糖尿病酮症酸中毒首次病程记录

首次病程记录

患者xxx,女，62岁，以“口干多饮消瘦10年伴恶心呕吐2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。

病例特点：

1.病史：该患10年前无明显诱因出现多饮，多食，多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状，就诊于外院检查发现血糖升高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”曾口服二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，血糖控制欠佳，入院前2天口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，一共5次，量不多，无黑便，为了进一步求治，遂于今日来我院就诊，尿常规尿酮（++），尿糖（+++），随机血糖28.70mmol/L,门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科，病程中无心悸，胸闷，无头晕，头痛，稍感疲乏无力，倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少，体重较以前有所下降。{请输入既往史}

2.查体：T36.5℃.P101次/分.R22次/分.BP 90/60mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率101次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）

3.辅助检查：{请输入辅助检查}

初步诊断：

2型糖尿病酮症酸中毒

诊断依据：

1、老年女性：{请输入既往史}

2、以“{请输入主诉}”入院

3、查体:{体征}

4、辅助检查: {请输入辅助检查}

鉴别诊断：

1.高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水，休克，昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性.

2.低血糖昏迷：病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡，昏迷，但尿糖，尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。

3.乳酸性酸中毒：此类病人起病急，有感染，休克，缺氧史，有酸中毒，呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L)，阴离子间隙超过18mmol/L。

诊疗计划：

1、内科护理常规

2、积极补液

3、胰岛素治疗

4、补钾及纠正酸中毒

5、对症治疗

6、检查血、尿常规，生化全项等

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