血常规复检规则

三、血液标本采集及检测结果的影响因素（一）饮食和生理状态患者饮食和生理状态对检验结果的影响见表1-5。

（1）白细胞或中性粒细胞生理性变化：白细胞或中性粒细胞生理性增多一般为暂时性的，去除影响因素后则可恢复正常。

白细胞数量的生理性波动很大，白细胞计数结果在30%以内波动多无意义，只有通过定时和连续观察才有诊断价值。

中性粒细胞生理性变化的意义见表2-46。

某些严重急性感染者可出现类白血病反应，需要与白血病相鉴别（表2-49）。

类白血病反应是机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。

当刺激因素去除后，类白血病反应也逐渐消失。

嗜酸性粒细胞型类白血病反应中性粒细胞型型类白血病反应【参考区间】（100～300）×109/L。

【临床意义】血小板数量随着时间和生理状态的不同而变化，午后略高于早晨；春季低于冬季；平原居民低于高原居民；月经前减低，月经后增高；妊娠中晚期增高，分娩后减低；运动、饱餐后增高，休息后恢复；静脉血的血小板计数比毛细血管血高10%。

另外，某些药物也可引起血小板变化（表2-68-1）。

图3-31 淋巴细胞减少和中性粒细胞增多直方图图3-32 淋巴细胞增多和中性粒细胞减少直方图图3-33 中间细胞（单个核细胞）群增多直方图图3-34 单个核细胞绝对增多直方图（2）红细胞直方图：正常红细胞直方图（图3-2）是一条近似正态分布的单峰曲线，通常位于36～360fl范围内，横坐标表示红细胞体积，纵坐标表示不同体积红细胞出现的频率。

异常直方图见图3-35～图-37。

图3-2正常红细胞直方图图3-35 小红细胞且大小不均直方图图3-36 巨红细胞且大小不均直方图图3-37 巨幼细胞性贫血治疗有效直方图（呈双峰）（3）血小板直方图：正常血小板直方图是一个偏态分布的单峰光滑曲线，通常在2～30fl范围内，主要集中在2～15fl。

当血标本中存在大血小板、血小板聚集、小红细胞、红细胞碎片时，可出现异常血小板直方图（图3-38）。

图3-38大血小板增多直方图1．RDW-CV RDW-CV是红细胞在体积分布曲线上1SD的分布宽度与MCV的比值（正常RDW-CV ＝11.5%～14.5%）。

RDW-CV易受MCV大小的影响，小红细胞增多时因为MCV减小，极易放大RDW-CV的改变。

相反，大红细胞增多时会平衡掉曲线宽度的变化，从而减小RDW-CV。

RDW-CV和RDW-SD都是红细胞大小不等（红细胞大小变化）的精确指标。

RDW增大提示存在混合细胞群。

若存在两种细胞群，无论是小细胞群混合正常细胞，还是大细胞群混合正常细胞，都会使分布曲线增宽而RDW增大。

因为RDW-SD测量的是红细胞体积分布曲线的较低部分，所以其对少量大细胞或小细胞的存在更加敏感。

正常红细胞分布宽度变化很小。

作为红细胞大小不等的定量报告。

慢性疾病、急性失血、再障、镰状红细胞疾病的红细胞体积分布宽度可以正常。

RDW与MCV结合，对贫血分类和鉴别诊断有临床意义。

Bessman（1983年）提出了贫血的MCV/RDW分类法（表3-21）。

二、白细胞系列参数1．中间细胞群（MID）是三分群血液分析仪的指标。

由于各种仪器使用的稀释液和溶血剂对白细胞膜作用不同，中间细胞群的确切细胞组成并不明确。

因此，出现MID异常或报警，需要特别注意血涂片显微镜复查。

2．未成熟粒细胞（IG）IG有助于筛检、监测类白血病反应、炎症、肿瘤、骨髓异常增生性疾病、组织坏死等。

IG超过3%，对提示败血症非常特异，有助于微生物检测评价。

二、复检内涵尚待统一有人认为"复检"就是要在镜下重新进行白细胞分类计数而己，这是偏面的。

复检内涵应包据:1.对血细胞分析仪测定的全部结果进行评估，必要时包括原标本重查，或重新用人工复查等。

因此血常规手工操作不能丢2.进一步验证直方图或散点图的异常发现是否正确，提示复检时应特别注意3.血细胞分析仪对红细胞、血小板的内部结构不能进行细微观察和鉴别，如异形红细胞中靶形红细胞、点彩红细胞等，血小板形态的变异和聚集等，都可以在涂片观察中得到证实和发现4.血细胞分析仪对白细胞分类尚不能反映中性粒细胞核象左移、右移、胞内毒性病变等;也不能真正区分变异淋巴细胞、幼稚细胞、有核红细胞等，只有镜下仔细观察和分类才能发现和区分。

所以，复检的范围应该是全面的，并非单纯显微镜下作白细胞分类计数。

应该把复检作为全血细胞分析(CBC)一项很重要的质量控制，也是最后一道关。

复检是减少差错，避免医疗纠纷的重要措施。

复检是向病人负责的具体表现。

三、指导复检的原则一般书本上和说明书都曾提出:⑴结果中有关项目出现的的异常情况;⑵仪器报告各参数间出现的矛盾;⑶检测结果出现警示(Flag)符号;⑷直方图或散点图出现诊断明显不符合情况;⑸临床医师指定要求镜检等情况下需要复检。

以上原则在操作时较难，应该进一步具体化。

⒈白细胞计数假性增高⒈１由于标本采血不顺利，或抗凝剂不足，或混匀不充分，致使标本产生凝血﹑血小板凝集。

解决方法：加适量的抗凝剂，重新采血，充分混匀标本后重新检测。

⒈２天气寒冷，由于室温低，产生蛋白沉淀小块，这时仪器直方图血小板右边曲线下不来。

解决方法：37℃加温，离心后等量生理盐水兑换血浆，充分混匀标本后重新检测。

⒈３标本红细胞溶解不彻底。

见于肝病﹑异常血红蛋白症﹑高脂血症﹑红细胞膜变化而无法完全溶血（肝硬化）等病人，这时仪器直方图左边淋巴峰抬高。

解决方法：标本二倍稀释，离心后等量生理盐水兑换血浆，充分混匀标本后重新检测，记得结果要乘以稀释倍数。

⒈４标本出现幼红细胞。

见于新生儿﹑脐带血﹑溶血性贫血等，这时直方图淋巴峰双峰。

解决方法：手工计数。

⒈５标本出现大型血小板。

见于脾亢﹑血小板减少症等，由于疾病，这些病人的老中青血小板同时释放出来参加血液循环。

解决方法：手工计数。

⒉白细胞计数假性降低⒉１寒冷性白细胞凝集。

解决方法：37℃加温，充分混匀标本后重新检测。

⒉２非寒冷性白细胞凝集，这时直方图右边出现小山峰，涂片有凝集，解决方法：37℃加温或等量生理盐水兑换血浆，充分混匀标本后重新检测。

⒊红细胞计数假性增高，一般系人为因素，不存在真正原因⒊１标本久置后未充分混匀，底部吸样。

解决方法：充分混匀可避免。

⒊２人体大量脱水，使血液浓缩，此时另一个参数红细胞压积会升高。

解决方法：输液后重新采集标本检测。

⒋红细胞计数假性降低⒋１红细胞凝集，这时MCV 值很大，镜下有凝集小块。

解决方法：37℃水浴孵5 min[1],轻轻混匀,再检测。

⒌血红蛋白假性增高⒌１乳糜标本，由于溶液浑浊,引起吸光度增加,造成Hb结果假性增高。

解决方法：等量生理盐水兑换血浆。

⒌２白细胞异常增高，当大于100.0×10９个／L时[2]，由于白细胞过高,溶液浑浊,引起吸光度增加,造成Hb结果假性增高。

解决方法：用HiCN 分光光度法测定Hb ,比色前要高速离心取上清液比色。

⒍ MCV 假性增高⒍１高血糖、高氮质血症、高能量输液，钻入红细胞内后肿大。

解决方法：离心比积测定，二倍稀释后，5 分钟再测定。

⒍２小淋巴细胞大量出现，被当作红细胞。

⒍３红细胞凝集，MCV 值升高，红细胞计数降低。

⒍４红细胞长时间放置产生球状化。

⒎血小板计数假性增高⒎１标本原因如：标本中存在大血小板小红细胞、细胞碎片、冷凝集素引起细胞凝集等。

小细胞是引起血小板计数结果产生误差的常见原因，现代化血细胞计数仪可采用自动设置浮标界限方法进行排除。

对于冷凝集素引起的干扰，可以37℃水浴孵5 min后重新上机检测。

⒎２仪器在安装时出现的一些问题，如接头松动、地线安装不好，对血小板均产生干扰，特别是地线连接出了问题，血小板基数可达150×10９个／L以上，在这种情况下，必须马上查清原因，清洗调整仪器，装好地线，使血小板的基数为0，或手工复查后方可发报告，避免错误报告产生。

⒎３试剂不合格(如沉淀很多)，不配套试剂，均可引起错误结果的出现。

解决办法就是更换合格试剂。

①②据报道EDTA—K可造成部分病人血小板假性减少。

我们对8例用血细胞分析仪分析血小板值偏低，但尤出血倾向病人，以未梢血进行血小板手_l：计数，计数结果J下常。

但用抗凝静脉血或末梢血手 h1‘数时，结果仍偏低，有些血小板甚至全部被破坏，这些情况应进行血片分类或手工计数解决。

③④⒏血小板计数假性降低⒏１采血后不能及时测定是血小板减少的一个重要原因。

目前大部分血常规均用自动血球仪测定，由于一些原因，导致标本久置，这样会因血小板离体时间太长，发生变形、自溶、体积变小，太小的血小板机器也会放过，致使计数减少。

因此采集的标本应该及时检测。

⒏２静脉采血：必须一针见血，顺利采到标本，且与抗凝剂迅速摇匀，否则血小板体积小，离开血管后易粘附于血管破损处及组织(也会粘附于玻璃等部位)，并相互聚集，使血小板计数减少。

解决方法：重新采血，及时检测。

⒏３血小板依赖EDTA：10 倍EDTA、肝素、枸橼酸钠可消除干扰。

⒏４巨大血小板现象。

解决方法：手工计数。

⒏5 抗凝剂有时也会影响血小板计数，如EDTA可引起非特异性血小板凝集，使血小板计数减少。

换用肝素、枸橼酸钠抗凝可消除干扰。

9 讨论总之，引起血细胞计数仪计数结果产生误差的原因很多。

在日常分析中，我们应随时监测仪器的工作状态，及时清洗，定期保养﹑校正，积极参加质控工作，碰到异常结果﹑直方图，应做显微镜检查，分析原因，采取正确的手段排除错误，确认无误后方能发出报告[3]。

另一方面，我们应该加强与临床医生的沟通，多了解病人的病情，用不同的方法解决不同的问题，只有这样，才能提高我们检验质量，为临床提供准确的检验报告。

3.白细胞直方图变化的意义，主要是指导实验室工作人员如何做好仪器计数的质量控制及判断是否“涂片复检”。

⑴、判断白细胞计数时是否受到其他因素的干扰白细胞计数时先加入溶血剂，使红细胞破坏，保留的“膜包核”状的白细胞进行计数，但下列因素：①某些贫血的病理红细胞及新生儿红细胞对溶血剂有较强的抵抗力，使之不溶解或不完全溶解；②有核红细胞；③血小板聚集成团，这些均可误计数为白细胞等，此时白细胞直方图也可发生相应的改变。

因此，当实验结果出现这些图形时，提示白细胞计数和分群结果均不准确，需要复查。

⑵、判断白细胞直方图是否符合白细胞分类筛选标准，以决定涂片镜检经过溶血剂处理后的“膜包核”白细胞体积与其自然体积无关。

含有较多颗粒的粒细胞经溶血剂处理后的体积比颗粒细、少的单核细胞和淋巴细胞体积要大些，尽管其真实体积与单核细胞相等或更小。

白血病细胞、异形淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等多出现在单个核细胞区域，少数也可见于淋巴细胞或粒细胞区。

在一个细胞群中，可能以某种细胞为主，但由于细胞体积间的交叉，可能还存在其他细胞；也可能存在与白细胞体积大小相近，而实际上并非细胞的颗粒（如聚集的血小板）。