制定特种设备事故应急专项预案。
应急管理
13
定期组织应急演练并留有应急演习记录（查阅资料）。
是否□ 是□否□
结果统计：符合 项；不符合 项。
是□否□
4
开展安全与节能培训教育，保存人员培训记录。
是□否□
5
对在用特种设备进行经常性日常维护保养，每月进行一次自行检 查。
是□否□
是否按照安全技术规范的定期检验。对在用特种设备的安全附
6
件 下、 同安）全、保检护修装，即置时及提其出附定属期仪检器验仪和表能进效行测定试期申校请验（，检接定受、定校期准检，是□否□
特种设备隐患排查治理情况统计表新
附件1：
特种设备隐患排查治理情况统计表
填报单位：
单位负责人：（签章）填报人：（签字）联系电话：填报日期：年月
附件2：
特种设备隐患排查治理工作打击非法制造、非法安装、非法使用情况统计表填报单位：
单位负责人：（签章）填报人：（签字）联系电话：填报日期：年月
附件3：
特种设备使用单位安全管理情况自查表填报单位名称（盖章）：单位负责人签字：
附件4：
特种设备使用单位设备情况自查表
填报单位名称（盖章）：单位负责人签字：
附件5：
特种设备使用单位作业人员情况自查表填报单位名称（盖章）：单位负责人签字：
附件6：
特种设备使用单位隐患情况自查表
附件7：
乡镇（街道）特种设备使用单位设备情况自查表
附件8：
乡镇（街道）特种设备单位作业人员情况自查表
附件9：
乡镇（街道）特种设备使用单位隐患情况自查表
附件10：
大足县各部门安全隐患排查工作统计表
填报单位：填报日期：
附件11：
大足县各部门大排查大整治大执法安全隐患情况表
填报单位：填报时间：年月日
填表人：负责人：。
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表4—-压力管道使用情况检查项目表)
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表9—-场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员：记录员：日期年月日
特种设备安全监察指令书
( ）监特令［］第号
：
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了第条
的规定，根据第条、
的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向
申请行政复议，或者于6个月内向人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患.
检查人员签名:
被检查单位（负责人）签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章）
年月日
备注：本指令书一式两份,发出部门、被检查单位各一份.。
特种设备安全检查记录表
单位名称:
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建ห้องสมุดไป่ตู้安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。
特种设备的主要受力结构件、主要零部件是否合格有效，特种设备的安全保护和防护装置是否齐全有效。
起重吊装作业区域警戒范围是否划定并设专人防护。
起重吊装方案是否制定和经审批，并按方案进行施工，大型吊装作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）
特种设备安全检查表 (2)
特种设备安全检查表
2. 检查表
特种设备安全检查表如下：
项目检查内容是否合格
1 设备名称
2 设备型号
3 设备编号
4 安全阀压力
5 压力表指针是否正常
6 水位是否正常
7 温度是否正常
8 设备是否清洁
9 设备是否有异常声音
10 设备周围是否有杂物堆积
11 设备是否有漏水现象
12 设备是否有明显损坏
13 设备是否有异味
14 设备接地是否良好
15 设备使用人员是否熟悉操作规程
16 设备是否存在紧急切断装置
17 设备是否有警示标识
18 设备电源是否正常
19 设备接线是否规范
20 设备运行是否稳定
4. 总结
特种设备的安全检查是确保设备安全运行的重要环节，在生产过程中需要高度重视。
通过合理的安全检查措施，可以及时发现并解决潜在的设备问题，减少事故的发生。
本文档提供了一份简单明了的特种设备安全检查表，希望能够为特种设备安全管理工作提供一些参考。
注：本文档仅为示例，实际的特种设备安全检查表应根据具体设备的特点和要求进行适当修改和完善。
特种设备安全隐患排查和治理信息统计表
日期：
开展特种设备使用单位安全监督检查基本信息统计
信息内容
数量
说明
开展现场监督检查
（次）
检查使用单位
（家）
检查设备
起）
安全监督检查发现问题所采取的处理措施统计
处理措施
数量（起）
补充说明
下达监察指令书
实施查封
实施扣押
其他措施
总结说明：
附件6
特种设备使用单位安全隐患自查自改信息统计表
监管部门名称：
日期：
信息内容
数量
说明
开展隐患自查自改使用单位
（家）
发现安全隐患
（起）
完成隐患治理
（起）
待整改隐患
（起）
其他情况补充说明：
待整改隐患情况统计（可加附页）
序号
隐患描述
使用单位名称
采取的工作措施
1
2
3
4
5
6
附件7
安全监督管理部门开展安全监督检查信息统计表
特种设备安全专项检查表
制表：
检查项目
特种设备安全专项检查
检查日期
年 月 日
检查区域
检查人员
（签字）
主要检查项目
具体检查内容
是否符合
特种设备管理组织体系
依据国家《特种设备使用管理规则》应健全特种设备管理组织体系，配备特种设备管理人员和作业人员。
是□否□
特种设备管理制度建立和执行
应建立完善特种设备管理制度、应急预案和操作规程，并定期组织演练。
是□否□
特种设备台账和技术档案管理
依据国家《特种设备使用管理规则》，应有使用登记证、特种设备使用登记表等。
是□否□
特种设备注册登记
在用特种设备应注册登记取证，改造、移装、变更使用单位或使用单位更名、达到设计使用年限继续使用的特种设备是否办理变更手续。
是□否□
人员取证
按照《特种设备使用管理规则》，特种设备管理人员和特种设备作业人员取证率应达到100%。
是□否□
安全教育培训
定期对特种ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ备作业人员开展安全与节能教育。
是□否□
定期检验、校验
特种设备及安全附件、附属仪表应按期检验、校验，对存在缺陷的特种设备应落实有效的监控措施。
是□否□
自行检查、隐患排查与治理
按照《特种设备使用管理规则》、《特种设备管理细则》应开展自行检查、隐患排查，发现事故隐患应及时消除。
是□否☑
存在问题
整改建议
备注