分娩期并发症 妇产科学

治疗
宫缩乏力
–按摩子宫 –应用缩宫素: 催产素、麦角新碱、前列腺素类 –填塞宫腔 –结扎盆腔血管 –髂内动脉栓塞术 –切除子宫
宫缩乏力-按摩子宫
加强宫缩是最有效的止血方法
按摩子宫
宫缩乏力-按摩子宫
有效：子宫轮 廓清楚、收 缩有皱褶， 出血减少
时间：恢复并 保持收缩
宫缩乏力-宫缩剂
应用宫缩剂 a. 催产素：
预防
有子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观 察，试产时间不宜过长，放宽剖宫产指征
避免损伤性较大的阴道助产及操作
中高位产钳 宫口末开全时尽量避免助产 忽略性肩先露不宜做内转胎位术 人工剥离胎盘困难时，严禁用手强行挖取。
催产素注射所致的子宫破裂：
产妇用药后子宫强烈收缩，突然剧痛，先露 部随即上升、消失，腹部检查如子宫破裂体 征。
不完全性子宫破裂
子宫肌层全部或部分破裂、浆膜 层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通， 胎儿及其附属物仍在宫腔内。
不完全性子宫破裂
腹部检查： 子宫外形清,子宫不完全破裂处有压痛 若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，
临床表现
子宫破裂分两阶段： 先兆子宫破裂 子宫破裂
手术疤痕破裂： 先兆子宫裂阶段表现不明显，
一开始就是子宫破裂的表现
临床表现
一、先兆子宫破裂 临产后产程长 胎先露下降受阻 宫缩强而频 病理性缩复环 →子宫下段膨隆 →压痛明显 →子宫圆韧带极度紧张、压痛
临床表现
临产后，先露部下降受阻，使子宫下断 逐渐变薄，而子宫上断增厚变短，二 者之间形成明显的环状凹陷，称为病 理缩复环。
胎先露部下降受阻: 骨盆狭窄、头盆不称、 胎位异
常（忽略性横位）、胎儿异常（ 脑积水）、软产道阻塞（肿瘤） ，为克服阻力引起强烈宫缩导致 子宫破裂。
病因
子宫疤痕
剖宫产再孕、子宫肌瘤挖除术后 临产后因宫缩牵拉 ↘ 宫腔压力增高 → 子宫壁发生断裂
宫体疤痕：妊娠晚期自发破裂，完全性。 下段疤痕：临产后，不完全性破裂。
–孕中晚期，去除病因,，治疗原发病。
预防
产前预防 –对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等 不宜妊娠。 –积极治疗各种血液系统疾病及各种并 发症，及时处理产程。
预防
产时预防
–第一产程， 防止产程延长. –第二产程，适时行会阴侧切，阴道手术
操作正规，产后及时给予缩宫素。 – 第三产程: 严密观察产后出血量，如胎
查→感染→腹膜炎→表现为类似子宫 破裂征 2、重型胎盘早搏：
治疗
先兆子宫破裂 • 抑制宫缩：肌注杜冷丁100毫克， 静脉、全身麻醉
• 尽快剖宫产，防止子宫破裂
治疗
子宫破裂
• 确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均 应抢救休克
• 及时手术治疗，抢救产妇生命 迅速剖腹取出胎儿，即使死胎也不应经 阴道分娩
估测出血量-休克指数法
休克指数（shock index, SI）
=脉搏/收缩压（mmHg)
SI=0.5 无休克
SI=1
轻度休克
SI=1.0-1.5 丢失血容量的20-30%
SI=1.5-2.0 丢失血容量的30-50%
SI＞2.0 丢失血容量的＞ 50%，重度休克
治疗
治疗原则：
1、先简单后复查，先无创后有创，配合宫缩剂 和钙剂。 2、正确估计失血量，动态监护，针对原因， 迅 速止血、补充血容量纠正休克、预防多脏器功 能衰竭和感染。 3、强调团队合作，动态评估。
应避免羊水流淌到消毒敷布巾上
估测出血量—容积法
产后接血容器收集血液后，放入量 杯测量失血量。
估测出血量—面积法
双层单: 16cm×17cm/10ml 单层单: 17cm×18cm/10ml 四层纱布垫: 11cm×12cm/10ml 10cm×10cm/10ml 15cm×15cm/15ml 事先测算！！
产后出血发生在三个时期：
• 胎儿娩出后至胎盘娩出前 • 胎盘娩出至产后2小时 • 产后2小时至24小时 • 产后2小时内失血量占24小时内失血量的
74.7%，是高发时段--应故严密观察。
病因
四大病因依次为 子宫收缩乏力 70%~90% 胎盘因素 10% 软产道裂伤 20% 凝血功能障碍 1%
相互影响、互为因果、可共存。
四种分类
一、按发生破裂原因分： 自然破裂 损伤性破裂
二、按破裂时间分： 妊娠期破裂 分娩期破裂
四种分类
三、根据破裂程度分： 完全性子宫破裂 不完全性子宫破裂
四、按发生部位分： 子宫体部破裂 子宫下段破裂
病因
子宫破裂与下列因素有关： 胎先露部下降受阻 子宫疤痕 手术创伤 子宫收缩剂使用不当
病因
病因
子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因
– 全身因素: 精神、慢性病等。 – 产科因素：产程长、前置胎盘、胎盘早剥等使子宫肌
水肿及渗血、影响收缩。 – 子宫因素：子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤、子宫病变。 – 药物因素：镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂。
病因
胎盘因素
–胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。 –胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。 –胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。 –胎盘粘连和植入：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥
病因
手术创伤
不恰当的、粗暴的阴道助产手术 产钳术 臀位助产术 内倒转术 植入胎盘强行剥离术→宫颈撕裂→子宫下段 破裂
病因
子宫收缩剂使用不当
未正确掌握缩宫素引产适应症 缩宫素剂量过大 子宫对缩宫素过于敏感
→子宫收缩过强＋先露下降受阻 →子宫破裂
临床表现
子宫破裂发生于：子宫体部、子宫下 段。
子宫破裂很少发生在妊娠晚期，多数 发生在分娩期，经产妇多于初产妇。
损伤 休克症状：头晕、面色苍白、出现烦躁、皮肤湿冷、
脉搏细数、脉压缩小时，产妇已处于休克早期。
诊断
估计出血量 ➢ 称重法 ➢容积法 ➢面积法 ➢休克指数法
估测出血量—称重法
失血ml = [胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干 重（g）]/1.05 (血液比重g/ml)
※ 注意应避免羊水流淌到消毒敷布巾上
穿过子宫肌层， 后前穿过子宫侧缘
动静脉外侧 阔韧带无血管区出针打结
髂内动脉结扎术
1-3cm 2-3cm
宫缩乏力-髂内动脉或 子宫动脉栓塞
宫缩乏力-切除子宫
各种保守无效：经按摩子宫、缩宫素、宫腔填塞、 子宫动脉结扎、剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫 等
出血速度快、胎儿娩出后出血量>1500ml/1h内 出血凝血功能障碍或多器官功能障碍
随产程进展，此凹陷可逐渐上升达脐平 或脐上。
先兆子宫破裂
产妇下腹疼痛难忍、烦躁不安、大喊大 叫，脉搏、呼吸加快
子宫下段隆起，压痛、拒按 排尿困难，出现血尿 胎心改变或听不清
这种状况若不迅速解除，子宫将在病 理缩复环处及其下方发生破裂。
临床表现
二、子宫破裂 完全性子宫破裂-子宫壁全层破裂 不完全性子宫破裂-肌层全部或部分 破裂，浆膜层完整
离、子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层。 –胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留。
病因
软产道损伤
– 宫缩过强
– 产程过快 – 胎儿过大 – 助产不当 – 妊娠并发症
凝血功能障碍
–妊娠合并凝血功能障碍性疾病
绝大多数产后出血所导致的 孕产妇死亡是可避免或创造条件 可避免的。
危急情况下果断行子宫切除术
治疗
胎盘因素 1. 胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘 2. 胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘 3. 胎盘植入
✓ 保守治疗、RU486、 MTX ✓ 子宫切除
4. 胎盘胎膜残留：刮宫 5. 胎盘嵌顿：松解缩窄环
治疗
• 软产道损伤-及时准确修补裂伤止血
治疗
凝血功能障碍
–如全身出血性疾病为妊娠禁忌症, 早孕时需及 时终止妊娠。
儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出或出血过多， 及时宫腔探查。
预防
产后预防 – 80%发生在产后2h，失血多及时补 充血容量，及时排空膀胱，早期哺 乳。
子宫破裂
rupture of uterus
定义
子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分娩期 发生破裂称为子宫破裂。
是产科最严重的并发症之一， 多发生在分娩期，常引起母儿死亡， 发生率是衡量产科质量标准之一。
分娩期并发症
分娩期可发生
产后出血 子宫破裂 羊水栓塞 是导致孕产妇死亡的主要原因
产后出血
Postpartum hemorrhage （PPH）
定义
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml、剖宫 产时超过1000ml者称产后出血。 • 发生率：1.6-6.4% • 全球年孕产妇死亡51.5万，99%在发展中国家 • 产科出血致死13万，约占1/4 • 我国占1/3、农村高、城市低，是孕产妇死亡首 要原因
III度：肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整。 Ⅳ度：肛门、直肠和阴道完全贯通，损伤严重。
临床表现及诊断
凝血功能障碍
–孕前或妊娠期有易出血倾向； –子宫大量出血或少量持续不断出血，血
液不凝； –血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功
能的实验室检查有助于诊断。
临床表现及诊断
胎儿娩出后立即发生、色鲜红--软产道裂伤 胎儿娩出数分钟出现、色暗红--胎盘因素 胎盘娩出后出血较多--子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留 胎儿娩出后断续流血且血液不凝--凝血功能障碍 失血表现明显伴阴道疼痛而流血不多--隐匿性软产道
可形成阔韧带内血肿，宫体一侧可触 及逐渐增大且有压痛的包块 胎心音多不规则
诊断及鉴别诊断
根据病史、分娩经过、临床表现、典型的 子宫破裂诊断并不困难。但破裂口被胎盘覆 盖、子宫后壁破裂，诊断困难。 阴道检查：宫口缩小、胎先露部上移、 有时能触到破裂口、B超检查可协助诊断。