如何书写首次病程记录

如何写好首次病程记录

1、以馆陶医生坠楼时间作为切入点

患儿，男，3岁，既往有先天性心脏病病史，因病情严重，被唐都医院劝退回老家馆陶县。家长为能让患儿在馆陶县人民医院住院治疗，托人联系到神经内科就诊，隐瞒患儿病史，告之医生患儿为“感冒”，接诊医生以“上感”给予患儿“输液”治疗。输液过程中患儿突然死亡，家长认为患儿死于输液反应，纠集大量“医闹”。当事医生被困于办公室中，其因担心被医闹所伤，试图翻窗经墙外进入隔壁房间逃脱。翻窗过程中不幸坠楼身亡。

思考：假如你是当事医生，你能否避免事件的发生，当事医生做法是否存在过错？

答：该患儿极有可能死于先天性心脏病的并发症，心衰、心律失常、感染等，其应该具有心衰相关的典型体征，如颈静脉怒张、肺部湿罗音、心脏杂音、心律不齐，甚至呼吸衰竭、循环衰竭导致的生命体征不平稳。当事医生即便对于病史不了解，但对于如此严重先天性心脏病患儿应该进行必要的体格检查，从而有可能发现患儿所患疾病并非简单的“上感”。并采取相应的检查与治疗措施，并告之家长患儿病情的危险性。

2、回顾作为示范的首次病程记录，发现其问题所在。

1）体格检查无生命体征，仅有肺部查体相关情况。

2）最为关键的：诊断依据及鉴别诊断书写简单，仅针对“双肺肺炎”进行了诊断依据的分析，没有进行鉴别诊断，也没有对患者的病情轻重进行判断。该患者缺少重要的阴性症状描述，缺少其他系统的查体，缺少生命体征。心脏病导致的心衰同样可能产生肺部湿罗音，心脏查体是否正常。

3）治疗计划中没有列举出使用的具体药物，尤其是抗生素的名称。

3、结合馆陶医生坠楼事件分析，假若当事患儿来我科就诊，接诊医生不对患者生命体征进行检查，不对呼吸系统意外的疾病进行鉴别诊断以及相关的问病史、查体，医疗纠纷必然也会发生在我科。患儿作为一名严重的先天性心脏病患者，可能出现心衰、肺水肿的病理生理改变，完全能够表现为与肺炎类似的症状、体征。接诊医生如果没有鉴别诊断的意识，所书写的首次病程也会与今天这一份一样。从而不能避免悲剧的发生。因此，一份好的首次病程分析，应该具有以下特征：鉴别诊断的意识贯穿整个病历书写过程，在问病史上要体现出来，在查体上也要体现出来。诊断依据及鉴别诊断一栏为病历的核心，最为关键的部分，也是医生诊疗思维的体现，其没有固定的格式，医生可自由发挥，但切忌应付了事。诊断不明的疾病，如发热待查、肺部阴影待查，需要进行鉴别诊断。对于诊断明确的疾病，如肺癌，可分析其预后，治疗方案选择。对于病情不平稳的患者可，可在该栏目中对于患者的疾病预后进行预测，评估其可能出现的病理生理改变，以及相应的应对措施。全面的思考体现在该栏目中，则能尽可能的避免误诊、漏诊的发生。