糖尿病病历模板49016
糖尿病病历模板
糖尿病病历模板就此糖尿病病历模板而言，可以按照以下的格式进行书写和整理：========================糖尿病病历========================个人信息：姓名：性别：年龄：出生日期：联系方式：家庭住址：主要症状：症状描述：既往病史：1. 有无糖尿病家族史：2. 既往病史：体格检查：1. 身高：2. 体重：3. 血压：4. 心率：5. 体质指数(BMI)：6. 个人习惯（吸烟、饮酒等）：实验室检查：1. 血糖水平（空腹、餐后）：2. 糖化血红蛋白(HbA1c)水平：3. 血脂水平（胆固醇、甘油三酯等）：4. 尿常规检查结果：5. 肝功能检查结果：6. 肾功能检查结果：7. 其他相关检查结果：诊断：基于以上症状和检查结果，患者被诊断为糖尿病。
治疗方案：1. 药物治疗：a. 药物名称及剂量：b. 给药途径：c. 给药频率：d. 治疗目标：2. 饮食调整：a. 饮食原则：b. 每日摄入的主要营养成分：c. 餐次及食物选择：3. 运动建议：a. 运动类型：b. 运动频率和时间：c. 运动强度：随访计划：1. 下次随访时间：2. 随访内容：a. 体格检查：b. 实验室检查：c. 症状评估：3. 随访结果：其他注意事项：1. 根据病情变化，适时调整治疗方案；2. 定期复查相关指标，做好病情监测。
========================糖尿病病历========================以上是一个简要的糖尿病病历模板，你可以根据需要对不同部分进行扩展和详细说明。
请注意其中的排版和整洁美观，语句通顺，保证整体的可读性。
如有需要，可以根据医疗机构的要求进行相应的调整和修改，以满足实际使用的需求。
糖尿病的住院病历入院记录
糖尿病的住院病历入院记录基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉持续多日出现口干、口渴、多尿，并伴有乏力、体重下降等症状。
病史- 既往史：患者有糖尿病病史，近一年来一直依赖口服降糖药物控制血糖。
- 家族史：患者父亲患有糖尿病。
体格检查- 体温：正常- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸：正常- 一般情况：患者面色苍白，精神状态可，双下肢轻度水肿。
- 皮肤：湿润，无黄染、皮疹等异常。
- 心肺听诊：心率齐，心律正常，呼吸音清晰，无干啰音。
实验室检查- 血常规：WBC 8.5×10^9/L, Hb 135 g/L, PLT 250×10^9/L- 尿常规：尿蛋白++，尿糖+++- 血糖：空腹血糖 15.6 mmol/L- 肝功能：ALT 30 U/L, AST 35 U/L- 肾功能：Cr 90 μmol/L, BUN 5.2 mmol/L辅助检查- ECG：窦性心律，正常心电图。
- 胸部X光：未见异常。
诊断- 糖尿病- 糖尿病肾病- 高血压治疗方案- 控制血糖：开始胰岛素治疗，给予胰岛素注射，剂量依据血糖水平加减。
- 控制血压：给予抗高血压药物，如ACEI抑制剂。
- 控制水肿：限制液体摄入，避免食盐过多。
- 监测电解质平衡：密切观察血钾、血钠、尿量等指标的变化。
- 膳食控制：制定合理的饮食计划，控制摄入糖分和脂肪。
其他注意事项- 与患者及家属详细沟通病情、治疗方案及饮食控制的重要性。
- 定期监测血糖、肾功能、心肺功能等指标。
以上为糖尿病的住院病历入院记录。
根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，我们初步诊断为糖尿病，糖尿病肾病和高血压。
我们制定了相应的治疗方案，并提醒患者及家属重视饮食控制和定期监测。
下一步将密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
糖尿病病历模板
糖尿病病历模板患者姓名：性别：年龄：首次就诊日期：主诉：现病史：既往史：家族史：首次就诊日期：患者姓名：性别：年龄：主诉：现病史：患者近期出现相关症状，并提及持续时间和发作频率等信息。
既往史：1. 高血压：患有高血压X年，使用药物控制，目前血压稳定。
2. 心血管疾病：曾患有心脏病，进行了冠状动脉支架植入术，目前情况良好。
3. 肾脏疾病：有慢性肾脏病史，但无透析或肾移植。
4. 其他慢性疾病：列出其他慢性疾病如肝病、肺病等，描述诊断时间和目前控制情况。
家族史：1. 父亲：患有糖尿病，年龄XX，是否控制不清楚。
2. 母亲：无糖尿病或其他相关疾病。
3. 兄弟姐妹：是否有糖尿病或其他相关疾病。
体格检查：1. 体重：患者最近一次测量体重为X千克。
2. 身高：患者身高为X米。
3. 血压：患者最近一次测量血压为X/X mmHg。
4. 心率：患者最近一次测量心率为X次/分钟。
5. 其他体格检查所见：根据患者具体情况，列出其他体格检查结果。
实验室检查：1. 血糖：患者最近一次测量空腹血糖为X mmol/L。
2. 糖化血红蛋白：患者最近一次测量糖化血红蛋白为X%。
3. 肾功能：患者最近一次测量肌酐为X umol/L，血尿素氮为X mmol/L。
4. 脂肪代谢指标：列出患者最近一次测量的胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的值。
5. 其他实验室检查：根据患者具体情况列出相关实验室检查结果。
诊断与治疗计划：1. 糖尿病类型：根据患者体格检查和实验室检查结果，确定糖尿病类型。
2. 辅助检查或特殊检查：如果有必要，列出需要进行的辅助检查或特殊检查。
3. 非药物治疗措施：列出建议的饮食、运动和生活方式改变等非药物治疗措施。
4. 药物治疗方案：根据患者糖尿病类型、身体状况和现有药物禁忌症等因素，制定适当的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、给药频率和疗程等。
随访与管理：1. 随访时间：指定下次随访时间，如一个月后。
2. 随访内容：列出需要重点关注的问题，如血糖监测、药物不良反应等。
糖尿病病历模板(糖尿病)
姓名：*** 性别：女年龄：71岁民族：汉族住址：***** 婚姻：已婚出生日期：1946.04 证件号码： *****工作单位：暂无职业：-详细地址：**** 联系电话：-联系人：**** 关系：母子入院日期：2017-4-12 病历完成日期：2017-4-12病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
体格检查T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
糖尿病门诊病历范文
糖尿病门诊病历范文病历编号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，内分泌科门诊号，______ 就诊日期，______。
主诉，患者自述多日来口渴、多饮、多尿，伴有乏力、体重下降，遂来我院就诊。
现病史，患者于数月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，未予重视。
近期症状加重，伴有乏力、体重下降明显，遂来我院就诊。
查血糖升高，诊断为糖尿病，遂给予降糖治疗，症状缓解。
既往史，否认高血压、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病史。
个人史，饮食习惯不规律，偏食偏甜食，平时不爱运动。
家族史，父亲患有糖尿病。
体格检查，神志清楚，精神状态良好。
生命体征平稳，血压，______mmHg，心率，______次/分，呼吸，______次/分，体温，______℃。
查体，面容无特殊，查体未见明显异常。
辅助检查，血糖，______mmol/L，糖化血红蛋白，______%，血脂及肝肾功能正常。
诊断，糖尿病。
治疗方案，1. 给予口服降糖药物治疗，规范饮食，控制体重，加强体育锻炼。
2. 定期复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。
注意事项，1. 饮食，少食多餐，控制碳水化合物及脂肪摄入，增加蔬菜及粗粮摄入。
2. 运动，适量增加体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等。
3. 心理护理，保持心情舒畅，避免情绪波动。
4. 定期复查，定期复查血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能及心脏功能。
随访计划，1. 一周后复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。
2. 一个月后复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。
3. 三个月后复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。
出院医嘱，1. 患者需按时服药，定期复查，密切关注血糖变化。
2. 饮食方面需规范，避免高糖、高脂食物摄入。
3. 加强体育锻炼，保持良好的生活习惯。
4. 定期复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。
5. 如有不适及时就医。
以上病历内容真实有效，由患者本人或其亲属提供，医师已对病历内容进行核对，属实。
糖尿病病历模板范本
糖尿病病历模板范本病历模板范本（一）患者姓名：A先生/女士性别：男/女年龄：xxx岁职业：xxx 住址：xxx疾病：糖尿病（病史详述）病史描述：A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状，如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。
最初未予重视，直至xxxx年被确诊为糖尿病，并得到相应治疗。
从xxxx年至今，患者遵循医生指导，坚持药物治疗，饮食调理及适度的运动。
然而，疾病控制不理想，经常出现血糖波动，导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。
过敏史：A先生/女士没有药物或食物过敏史。
曾患其他疾病：A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病，但已得到控制。
家族史：A先生/女士的父亲患有2型糖尿病，母亲、兄妹等无相关家族病史。
生活习惯：A先生/女士的生活习惯良好，饮食方面均有规律，每天尽量保持三餐规律，饮食内容注重营养均衡。
戒烟多年，不饮酒。
体格检查：体格指标如下：- 身高：xxxcm 体重：xxxkg 体质指数（BMI）：xxxx- 血压：xxxx/xxxxmmHg- 心率：xx次/分钟呼吸频率：xx次/分钟体温：xx℃化验结果：- 空腹血糖：xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白（HbA1c）：xxx%- 肾功能指标：尿素氮（BUN）：x.x mmol/L，肌酐（Cr）：x.x umol/L，尿酸（UA）：x.x umol/L- 肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）：xx IU/L，谷草转氨酶（AST）：xx IU/L影像学检查：无影像学检查结果记录。
初步诊断：根据患者病史、体格检查和化验结果，初步诊断A先生/女士为2型糖尿病，肾功能和肝功能未见明显异常。
进一步检查和诊断尚待进行。
治疗方案：1. 药物治疗：- 胰岛素注射：根据血糖波动情况，调整胰岛素注射剂量。
- 口服药物：根据医生建议，按时按量服用口服降糖药物。
2. 饮食疗法：- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案，控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。
3. 运动疗法：- 制定个人适宜的运动计划，每周至少进行3次中等强度有氧运动，如散步、游泳等。
糖尿病病历模板(精选.)
******院病历记录（首页）住院号（2327）姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2010-11-6 联系电话：1*******记录日期：2010-11-6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。
白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T36.5℃P72次/分R22次/分Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。
糖尿病病历资料
糖尿病场景：内分泌科病房病人资料：男性，56岁，农民主诉：多饮、多尿5年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。
现病史：患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻，曾在当地乡镇医院化验血糖，当时空腹血糖10mmol/L，尿糖2+，确诊为糖尿病，此后，患者开始控制饮食，口服降糖药物治疗，曾口服过二甲双胍（0.5g，每日3次），服药约2周后，自觉口渴及多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用降糖药物，之后未定期复查血糖。
1个月前，患者因春节期间饮食未严格控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿症状，同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊，在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L，尿糖3+，酮体2+，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。
发病以来，体重减轻约10斤，大便正常。
既往史：1. 高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片，血压控制在140/80mmHg左右。
2. 无外伤史；无输血史；无胰腺炎病史。
3.无肝炎史，无结核病史；否认冠心病史及脑血管病史；4.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于吉林市，未到过疫区；2.有吸烟史30余年，平均每天吸烟15支。
3.偶尔饮酒。
4.23岁与一健康女子结婚，生有一子一女，身体健康；家族史：父亲有糖尿病及脑血栓病史；母亲身体健康；体格检查生命体征：T：36.8℃P: 86次/分R:18次/分Bp:150/85mmHg发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，心音正常，节律规整，心率86次/分，腹软，无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
体重85公斤，身高170厘米。
辅助检查：（在门诊做过的）空腹血糖18mmol/L，尿常规：尿糖3+，酮体2+，蛋白1+。
(完整版)糖尿病病历
(完整版)糖尿病病历糖尿病病历 (完整版)患者信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：55岁- 职业：退休工人- xxxxxxxxxxx- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号病史- 既往病史：高血压，糖尿病（首次确诊日期：2010年）- 家族史：无糖尿病家族史就诊经过症状描述患者于2021年5月初出现多饮多尿、消瘦、乏力等症状。
症状加重后，患者前往XX医院就诊。
初次就诊初次就诊日期：2021年5月10日体格检查- 血压：140/90 mmHg- 体重：60 kg- 身高：165 cm- 体质指数（BMI）：22.04（正常范围）- 其他体格检查：无异常发现辅助检查- 空腹血糖：12.5 mmol/L（偏高）- 糖化血红蛋白（HbA1c）：7.8%（高于正常范围）诊断结果根据患者症状和辅助检查结果，确诊为糖尿病。
治疗方案药物治疗- 药物：二甲双胍500mg，每日2次口服- 用药时间：自2021年5月10日起饮食控制- 每天控制总热量摄入，包括蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量- 合理搭配三餐的饮食，遵循糖尿病饮食指导运动锻炼- 每天增加适量的有氧运动，如散步、慢跑等- 定期参加体育锻炼，加强身体的运动能力和心肺功能定期复诊患者需按照医生要求，定期到医院复诊，检查血糖、血压等指标，调整治疗方案。
随访记录- 2021年5月10日：开始使用二甲双胍药物治疗，并接受饮食控制和运动锻炼指导。
- 2021年5月30日：复诊，血糖和血压稳定，症状明显改善。
- 2022年1月5日：连续半年血糖、血压稳定，无不适症状。
- 2022年5月10日：一年复诊，血糖和血压仍处于正常范围。
总结李明先生是一位55岁的男性，患有糖尿病和高血压病史。
经过初次就诊后，确诊为糖尿病并开始规范的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动锻炼。
随访期间，患者的症状明显改善，血糖和血压指标稳定在正常范围，生活质量得到明显改善。
患者需继续按医生要求进行定期复诊，以维持良好的健康状况。
糖尿病门诊病历范文
糖尿病门诊病历范文糖尿病门诊病历。
患者基本信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，55岁。
职业，退休。
主诉，多饮多尿1年。
现病史：患者自1年前开始出现多饮多尿，伴有体重减轻，乏力等症状。
于半年前到当地医院就诊，查血糖值为11.1mmol/L，被诊断为糖尿病并给予口服降糖药物治疗，但效果不佳。
近期复查血糖值为15.2mmol/L，遂来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，一直口服降压药物治疗，无手术史，无输血史。
家族史：患者父亲有高血压病史，无糖尿病史。
个人史：患者平时饮食规律，不偏食，不挑食，饮食清淡，无过量饮酒史，无吸烟史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，体温36.5℃，心率78次/分，血压140/90mmHg，呼吸平稳。
全身皮肤无皮疹、出血点、瘀斑等，淋巴结未触及肿大。
心肺听诊未见异常，腹部平软，未触及包块，肝、脾未及大，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规，血红蛋白130g/L，白细胞计数6.5×10^9/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 血生化，血糖15.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白2.8mmol/L，尿酸320umol/L，肌酐80umol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝功能、肾功能、电解质正常。
3. 尿常规，葡萄糖++，蛋白质-，酮体-，白细胞+，红细胞+，尿微量白蛋白+。
诊断：1. 糖尿病。
2. 高血压病。
治疗方案：1. 控制饮食，建议患者遵循低糖、低脂、低盐饮食，限制主食摄入量，多摄入蔬菜水果，适量补充优质蛋白质。
2. 药物治疗，停用口服降糖药物，开始使用胰岛素进行降糖治疗，同时加用降压药物进行控制。
3. 生活方式干预，建议患者适量运动，控制体重，保持心情舒畅，规律作息，戒烟限酒。
4. 随访复查，患者需定期复查血糖、血压、肾功能等指标，定期随访。
注意事项：1. 定期监测血糖，避免出现低血糖症状。
糖尿病病历-模板
******院病历记录（首页）住院号（2327）姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2010-11-6 联系电话：1*******记录日期：2010-11-6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。
白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。
糖尿病病历资料
糖尿病场景：内分泌科病房病人资料：男性，56岁，农民主诉：多饮、多尿5年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。
现病史：患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻，曾在当地乡镇医院化验血糖，当时空腹血糖10mmol/L，尿糖2+，确诊为糖尿病，此后，患者开始控制饮食，口服降糖药物治疗，曾口服过二甲双胍（，每日3次），服药约2周后，自觉口渴及多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖L，自行停用降糖药物，之后未定期复查血糖。
1个月前，患者因春节期间饮食未严格控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿症状，同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊，在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L，尿糖3+，酮体2+，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。
发病以来，体重减轻约10斤，大便正常。
既往史：1. 高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片，血压控制在140/80mmHg左右。
2. 无外伤史；无输血史；无胰腺炎病史。
3.无肝炎史，无结核病史；否认冠心病史及脑血管病史；4.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于吉林市，未到过疫区；2.有吸烟史30余年，平均每天吸烟15支。
3.偶尔饮酒。
4.23岁与一健康女子结婚，生有一子一女，身体健康；家族史：父亲有糖尿病及脑血栓病史；母亲身体健康；体格检查生命体征：T：℃ P: 86次/分R:18次/分Bp:150/85mmHg发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，心音正常，节律规整，心率86次/分，腹软，无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
体重85公斤，身高170厘米。
辅助检查：（在门诊做过的）空腹血糖18mmol/L，尿常规：尿糖3+，酮体2+，蛋白1+。
患者关心的问题1、我是不是有糖尿病的并发症了2、到底是用口服降糖药物还是注射胰岛素治疗好3、一旦用上胰岛素是不是就停不下来了4、糖尿病能不能治愈SP需扮演的角色任务接诊地点：内分泌科病房患者描述：拟模拟的年龄范围45-65岁，男（女）性，体型偏胖，经济条件一般，初中文化水平，衣着外表符合上述社会角色。
糖尿病病历书写模板范文病程记录
糖尿病病历书写模板范文病程记录病例名称：糖尿病病历患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：55岁联系电话：XXXXXXX就诊日期：XXXXXX主诉：患者主诉频尿、多饮、乏力、体重下降。
现病史：患者于半年前出现频尿、多饮、体重下降等症状,到当地医院就诊,被诊断为糖尿病,口服格列美托胺片治疗,症状好转。
然而近期乏力加重,查血糖升高,加用胰岛素治疗。
患者想寻求更好的治疗方案,被转诊到本院。
既往史：患者高血压病史10年余,口服贝那普利10mg/d维持血压正常,否认其他慢性病史及过敏史。
家族史：患者父亲有糖尿病史,否认其他家族病史。
体格检查：一般情况：精神状态可,体型消瘦,营养欠佳。
皮肤和粘膜：一般情况。
全身淋巴结:未触及明显异常。
心肺查体：心脏听诊无明显异常,肺部呼吸音清晰。
腹部查体：肝脏无增大及触痛,脾大。
神经系统：生理反射存在,腱反射灵敏,感觉正常。
辅助检查：空腹血糖：14.6mmol/L。
糖化血红蛋白：9.5%。
空腹胰岛素：35.4mU/L。
肝功能、肾功能、尿常规及电解质等血常规、尿常规、心电图、胸部X线片、腹部超声检查等未见明显异常。
诊断：糖尿病。
治疗：1.配合院内内分泌科、营养科医生研究调整治疗方案；2.严格控制饮食和口服药,加强锻炼,减轻体重；3.加强教育,帮助患者形成良好的治疗意识。
病程记录：患者住院期间,一直由内分泌科、营养科医生进行治疗调整,出院前症状好转。
建议患者注意饮食,加强锻炼,定期复查并遵医嘱治疗,避免诱因,减轻糖尿病对身体的影响。
糖尿病病历范文
糖尿病病历范文姓名，张三性别，男年龄，55岁职业，退休。
主诉，多饮多尿1年，体重减轻5kg，无明显诱因。
现病史，患者1年前开始出现多饮多尿症状，尿频，尿急，尿量明显增多，同时伴有口干，口渴，体重减轻5kg，无明显诱因。
未就诊前自行口服降糖药物，症状缓解。
1个月前再次出现上述症状，伴有视力模糊，乏力，无明显发热，无休息后症状缓解。
患者无高血压，无冠心病，无肝病，无肾病，无甲状腺疾病病史。
既往史，否认高血压，否认冠心病，否认肝病，否认肾病，否认甲状腺疾病。
个人史，否认吸烟史，否认酗酒史。
家族史，父亲患有糖尿病，否认其他遗传性疾病。
体格检查，T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，GCS15分。
全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹，无出血点，无淋巴结肿大。
心肺听诊无异常，腹部无压痛，无包块，肝脾未及，双下肢无水肿。
实验室检查，血常规，WBC8.0×10^9/L，RBC4.5×10^12/L，Hb140g/L，PLT200×10^9/L。
血生化，FBG15.6mmol/L，PBG20.8mmol/L，HbA1c8.5%，ALT30U/L，AST35U/L，Cr70μmol/L，BUN5.6mmol/L，UA320μmol/L，TG2.5mmol/L，TC5.2mmol/L，HDL1.2mmol/L，LDL3.0mmol/L。
尿常规，尿糖+++，尿蛋白-，尿酮体-。
诊断，糖尿病。
治疗方案，1.生活方式干预，控制饮食，限制糖分及高脂食物，适量运动，戒烟限酒。
2.药物治疗，口服降糖药物（格列美脲片）。
随访计划，每月随访1次，监测血糖及HbA1c水平，调整治疗方案。
患者教育，1.定期监测血糖及HbA1c水平。
2.遵循医嘱进行药物治疗，控制饮食，适量运动，戒烟限酒。
3.注意药物不良反应，如低血糖症状。
患者签名：医生签名：日期：日期：以上为张三先生的糖尿病病历，根据患者的病史和体格检查结果，我们初步诊断为糖尿病。
糖尿病大病历完整版
糖尿病大病历完整版姓名：张三性别：男年龄：60岁病史：患有糖尿病10年，有高血压病史5年。
主诉：近期出现频繁尿频、口干喉渴、消瘦等症状。
现病史：患者自述近期出现频繁尿频，每天排尿次数明显增多，夜间尿频增加，加之口干喉渴严重，食欲减少，消瘦明显。
自感乏力，精神萎靡，起居较前懒散。
为此前往医院就医。
既往病史：1.糖尿病：患有糖尿病已有10年，以药物控制，但伴有时有波动，经常测量血糖。
2.高血压：患有高血压病史5年，长期口服降压药物控制。
个人史：1.饮食：患者平常饮食无节制，偏好高脂食物。
2.生活习惯：患者从事轻体力工作，平时生活规律，无熬夜现象。
辅助检查：1.血糖：空腹血糖10.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）。
2.肾功能：血清肌酐98umol/L（正常范围50-110umol/L），尿肌酐4mmol/L（正常范围2-15mmol/L）。
3.心电图：窦性心律，心率正常，无明显异常。
4.血压：收缩压/舒张压 160/95 mmHg。
初步诊断：糖尿病、高血压治疗建议：1.控制饮食：限制高糖、高脂食物的摄入，增加蔬果的摄入量，定期进行血糖监测。
2.药物治疗：根据血糖控制情况，调整糖尿病药物剂量，建议口服降糖药物并遵循医嘱按时用药。
3.监测血压：加强血压监测，根据血压情况调整降压药物的剂量，定期随访。
4.生活方式改变：适度增加运动量，控制体重，戒烟限酒，保持良好的生活习惯。
5.定期复查：定期进行血糖、心脏及肾脏功能的监测，及时调整治疗方案。
此病历为虚构，仅供参考。
请在遇到类似情况时，及时就医寻求专业医生的诊断和治疗。
糖尿病典型病历
糖尿病典型病历糖尿病是一种常见的慢性疾病，全球范围内患病率不断上升。
本文将通过一个典型病历的描述，介绍糖尿病的病因、诊断、治疗方法以及预防措施，以期帮助读者更好地了解和应对这一疾病。
病历资料患者李先生，男性，52岁，身高170厘米，体重80公斤，体型肥胖。
主诉多饮、多尿、多食、消瘦、视力模糊等症状。
患者在过去几年中反复出现以上症状，时好时坏，近来症状加重，经朋友介绍前来就诊。
病史与检查患者有高血压、高血脂、高血糖病史，长期服用降压、降脂药物。
初步检查发现，患者血糖水平显著升高，达到16.7mmol/L；尿糖阳性；血脂异常，总胆固醇和甘油三酯均高于正常范围；血压控制不理想，达到160/95mmHg。
此外，患者还出现了一些并发症的迹象，如视网膜病变和周围神经病变等。
病因与诊断通过对患者的病史、体征、实验室检查进行分析，医生认为患者的主要病因是肥胖和不良的生活习惯。
患者长期饮食高脂、高热量食物，缺乏运动，导致体重超标。
同时，患者家族中有糖尿病史，这也增加了患者患病的风险。
根据患者的症状、体征和实验室检查，诊断为2型糖尿病。
治疗方法针对患者的病情，医生制定了以下治疗方案：1、饮食控制：减少高脂、高热量食物的摄入，增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入。
2、运动疗法：根据患者的兴趣和身体状况，制定个性化的运动计划，如慢跑、游泳、快走等。
3、药物治疗：继续服用降压、降脂药物，同时添加降糖药物，如二甲双胍、磺酰脲类等。
4、自我监测：定期监测血糖、血压、血脂等指标，及时调整治疗方案。
预防措施针对糖尿病的预防，医生提出了以下建议：1、保持健康的生活方式：合理饮食、适量运动、戒烟限酒、保持良好的心态。
2、控制体重：减轻体重有助于降低糖尿病的患病风险。
3、定期检查：有家族病史的人应定期进行糖尿病筛查，及早发现和治疗。
4、积极治疗并发症：高血压、高血脂等疾病与糖尿病密切相关，积极治疗这些疾病可降低糖尿病的患病风险。
总结与启示本病例是一个典型的糖尿病病历，患者肥胖、高血压、高血脂等多种疾病并存，症状较为严重。
糖尿病病历模板糖尿病 病例书写
糖尿病病历模板糖尿病病例书写糖尿病病历模板一、基本信息患者姓名：（请填写）性别：（请填写）年龄：（请填写）身高：（请填写）体重：（请填写） BMI：（请填写）腰围：（请填写）臀围：（请填写）二、病史及家族史1、糖尿病确诊时间：（请填写）2、糖尿病类型：（1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他类型糖尿病）3、是否有糖尿病家族史：（是/否）4、若有，请列出有糖尿病家族史的亲属姓名及关系：（请填写）三、症状与体征1、饮食情况：（食欲旺盛/食欲正常/食欲差）2、多尿情况：（频繁排尿/正常排尿/少尿）3、口渴咽干：（经常/偶尔/无）4、疲劳感：（严重/一般/轻微）5、其他症状：（请填写，如视力模糊、手脚麻木等）6、体征：（请填写，如体型消瘦、视力减退等）四、实验室检查1、血糖：（请填写数值）2、HbA1c：（请填写数值）3、尿糖：（请填写结果）4、肾功能：（请填写检查结果）5、血脂：（请填写检查结果）6、其他实验室检查：（请填写，如心电图、眼底检查等）五、治疗情况1、药物治疗：（请填写所用药物名称及剂量）2、胰岛素治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）3、饮食控制：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）4、运动治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）5、其他治疗措施：（请填写，如中医治疗等）六、随访计划1、随访时间：（请填写具体时间，如每三个月一次）2、随访内容：（请填写，如血糖、HbA1c等指标的监测）3、随访方式：（请填写，如电话随访、门诊随访等）七、健康宣教1、饮食指导：（请填写，如控制总热量，减少高糖、高脂肪食物摄入等）2、运动指导：（请填写，如适当增加有氧运动，如散步、慢跑等）3、血糖监测指导：（请填写，如自我血糖监测的方法和频率等）4、心理指导：（请填写，如如何应对疾病带来的心理压力等）八、签名与日期医生签名：（请填写医生签名）日期：（请填写日期）。
糖尿病肾病-病历模板
糖尿病肾病入院记录姓名×××出生地xx 省××县（市）性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，蛋白尿二年。
现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状。
曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。
既往史：否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。
月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。
糖尿病病历模板
******院病历记录（首页）住院号（2327）姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2010-11-6 联系电话：1*******记录日期：2010-11-6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。
白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。
糖尿病病历模板
,入院记录主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
—体格检查T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
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入院记录
主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周
现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其
它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
体格检查
T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居
中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
病理反射未引出。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
辅助检查
血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。
初步诊断：糖尿病
医师：
2017-04-12 16：30 首次病程记录
患者***，女71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。
患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在
6.11mml/L-
7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽
搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
患有“糖尿病”病史3年。
查：T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
病理反射未引出。
辅助检查：血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。
初步诊断：糖尿病。
诊断依据:1.糖尿病病史3年余；2.头晕、胸闷、胸闷、体乏； 3.血清葡萄糖32.55mmoi/L。
诊疗计划：1.饮食疗法（低糖饮食）；2.降糖；3.预防感染；4.对症及支持治疗。
医师：
2017-04-13 8:00
今日查房：患者自诉头晕、头疼、胸闷、体乏稍有所减轻，口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少；查体：T 36.7℃ BP 135/84mmH 神志清、精神可、饮食减少、睡眠差、易惊醒，大小便正常。
心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适，注意休息。
按原用药方案治疗。
医师:
2017-04-15 8:30
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸，体乏较前有明显减轻；口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少查体：T 36.5℃ BP 125/70mmH 神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善，大小便正常。
心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适；注意休息。
按原方案继续治疗。
医师:
2017-04-18 8:20
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心前区不适症状较前有明显减轻；口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少。
查体：T 36.1℃ BP 118/65mmH 神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善，大小便正常。
心肺功能无异常，生命体征平稳；昨日复查：葡萄糖18.7mmoi/L，余无不适；注意休息。
按原方案继续治疗。
医师：
2017-04-20 9:00
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸，体乏无力明显改善。
查体：T 36.6℃ BP 120/80mmH 神志清、精神转佳、饮食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能无异常，生命体征平稳；昨日复查：葡萄糖7.91mmoi/L，余无不适。
患者要求出院于家中继续巩固治疗，告知院外注意事项。
医师：
出院记录
姓名:*** 入院日期：2017-04-12
性别:女出院日期：2017-04-20
年龄:71岁住院天数： 8天
入院情况：患者***，女，71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。
患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
患有“糖尿病”病史3年。
辅助检查：血脂：总胆固醇
5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变 2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。
入院诊断:糖尿病
诊疗经过：入院后完善各项相关检查；饮食疗法（低糖饮食）；预防感染；降糖药物运用及对症支持综合治疗后，患者血糖有所下降，病情得到有效控制与改善，正在顺利恢复之中，于今日出院，已给予办理。
出院诊断：糖尿病
出院医嘱：1.避风寒，慎起居；
2注意休息，低盐低脂糖尿病饮食饮食；
3.定期复查，不适随诊；
医师：
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