如何书写首次病程记录
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
首次病程记录格式
首次病程记录格式2010-05-30 21： 481、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。
居中书写首次病程录或首次病志。
2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。
3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。
病例特点具体内容与格式为： 1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。
2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。
3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。
4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。
5、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。
4、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。
5、拟诊讨论或鉴别诊断。
6、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。
分A、B、C、D四类型。
A型病例病种简单处理简单无须立刻处理，D型病例病种复杂、诊断困难、且病情危重，随时有生命危险，需立即抢救治疗。
7、诊疗计划。
8、医师签名(写在病历后的右下方)。
首次病程记录范例2008、10、7、15： 35'首次病程记录患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。
因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
一、病例特点： 1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。
末次月经2008、9、20。
2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
首次病程书写格式及内容
首次病程书写格式及内容首次病程是医学领域中的一种重要文书记录，它详细描述了患者的最初病情、诊断、治疗方案和初步预后等信息。
以下是首次病程书写的格式和内容要求：1. 格式要求：- 标题：在文档顶部，清晰地标明“首次病程”。
- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
- 日期和时间：记录填写首次病程的日期和时间。
- 医生信息：填写负责患者的医生姓名和职称。
2. 内容要求：- 主诉：详细记录患者主诉的症状和持续时间。
- 现病史：描述患者的病情发展过程，包括症状出现的时间、发展的程度、相关影响等。
- 既往史：包括既往病史、手术史、过敏史、药物使用史等。
- 体格检查：详细记录患者的生命体征、系统检查的结果、体格特征等。
- 辅助检查：列举所有的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，并注明日期和结果。
- 初步诊断/鉴别诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断或可能的鉴别诊断。
- 治疗方案：描述选择的治疗方法、用药方案、手术计划等，包括药名、剂量、给药途径等详细信息。
- 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，给出初步的预后评估，包括康复时间、可能的并发症等。
注意事项：- 在书写首次病程时，需要使用清晰、简明的语言，尽量避免使用缩写和专业术语，以便其他医务人员能够理解。
- 所有内容都应准确、客观地描述患者的病情，避免主观性评价和个人观点的介入。
- 必要时，可以附加其他重要信息，如家族病史、社会心理因素等。
总结起来，首次病程书写格式及内容要求包含了患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案和预后评估等内容，这有助于医务人员了解患者的病情和制定合适的治疗计划。
中医首次病程记录(修改)【范本模板】
首次病程记录2016—08-08 15：00患者张金友,女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。
”于10:00步行入院。
一、病例特点：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症"病史3年余,长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。
2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒，伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹,日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右,伴有双上肢麻木,无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详），症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊就诊,为进一步诊治,门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养)3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。
发病以来，患者神清,精神疲倦,睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细,近期体重未见明显增减。
3、查体：T：36。
6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP:97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常,营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点，浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,无眼球震颤，外耳道无异常分泌物,粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及.胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,墨菲征（—），麦氏点(-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音(—)，肠鸣音正常。
首次病程记录
首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。
- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。
- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。
病程记录书写要求
（六）转科记录书写要求 1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书 写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。 格式如下： 2002—11—13，11：30 转出记录 患者，某某某，男，45岁，因……入院。 入院情况： 入院诊断： 诊治经过： 目前情况： 目前诊断： 转科目的及注意事宜：
一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后 视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即 时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便 等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断；
将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格 中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。 （十一）手术记录书写要求
1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处 理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。 特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。
2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括： （1）病客姓名、性别、年龄； （2）手术日期； （3）术前诊断； （4）手术名称； （5）手术后诊断； （6）参加手术的医务人员； （7）麻醉方法和麻醉人员；
骨伤首次病程记录 邱某某
炎陵县下村卫生院住院病历科室：骨伤姓名：邱** 住院号：20130742首次病程记录一一、病历特点：1、患者中年男性，43岁；右腿跌伤、疼痛、活动障碍37天。
2、患者于9月6日因房屋装修中，不慎双足踏空，从二楼跌倒于地，当即感到右腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车急速送县人民医院急诊室。
伤后意识始终清楚，有恶心、呕吐等现象，除右腿痛外无其他不适。
右腿皮肤无破损，左肢活动可，经县医院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“右胫，骨粉碎性骨折”而急送长沙年轮骨科医院予以手术救治。
经该院行跟骨牵引术，切开复位内固定术治疗37天，病情稳定于今天回到我院继续治疗。
患者平素身体健康。
6年前因跌伤而致左锁骨骨折，经手术内固定治疗2年余痊愈。
否认其他传染病史。
3、体温37.0℃，脉搏80/分，呼吸20/分，血压110/70mmHg，发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。
回答正确，检查配合。
发病后精神不振，面色酶暗，纳差无力，二便可，脉细。
4、骨科情况：右腿外旋30°，右腿中段肿胀明显，膝关节内側有一条长约15厘米手术切口，皮下瘀血呈青紫色。
外側有10厘米长手术切口，伤口红肿流黄红液体，缝合线乃未拆除，右腿中段肿痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。
左胫骨大头下方3cm处亦有明显压痛。
右患肢比健侧缩短2cm。
右足背动脉可扪及，右足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。
左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动运动达正常，脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
双上肢对称，活动及感觉均正常。
左下肢各关节活动及感觉亦正常。
5、辅助检查：X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。
首次病程记录入院记录格式
首次病程记录入院记录格式SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#首次病程记录患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
⑶X线示（本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X 线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
（三）诊疗计划：1、二级护理。
2、普通饮食。
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。
4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。
5、必要时请相关科室会诊。
6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。
主治医师：×××住院医师：×××附二：2010年08月02日10：00 首次病程记录患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。
(一)病例特点：1、小儿女童，慢性病程。
2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。
左下腹包块逐渐增大。
无疼痛、发热等症状。
3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。
首次病程记录 (3)
首次病程记录引言本文档是针对患者[XXX]的首次病程记录。
首次病程记录是医院对患者进行初诊后的第一次全面评估和记录，对于制定治疗计划和预测疾病进展具有重要意义。
患者信息•姓名：XXX•年龄：XXX•性别：XXX•就诊日期：XXX•主诉：XXX现病史患者主诉XXX，疾病的发病时间为XXX，目前症状XXX。
既往史•XXX年前被诊断患有XXX疾病，曾进行XXX治疗，治疗效果良好。
•XXX年前曾经患有XXX疾病，治愈后未再发作。
个人史患者XXX生活和工作环境良好，无尘、无毒物接触史。
无不良嗜好，无过敏史。
家族史无家族成员患有类似疾病。
体格检查一般情况患者精神状态可，体力状况良好。
皮肤皮肤湿润，无皮疹，无出血点。
头颈部头部无明显畸形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部胸廓正常，双肺呼吸音清晰，无啰音。
心脏心脏听诊无明显异常，心音规则。
腹部腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
下肢下肢无水肿，步态正常。
辅助检查实验室检查•血常规：血红蛋白XXX g/dL，白细胞XXX /mm³，血小板XXX /mm³。
•生化检查：血清XXX水平为XXX umol/L。
•尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿红细胞均正常。
影像检查•胸部X光片：未见明显异常。
•腹部B超：未见明显异常。
诊断经过详细检查和相关实验室、影像检查，结合患者的症状和体征，我们得出以下初步诊断：1.XXX2.XXX治疗计划针对患者的诊断结果，制定如下治疗计划：1.给予适当药物治疗，如XXX。
2.加强对患者的宣教，让患者了解疾病的自我管理方法。
3.适当调整患者的饮食，增加对营养的摄取。
随访计划为了监测患者的治疗效果和疾病的进展情况，我们制定了以下随访计划：1.患者每周来医院复诊一次，进行体格检查和实验室检查。
2.患者自觉症状变化时及时与医生联系。
结束语首次病程记录对于进一步了解患者的疾病情况、制定个体化的治疗方案非常重要。
本文档通过对患者的初步评估和检查结果进行记录，为后续的治疗提供了依据。
首次病程录标准格式
首次病程规范示例一、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。
居中书写首次病程录或首次病志。
二、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。
三、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。
病例特点具体内容与格式为：(1)、患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。
(2)、主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。
(3)、既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。
(4)、体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。
(5)、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。
四、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。
五、拟诊讨论或鉴别诊断。
六、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。
分四型：A型——一般病例，凡病种单纯，病情稳定，无须立刻处理（包括诊断明确且病情稳定肿瘤患者）的一般住院患者。
B型——一般急诊病例，凡需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。
C型——凝难重症病例，凡病种及病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大治疗难度，预后差的患者。
D型——病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢等重要器官功能衰竭病变之一者，需立即抢救治疗。
七、诊疗计划1、具体检查；2、治疗措施；八、医师签名(写在病历后的右下方)。
(完整版)首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式首次病程记录年-月-日，时：分病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00 首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能 2级（killip 分级）高血压病（ 3级，极高危）诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间，突发胸骨后痛 3小时。
PBL教学案例(血液-2)首次病程记录格式
2017-11-03 20:46 首次病程记录一、病例特点：1.患者来虎，男，48岁，已婚，工人，汉族，省市鄱阳县人，因“反复发热伴咳嗽、头晕、乏力2月余〞入院。
2.患者于2月余前开场出现反复发热，发现“血三系〞减少、白蛋白下降、甘油三酯升高；抗感染后后无明显好转。
9月25日来我院呼吸科住院治疗，经我科会诊后考虑为噬血细胞综合征转入我科。
予以足叶乙苷0.1g qd d1-2+地塞米松15mg qd治疗噬血细胞综合征，经骨髓穿刺活检、淋巴结活检等明确诊断为“ALK(-)间变大B细胞淋巴瘤(IV期B组，IPI4分〕、噬血细胞综合症〞。
于2017-10-13予CHOPE方案化疗1周期，化疗过程顺利，化疗后继发IV°骨髓抑制、肺部感染、口腔念珠菌感染，予抗感染、输血、升白细胞治疗，经过治疗后好转出院。
1周前患者出现发热，于我院再次住院1天，抗感染后略有好转，4天前患者自动要求出院后前往浙一医院治疗，期间持续发热，体温最高38.5℃，予邦达抗感染，米卡芬净真菌预防，地塞米松10mg静滴治疗。
现患者仍有发热，体温高于38.5℃，自感双下肢酸胀，剑突下疼痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无抽搐等，至我院急诊，为进一步诊治，急诊拟诊“ALK(-)间变大B细胞淋巴瘤(IV期B组，IPI4分〕、噬血细胞综合症〞收治入院。
3.查体：T：37.7℃，P：114次/分，R：20次/分，BP：100/73mmHg。
神志清，精神软，颈软，颈部可触与数枚黄豆大小淋巴结，质韧，活动度可，有压痛，皮肤未见瘀斑瘀点，巩膜轻度黄染；肺部呼吸音清，未闻与干湿性啰音；心律齐，各瓣膜区未与明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛与反跳痛，肝肋下平脐，质中等，触与面光滑，触痛〔+〕，肝脏叩击痛〔+〕；脾脏肋下4指，质中等，触与面光滑，未触与肿块；肾区叩击痛无，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分；双下肢无肿胀，病理征未引出。
病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录
病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录基本原则（一）各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟，并顶格书写。
（一）书写各项记录开始应空两格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。
（三）书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次分明；表述准确，语言简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，并注明修改人签名及修改时间，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
首次病程（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）首次病程记录需另页书写，书写时第一行左顶格书写记录日期和时间，同行居中标明“首次病程记录”。
（四）首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检查和治疗措施安排。
（五）首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床思维活动的情况。
日常病程（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名，但必须有上级医师及时修改、补充、审核，并签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
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如何写好首次病程记录
1、以馆陶医生坠楼时间作为切入点
患儿，男，3岁，既往有先天性心脏病病史，因病情严重，被唐都医院劝退回老家馆陶县。
家长为能让患儿在馆陶县人民医院住院治疗，托人联系到神经内科就诊，隐瞒患儿病史，告之医生患儿为“感冒”，接诊医生以“上感”给予患儿“输液”治疗。
输液过程中患儿突然死亡，家长认为患儿死于输液反应，纠集大量“医闹”。
当事医生被困于办公室中，其因担心被医闹所伤，试图翻窗经墙外进入隔壁房间逃脱。
翻窗过程中不幸坠楼身亡。
思考：假如你是当事医生，你能否避免事件的发生，当事医生做法是否存在过错？
答：该患儿极有可能死于先天性心脏病的并发症，心衰、心律失常、感染等，其应该具有心衰相关的典型体征，如颈静脉怒张、肺部湿罗音、心脏杂音、心律不齐，甚至呼吸衰竭、循环衰竭导致的生命体征不平稳。
当事医生即便对于病史不了解，但对于如此严重先天性心脏病患儿应该进行必要的体格检查，从而有可能发现患儿所患疾病并非简单的“上感”。
并采取相应的检查与治疗措施，并告之家长患儿病情的危险性。
2、回顾作为示范的首次病程记录，发现其问题所在。
1）体格检查无生命体征，仅有肺部查体相关情况。
2）最为关键的：诊断依据及鉴别诊断书写简单，仅针对“双肺肺炎”进行了诊断依据的分析，没有进行鉴别诊断，也没有对患者的病情轻重进行判断。
该患者缺少重要的阴性症状描述，缺少其他系统的查体，缺少生命体征。
心脏病导致的心衰同样可能产生肺部湿罗音，心脏查体是否正常。
3）治疗计划中没有列举出使用的具体药物，尤其是抗生素的名称。
3、结合馆陶医生坠楼事件分析，假若当事患儿来我科就诊，接诊医生不对患者生命体征进行检查，不对呼吸系统意外的疾病进行鉴别诊断以及相关的问病史、查体，医疗纠纷必然也会发生在我科。
患儿作为一名严重的先天性心脏病患者，可能出现心衰、肺水肿的病理生理改变，完全能够表现为与肺炎类似的症状、体征。
接诊医生如果没有鉴别诊断的意识，所书写的首次病程也会与今天这一份一样。
从而不能避免悲剧的发生。
因此，一份好的首次病程分析，应该具有以下特征：鉴别诊断的意识贯穿整个病历书写过程，在问病史上要体现出来，在查体上也要体现出来。
诊断依据及鉴别诊断一栏为病历的核心，最为关键的部分，也是医生诊疗思维的体现，其没有固定的格式，医生可自由发挥，但切忌应付了事。
诊断不明的疾病，如发热待查、肺部阴影待查，需要进行鉴别诊断。
对于诊断明确的疾病，如肺癌，可分析其预后，治疗方案选择。
对于病情不平稳的患者可，可在该栏目中对于患者的疾病预后进行预测，评估其可能出现的病理生理改变，以及相应的应对措施。
全面的思考体现在该栏目中，则能尽可能的避免误诊、漏诊的发生。