1.糖尿病的诊断及自然病程
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在遗传和环境因素中，后者是最重要的
加强对未诊断人群的发现是社区防治的使命
糖尿病的分型和特征
胰岛素抵抗和胰岛素缺陷
2015/12/1
谢
谢
2015/12/1
第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT)
-细胞数量
遗传易感性
胰岛炎--细胞损伤
糖耐量异常
(OGTT)
临床糖尿病
糖尿病前期 糖尿病
0%
时间
2015/12/1
2型糖尿病的两大发病机制
胰岛素抵抗
由始至终贯穿于糖尿病全过程
胰岛素对肌肉、脂肪、肝脏生物效应灵敏性降低
胰岛β细胞功能受损
初期：有效代偿，糖耐量正常
2015/12/1
糖尿病分型
1 型糖尿病 ( 胰岛β细胞破坏导致胰岛 素绝对缺乏)
－ 免疫性介导
－ 特发性
2型糖尿病
--以胰岛素抵抗为主 --以胰岛素缺乏为主
(WHO咨询报告，1999)
2015/12/1
1型糖尿病
免疫介导糖尿病
- 胰岛细胞自身抗体(ICA) - 胰岛素自身抗体(IAA) - 谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65) - 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗体
每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者 中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行
有效的治疗和教育
2015/12/1
DM患病率9.7%
2015/12/1
Pre-Diabetes 患病率15.5%
中国糖尿病流行特点
2型糖尿病90%以上，1型5%，妊娠糖尿病5%， 其他0.7% 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 经济发达程度与糖尿病患病有关 男性，低教育水平 低体重指数，餐后血糖增高50%
2015/12/1
妊娠糖尿病
指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异
常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合 并妊娠） 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只 是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新 按常规诊断标准确认其归属
2015/12/1
糖尿病分型谱
100 %
2015/12/1
Beta Cell Mass 0 %
IGT
LADA T1DM T2DM
Insulin resistance
Aging
Aizawa, et al. Diabetic Med 1997
1型糖尿病的自然病程
触发因素
100%
细胞 (T CELL) 自身免疫
体液自身免疫
(ICA, IAA, Anti-GAD65, IA2Ab, etc.)
其他
2015/12/1
B.胰岛素作用的遗传缺陷
A 型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及 Rabson— Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型 突变 脂肪萎缩性糖尿病
其他 胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊 性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他
C.胰腺外分泌病变
2015/12/1
Beta cell function (%)
80 60 40 20 0
–12
–10
–8
–6 –4 –2 0 Years from diagnosis
2
4
6
Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995
2015/12/1
小结
我国20岁以上人群糖尿病患病率为9.7%
2015/12/1
1、所有体重超重,体重指数（简称BMI）≧25kg/m2和存在各种危险 因素的成年人群均应进行75克OGTT和HbA1c检查： ● 疏于活动者 ● 一级亲属中患有糖尿病者，如父母、兄弟姐妹 ●有巨大胎儿（胎儿出生时体重大于4公斤）分娩史者；或妊娠期 间诊断为妊娠糖尿病者 ● 有高血压史（血压140/90mmHg或正在接受高血压治疗者） ● 高密度脂蛋白（简称HDL）≤0.90mmol/L和/或甘油三酯＞ 2.82mmol/L ● 患有多囊卵巢综合症的女性 ● 根据75克OGTT的检查，糖代谢状况为糖耐量减低（IGT）、空 腹血糖受损（IFG）或HbA1c检查为5.7%或以上者 ● 伴有与胰岛素相关的临床症状（如严重肥胖、黑棘皮病） ● 有冠心病史 2、年龄超过45岁（无论是否有上述危险因素） 3、如果结果是正常的，糖尿病的检查应该每3年进行一次，
2015/12/1
其他特殊类型糖尿病
A. β细胞功能的遗传缺陷
染色体12肝细胞核因子1α(HNF—1α)基因，即 MODY3基因
染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因
染色体20 肝细胞核因子4α(HNF—4α)基因，即 MODYl基因
线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突变
11.1
Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 2015/12/1 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.
D.内分泌腺病：
肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞 瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及 其他
E.药物或化学物诱导：
Vacor( 杀鼠剂 ) 、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲 状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类 利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他
F.感染：
先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他
2015/12/1
静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌” 或 快速(急性)胰岛素反应 (AIR)
受试者空腹状态，快速 (1分钟内)静注葡萄糖20 克或25克 连续采血1、2、4、6、10、20、30、60分钟测 血糖及胰岛素 糖耐量正常(NGT)者血浆胰岛素迅速上升，在数 分钟内达峰值 继而快速(在10分钟内)下降 此为“第1相胰岛素分泌”或“快速胰岛素反应” 第2相胰岛素分泌与血糖水平密切相关，一次推 注葡萄糖后，血糖在急骤上升后迅速下降，故第 2相分泌较为低平
IGT：代偿能力轻度减退 糖尿病： 早期，仍有一定代偿能力，但对 高血糖而言已明显不足 以后，逐年减退，β细胞逐渐减少 为糖尿病加重，血糖难以控制，出现 并发症的主要原因
2015/12/1
2015/12/1
发病机理探讨
胰岛功能减退及胰岛素抵抗
基础(空腹)状态
大脑 50-60% (1.2 mg/kg· min)
2015/12/1
诊断时应注意
除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状， 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；
血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖
随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖
成人迟发自身免疫性糖尿病(LADA)
- 起病年龄15岁以上，发病6个月内无酮症发生 - 发病时非肥胖 - 胰岛B细胞自身抗体(GAD，ICA 和/或IAA)阳性 - 具有1型糖尿病易感基因
特发性糖尿病
呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏， 但始终无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联
静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）
1.
糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖） 或 ≥11.1（200） 2) 空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量） 或 ≥7.0（126） 3) 葡萄糖负荷后2小时血糖 ≥11.1（200）
糖 尿 病
2015/12/1
糖尿病的诊断及
自然病程
2015/12/1
健康的生活方式太重要了！ 遗传和环境对发病的影响
2015/12/1
高血糖的诊断
FPG (mmol/L)
Combined Hyperglycemia
IFH--Isolated Fasting Hyper-glycemia
7.0 6.1 5.6
(2.2 mg/kg· min)
分泌
肌肉 20-25% (0.5 mg/kg· min)
肝脏20-25% (0.5 mg/kg· min)
2015/12/1
胰岛素刺激(进餐后)状态
大脑
口服100 g
葡萄糖
肌肉70-80%
肝脏20-30 %
2015/12/1
2015/12/1
正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时 早期及后期胰岛素分泌
1)
2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断
随机血糖不能用来诊断IFG或IGT
2015/12/1
病例
患者xxx，女性，43岁。 体检发现FBG
6.8mmol/L。随在门诊行2个点的75克OGTT，
结果：空腹血糖6.36mmol/L，2h 11.3mmol/L， HbA1c 6.3%，无多饮、多尿、体重减轻等糖尿 病症状。体重60Kg，身高1.58m，BMI 24
I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose
IFG+IGT
Euglycemia
I-IGT
IPH
Isolated Isolated PostImpaired Challenge Glucose HyperTolerance glycemia
OGTT 2小时血糖 (mmol/L) 7.8
2015/12/1
早期胰岛素分泌的生理意义
抑制肝葡萄糖产生
直接作用于肝脏，抑制肝糖输出 抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏
抑制胰高糖素分泌
减轻餐后血糖上升
第一时相分泌的胰岛素也更容易进入周围组织
发挥更强的生物学效应。
减轻后期的高胰岛素血症
2015/12/1
早期胰岛素分泌消失的后果
缺乏儿童糖尿病流行病学资料
2015/12/1
如何确定高危人群，并进行筛查
易患糖尿病的人群
75克葡萄糖耐量试验，是CDS推荐的诊断
手段
便宜、但繁琐，患者有时依从性差 实验变异较大，同时受进食的影响
糖化血红蛋白（HbA1c）
简便，易行，结果稳定，变异小，不受进食影响 但是实验方法不一致，没有中国人的切点
单纯 IFG: 1.7%
IFG+IGT: 1.2% IGR患病率: 11.7%
2015/12/1 Shanghai Diabetes Institute
2010《指南》： 中国糖尿病患病率高达9.7%Biblioteka Baidu
中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年
龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比 例更高达15.5%
2015/12/1
G.免疫介导的罕见类型：
僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他
H.伴糖尿病的其他遗传综合征
Down综合征、Turner综合征、 Klinefelter综合征、 Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞 蹈病、 Laurence—Moon—Biedel 综合征、强直性肌 营养不良、卟啉病、Prader—Willi综合征及其他
IGT的定义
空腹血糖： <6.1mmol/L 服糖后2小时血糖：7.8~<11.1mmol/L IFG的定义 空腹血糖： 6.1~7.0mmol/L 服糖后2小时血糖：<7.8mmol/L
2015/12/1
糖尿病前期糖代谢类型分布
——上海社区调查资料
单纯 IGT: 8.8%
75% 15% 10%
2015/12/1
75克葡萄糖耐量试验
空腹8小时以上 75克葡萄糖＋水＝250ml
75无水葡萄糖＋100ml水 83克葡萄糖粉＋250ml水 0’30’60’120’180抽血查血糖
2015/12/1
2010《指南》： 中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准：
我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准
餐后显著高血糖
餐后高甘油三酯血症 餐后血游离脂酸得不到有效控制 餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，
导致高胰岛素血症，增加低血糖
2015/12/1
Extrapolation of the time of deterioration of beta cell dysfunction 100
加强对未诊断人群的发现是社区防治的使命
糖尿病的分型和特征
胰岛素抵抗和胰岛素缺陷
2015/12/1
谢
谢
2015/12/1
第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT)
-细胞数量
遗传易感性
胰岛炎--细胞损伤
糖耐量异常
(OGTT)
临床糖尿病
糖尿病前期 糖尿病
0%
时间
2015/12/1
2型糖尿病的两大发病机制
胰岛素抵抗
由始至终贯穿于糖尿病全过程
胰岛素对肌肉、脂肪、肝脏生物效应灵敏性降低
胰岛β细胞功能受损
初期：有效代偿，糖耐量正常
2015/12/1
糖尿病分型
1 型糖尿病 ( 胰岛β细胞破坏导致胰岛 素绝对缺乏)
－ 免疫性介导
－ 特发性
2型糖尿病
--以胰岛素抵抗为主 --以胰岛素缺乏为主
(WHO咨询报告，1999)
2015/12/1
1型糖尿病
免疫介导糖尿病
- 胰岛细胞自身抗体(ICA) - 胰岛素自身抗体(IAA) - 谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65) - 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗体
每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者 中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行
有效的治疗和教育
2015/12/1
DM患病率9.7%
2015/12/1
Pre-Diabetes 患病率15.5%
中国糖尿病流行特点
2型糖尿病90%以上，1型5%，妊娠糖尿病5%， 其他0.7% 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 经济发达程度与糖尿病患病有关 男性，低教育水平 低体重指数，餐后血糖增高50%
2015/12/1
妊娠糖尿病
指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异
常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合 并妊娠） 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只 是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新 按常规诊断标准确认其归属
2015/12/1
糖尿病分型谱
100 %
2015/12/1
Beta Cell Mass 0 %
IGT
LADA T1DM T2DM
Insulin resistance
Aging
Aizawa, et al. Diabetic Med 1997
1型糖尿病的自然病程
触发因素
100%
细胞 (T CELL) 自身免疫
体液自身免疫
(ICA, IAA, Anti-GAD65, IA2Ab, etc.)
其他
2015/12/1
B.胰岛素作用的遗传缺陷
A 型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及 Rabson— Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型 突变 脂肪萎缩性糖尿病
其他 胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊 性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他
C.胰腺外分泌病变
2015/12/1
Beta cell function (%)
80 60 40 20 0
–12
–10
–8
–6 –4 –2 0 Years from diagnosis
2
4
6
Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995
2015/12/1
小结
我国20岁以上人群糖尿病患病率为9.7%
2015/12/1
1、所有体重超重,体重指数（简称BMI）≧25kg/m2和存在各种危险 因素的成年人群均应进行75克OGTT和HbA1c检查： ● 疏于活动者 ● 一级亲属中患有糖尿病者，如父母、兄弟姐妹 ●有巨大胎儿（胎儿出生时体重大于4公斤）分娩史者；或妊娠期 间诊断为妊娠糖尿病者 ● 有高血压史（血压140/90mmHg或正在接受高血压治疗者） ● 高密度脂蛋白（简称HDL）≤0.90mmol/L和/或甘油三酯＞ 2.82mmol/L ● 患有多囊卵巢综合症的女性 ● 根据75克OGTT的检查，糖代谢状况为糖耐量减低（IGT）、空 腹血糖受损（IFG）或HbA1c检查为5.7%或以上者 ● 伴有与胰岛素相关的临床症状（如严重肥胖、黑棘皮病） ● 有冠心病史 2、年龄超过45岁（无论是否有上述危险因素） 3、如果结果是正常的，糖尿病的检查应该每3年进行一次，
2015/12/1
其他特殊类型糖尿病
A. β细胞功能的遗传缺陷
染色体12肝细胞核因子1α(HNF—1α)基因，即 MODY3基因
染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因
染色体20 肝细胞核因子4α(HNF—4α)基因，即 MODYl基因
线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突变
11.1
Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 2015/12/1 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.
D.内分泌腺病：
肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞 瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及 其他
E.药物或化学物诱导：
Vacor( 杀鼠剂 ) 、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲 状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类 利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他
F.感染：
先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他
2015/12/1
静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌” 或 快速(急性)胰岛素反应 (AIR)
受试者空腹状态，快速 (1分钟内)静注葡萄糖20 克或25克 连续采血1、2、4、6、10、20、30、60分钟测 血糖及胰岛素 糖耐量正常(NGT)者血浆胰岛素迅速上升，在数 分钟内达峰值 继而快速(在10分钟内)下降 此为“第1相胰岛素分泌”或“快速胰岛素反应” 第2相胰岛素分泌与血糖水平密切相关，一次推 注葡萄糖后，血糖在急骤上升后迅速下降，故第 2相分泌较为低平
IGT：代偿能力轻度减退 糖尿病： 早期，仍有一定代偿能力，但对 高血糖而言已明显不足 以后，逐年减退，β细胞逐渐减少 为糖尿病加重，血糖难以控制，出现 并发症的主要原因
2015/12/1
2015/12/1
发病机理探讨
胰岛功能减退及胰岛素抵抗
基础(空腹)状态
大脑 50-60% (1.2 mg/kg· min)
2015/12/1
诊断时应注意
除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状， 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；
血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖
随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖
成人迟发自身免疫性糖尿病(LADA)
- 起病年龄15岁以上，发病6个月内无酮症发生 - 发病时非肥胖 - 胰岛B细胞自身抗体(GAD，ICA 和/或IAA)阳性 - 具有1型糖尿病易感基因
特发性糖尿病
呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏， 但始终无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联
静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）
1.
糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖） 或 ≥11.1（200） 2) 空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量） 或 ≥7.0（126） 3) 葡萄糖负荷后2小时血糖 ≥11.1（200）
糖 尿 病
2015/12/1
糖尿病的诊断及
自然病程
2015/12/1
健康的生活方式太重要了！ 遗传和环境对发病的影响
2015/12/1
高血糖的诊断
FPG (mmol/L)
Combined Hyperglycemia
IFH--Isolated Fasting Hyper-glycemia
7.0 6.1 5.6
(2.2 mg/kg· min)
分泌
肌肉 20-25% (0.5 mg/kg· min)
肝脏20-25% (0.5 mg/kg· min)
2015/12/1
胰岛素刺激(进餐后)状态
大脑
口服100 g
葡萄糖
肌肉70-80%
肝脏20-30 %
2015/12/1
2015/12/1
正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时 早期及后期胰岛素分泌
1)
2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断
随机血糖不能用来诊断IFG或IGT
2015/12/1
病例
患者xxx，女性，43岁。 体检发现FBG
6.8mmol/L。随在门诊行2个点的75克OGTT，
结果：空腹血糖6.36mmol/L，2h 11.3mmol/L， HbA1c 6.3%，无多饮、多尿、体重减轻等糖尿 病症状。体重60Kg，身高1.58m，BMI 24
I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose
IFG+IGT
Euglycemia
I-IGT
IPH
Isolated Isolated PostImpaired Challenge Glucose HyperTolerance glycemia
OGTT 2小时血糖 (mmol/L) 7.8
2015/12/1
早期胰岛素分泌的生理意义
抑制肝葡萄糖产生
直接作用于肝脏，抑制肝糖输出 抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏
抑制胰高糖素分泌
减轻餐后血糖上升
第一时相分泌的胰岛素也更容易进入周围组织
发挥更强的生物学效应。
减轻后期的高胰岛素血症
2015/12/1
早期胰岛素分泌消失的后果
缺乏儿童糖尿病流行病学资料
2015/12/1
如何确定高危人群，并进行筛查
易患糖尿病的人群
75克葡萄糖耐量试验，是CDS推荐的诊断
手段
便宜、但繁琐，患者有时依从性差 实验变异较大，同时受进食的影响
糖化血红蛋白（HbA1c）
简便，易行，结果稳定，变异小，不受进食影响 但是实验方法不一致，没有中国人的切点
单纯 IFG: 1.7%
IFG+IGT: 1.2% IGR患病率: 11.7%
2015/12/1 Shanghai Diabetes Institute
2010《指南》： 中国糖尿病患病率高达9.7%Biblioteka Baidu
中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年
龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比 例更高达15.5%
2015/12/1
G.免疫介导的罕见类型：
僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他
H.伴糖尿病的其他遗传综合征
Down综合征、Turner综合征、 Klinefelter综合征、 Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞 蹈病、 Laurence—Moon—Biedel 综合征、强直性肌 营养不良、卟啉病、Prader—Willi综合征及其他
IGT的定义
空腹血糖： <6.1mmol/L 服糖后2小时血糖：7.8~<11.1mmol/L IFG的定义 空腹血糖： 6.1~7.0mmol/L 服糖后2小时血糖：<7.8mmol/L
2015/12/1
糖尿病前期糖代谢类型分布
——上海社区调查资料
单纯 IGT: 8.8%
75% 15% 10%
2015/12/1
75克葡萄糖耐量试验
空腹8小时以上 75克葡萄糖＋水＝250ml
75无水葡萄糖＋100ml水 83克葡萄糖粉＋250ml水 0’30’60’120’180抽血查血糖
2015/12/1
2010《指南》： 中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准：
我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准
餐后显著高血糖
餐后高甘油三酯血症 餐后血游离脂酸得不到有效控制 餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，
导致高胰岛素血症，增加低血糖
2015/12/1
Extrapolation of the time of deterioration of beta cell dysfunction 100