病例分析

病例一一位44岁的搬运工人，在一次抬举重物时，腰部剧痛，而且疼痛向右侧大腿、小腿后外侧部及足背放射。

体检发现躯体前屈受到一定限制，臀上部沿竖脊肌偏下的部位及椎旁处都很敏感。

仰卧时右侧直腿抬高只到45°；再抬高则引起疼痛加剧（正常时直腿抬高可达90°，而不引起疼痛）。

趾屈和足的内、外翻活动减弱。

膝跳反射和踝反射仍存在。

X检查示第四和第五腰椎间隙变窄。

1.根据病史准确地指出患病的部位和疾病的性质。

2.描述椎体间的连结及椎骨与脊神经的关系。

3.此病的病理变化是什么？何时最易发病？为什么多发生在腰部？4.此病与产生的神经症状有何关系?此病是因第四和第五腰椎之间的椎间盘脱出所引起。

椎体借椎间盘及前后纵韧带连成一体。

后纵韧带位于椎管内、脊髓的前面。

椎间盘由外周的纤维环和中央的髓核组成。

纤维环由多层胶原纤维组成。

髓核主要由胶原纤维和半胶状物质形成，借纤维环及椎间盘上、下面的软骨板来保持其位置。

椎间盘参与构成椎间孔的前缘。

下腰部的椎间盘负重最大，且腰部活动最灵活，特别容易发生病变。

在负重过大时，可发生椎间盘脱出症，即部分或全部髓核穿出纤维环而疝出。

突出的部位不定，但常见的是在没有后纵韧带处脱出（有人认为椎间盘后外侧部最薄弱）。

但有时外力虽不大，也能发生髓核脱出。

这是因为椎间盘有了退行性变化，例如髓核中的水分随着年龄的变化而减少了。

椎间盘脱出症发生于30-50岁。

第四、五腰椎间盘脱出会伤及第五腰神经根，所以不会出现某一神经分布区域的皮肤感觉丧失，疼痛和肌无力。

病人下肢痛多发生在沿坐骨神经行径和其分布区病例二一位身体健康17岁的男青年，在用力把陷住的汽车推上一个斜坡时，右侧腹股沟区突然发生了难以忍受的疼痛，同时在腹股沟中点处突出来一个包块，伴有疼痛。

包块逐步向内移动，最后移向下方，进入阴囊。

因此，右侧阴囊变得很大。

接着，他又感觉在开始出现包块处的深部发生疼痛，并扩散到全腹。

之后腹壁开始痉挛，并引起恶心和轻度头痛。

他招呼一个人将他送往医院急诊。

经简单检查后，立即进行手术。

术后疼痛解除，一星期后出院，随访未见复发。

1.年轻人患的是什么病？2.描述该病临床分类的根据和有关的解剖。

3.根据你对这区域所掌握的知识，说说你作出诊断的理论基础。

4.包块降入阴囊时外面包有哪几层结构？5为什么包块突出处有疼痛，并扩散到全腹？此病为腹股沟斜疝。

是由于某一脏器或结构由腹股沟管突出腹腔外所致。

腹股沟区是躯干和下肢相接的一个区域，二者之间以腹股沟韧带为界。

在腹股沟韧带内侧半的上方有两个薄弱区，即腹股沟管和腹股沟三角。

前者为一个腹壁肌和筋膜裂隙，它具有二个口，四个壁。

腹股沟浅环（皮下环）靠近腹股沟韧带内侧端的上外方，是腹外斜肌腱膜上的一个开口。

腹股沟深环是腹横筋膜在腹股沟韧带中点上向外的一个卵圆形突出口。

前壁为腹外斜肌腱膜及腹内斜肌的一部分；后壁是腹横筋膜，联合腱；上壁是腹内斜肌、腹横肌弓形下缘；下壁是腹股沟韧带。

管内由精索（男）子宫圆韧带（女）通过。

后者由内侧的腹直肌外侧缘、外侧缘的腹壁下动脉和下缘的腹股沟韧带围成。

该三角与腹股沟管腹环分列于腹壁下动脉的内侧和外侧。

进入该三角的疝，叫做腹股沟直疝，这一类型的疝，通常向前突向腹股沟浅环，但是极少进入阴囊。

通过腹股沟腹环，进入腹股沟管，称为腹股沟斜疝。

它较直疝多见，多发生于右侧，男性多于女性。

本病例不难诊断为腹股沟斜疝。

其根据是包块开始出现于腹股沟韧带中点附近，即腹壁下动脉外侧腹环处，并通过腹股沟管出皮下环入阴囊。

包块包被层次结构为：（1）精索内筋膜（2）提睾筋膜（3）精索外筋膜（4）腹膜（疝囊）患者腹环处发生疼痛，是肠袢嵌顿引起的缩窄或缺血的结果。

患者发生恶心（并常有呕吐）是因肠管在腹环处引起肠梗阻而干扰了正常的蠕动。

至于全腹弥漫性疼痛，则是由疝出物压迫睾丸引起。

需知睾丸位于腹腔中，以后才与支配它的血管、神经一起通过腹股沟管下降进入阴囊，因此，睾丸疼痛多半牵涉到腹腔，而且使人感到腹部严重痉挛。

病例三一青年右腰部的后外侧在格斗时被深深地戳了一刀，重伤，立即被送到医院急诊。

伤口在十二肋间内侧4cm，下方2cm，即相当于第二腰椎体高度。

右肾由于出血严重，只好手术摘除。

检查发现刀从后外向前内贯通肾实质，在近肾门处穿出。

手术后3天出现腹膜炎，用抗生素控制，10天出院。

1.肾手术入路在何处？为什么是常用的入路？2.识别刀由腰部刺入，从外向内所遇到的各层结构？3.肾手术时注意避免切断或切开哪些结构？4.切除肾时需结扎和切断哪些结构？5.为什么伤后发生了腹膜炎？人感到腹部严重痉挛。

病例三答案肾手术后（腰或腹膜后）入路是肾移植手术或其他手术最常用的一种入路，因为从后面容易到达肾，而且可以避免损伤腹膜引起的腹膜炎。

据病史描述，刀刺入可遇到以下各结构：（1）皮肤（2）浅筋膜（3）深筋膜（4）背阔肌（5）下后锯肌（6）腹横肌（7）肾筋膜后层（8）脂肪囊（9）肾纤维（10）肾实质（11）肾筋膜前层在手术应注意避免损伤肾后方的肋下方神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经，还应避免切开肋膈隐窝，以免引起气胸。

切除肾时必须结扎切断肾蒂即肾动脉、肾静脉和输尿管，其排列关系，自前向后为静脉、动脉、输尿管，但有变化。

肾手术最要紧的是要注意动脉可能存在变异，有无副肾动脉，若有，也要结扎切断。

患者并发腹膜炎是因为刀尖多少刺入了腹膜腔。

虽然肠管未被刺破，但是刀上的细菌却引起了感染。

病例四某患者脐周疼痛一天，后转移右下腹部痛，有明显压痛、反跳痛。

入院后初步诊断为急性阑尾炎，需要立即进行阑尾切除手术。

：1.阑尾位于何处？通常有哪几种位置？2.手术需经过哪些层次结构才能到达阑尾？3.打开腹膜腔后，如何区别大肠和小肠？4.如何才能准确且迅速找到阑尾？阑尾通常位于右髂窝内，阑尾以回肠后位和盲肠后位为多，盆位次之，再次为盲肠下位和回肠前位。

手术中需经过的层次结构为（1）皮肤（2）浅筋膜（3）腹外斜肌腱膜（4）腹内斜肌（5）腹横肌（6）腹横筋膜（7）腹膜下筋膜（8）腹膜壁层达腹膜腔可寻觅阑尾根据大小肠的形态结构特点来区分。

大肠的盲肠结肠的形态特点：（1）结肠袋（2）结肠带（3）肠脂垂。

阑尾与盲肠相连处是三条结肠带的汇集点，故手术时沿结肠带追踪是寻觅阑尾的简便可靠的方法。

病例五男，63岁，有较长的慢性酒精中毒史，因病情严重而入院。

入院时口中吐血，营养极度不良，并且经常陷入昏迷状态。

经检查发现他患有痔，大便带血，腹量腹水，脐周皮下静脉曲张呈放射状排列，肝功能及肝穿刺检查发现肝功能不好，正常的肝组织已被脂肪和结缔组织所取代。

这就使肝门静脉血通过肝时受到阻碍，造成肝门静脉压力增高（门脉高压）。

1.老年人患的是什么病？2.小肠的血液经肝入心经哪些途径？3.何谓“门脉系统”？4.肝门静脉和上、下腔静脉属支间有那几处吻合，能使血液分流？5.患者的每一症状与侧枝循环有何关系？病例五答案本病例发生的一切症状都是酒精（中毒）性肝硬化引起的。

小肠的静脉血入肠系膜上静脉经肝门静脉入肝血窦再经肝静脉出肝汇入下腔静脉入心。

所谓的“门脉系统”是指不通过心脏，以一组毛细血管（即肠壁的开始，而又以一组毛细血管（肝血窦）告终的静脉管道）。

入肝血液的75％通过肝门静脉输入，其余25％则通过肝固有动脉输入。

肝门静脉与腔静脉侧枝间有如下吻合部位：（1）肝门静脉系的胃左静脉属支通过食管下段粘膜下层的食管静脉丛与上腔静脉的奇静脉的属支吻合交通。

门脉高压时，引起壁薄的食管静脉曲张，就会引起本病的呕血。

（2）肝门静脉的肠系膜下静脉属支通过直肠下段粘膜下层内直肠静脉丛与下腔静脉系髂内静脉的属支相互吻合交通。

门脉高压时，血液由肠系膜下静脉逆向流动，这样就使直肠静脉负担过重，而曲张成痔。

若静脉破裂，引起便血。

腹水的出现，是因肠系膜上、下静脉压力增高，使液体从静脉和小静脉渗入腹膜腔。

（3）肝门静脉系的附脐静脉通过脐周皮下组织内脐周静脉丛，使肝门静脉系的附脐静脉与上腔静脉系的腹壁上静脉和胸腹壁静脉吻合。

并与下腔静脉系的腹壁下浅静脉相吻合。

门脉高压时，肝门静脉的血流逆流致脐周静脉曲张呈放射状。

（4）靠近腹后壁的肠系膜上、下静脉和脾静脉的小属支与上、下腔静脉系的肋间后静脉、椎静脉、腰静脉属支相吻合。

病人营养不良可能是由嗜酒引起的不良的饮食习惯及肝功能不全造成的。

他经常陷入昏迷则与失血和一般情况不佳有关。

病例六张某，女，21岁，幼儿教师。

主诉几天前滑冰时摔倒，右肩部疼痛。

检查发现：患者右肩部肿胀明显，右肩关节功能活动受限，骨折近侧端呈外展、外旋位，远侧端则向前内侧移位。

诊断为肱骨外科颈骨折。

1.骨折近侧端呈外展、外旋位2.骨折远侧端则向前内侧移位。

近侧端呈外展、外旋位是由于冈上、下肌和小圆肌共同作用的结果。

冈上肌起自冈上窝，止于肱骨大结节上部，可使肩关节外展。

冈下肌起自冈下窝，小圆肌起自冈下肌的下方，分别止于肱骨大结节中、下部，两者均可使肩关节旋外。

远侧端向前内侧移位是由于滑倒时受到的暴力和肱三头肌、三角肌等共同作用的结果。

三角肌起自锁骨外侧段、肩峰和肩胛冈，止于三角肌粗隆(位于外科颈的远侧)，主要作用是使臂外展，所以远侧端向内侧移位。

肱三头肌是臂后群肌，其长头起自肩胛骨的盂下结节，内、外侧头分别起自肱骨桡神经沟上、下方的骨面，止于尺骨鹰嘴，主要作用是使肘关节后伸，长头尚可使肩关节内收，故远侧断端向前移位。

病例七赵某，男，62岁，工人。

主诉患胃溃疡多年，近半月加重，服药不见减轻。

昨天突然感到腹痛，无呕吐。

检查发现：患者喜卧不愿动，腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛。

肠鸣音减弱，白细胞增高。

诊断是胃后壁穿孔。

：1.胃后壁穿孔，胃内容物常积聚于何处？可流向何处？会影响哪些器官结构？2.胃后壁穿孔，手术切开腹壁后可经哪些途径进入网膜囊，要注意哪些结构？胃后壁穿孔胃内容物流出，聚集于网膜囊，继而可经网膜孔→肝肾隐窝→右结肠旁沟→右髂窝→盆腔→直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。

胃后壁穿孔可能波及胃后面紧邻的胰、横结肠、左肾上腺和左肾。

手术切开腹壁后进入腹膜腔，可经胃结肠韧带或横结肠系膜进入网膜囊，切断胃结肠韧带时应注意胃网膜左、右动脉，切断横结肠系膜时应注意中结肠动脉。

例八丁某，男，40岁，电厂职工。

主诉左侧腰部胀痛8个月，血尿1周。

检查发现患者左腰部有叩击痛，静脉肾盂造影显示：左肾积水，输尿管下段梗阻。

CT报告左输尿管下段占位性病变。

临床诊断：左输尿管下段肿瘤1.肾脏周围的毗邻结构。

2.输尿管的分部。

3.患者术后病检为肾结核，此病例对你有哪些启示。

肾的上方为肾上腺；左肾前方与胃底、胰尾、脾血管、空肠、结肠左曲相邻，内侧邻腹主动脉；右肾前方与肝、结肠右曲、十二指肠降部相邻，内侧邻下腔静脉；两肾后方上1/3与膈相邻，下部与腰大肌、腰方肌和腹横肌相邻。

输尿管分为腹段、盆段和壁内段3部。