肺移植后闭塞性细支气管炎综合征的防治策略
造血干细胞移植后闭塞性细支气管炎综合征诊断与治疗中国专家共识(2022年版)
造血干细胞移植后闭塞性细支气管炎综合征诊断与治疗中国专家共识（2022年版）闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis obliterans syndrome, BOS）是造血干细胞移植（HSCT）后晚期死亡的主要原因之一，严重限制患者的日常活动能力，导致生活质量显著降低。
BOS通常起病隐匿，早期无症状，但出现明显症状时肺功能已严重受损，最终可发生呼吸功能衰竭甚至死亡。
由于BOS早期诊断困难，且缺乏规范化诊治的共识和标准的临床路径，制定本共识对推动HSCT技术体系的优化具有重要的临床意义。
为进一步规范及促进BOS的早期诊断和治疗，中国医师协会血液科医师分会和中华医学会血液学分会组织国内相关专家制定本共识。
一、BOS定义和流行病学特征BOS是一种以HSCT后新发的持续性气流受限为特征的临床综合征。
其病理特征为闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans, BO），是指细支气管损伤后的上皮炎症反应，随后的修复导致气道壁、气腔或两者兼有的肉芽组织过度增生，修复过程可以引起小气道的狭窄、扭曲（缩窄性细支气管炎）或完全闭塞（BO）。
BOS可仅通过肺功能改变和影像学特征建立临床诊断，无需BO的病理学诊断，在临床工作中应用更为广泛。
引起BOS的病因主要是同种异体免疫反应，也可能是由于物理化学损伤（如空气污染、毒气、吸入异物等）、感染，还有部分患者为特发性。
BOS可以发生于HSCT 后，尤其是异基因HSCT（allo-HSCT）后。
以下BOS特指HSCT 后的BOS。
（一）发生率及危险因素allo-HSCT后BOS的发生率为3%～6.5%，自体HSCT后偶发。
BOS常发生于慢性移植物抗宿主病（cGVHD）患者，合并cGVHD时，发生率为7%～10%。
BOS发生的最主要危险因素是进展型cGVHD，也可能与新发或静止型cGVHD、高龄、移植前气流受限、呼吸道病毒（如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等）感染相关。
闭塞性细支气管炎的临床治疗
闭塞性细支气管炎的临床治疗摘要】闭塞性毛细支气管炎(bronchilitisobliterans，BO)是由小气道的炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征。
BO是一病理诊断。
由丁肺活检困难，而且标本取材受限制，有时得不剑阳性结果。
BO有其临床特点。
我们将近年临床诊断为BO的9例患儿作一总结和文献同顾。
【关键词】闭塞性细支气管炎治疗闭塞性细支气管炎(BO)是临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的肺细支气管闭塞性疾病。
BO是一个病理学概念，病理特征为细支气管及其周围炎症和纤维化导致管腔的闭塞。
该病药物治疗无明显疗效，63％以上的患者5年内死于呼吸衰竭。
(一)诊断移植相关BO的早期诊断有利丁肺功能稳定。
肺活检是确诊BO的唯一方法，但这是非常困雉的，特别是在移植后的早期。
1993年国际心脏与肺移植协会(ISHLT)推荐一个临床上根据肺功能的变化定义替代BO的概念——BOS，所以BOS可以说是对于BO临床症状的描述，可以根据肺功能定义而不需要活检病理。
在移植术后间隔3～6周两次最高FEV1的平均值，若患者的FEV1下降超过该平均值的20％则可以定义为BOS。
FEV。
下降至少应持续1个月，而且非其他病冈所致，如支气管吻合口狭窄、急性感染或急性排异反应。
2001年ISHLT修订了BOS的分级标准，推荐增加新的分级“隐匿性BOS"或者称为BOS0-p，应用用力肺活量25％～75%水平的平均呼气流量(FEF25%～75％)作为此分级的定义。
其他文献也提山FEF25％～75％在检测早期气道阻塞方面较FEV1更敏感。
一项针对单肺移植者的研究证明了BOS分级中0-p级的FE25％～75％标准，具有80％的敏感性及82.6％的特异性，对于BOS的发生有很好的预示作用。
但是在双肺移植者的研究中显示O-p级的FEV1标准对于疾病的发展有更好的预示作用。
器官移植及有毒气体暴露后BO的诊断因为有明显的接触史不易遗漏，但是其他原因所致的BO容易被忽视。
儿童闭塞性细支气管炎(BO)
家庭护理
保持呼吸道通畅
鼓励孩子多饮水，帮助 孩子排痰，保持呼吸道
通畅。
合理使用药物
观察病情变化
提供心理支持
按照医生的指导给孩子 使用药物，避免滥用抗
生素和激素。
密切观察孩子的病情变 化，如出现气促、呼吸 困难等症状，及时就医。
关注孩子的情绪变化， 给予关爱和支持，帮助 孩子缓解焦虑和恐惧。
康复训练
炎症反应导致气道黏膜肿胀，使气道变得狭窄，气流受阻。
黏液分泌增多
气道黏膜肿胀还会刺激黏液分泌增多，使得气道内的分泌物 变得粘稠，不易排出，进一步加重气道阻塞。
肺功能异常
肺通气功能障碍
由于气道阻塞，肺通气功能受到限制，导致缺氧和二氧化碳潴留。
肺换气功能障碍
炎症反应还可能导致肺换气功能障碍，使氧气无法有效地从肺泡进入血液，导致 低氧血症。
家庭护理经验
小明的家长在家庭护理中，注意保持室内空气清新，定期开窗通风；合理安排饮食，保 证营养均衡；加强呼吸道护理，定期为小明拍背排痰；同时，家长还通过心理疏导，帮
助小明缓解焦虑情绪。
护理效果
通过家庭护理的精心照料，小明病情逐渐好转，肺功能得到改善，生活质量得到提高。
案例三：康复训练成果展示
康复训练计划
临床表现与诊断
临床表现
咳嗽、气促、喘息为主要症状，常在活动后加重。部分患儿可出现反复发作的 肺炎、呼吸困难、生长发育迟缓等症状。
诊断
根据临床表现、影像学检查（X线、CT等）和肺功能测定结果进行综合诊断。 确诊需依赖病理学检查，通过支气管镜获取肺组织标本进行病理诊断。
02
儿童闭塞性细支气管炎(BO)的病理生理
在医生的建议下，小明开始进行康复训 练，包括呼吸功能训练、运动训练和心 理辅导等。
钟礼立教授带您读共识闭塞性细支气管炎的治疗
钟礼立教授带您读共识闭塞性细支气管炎的治疗最新《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）》出来了，看钟礼立教授精彩解读。
闭塞性细支气管炎（BO）是指小气道损伤后炎症及纤维化引起的慢性气流阻塞的临床综合征，是许多肺损伤的最终过程。
表现为反复持续咳嗽、气促、喘息、呼吸困难及活动不耐受。
BO导致患儿活动受限，严重威胁儿童的健康，但迄今为止尚缺乏公认的BO治疗准则。
那么，BO有什么特点？是什么原因导致的？BO有哪些临床表现？BO如何诊治？湖南省人民医院儿童医学中心钟礼立教授将结合2018年2月最新发表的《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）》（下文简称“共识”）对上述问题进行详细解答（视频），并分享精彩观点，赶紧一睹为快吧！一什么是闭塞性细支气管炎？BO是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征。
BO是一个病理学的概念，由于炎症和免疫反应损伤细支气管上皮以及上皮下组织，机体异常的上皮再生和组织修复导致病变发生，病程持续6周以上。
图一：左图为：正常细支气管；右图为BO患者的细支气管：支气管壁由炎症引起纤维化增厚，导致气道管腔狭窄。
儿童闭塞性细支气管炎的发病情况并不是十分清楚，仅有一些小样本的病例报道。
近年来，随着可以发现小气道细微变化的高分辨CT 的发展及新的病原学报道，及人们对BO的认识的的深入，关于BO的文献报道开始增加。
我国各地多家医院报告儿童BO病例，包括北京、广州、重庆、山东、吉林和山西等报道近200个病例，但仍缺乏大型流行病学调查数据。
二哪些原因可导致闭塞性细支气管炎？钟教授归纳说，“BO是许多原因导致肺损伤的最终过程”。
事实上，BO的病因是多方面的，包括感染、结缔组织病、吸入有毒物质、骨髓及心肺等器官移植等。
其中，感染是引起儿童BO最常见的原因，最常见的病原是腺病毒。
有研究报道，47.5%因腺病毒肺炎住院的儿童在5年随访中发展为BO。
重症渗出性多形红斑（SJS），是儿童BO的常见原因之一。
闭塞性细支气管炎的诊断和治疗
闭塞性细支气管炎的诊断和治疗北京协和医院呼吸内科 高金明＊ ＊通讯作者：高金明，ｇａｏｊｍ＠ｐｕｍｃｈ．ｃｎ一． 病理学ＢＯ的病理学表现主要为细支气管黏膜下或外周炎性细胞浸润、纤维化致管腔狭窄，但管腔内无肉芽组织形成。
病情较轻时仅在细支气管粘膜、粘膜下和管壁外周有轻度炎性细胞浸润，细支气管上皮细胞可坏死。
随着病变进展，管壁胶原组织产生，逐渐发生纤维化和瘢痕收缩，造成管腔的缩窄与扭曲，严重时管腔可完全闭塞［３］。
支气管狭窄闭塞后气体吸收，使肺萎陷、分泌物滞留继发感染，导致支气管扩张。
由于ＢＯ的病理特点为管外瘢痕形成引起管腔缩窄，而非管腔内阻塞，因此又称为缩窄性细支气管炎。
肺移植后ＢＯ最早由美国斯坦福大学于１９８４年报道，心肺移植患者术后出现第一秒用力呼气容积（ｆｏｒｃｅｄ ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ ｖｏｌｕｍｅ ｉｎ ｏｎｅ ｓｅｃｏｎｄ，ＦＥＶ１）进行性降低，经支气管镜肺活检显示管腔内纤维肉芽组织增生和广泛的粘膜下嗜酸性细胞浸润［４］。
ＢＯＳ（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）是一个临床术语，指继发于小气道阻塞的进行性气流受限，其定义依靠肺功能的变化而非组织学，是肺移植术后的常见并发症［５，６］。
二． 发病机制１． 移植相关性 虽然移植后ＢＯ的发病机理并不十分清楚，但发现其与两大方面有关：免疫损伤和非免疫炎症，包括排斥反应，淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎以及供肺的缺血再灌注损伤、感染等。
流行病学回顾性分析发现急性细胞排斥是ＢＯ发病的最重要因素［７，８］。
抗ＨＬＡ－Ｉ抗体也可能参与了ＢＯ的发病，抗ＨＬＡ－Ｉ抗体的增加与肺功能的进行性下降相关［９］。
非免疫炎症如病毒感染和／或缺血损伤在ＢＯ的发病中也起着重要的作用。
巨细胞病毒能促进急性排斥反应，其机理是减弱免疫抑制剂环孢霉素和他克莫司的免疫抑制作用，并且上调上皮细胞和内皮细胞中ＨＬＡ抗原的表达［１］。
大量的动物实验及临床研究表明，免疫损伤（急性排斥反应和淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎）和非免疫损伤（缺血、再灌注损伤、感染、误吸等）启动了气道闭塞性细支气管炎（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ，ＢＯ）为临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的细支气管闭塞性疾病。
闭塞性细支气管炎
闭塞性细支气管炎来源：丁香园作者：maola_527闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans）这一名称曾经被病理学家用于特指两种不同类型的小气道病变。
第一种病变表现为特征性的小气道管腔内肉芽增生，于是被命名为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）”，最近则更多的则被称为“隐源机化性肺炎（COP）”。
第二种类型的特点为上皮下炎症细胞聚集以及支气管纤维性狭窄，现在被认为是闭塞性细支气管炎或者缩窄性细支气管炎。
临床医生将接受移植术后的患者（尤其是实体器官或者骨髓移植）出现的通气功能不全称之为“闭塞性细支气管炎综合征”，则更加剧了这种称呼上的混乱。
在对这些患者进行肺活检后，其病理类型与闭塞性细支气管炎类似。
闭塞性细支气管炎患者临床特征为：进行性的呼吸困难、持续数周到数月的干咳、肺功能检查通常提示阻塞性气流受限。
呼气相CT提示空气储留。
本综述着眼于以下几个问题：同种异体造血干细胞移植术后（HSCT）或者肺移植术后出现的闭塞性细支气管炎综合征、确诊闭塞性细支气管炎的难处、目前可采取的治疗。
发病机制闭塞性细支气管炎的组织病理学特征提示，小气道上皮细胞和上皮下结构的炎症与损伤，导致纤维过度增殖，引起包括上皮细胞无效增殖在内的异常组织修复（图1）。
各种原因和医源性暴露都可引起闭塞性细支气管炎，提示一定有一条最终的共同通路，使得各种因素都产生类似的显微镜下、生理及临床表现。
图1. 正常细支气管与闭塞性细支气管示意图尽管60多年来，大家已经认识到吸入有毒烟雾和自身免疫系统紊乱均可引起闭塞性细支气管炎，但对于其细胞学和分子水平的发病机制还知之甚少。
过去30年里，作为HSCT和肺移植的并发症，闭塞性细支气管炎的发病率一直在增加，由此引发的各种研究尽管与移植本身无关，却提高了我们对于闭塞性细支气管炎的认识。
与发生闭塞性细支气管炎有关的各种气道损伤包括：病毒感染、慢性胃食道反流、以及长期暴露于高污染的空气中。
儿童闭塞性细支气管炎
儿童闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征，在儿童中是一种相对少见而严重的慢性阻塞性肺病。
根据组织学特点将BO分为两大类型：（1）狭窄性细支气管炎，为不同程度的慢性炎症或纤维化的阻塞；（2）增生性细支气管炎，即管腔内纤维化。
感染后的BO通常为狭窄性细支气管炎。
一、病因BO的起病是由多种原因引起的小气道上皮的损伤,这些因素包括感染、异体骨髓移植、肺移植、吸入有毒气体、自身免疫性疾病和药物不良反应等。
1. 感染:儿童BO通常继发于下呼吸道感染,病毒感染最多见。
最常见的病原是腺病毒。
其他病毒如麻疹病毒、单疱病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人类免疫缺陷病毒1型等感染均有报道与BO 相关。
有报道支原体感染、百日咳等与BO的发生相关。
其病机均考虑为宿主异常的免疫反应和炎症反应所致。
而呼吸道合胞病毒作为BO 的前期感染病原缺乏文献依据。
2. 器官移植:急性移植物抗宿主反应是移植后BO发生的高危因素。
其他非免疫因素如骨髓移植前的状态、骨髓移植过程中的疾病,尤其是骨髓移植后的病毒性肺炎、免疫抑制剂的应用也参与BO的形成。
3 吸入或摄入有毒物质:通常初次暴露于有毒气体患者会迅速发生肺水肿和(或)成人呼吸窘迫综合征。
幸存者经过1～4周的时间可以发生无症状的慢性气流阻塞。
4 自身免疫性疾病和血管炎:绝大多数文献报道的与胶原病相关的BO病例都来自成人。
至今尚不清楚BO是与疾病过程相关还是与治疗用药有关。
5 其他:如胃食管返流、宿主因素或环境因素对BO的发病可能很重要。
二、诊断和鉴别诊断BO的诊断主要依赖于临床表现、肺功能和HRCT改变。
确诊依靠病理,但由于病变呈斑片样分布,肺活检不但有创且不一定取到病变部位,临床应用特别在儿科受到限制。
临床诊断BO的条件为:(1)急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促,喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应。
儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议
儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议闭塞性细支气管炎（bronchiolitisObliterans j BO）是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征。
目前无确切的发病率统计，感染后BO（POSt-infectiousbronchiolitisobliterans,PBo）的报道多见于南美洲及亚洲国家（如巴西、智利、阿根廷、乌拉圭、韩国等）11],有文献称大约有1%的急性病毒性细支气管炎可能发展成B0[2]。
BO 病理上表现为细支气管的部分或完全闭塞，临床表现为重症肺炎或其他原因引起的气道损伤后持续咳嗽、喘息、呼吸困难，影响儿童的身体健康和生活质量。
病理特征BO是一个病理学的概念，由于炎症和免疫反应损伤细支气管上皮以及上皮下组织，机体异常的上皮再生和组织修复导致病变发生⑶。
BO的病理改变呈斑片样分布，具体表现为狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎。
狭窄性细支气管炎表现为细支气管周围纤维化，压迫管腔，导致管腔狭窄闭塞，这种损伤是不可逆的，是Bo的特征性改变。
增殖性细支气管炎则是以管腔内肉芽组织增生为特征，尤其累及呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡，具有潜在可逆性⑶。
以上两种类型的病理改变可以同时存在，并可以伴有大气道的支气管扩张，肺不张，血管容积和（或）数量的减少。
病因1 .感染：感染是儿童Bo的首位发病因素。
PBO最常见的病原是腺病毒。
感染腺病毒的型别（特别是3,I i21血清型）及腺病毒肺炎急性期的严重程度与Bo发生有关。
麻疹病毒、肺炎支原体感染导致BO也较多见。
其他病原感染如呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人类免疫缺陷病毒1型、衣原体、百日咳杆菌等均与Bo发生相关⑷。
2 .结缔组织病：（1）重症渗出性多形性红斑：又称Stevens-Johnson综合征（SjS）,是儿童BO的常见原因之一。
有报道称三分之一的SJS患儿有气道上皮受损，可发生BO⑸。
（2）其他结缔组织病：如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征等。
肺移植术后闭塞性细支气管炎的临床诊疗进展
万方数据
子（ＩＬ一８、ＴＧＦ—Ｊ３等）的变化、过度的修复机制等与 ＢＯＳ的发生有关Ｄ。９］。
ＯＢ的诊断要根据肺活检标本的病理学变化结 果，这在临床上往往难以获得。因此国际心肺移植 学会依据ＦＥＶ，的变化提出了相应的ＢＯＳ这一名 称，并且于１９９３年制定了临床分类标准，２００２年对 这一标准予以修订，增加了最大中期呼气流速 （ｍａｘｉｍａｌ ｍｉｄｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ ｆｌｏｗ／ｆｏｒｃｅｄ ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ ｆｌｏｗ ２５％～７５％，ＦＥＦ２５％～７５％）的指标。增加 ＦＥＦ。；％～，。％的指标是因为小气道功能障碍的出现较 ＦＥＶ。改变为早。现在ＢＯＳ已经得到广泛的应用。 它是依据ＦＥＶ。和ＦＥＦ。。％～，。％的测定值将ＢＯＳ分 为ｏ、ｏ—ｐ、１、２、３级：ＢＯＳ ｏ级，ＦＥＶ。＞９０％基础值 和ＦＥＦ２５“￣７５％＞７５％基础值；ＢＯＳ ０一ｐ级，ＦＥＶｌ ８１％～９０％基础值和（或）ＦＥＦ。５％～７。％≤７５％基础 值；ＢＯＳ ｌ级，ＦＥＶ。６６％～８０％基础值；ＢＯＳ ２级， ＦＥＶ，５１％～６５％基础值；ＢＯＳ ３级，ＦＥＶ。≤５０％ 基础值［１…。 ２早期诊断方法
垦堕哩堕苤查！！！！至箜！！鲞箜！塑！！！！墅！区！！！！！：！！！！！ｙ！！：！！：邕！：！
．综述．
肺移植术后闭塞性细支气管炎的临床诊疗进展
蒋雷服 王虹 张石江
【摘要】肺移植术后闭塞性细支气管炎（０Ｂ）和细支气管闭塞综合征（ＢＯＳ）是导致肺移植术后长期存 活率降低的主要原因。ＯＢ和Ｂ０ｓ的早期诊断和治疗可以改善患者的预后，提高生存率。呼出气一氧化氮 （ｅｘｈａｌｅｄ ｎｉｔｒｉｅｏｘｉｄｅ，ｅＮｏ）和呼出气一氧化碳（ｅｘｈａｌｅｄ ｃａｒｂｏｎ ｍｏｎｏｉｘｄｅ，ｅＣｏ）水平测定、支气管肺泡灌洗液 中的中性粒细胞的检测、ＩＬ一８、ＭＣＰ一１、ＴＧＦ－Ｂ等细胞因子的测定有助于预测０Ｂ／ＢＯＳ的发生。吸入环孢素 Ａ、他克莫司、阿奇霉素、和他汀类药物的应用有助于０Ｂ和Ｂｏｓ的治疗。
闭塞性细支气管炎的治疗进展
闭塞性细支气管炎的治疗进展魏梦月，陈蒙*南京医科大学附属儿童医院呼吸科，南京210000摘要闭塞性细支气管炎(BO"是一种少见的不可逆性慢性小气道阻塞性肺疾病，表现为反复持续性咳嗽、喘息，运动不耐受，难以消退的肺部喘鸣音及细湿性啰音％$O是一种组织病理学概念，临床上主要包括移植后出现的闭塞细支气管炎综合征(BOS)和感染后闭塞性细支气管炎(PIBO)%目前$O无确定的治疗方案，治疗以糖皮质激素、大环内酯类抗生素、白三烯受体拮抗剂等抗炎治疗、免疫抑制剂、靶向治疗和对症支持治疗为主％本文对近5年来闭塞性细支气管炎的治疗进展进行综述％关键词闭塞性细支气管炎；喘息；治疗中图分类号R562.2文献标志码A文章编号1673-7806(2021)01-039-04闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是一种少见的不可逆性慢性小气道阻塞性肺疾病$1901年由德国病理学家Lange首次报道并命名，表现为反复持续性咳嗽、喘息，运动不耐受，难以消退的肺部喘鸣音及细湿性啰音。
其病因多样，主要包括感染，结缔组织病，吸入因素，骨髓移植及心、肺等器官移植，以及其他如胃食管反流、药物因素等叫BO是一种组织病理学概念，临床上主要包括移植后出现的闭塞细支气管炎综合征(bronchiolitis obliterans syndrome,BOS)和感染后闭塞性细支气管炎(post-infectious bronchiolitis obliterans,PIBO)0到目前为止尚未见国内、外公认的BO治疗方案，临床主要以糖皮质激素、大环内酯类抗生素、白三烯受体拮抗剂等抗炎治疗、免疫抑制剂、靶向治疗和对症支持治疗为主。
本文以“闭塞性细支气管炎、喘息、治疗”为关键词在万方、知网、pubmed等网站进行检索，筛选了近5年来国内、夕卜对BO的治疗进行研究的原创性文章做一综述$1成人BO的治疗方案成人肺移植受者以及在异基因造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)后出现肺部慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease, cGVHD),通常称为闭塞细支气管炎综合征(bronchiolitis obliterans syndrome,BOS)，该综合征被认为是由同种异体肺小气道的炎症、破坏和纤维化导致闭塞性细支气管炎(BO)®7$ 1.1抗炎治疗1.1.1糖皮质激素一般可采用全身应用或吸入治疗全身应用包括以下方案：(1)静脉滴注:激素静脉治疗一般用于成人移植后cGVHD 时BOS的预防$2014年国际心肺移植协会、美国胸科协会联合欧洲呼吸学会(ISHLT/ATS/ERS)627建议当发生下列情况时,首选全身皮质类固醇治疗,以防止BOS的发生，经典疗法是静脉注射甲强龙1000mg/天，连续3天(对于年龄较小作者简介魏梦月，女，硕士研究生E-mail:******************* r通讯作者陈蒙，女，副主任医师，硕士生导师、讲师E-mail:********************收稿日期2020-09-07修回日期2021-01-08的患者使用10~15mg-(kg-d)-1)：①对经支气管肺活检提示有非轻微急性细胞排斥反应(!2级)的，或者淋巴细胞性支气管炎的肺移植受者；②提示有轻微急性细胞排斥反应(A1级)的肺移植受者，一旦发现A1级急性细胞排斥反应具有显著临床意义(注：如果A1级急性细胞排斥反应与临床表现相关，如呼吸困难、疲劳或咳嗽等症状或客观测量(如运动时FEV1下降或血氧饱和度降低)提示存在异体移植物功能障碍，则具有显著临床意义)。
儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议
家庭管理和护理
保持室内空气清新
定期清洁和消毒家居物品，保持室 内环境卫生。
饮食管理
为儿童提供均衡的饮食，保证营养 摄入，有助于增强身体免疫力。
监测症状
密切关注儿童的症状表现，如咳嗽 、气促、喘息等，及时就医。
心理支持
鼓励儿童保持积极乐观的心态，减 轻心理压力，有助于预防和治疗儿 童闭塞性细支气管炎。
就医指南和资源
就医时机
当儿童出现气促、喘息等症状时，应及时就医，避免病情恶化。
就医流程
了解当地的医疗资源和就医流程，包括预约挂号、就诊流程等， 以便及时得到诊断和治疗。
医疗资源
了解当地的儿童专科医院和专家资源，以便得到更专业的诊断和 治疗建议。
THANKS
感谢观看
1 2
肺功能测试
评估肺部的通气和换气功能，有助于诊断和评 估病情严重程度。
支气管镜检查
通过插入支气管镜观察气道内部情况，有助于 鉴别诊断其他呼吸道疾病。
3
血液检查
检查血液中的炎性细胞和炎症指标，有助于评 估病情的活动性和严重程度。
03
儿童闭塞性细支气管炎的治疗
药物治疗
糖皮质激素
用于减轻炎症反应和减少黏液分泌，从而改善呼 吸功能。
02
诊断
临床症状和体征
咳嗽
持续或反复的咳嗽，通常为干咳。
呼吸困难
呼吸急促，甚至出现喘息声。
胸部不适
胸部疼痛或不适感。
运动不耐受
运动后呼吸困难加重。
影像学检查
X线胸片
显Байду номын сангаас肺部纹理增粗、肺部实变、肺不张等征象。
CT扫描
更精细地显示肺部结构和病变，可能发现X线胸片未能察觉的病变。
1例骨髓移植术后并发闭塞性细支气管炎行双肺移植的护理
术， 术后保 留气管插管 ， 容量监测仪床边监测心功 能容量 ， 严密监测生命体征 ， 于第 ２ ｄ 脱机拔管 ， 他
中１ 例 骨髓 移 植后 并发 Ｂ Ｏ患者 行 双肺 移植 术取 得 了很 好 的疗 效 ， 现报 道如下 。
两肺气 肿 、 肺大泡 ， 右侧部 分支气管扩 张 ， 两侧胸 膜肥厚粘连 。诊断 ： 闭塞性细支气管炎 ， 骨髓移植 后 。人院后予头孢 咪诺 、 左氧氟沙星抗感染 ； 普伐 他汀、 乙酰半胱胺 酸 、 克拉霉素抗纤 维化 ； 制霉菌
后 出 现 气 喘 咳嗽 ， 至 当地 医 院诊 治 ， 查胸部 Ｃ Ｔ提 示： 慢支肺气肿 、 肺大泡 ； 肺功能提示 ： 混合 型通 气
功能障碍 。１ 年前气 喘加 重 ， 需持 续吸氧 日常活
动受 限 ， 剧 烈 咳 嗽伴 白色黏 稠 痰 ， 在 当 地 医 院反 复
症， 其中 ６ ５ ％ 为非感染性 ， 与使用免疫抑制剂引起的 免疫缺陷、 移植物抗宿主病 （ ｇ ｒ ａ ｆ ｔ ｖ ｅ ｒ ｓ ｕ ｓ ｈ ｏ ｓ ｔ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ，
Ｎｕｒ ｓ ｉ ｎｇ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｇｉ ｅ ｓ ｏ ｆ ａ ｐａ ｔ ｉ ｅ ｎｔ ｗｉ ｔ ｈ ｍａ ｒ ｒ ｏｗ ｔ ｒ ａ ｎｓ ｐｌ ａ ｎｔ ａｔ ｉ Ｏ ｎ ｃ ｏ ｍ ｐｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ ｏ ｂｌ ｉ ｔ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｂｒ ｏ ｎｃ ｈｉ ｏ ｌ ｉ ｔ ｉ ｓ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｅ ｄ ｗｉ ｈ ｔ ｄｏ ｕｂｌ ｅ ｌ ｕｎｇ ｔ ｒ ａ ｎｓ ｐ ｌ ａ ｎｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
肺移植
肺移植后的预期护理计划摘要在肺移植术后，移植术者通常会评估患者而这时患者会需要多重的治疗及护理。
在这段期间首要的护理目标是监测并治疗并发症，可能并不需要进行预期护理计划讨论。
这样做的结果就有可是使临床医师忽略掉患者的治疗表现而致使当患者的病情恶化时，将是否继续进行维持生命治疗还是放弃这样一个沉重的负担抛给患者家属。
我们介绍的是一有闭塞性细支气管炎的女性患者，她进入到过移植中心37次并最终死于重症监护中心。
尽管她病情不断恶化这样一个情况被很好的记录了，但医疗记录中却没有任何有关预先和家属进行护理计划讨论的证明。
在进行移植术后治疗的过程中同时进行及时的预期护理计划及完整的姑息护理计划对患者、家属及医生来说都是有益的。
（移植进展，2006;16:222-225）对于终末期肺疾病患者而言，肺移植手术可以提高其生存率和生活质量。
但是，由于肺部的慢性排斥反应和某些必须的免疫抑制所产生的不利结果使得肺移植术后的长期预后很难达到理想的结果。
肺部的慢性排斥反应，临床上以闭塞性细支气管炎(BO)综合症或组织学上的闭塞性细支气管炎为特征，发生在移植术后五年70%以上的患者，是肺移植术后患者的主要死因。
闭塞性细支气管炎是可以导致终末及呼吸性细支气管形成纤维瘢痕、气道阻塞及反复的呼吸系统感染的一种炎症过程。
迄今为止，对于闭塞性细支气管炎的治疗还非常不成功。
一经确诊，2年内死亡率可达40%。
因此，需要对这类肺疾病患者实施密切的监测，积极应对潜在并发症。
之所以如此关注肺移植术后并发症的强化治疗，是因为（1）患者本身希望延长存活时间和提高生存质量；（2）肺移植术后急性并发症的早期发现和治疗可有效降低患者的发病率和死亡率；（3）肺移植手术不仅牵涉到医疗资源的有效利用也需要患者及其家属及临床医师的参与。
肺移植术后并发症的预防和治疗对患者的长期预后有着至关重要的关系。
然而，即便是这样，当患者病情恶化时，临床医师也应及时告知患者及其家属继续治疗的利弊关系，从而共同做出合适的治疗决策。
肺移植后闭塞性细支气管炎综合征的危险因素与发病机制
第29卷第2期2009年4月国际病理科学与临床杂志 htt p://www .gjbl .netI nternati onal Journal of Pathol ogy and ClinicalMedicineVol .29 No .2Ap r . 2009收稿日期:2008-11-12 修回日期:2009-01-06作者简介:牛永胜,博士研究生,主治医师,主要从事心胸外科术后监护治疗研究。
通讯作者:刘中民,E 2mail:zhong m in_liu @sina .com基金项目:国家自然科学基金(30772150)。
This work was supported by the Nati onal Natural Science Fundati on of China (30772150).肺移植后闭塞性细支气管炎综合征的危险因素与发病机制牛永胜 综述 范慧敏,刘中民 审校(同济大学附属东方医院胸心外科,上海200120)[摘要] 闭塞性细支气管炎综合征(br onchi olitis obliterans syndr ome,BOS )是影响肺移植术后长期存活的最主要并发症,且加强免疫抑制和抗炎治疗效果不佳。
肺移植后导致闭塞性细支气管炎综合征的机制涉及免疫和非免疫因素启动气道上皮、细胞外基质、新生血管及淋巴管系统的进行性损伤与异常增生重塑,形成恶性循环。
其中内源性免疫是导致细支气管闭塞和发展为BOS 的主要致病因素,但各种感染或化学损伤可能导致激活树突状细胞的危险信号释放,从而激发排斥反应。
因此,降低非依赖同种异体免疫因素的风险与治疗免疫排斥同样重要。
[关键词] 肺移植; 闭塞性细支气管炎; 慢性排斥; 适应性免疫; 天然免疫[中图分类号] R392.4 [文献标识码] A [文章编号] 167322588(2009)022*******Pa thogeneti c factors and m echan is m s of bronch i olitis obliteran ssyndrom e after lung tran spl an ta ti onN I U Yongsheng,F AN Hui m in,L I U Zhong m in(D epart m ent of Cardiovascular and Thoracic Surgery,Shanghai East Hospital A ffiliated to Tongji U niversity,Shanghai 200120,China )[Abstract] B r onchi olitis obliterans syndr ome (BOS )is the single most i m portant comp licati on that li m its the l ong 2ter m survival foll owing lung trans p lantati on .Current treat m ent of BOS is disappointing des p ite advances in i m munosupp ressive and anti 2infla mmat ory therap ies .The mechanis m s of BOS involve both i m mune 2mediated pathways (rejecti on,aut oi m mune 2like mechanis m s )and all oi m mune 2independent path ways (infecti on,as p irati on,ische m ia,p ri m ary graft failure ),which lead t o a continuous cycle of on 2going injury and aberrant re modeling in the air way ep ithelium ,str oma,vasculature and ly mphoid syste m.A lthough most studies suggest that i m mune injury is the main pathogenic event in s mall air way obliterati on and the devel opment of BOS .The triggering of innate i m munity by vari ous infecti ons or che m ical injuries may lead t o the release of danger signals that are able t o activate dendritic cells,a crucial link with adap 2tive i m munity .I nfla mmati on can als o increase the ex p ressi on and dis p lay of maj or hist ocompatibility al 2l oantigens and thus favor the initiati on of rejecti on ep is odes .Theref ore,reducing the risk of all oi m mune 2independent fact ors may be as i m portant as treating acute ep is odes of lung rejecti on .[Key words] lung trans p lantati on; br onchi olitis obliterans; chr onic rejecti on; adap tive i m 2munity; innate i m munity[I nt J Pathol Clin Med,2009,29(2):0135204] 肺移植已经成为终末期肺疾病的唯一有效的治疗方法,近20年来,外科手术和免疫抑制剂的改善明显提高了肺以及心肺联合移植患者术后的生存率。
异基因造血千细胞移植后闭塞性细支气管炎综合征病人的护理
１２ 外周 血 干 细 胞 的 动 员 、 集 和输 注 供 者 接 受 粒 细 胞 集 落 ． 采 刺 激 因子 （ — Ｓ ） 员 ， ｇ （ｇ・ ） 下 注 射 ， ５ｄ 于 动 Ｇ ＣＦ动 ５ｆ ／ ｋ ｄ 皮 共 。 员第 ４天 、 ５天用 Ｂ ｘｅ Ｃ ３ ０ 第 ａｔｒ Ｓ ０ ０血 细胞 分 离 机 采 集 外周 血 单
ＧＶＨＤ（ Ｇ ａ ＶＨＤ） 按 Ｇｌｃ ｓ ｅｇ 标 准 分 级 ； 性 Ｇ ｕｋ ｂｒ 慢 ＶＨＤ （Ｇ ｃ ＶＨＤ） Ｓ ｕｍａ 按 ｈ ｌ ｎ标 准 分类 ¨ 。 ２ ］
Ｘｕ Ｌ ， ｎ ｕ ｎ， ｅ ｎ Ａｆｉ ａｅ ｎ ｊ Ｈｏ ｐｔ ｌ ２ 结 果 ｉＲｏ ｇＪ ａ Ｃｈ ｎＬｉ （ ｆ ｉｔｄ Ｔｏ ｇｉ ｓ ｉａ ｌ ｏ ｎ ｊ Ｍｅ ｉａ ｌ ｇ ｆ ｆＴｏ ｇｉ ｄｃ ｌＣｏｌ ｅ ｏ Ｈｕ ｚ ｏ ｇ Ｓ ｉｎ ｅ ａ ｄ ｅ ａｈ ｎ ｃｅ ｃ ｎ
［ ３ 女 ，３岁 。颈 部 淋 巴结 活检 诊 断 为 问 变 Ｔ 细胞 淋 例 ］ ３
巴瘤 ， 临床 为 ⅢＢ期 ， 于确 诊 后 ３月行 ａｌ —ＨＳ Ｔ。 移植 前 病 人 ｌ ｏ Ｃ 各 项 体检 及 肺 功 能 均 正 常 ； 者 为 其 胞 妹 ， ， ９岁 ， 检 符 合 供 女 ２ 体 捐 献标 准 。供 受 者 Ａ Ｏ 血 型相 合 ， Ｂ 与其 妹 ＨＬ ／ Ａ ５ ６相 合 （ Ｂ位
Ｔｅ ｈ ｌ ｇ ｎ ｖ ｒ ｉｙ， ｕｂ ｉ４３ ０ ０ Ｃｈ ｎ ｃ ｎｏ ｏ ｙ Ｕ ｉ ｅ ｓｔ Ｈ ｅ ０ ３ ｉ ａ） 中 图分 类 号 ： ４ ３ ５ Ｒ ７ ． 文 献标 识 码 ： Ｃ
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｉ ｉ ｎ １ ０ —６ ９ ． ０ ０ １ ． ３ ｏ ： ｏ ３ ６ ／．ｓ ． ０ ９ ４ ３ ２ １ ． １ ０ ０ ｓ
气管炎后遗症治疗方案
一、引言气管炎是一种常见的呼吸道疾病，其后遗症主要表现为慢性咳嗽、咳痰、气促等症状。
气管炎后遗症严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。
针对气管炎后遗症的治疗方案主要包括药物治疗、物理治疗、康复锻炼和心理治疗等方面。
本文将详细介绍气管炎后遗症的治疗方案。
二、药物治疗1. 糖皮质激素：糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗水肿等作用，可减轻气管炎后遗症患者的咳嗽、咳痰、气促等症状。
常用的糖皮质激素有泼尼松、泼尼松龙等。
2. 抗胆碱能药物：抗胆碱能药物能抑制副交感神经，减少支气管平滑肌痉挛，改善气流受限。
常用的抗胆碱能药物有异丙托溴铵、噻托溴铵等。
3. β2受体激动剂：β2受体激动剂能舒张支气管平滑肌，缓解气流受限。
常用的β2受体激动剂有沙美特罗、福莫特罗等。
4. 粘液溶解剂：粘液溶解剂能降低痰液粘度，促进痰液排出。
常用的粘液溶解剂有氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
5. 抗生素：气管炎后遗症患者如有细菌感染，可选用适当抗生素治疗，如阿莫西林、头孢类等。
6. 中药治疗：根据患者具体病情，可选用具有清热解毒、润肺止咳、化痰平喘等功效的中药进行治疗。
三、物理治疗1. 氧疗：气管炎后遗症患者常伴有低氧血症，氧疗可提高血氧饱和度，改善呼吸困难。
2. 超声雾化吸入：超声雾化吸入可减轻呼吸道黏膜水肿，稀释痰液，促进痰液排出。
3. 按摩：按摩可促进血液循环，改善局部组织营养，缓解气管炎后遗症患者的咳嗽、咳痰等症状。
4. 热敷：热敷可扩张支气管，减轻呼吸道痉挛，缓解呼吸困难。
四、康复锻炼1. 呼吸操：通过呼吸操锻炼，提高肺功能，改善呼吸困难。
2. 慢跑、散步：适量进行慢跑、散步等有氧运动，增强体质，提高免疫力。
3. 体操：进行适合气管炎后遗症患者的体操锻炼，增强肌肉力量，改善呼吸困难。
五、心理治疗1. 心理咨询：气管炎后遗症患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，可通过心理咨询进行心理疏导。
2. 心理治疗：根据患者心理状况，选用认知行为疗法、情绪释放疗法等心理治疗方法。
慢性移植肺功能障碍的诊断与治疗现状
第１２卷 第５期２０２１年９月Ｖｏｌ． １２ Ｎｏ．５Ｓｅｐ． ２０２１器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ·专家论坛·【摘要】 慢性移植肺功能障碍（CLAD ）是影响肺移植受者远期生存的最大阻碍，代表了一系列术后移植肺功能显著且持续恶化的复杂临床表现。
由于缺乏有效的早期诊断和预防策略，一半以上的肺移植受者在5年内会出现CLAD ，且这一比例将在10年内提高到75%。
目前没有任何药物可以完全阻止或逆转CLAD 的进展。
近年来，随着2019年国际心肺移植学会（ISHLT ）更新了CLAD 的定义、诊断和治疗，国际上对CLAD 的认识有了较大提高。
本文将对CLAD 的综合诊断方式和潜在治疗策略进行详细总结，为CLAD 发生、发展的早期监测和管理提供理论参考和见解。
【关键词】 肺移植；慢性移植肺功能障碍；闭塞性细支气管炎综合征；限制性移植物综合征；供者来源性细胞游离DNA ；阿奇霉素；孟鲁司特；吡非尼酮【中图分类号】 R617，R563 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2021）05-0004-08慢性移植肺功能障碍的诊断与治疗现状黄桁 田东【Abstract 】 Chronic lung allograft dysfunction (CLAD) is the largest obstacle to the long-term survival of lung transplant recipients, which represents a series of complicated clinical manifestations of significant and persistent deterioration of lung allograft function after surgery. Due to lack of effective strategies for early diagnosis and prevention, over half of lung transplant recipients will develop CLAD within postoperative 5 years, which is likely to increase to 75% within postoperative 10 years. At present, no drug can be administered to completely prevent or reverse the progression of CLAD. In recent years, since the definition, diagnosis and treatment of CLAD have been updated by International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) in 2019, the understanding of CLAD has been significantly deepened within the international community. In this article, comprehensive diagnostic methods and potential treatment strategies of CLAD were explicitly illustrated, aiming to provide theoretical reference and insights for early monitoring and management of the incidence and progression of CLAD.【Key words 】 Lung transplantation; Chronic lung allograft dysfunction; Bronchiolitis obliterans syndrome; Restrictive allograft syndrome; Donor-derived cell-free DNA; Azithromycin; Montelukast; PirfenidoneCurrent status of diagnosis and treatment of chronic lung allograft dysfunction Huang Heng, Tian Dong. Heart and Lung Transplant Research Laboratory, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Academician (Expert) Workstation, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Medical Imaging Key Laboratory of Sichuan Province, North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2021.05.004基金项目：医学影像四川省重点实验室开放课题（MIKLSP202007）；南充市杰出青年科技人才专项（20SXJCQN0002）；川北医学院附属医院博士科研启动基金（2021BK01）；川北医学院附属医院科研发展计划项目（2021ZK003）作者单位：637000 四川南充，川北医学院附属医院心肺移植研究室 川北医学院附属医院院士（专家）工作站 川北医学院医学影像四川省重点实验室作者简介：黄桁，男，1997年生，硕士研究生，研究方向为肺移植基础与临床研究，Email ：通信作者：田东，Email ：·５２６·第１２卷器官移植慢性移植肺功能障碍（chronic lung allograft dysfunction ，CLAD ）是肺移植术后限制受者远期结果的最重要因素，约一半的受者在术后5年内可能罹患CLAD ，这直接导致了肺移植受者5年总体生存率仅为54% [1-2]。
单肺移植治疗终末期慢性阻塞性肺疾病患者单中心经验
Ｃ ｒ ｓｏｄｎ ｕｈｒ Ｊ ＮＧＧ —ｉ ， ｍ ｉ ｊｎｐ ａｏ．ｏ ｃ ｏｒｐ ｎ ｉ ａｔ ： Ｉ ｅｎｎ Ｅ ａ ：ｇ ｗ ＠ｙ ｈｏｃｍ．Ｆ ｅ ｇ ｏ Ａ ｇ ｌ ｔ
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊ ｔ ｅ Ｔ ｖｓｇｅｔ ｆ ａ ， ｒ ｎｓｃ ａ ｏ ｎ ｏｐｃｔｎ ｏ ｓｇ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂ ｃｖ ｏｉ ｅｉ ｔ ｈ ｅ ｃ ｙ ｐ ｇｏ ｉｆ ｔｓ ｄｃｍ ｌａｏｓ ｆ ｉ ｌ ｅｉ ｎ ｔａ ｅ ｉ ｃ ｏ ｔ ｃｒ ａ ｉ ｉ ｎ ｅ
ｎ ｌｓ ｓ ｗ ｒ ｅｆ ｍ ｄ ｕ ｉ ｇ Ｋ ｐ ａ Ｍｅｅ ｓ ｍａｉ ． ｓ ｌ ａ ａｙ ｅ ｅ ｅｐ ｒ ｒ ｅ ｓｎ ａ ｌ — ｉｒｅ ｔ ｔ ｎ Ｒｅ ｕ ｔ Ｐ ｌ ｎ ｒ ｎ ｔ ｎ ａ ｄ ｂｏ ｄ ｇ ｓｗ ｒ ｏ ｎ ｉ ｏ ｓ ｕ ｍｏ ａｙ ｆ ｃｉ ｎ ｌｏ ａ ｅ ｅ ｕ ｏ
ｄｓａｅａ ｓ ｇ ｅｔｒ８ｙａ ｘ ｅｉ ｃ Ｃ Ｅ ｉｎｋｎ ＩＮＧ Ｇ—ｉ ，Ｈ ｅ—ｉ，ＤＮ ｉ ｓ ： ｉ ｌ ｃｎｅ －ｅｒｅｐ ｒ ｎ ｅ Ｈ Ｎ Ｑａ —ｕ ，Ｊ ｅ ｎｅ ｅ Ａ ｅｎ ｇ Ｅ Ｗ ｎｘ ｎ ｎ ＩＧ Ｊ —ｆ Ｚ Ｏ ｉ ， Ａ ＧＨ ｏ Ｃ Ｅ Ｃａ ｇ Ｚ ｕ ，凡 ， Ａ ｎ Ｗ ＮＧＨ ｉ ｅ ， Ａ ＧＪａ． ｉ ａ ， Ｈ ＵＸａ Ｗ Ｎ ａ ， Ｈ Ｎ ｈｎ ， ＨＵＹ 一 ｇ Ｇ Ｏ Ｗ ， Ａ ａｆｎ ＹＮ ｉＦ ａ ｔ ｏ ｅ －ｇ ｔ Ｄｐ ｒ ｅｔｆ Ｔ ｏａｉ Ｓ ｒｅ ，Ｓ ｎｈ ｉ ｕｍ ｎ ｒ ｏ ｉ ｌ ｏ＃ Ｕ ｉ ｒｔ Ｓｈｏ ｏ ｄ ｉ ｅａｔ ｎ ｈｒｃ ｕ ｒ ｈ ｇ ｌ ｏａｙＨ ｓ ｔ ，Ｔ Ｆ ｍ ｏ ｃ ｇｙ ａ ａ Ｐ ｐａ ｔ ｎ ｅ ｉ ｃｏｌｆ Ｍｅｗ￣， ｖ ｓｙ
肺移植术后管理
管理内容
• Airway 气道管理 • Breath 呼吸支持 • Circulation 循环管理 • Drugs 免疫抑制剂+预防性抗感染
Airway 气道管理
• 气道并发症（吻合口）：断裂、感染（霉菌）、狭窄、软化 • 定期纤支镜检查 • 药物雾化：阿米卡星/妥布霉素，两性霉素B • 支气管镜下治疗：吸痰、清除坏死、球囊扩张、支架
Drugs 免疫抑制剂
• 吗替麦考酚酯（MMF）：代谢产物MPA使T和B细胞内的鸟嘌呤核苷酸耗竭， 抑制细胞增殖及黏附分子的糖基化和表达。 • 起始剂量250mg bid（移植后72小时内开始使用），以后剂量逐渐增加 至500-1000mg bid • 注意事项：骨髓抑制；相互作用（避孕药、含铝和镁的制酸剂）
真菌感染：曲霉、念珠菌、 毛霉、隐球菌、肺孢子菌
• 在保证重要脏器及支气管吻合口有效灌注的情况下，保持尽可能低的血容量 • CVP≤7cmH2O，必要时小剂量升压药（目标MAP 75mmHg） • 限制液体入量，温和利尿
Drugs 免疫抑制剂
• 三联用药：钙调神经磷酸酶抑制剂+核苷酸阻滞药物+GCs • 钙调神经磷酸酶抑制剂：环孢素A、他克莫司 • 核苷酸阻滞药物：吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤
• GCs：术后第1-3天，甲强龙0.5mg/kg/d； 术后第4天起，泼尼松0.5mg/kg/d，每周减量5mg，至0.25mg/kg/d维持， 至术后1年，泼尼松逐渐减至5-10mg/d，以后终生维持。
Drugs 免疫抑制剂
• 他克莫司（TAC）：抑制IL-12、r-干扰素产生，抑制T细胞活化和增殖 • 口服：0.1mg/kg/d起，分2次（间隔12小时） • 舌下给药：0.04-0.05mg/kg/d起，分2次给药（舌下服用1mg≈口服2mg） • 注意事项：肝细胞色素酶CYP450 3A4酶代谢，注意相互作用；骨髓抑制 • 谷浓度：术后6个月内，10-15 ng/ml 术后6个月后，8-12 ng/ml
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穿孔的方法转染大鼠，可使大鼠高水平地表达ＩＬ－１０，以减少 气道的闭塞和上皮细胞的损伤。Ｓｅｉｉｃｈｉ等汹］在小鼠体内证 实，与脂质体结合的、针对巨噬细胞迁移抑制因子（ＭＩＦ）的 小片段干扰ＲＮＡ能有效降低气道上皮ＭＩＦ的表达，并且减 轻了早期气道的闭塞程度，但对后期气道闭塞无效。 另外，体内存在一类调节性Ｔ淋巴细胞（Ｔｒｅｇ），可通过 抑制多种效应性Ｔ淋巴细胞的激活和功能而发挥确切的免 疫负调节作用。临床观察显示，稳定期ＢＯＳ患者体内以 体内以ＴＨｌ为主睇］。处于不同分化阶段的ＤＣ的生物学作 用各异［２７］：成熟ＤＣ高表达共刺激分子和ＭＨＣⅡ类分子， 主要作为抗原提呈细胞刺激初始Ｔ淋巴细胞的活化和增 殖；未成熟Ｄ（：（ｉｎｌＤｃ）低表达ＭＨＣⅡ类分子，几乎不表达 ＣＤ４０、１３７等共刺激分子，其刺激初始Ｔ淋巴细胞活化和增 殖的能力极弱，甚至可诱导Ｔ淋巴细胞失能，从而参与免疫 耐受。Ｔｒｅｇ所分泌的转化生长因子一８和ＩＬ－１０等可增强 ｉｍＤＣ的负调节作用。因此，ＤＣ与Ｔｒｅｇ相互作用可双向反 馈性加强机体免疫耐受。基于以上原理，靶向ｉｍＤＣ协同 三、结论 尽管近年来在Ｂ（）ｓ的致病因素及发病机制等方面的研 究取得了突破性进展，为Ｂ（粥的防治提供了更多探索性的 药物治疗和外科手术方案，但整体疗效仍不甚理想。选择合 适的Ｂ（）Ｓ患者进行再次肺移植，是目前明确的治疗方法之 一。诱导免疫耐受为ＢＯＳ的治疗提供了新思路，但仍需进 一步深入研究。 皇善寺啦
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发现，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮细胞的功能以及减Ｔｒｅｇ、ＴＨ２细胞为主，而在急性排斥反应和进展期Ⅸ）ｓ患者
迷走神经、气道去神经以及术后药物导致胃轻瘫等因素，也Ｔｒｅｇ细胞输注来诱导移植免疫耐受有较好的应用前景。
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笺・并且譬尊缺血时间三７ ｈ妻，哩篓篓要量者望！予！霎耋：：茹。：，：警１篓；ｆ：：：篓８州。。雌。Ｈ朗ｎ 将受影响口“。一些研究也证实，移植后最初几天的气管缺
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和５年的存活率分别为９２％、６２％和４９％ｏ捌，同首次肺移ｌｕｌａｒ ｒｅｊｅｃｔｉｏｎ 植者的同期存活率相比较，差异无统计学意义。再次肺移植ｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ａ 患者的Ｂ（）Ｓ发生率未升高，对于严重ＢＯＳ患者，再次肺移 植是町行的２。 （６）诱导免疫耐受：随着分子生物技术的迅猛发展．诱导 ［５３
ｈｅａｒｔ／ｌｕｎｇ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ
Ｌｕｎｇ
Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００８，２７（９）：９５７－９６９． Ｒｅｇｉｓｔｒｙ ｏｆ ｔｈｅ
Ｉｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：
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果、ＢＯＳ复发、供者器官分配伦理及民族风俗等问题［２２］。多ｈａｔｅｍａｔｉｏ”ｌ
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［４］Ｂｕｒｔｏｎ ＣＭ。Ｉｖｅｒｓ饥Ｍ，Ｓｅｈｅｉｋｅ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｎｉｍａｌ
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拉霉素，都是非杀菌性抗生素，通过抑制一定的病原菌如绿
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脓杆菌而发挥抗炎作用和免疫调节作用。临床观察到ＢＯＳ 患者肺泡灌洗液中中性粒细胞明显升高，克拉霉素町通过降 低白细胞介素（ＩＬ）一８的分泌而抑制肺内中性粒细胞的浸 润［１“。也有研究显示，经过６个月的阿奇霉素治疗，Ｂ（）Ｓ患 者气道内中性粒细胞明显减少，炎症因子下调，肺功能得到 有效改善‘，“。 （２）他汀类药物：他汀类药物是３一羟甲基一辅酶Ａ还原酶 抑制剂，Ｉ临床主要将其用于降低血脂、血胆同醇。新的研究 轻缺血再灌注损伤等的作用，并且还具有不依赖血脂水平的 免疫调节作用，可抑制同种异体排斥反应中ＭＨＣ １１类抗原 表达上调。Ｊｏｈｎｓｏｎ等Ｌ”］回顾分析了因高脂血症接受他汀 类药物治疗的肺移植患者３９例，结果显示，接受他汀类药物 治疗者急性排斥反应的发生率低于未接受他汀类药物治疗 的对照者，前者肺泡灌洗液中中性粒细胞的数目明显减少， 术后第１年，３９例患者无一例发生Ⅸ）ｓ。 （３）胃底折叠术：胃食管返流在终末期肺病中很常见，尤 其是特发性肺纤维化和囊性纤维化患者。肺移植术中损伤 会使肺移植后胃食管返流的发生率上升。误吸等化学性损 伤可诱导慢性炎症和细菌感染，促进免疫识别，释放导致激 活的危险信号。增加ＭＨＣ的表达和释放，从而促进排斥反 应发生。肺移植后，患者的肺泡灌洗液中普遍含有胃蛋白 酶，而约７（）％的ＢＯＳ患者肺泡灌洗液中含有胆汁酸，研究 提示，胆汁酸是ＢＯＳ发生的较特异指标之一，与ＩＬ－８及中性 粒细胞正相关，可以诱导慢性炎症和细菌感染［１ ８｜。Ｃａｎｔｕ 等［”１证实，患有胃食管返流的肺移植患者早期行胃底折叠 术有利于提高其存活率，他还认为，胃底折叠术可延缓ＢＯＳ 的进展，从而延长患者的存活时间。 （４）肺移植术中重建支气管动脉循环：供者年龄＞５５ ［１］Ｂｕｒｔｏｎ ＣＭ，Ｃａｒｌｓｅｎ Ｊ，Ｍｏｒｔｅｎｓｅｎ Ｊ・ｅｔ ｖｌｖａｌ砒圯¨ｕｎｇ。ｒａｎｓＤｌＰ“协‘ｉｏｎ
・３１６・
・综述・肺移ຫໍສະໝຸດ 后闭塞性细支气管炎综合征的防治策略
牛永胜范慧敏刘中民
单纯肺移植和心肺联合移植是临床上治疗某些终末期 心肺疾病的重要手段，近２（Ｊ年来，由于外科手术的进步和新 的免疫抑制剂的不断推出，肺移植及心肺联合移植患者术后 早期的存活率明显提高，然而患者的长期存活仍受到闭塞性 细支气管炎综合征（ＢＯＳ）等慢性并发症的影响［１］。肺移植 术后２．５年内，ＢＯＳ的发生率为２７％，移植后５．６年内，１３（）Ｓ 的发生率为５１％，发生ＢＯＳ者的存活率仅为３０％～４０％， 比未发生ＢＯＳ者约低２０％～４（）％［２’３］。本文结合近年来 Ｂ（粥发病机制的研究成果，对Ⅸ）ｓ的防治新策略作一综述。 一、Ｂ（）Ｓ的发病机制 目前导致肺移植后ＢＯＳ发生的诱因尚不十分清楚，急 性排斥反应、淋巴细胞性细支气管炎、ＨＬＡ－Ａ、Ｂ和ＤＲ抗原 不匹配、术前存在抗人ＨＬＡ抗体等免疫因素均会增加ＢＯＳ 发生的风险。其中，急性排斥反应诱导的、直接针对气道上皮 细胞和内皮细胞的免疫损伤是ＢＯＳ发展中重要的危险因 素Ｌ４Ｊ。受者的ＣＤ４一Ｔ淋巴细胞对不匹配的主要组织相容 性复合物（ＭＨＣ）高度敏感，抗ＭＨＣ Ｉ类抗体不仅激活补体 介导的组织损伤，同时激活气道上皮细胞，诱导产生如血小 板衍生的生长因子等纤维增生性生长因子，从而促进成纤维 细胞的增生［５］。近年研究表明，各种感染、缺血再灌注损伤、 误吸等非免疫因素诱发的损伤可能会释放激活树突状细胞 （ＤＣ）的危险信号，增加主要组织相容性同种异体抗原的表 达和释放，从而导致排斥反应［６】。 关于Ｂ（）Ｓ的动物实验及临床研究表明，免疫性因素和 非免疫性因素诱发的损伤启动了气道上皮细胞一系列连锁 免疫反应，通过破损的基底膜募集和激活大量的炎症细胞、 上皮细胞、Ｔ淋巴细胞、活化的巨噬细胞和平滑肌细胞，分泌 大量的前炎症细胞因子和化学趋化因子，导致活化的中性粒 细胞聚集，而这些细胞又加速了前炎症细胞因子及化学趋化 因子的产生，释放大量的活性氧化物和蛋白酶，导致进一步 的气道损伤。巨噬细胞可特异性地产生前纤维化细胞因子， 如血小板衍生的生长因子、成纤维生长因子等，吸附纤维母 细胞，使其增殖，并分泌胶原，促进细胞外基质沉积，平滑肌 细胞增生，血管生成和纤维过度增生。小气道上皮细胞和上 皮下结构、细胞外基质、新生血管及淋巴管系统的进行性损 伤和炎症反应反复发生，伴随异常增生重塑，形成恶性循环。 由于上皮细胞再生不足及组织迷行修复，常常引起过度纤维 化增生，最终导致小气道部分或完全闭塞［７］。 二、治疗方法及进展 １．现有治疗方法：常规治疗措施包括增加免疫抑制剂 用量、改变免疫抑制剂种类和全身淋巴放射等，但效果不甚 理想。 （１）增加免疫抑制剂用量及改变免疫抑制治疗方案：在 Ｂ（）ｓ早期阶段。增加甲泼尼龙、硫唑嘌呤、抗胸腺细胞球蛋 白的用量町以延续疾病进展，尽管大多数移植中心仍在应用 该方法，但目前尚无对照研究，结果也并不甚理想。Ｋｅｅｎａｎ 等ｆ８］随机观察１３３例接受环孢素Ａ（或他克莫司）、硫唑嘌呤 和甲泼尼龙治疗的患者，发现将环孢素Ａ更换为他克奠司 对新发的Ｂ（）ｓ有治疗效果，Ｂ（）Ｓ发病率在他克莫司组有所 降低，但二者２年后的存活率无明显差异。 （２）全身淋巴放射治疗：主要在３个区域进行，前区包括 下颈部、锁骨上区、锁骨下区、腋窝区、下颌区、肺门区淋巴结 和胸腺；主动脉旁淋巴区包括主动脉旁淋巴结和脾；反向Ｙ 区包括髂窝区、腹股沟区和股区淋巴结。Ｄｉａｍｏｎｄ等［９］采用 总量８．０
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ｂｉｏｐｓｉｅｓ．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ・２００８・８５（４）：５４７—５５３． Ｊａｒａｍｉｌｌ。Ａ，Ｓｍｉｔｈ ＣＲ，Ｍａｒｕｙａｍａ Ｔ，ｅｔ ａＬ ｌ
ａｎｎｂｏｏｙ
Ａｎｔｉ－ＨＬＡ ｅｌａｓｓ
移植受者免疫耐受成为新的治疗方法。目前很多动物实矍ｔ畔ｉｏｎ
致力于利用载体将具有免疫抑制效应的基阂转入ＤＣ中，使 之高效表达．或者借助ＲＮＡ十扰（ＲＮＡｉ）技术，在ｍＲＮＡ水 受。Ｍａｓａｎｏｒｉ等“证实，将携带ＩＬ－１０基因的质粒通过电 ［６３
Ｇｙ（Ｏ．８
Ｇｙ／次，每周２次）的方案治疗顽固性Ｂ（）ｓ
１１例，结果４例效果良好，其中移植与照射间隔时间长、照 射初期第１秒用力呼气容量高以及无肺部感染者的全身淋 巴放射治疗效果较好。 ２．新的预防和治疗策略： （１）抗巨细胞病毒类及大环内酯类药物：肺脏与外界直 接相通，持续暴露于外源性环境中，大量病原体可直接与气 道上皮接触，病原体的某些固有组分，即病原相关的分子模 式（ＰＡＭＰ）可通过与单核／巨噬细胞、ｌ－Ｘ；、自然杀伤细胞的 表面相应受体（主要是Ｔｏｌｌ样受体）相结合，而启动固有免 疫应答和适应性免疫。导致排斥反应发生。１”］。 巨细胞病毒（ＣＭＶ）与肝脏、心脏等实体器官移植的慢 性血管性排斥反应有关，许多移植中心也报道，ＣＭＶ肺炎是 ＢＯＳ的风险因素之一［１ｈ１２］。ＣＭＶ感染通过促进细胞因子 的产生并增加ＭＨＣ的表达，促进排斥反应发生。Ｉ临床研究 表明，肺移植后预防性应用更昔洛韦联合抗巨细胞病毒免疫 球蛋白可延缓ＢＯＳ的发展ｕ引。 另外，Ｂ（）ｓ的发生具有季节性，并且和流感病毒、副流 感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等呼吸道病毒的流行高峰 季节相关，这提示除ＣＭＶ之外，其他病毒及细菌可能也参 与了ＩＫ）Ｓ的发生。有研究表明，肺移植后绿脓杆菌的定殖 增加了Ⅸ）ｓ的风险¨“，大环内酯类药物，如阿奇霉素和克