疑难病例讨论6
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
疑难病例讨论
颈部彩超示：
左侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉血管走行正 常，内中膜增厚，毛糙，内径正常范围，管壁上 可见多个强回声斑附着,颈内起始段前后壁均可见 混合回声斑块附壁，大小分别约14.2×4.0mm， 7.6x2.5mm；右侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动 脉血管走行正常，内中膜增厚毛糙，内径正常范 围，右侧锁骨下动脉血管走行正常。 多普勒：上述颈动脉斑块处血流信号充盈缺损， 血流速度未见明显加快。 左侧椎动脉走行正常，内径正常范围，管腔内 未见明显异常回声；右侧椎动脉走行正常，内径 正常范围，管腔内未见明显异常回声。 多普勒：上述椎动脉内血流信号充盈良好，血 流速度未见明显加快。
疑难病例讨论
许留吓，女，65岁
主诉： 发作性头晕伴左侧肢体无力1月，再发1天
现病史：
患者1月前无明显诱因下感左侧肢体无力， 左下肢发软欲摔倒，左上肢持物力弱，伴头晕不 适，非天玄地转样，持续约数分钟后好转，无伴 头痛，无恶心呕吐及视物不清，无言语不清及肢 体抽搐，无意识不清，3-5天发作一次，就诊于宜 阳县人民医院行头颅CT排除出血后给予“双抗”及 阿托伐他汀钙片口服，患者仍有上述症状发作， 近日患者上述症状发作较前频繁，每天都有发作， 今为进一步治疗前来我院，门诊拟以"急性脑梗死" 收住我科。 。
疑难病例病历讨论记录
疑难病例病历讨论记录
时间
2019年3月23日
地点
XXX
主持人
邵XX
患者姓名
李XX
性别
男
年龄
72岁
住院号
123456
入院诊断
MODS
本科室
参加讨论人员
四级护士：蒋XX、俞XX、张XX、任XX、雷XX、葛XX
讨论的主题
1、如何有效预防导管滑脱及非计划拔管
2、术后伤口造口护理
9、遵医嘱完成各项治疗，有计划地安排护理活动
10、准确记录24h出入量
主持人：虽然在我们的精心护理下，这名患者的病情目前趋于稳定，但是患者病情重，在护理过程中还是发现了很多难题，借此机会提出，请各位护理专家给予指导。
【讨论】
1、如何有效预防导管滑脱
葛XX：预防导管滑脱是危重患者安全管理中的重要部分，ICU更是导管聚集地，几乎所有的导管在我们科都可碰见，我们查询文献并结合我们科室实际情况，总结了易出现滑脱的危险因素：精神症状，麻醉苏醒中，烦躁，不配合等；易滑脱的导管：胃管，引流管，气管插管，深静脉置管，尿管，PICC等。想请大家分享一下，在临床工作中还有哪些预防导管滑脱的经验。建议可以使用自粘性绷带，在进行绑带做双重固定，保护效果比较好，减少护士工作量，要每班护士检查固定及导管在位情况，防止滑脱。
4、危重患者镇静镇痛ห้องสมุดไป่ตู้理
主持人：该患者因病情重，经口气管插管患者耐受性差，又手术所致疼痛（疼痛评分2分），术后患者较为躁动，现持续镇静镇痛力月西及瑞芬太尼使用中，请胸心外科王晶晶护士长给我们说说在镇静镇痛中需要注意哪些方面。
张XX：ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历过烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外，还常被ICU特殊的救治环境所包围，因而导致患者昼夜节律消失以及处于强烈的应激状态，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤。医生为该患者选择的镇痛镇静药物是瑞芬太尼和力月西，瑞芬太尼是芬太尼类的阿片受体激动剂，与力月西合用有协同作用，这两种药物的不良反应有：呼吸抑制，恶心、呕吐，低血压，心动过缓，嗜睡，头痛，幻觉，喉痉挛，在使用过程中要注意观察，同时根据RASS评分来判断，患者有无出现镇静过度及不足，如：人机对抗，氧耗增加，高血压，心动过速，低氧血症，意外拔管，昏迷，呼吸抑制，抑制咳嗽反射等，所以说对危重患者的镇痛镇静更像是走钢丝，保持平衡很重要，其既需要避免镇静不足，同时也要避免镇静过度。那我们现在给予患者实施唤醒制度：每天上午，停止瑞芬太尼及力月西的泵入，直至患者完全清醒，并做出正确指令动作（如抬高右手，闭眼等），在医生查房时不会因镇静镇痛掩盖患者真实病情而造成误判，继续使用时以停药时镇静剂的1/2剂量开始镇静，并逐渐调整剂量直至患者达到理想镇静状态，并且有相关文献报道，唤醒制度的实施，可以帮助危重患者尽早脱机，降低住院天数。
疑难病例讨论
临床特征
1、主要特征：
①侵袭性肺曲病感染的X线征象，早期 “晕 轮征”，晚期空洞征；
②肺孢子菌肺炎，胸部CT毛玻璃样间质浸 润伴低氧血症。
2、次要特征：
①持续高热＞96h，抗生素治疗无效； ②肺部感染症状体征； ③影像学检查可排除主要临床特征以外的新的 非特异性肺部浸润。
微生物检查
1、气管内分泌物或合格痰镜检有菌丝，且 培养连续2次分离出同种真菌；
附1：重症肺炎的诊断标准
出现下列征象中1项或以上者，需要考虑密切观察，积极救 治，有条件时建议住ICU。 1）意识障碍 2）R≥30次/分 3）PaO2 ＜60mmHg; PaO2 /FiO2＜300，需要行 机械通气治疗 4）收缩压＜90mmHg 5）并发脓毒性休克 6）X线片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变 扩大50% 7）少尿：尿量＜20ml/h或80ml/4h，或并发急性 肾衰竭，需要透析治疗
其他：粪尿常规、心电图、彩超等均无特异性改变。
病原学检查
3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈链状 排列，发现霉菌孢子。
3.27-3.28日：4次痰培养均为白色念珠菌。 3.28日：血培养（-） 3.30日：纤支镜报告：管腔通畅，粘膜潮红，无
出血及新生物，左主及各叶段支气管可 见较多粘稠脓性分泌物，左上后段有脓栓 阻塞，冲洗后通畅。 3.31日：纤支镜分泌物涂片G(-)球菌成对排列， 未发现真菌。培养 少量念珠菌。
︱卡泊芬净----------4.9︱ ︱ ︱ 3.31复查CT病灶变化不大
用药总结
3.11~3.15 3.15~3.20 3.20~3.25 3.25~4.2 3.31~4.5 4.5~4.9 4.3~4.10 3.31~4.10
护理疑难病例讨论
量少,补液不足有关.
护理措施
• 一焦虑、恐惧 • 鼓励患者讲出自身感受,给予针对性处理,介绍疾病有关知
识,讲解成功病例,鼓励患者有战胜疾病的信心.
护理措施
• 二协助做好生活护理 • 1、保持病室空气清新,温湿度适宜. • 2、保持床单位干净,平整,如有污染及时更换. • 3、加强巡视,协助其生活护理,将生活用品、置于患者方
• 观察切口敷料有无渗湿.如有渗湿,通知医师给予换药. • 观察引流管是否在位,通畅,引流液的性质、颜色、量,45小时共引流
310ml,如每小时超过100ml应及时报告医生处理,停止使用负压 • 观察切口疼痛的程度、患肢感觉、活动变化及有无麻木、感觉障碍等
不适. • 观察留置导尿管是否在位,尿液的颜色、量、是否澄清,每日消毒尿道
• 于9.6 07:30送手术室在硬腰联合麻醉下行左股骨粗隆间骨折切开复位 内固定术,于11:20术后返回病室.切口无渗血,敷料干燥无脱落,切口引 流管负压引流通畅,引流液呈血性,患肢末梢血运好,趾端温暖；留置导 尿管引流通畅,尿液呈淡黄色.术后按医嘱给予一级护理,持续心电监护, 呼吸平稳,予以氧气吸入.置患肢于外展中立位,并按医嘱予以双下肢气 压治疗.术后患者血压低,报告医生按医嘱予以琥珀酰明胶500ml ivgtt, 林格氏液500ml+多巴胺40mg另一路ivgtt,并根据血压
便取用处. • 4、留陪人一位.协助并指导患者进食、大小便.洗漱的方
法,满足病人清洁的需要.
护理措施
三体位护理 防止内旋、术后置患肢于外展30度中立.防内收,两下
肿瘤科6月护理疑难病例讨论记录
肿瘤二病区6月护理疑难病例讨论记录内容记录：张丹主管护师：今天针对如何正确使用思乐扣，大家进行讨论。
讨论意见：罗冬梅主管护师：准备：用洗必泰或按医院的规定清洁穿刺及固定部位，等待完全干燥。
用皮肤保护剂擦拭固定部位等待完全干燥（10-15秒）。
贴敷：将思乐扣翼形箭头朝向穿刺点放置，固定垫。
将导管固定翼上的缝合孔安装在支柱上。
按住固定垫的下表面和导管，锁死固定器。
王桂芳主管护师：剥离与固定：依次撕下固定垫，背面的纸，并将固定垫贴放在皮肤上。
按规定贴上透明贴膜填写好维护信息的标签，贴在贴膜上。
余梅护师：分离：用拉伸的方法去掉透明贴膜，先用酒精棉球浸润，溶解固定垫下表面，直至将固定垫从皮肤上移开。
切勿强行去除固定垫。
向下将粘性的固定垫折叠起来，拿起思乐扣的同时用食指稳住导管。
再用另一只手的拇指从后面轻轻打开锁扣。
小心从扣锁上移开导管，更换另一个思乐扣。
陈珊护师：思乐扣的使用要点：穿刺点的位置与思乐扣的摆放，乐扣上的蓝色箭头一定要朝向穿刺点的方向.正确使用皮肤黏膜保护剂待干的程度，移除思乐扣的方法。
导管与思乐扣的固定方法。
张春香护师：皮肤粘膜保护剂的功能。
保护皮肤，减少皮肤在受到由于粘合摩擦时带来的损伤。
保护皮肤免受汗液浸渍带来的损伤，增加思乐扣的粘合性。
待干的程度：消毒剂、皮肤保护剂均需完全待干。
消毒后的皮肤必须完全干透后再涂抹皮肤粘膜保护剂，皮肤粘膜保护剂15秒才能干透，不能在同一处反复涂抹，否则会将上一层抹去的同时而这一层也没涂上去，没有干透前不能再往上涂抹。
手套的手指间没有粘滞感了，皮肤上的保护剂才算完全干透，保护剂会自然形成一层保护膜，这时可进行下一步操作。
王秋护师：思乐扣上固定方式：导管以L,U型摆放，翼型部分固定于思乐扣上，最后可将外露延长管形成U型以纸胶布固定于贴膜之上。
总结意见：张丹主管护师：针对大家对如何正确使用思乐扣，大家进行讨论，可归纳为：1更换思乐扣操作流程：准备-—>贴敷——>剥离与固定—->分离—>更换思乐扣2思乐扣使用要点: 穿刺点的位置与思乐扣的摆放，正确使用皮肤黏膜保护剂待干的程度，移除思乐扣的方法。
疑难病例讨论
阻、肾绞痛
等
2
化学性腹膜
炎、嗜酸性
粒细胞增多 性腹膜炎
血性腹膜炎
3
基本信息 辅助检查 诊断鉴别 住院诊疗 讨论内容
乳糜性腹水
5
鉴别诊断 4
腹腔 恶性肿瘤
住院期间诊疗过程
疑难病例讨论
基本信息 辅助检查 诊断鉴别 住院诊疗 讨论内容
8.12-8.13 头孢唑林钠+头孢曲松（腹腔给药）
8.13-8.21
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大 便如前所述，小便泡沫多，近期体重无明显变化。
既往史 高血压病史10余年，乙肝大三阳病史多年，无其 他病史。
婚育史 爱人为尿毒症患者，长期在我科血液透析治疗。
否认。
家族史
疑难病例讨论
基本信息 辅助检查 诊断鉴别 住院诊疗 讨论内容
入院查体 全腹压痛（+），反跳痛（+）， 肌紧张（+），余查体未见明显阳 性体征。
N 90%； N 95%；
诊断与鉴别
疑难病例讨论
基本信息 辅助检查 诊断鉴别 住院诊疗 讨论内容
腹痛、腹水浑浊，伴或不伴 发热
透
出
液
中
WBC>100*10^6/L,N>5
0%
透出液中培养出病原微生物 生长
腹膜透析 相关腹膜炎
疑难病例讨论
急腹症：
急性胆囊炎
急性胰腺炎
急性阑尾炎
1
消化道溃疡
穿孔、肠梗
感谢聆听
现病史 患者于2年前开始在我院进行腹膜透析治疗， 一天前突发腹痛、腹泻，3－4次/天，稀水样 便，无恶心、呕吐，无咳痰，无头晕、头痛， 无发热、寒战，无视物旋转及视物模糊，无 夜间平卧受限及阵发性呼吸困难，无尿频、 尿急、尿痛，今为缓解患者症状，来我院急 诊，急诊科以“腹膜透析、慢性肾脏病5期、 腹膜透析相关性腹膜炎”收住我科；患者自
疑难病例讨论
实验室检查
• • • • • 空腹血糖：12· 6 mmol/l 尿十一项示：葡萄糖+1 5· 5 mmol/l 蛋白质+2 1· 0g/l 尿微量蛋白 》200mg/l 右足趾及足背感觉阈值 26· 3-32· 2 提示： 右足趾及足背感觉神经严重病变。
• 下肢血管功能检查示：双下肢动脉中层钙 化
• 1、血糖为何居高不下？ • 2、如何对患者进行心里干预治疗，措施有哪 些？ • 3、是药量不足还是低血糖后反跳为高血糖？
总结：
• 1、心理治疗：通过解释、说服、疏导和安慰 等措施，进行支持性心理治疗，以帮助患者消 除各种消极情绪反应。 • 2、认知治疗：患者要了解糖尿病基本知识， 消除不适当的预测、误解和错误观念，提高治 愈疾病的信心。 • 3、行为疗法：行为疗法可以帮助患者遵从饮 食、运动和药物的治疗计划，自我检测血糖。
疑难病例讨论
• 患者刘秀玲 伤2天
• 主诉：口渴，多饮，多尿8年加重伴双足部烫
女
病例1 54岁
• 现病史：患者8年前出现口渴，多饮，多尿
来我院就诊，诊断为2型糖尿病。医生给予 “二甲双胍片，消渴丸”等药物，血糖控制尚 可。2008年7月因劳累，饮食致上述症状明显 加重，口服药物未能缓解，来我院就诊，给予 诺和灵30R早10u 晚8u 餐前皮下注射。症状 缓解，血糖平稳。患者于入院前2天，因洗脚 时不慎烫伤，今日来我院就诊。
• 入院前1月因饮食致口干口渴多饮多尿身困乏力、 皮肤瘙痒、四肢麻木、自服药物未明显好转，今 日来我院糖尿病专科就诊。 • 既往史：患冠心病病史10年，否认“肝炎，结 核”等急慢性传染病史，否认外伤史及手术史， 对“氧氟沙星”过敏。 • 个人史：出生原籍，无疫区外地长期居住史。 • 婚育史：24岁结婚，育1儿1女。 • 家族史：否认家族遗传病史。
护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是：1.PICC置管并发症的预防及处理2.癌症病人的疼痛护理3.颅内压增高的症状、处理及护理4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生下面我给大家介绍病史：基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264年龄：68岁主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移2.肺部感染3.胸腔积液既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史入院查体：体温36.7℃ 脉搏 116次/分呼吸 20次/分血压 100/60mmHg 指脉氧：98%神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。
左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。
2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。
Morse：85分 braden:13 分 DVT：21 分 NRS:3分 Glasgow：14分09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症”09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。
护理疑难病例讨论内容
护理疑难病例讨论内容以下是 7 条护理疑难病例讨论内容：1. 哎呀，你说遇到那种病情超级复杂的病人可咋办呀！就像上次那个患有多种慢性疾病又突然出现严重并发症的病人，简直就是一个大难题呀！我们一群人围在一起讨论，每个人都发表自己的看法，就好像是在攻克一座坚固的堡垒。
难道我们不应该齐心协力找到最佳的护理方案吗？例子：那个病例就像是一团乱麻，需要我们耐心地一点点解开。
2. 哇塞，大家想想看，碰上那种对治疗和护理都不配合的病人该怎么弄呀？这不是让人头疼嘛！就好像要拉着一头倔牛走一样。
我们得想法子让他转变态度呀，这可不简单！例子：他就像个不听话的孩子，得哄着来。
3. 嘿，再说说那种特殊感染的病例，那可真让人提心吊胆呀！就如同身边有个随时可能引爆的炸弹一样。
我们怎么来做好防护和护理工作呢？这绝对是个挑战呀，难道不是吗？例子：感觉处理这个病例就像在走钢丝，必须小心翼翼。
4. 你们知道吗，碰到那种精神状态不稳定的病人简直让人抓狂！一会儿哭一会儿笑，像个不定时的炸弹。
我们得怎么去安抚他们，怎么和他们沟通交流呀？例子：对待这样的病人就像驯服一只调皮的小猫。
5. 哎呀呀，那种危重病人的护理更是难上加难呀！就好像在悬崖边行走一样惊险。
每一步决策都至关重要，稍微不慎可能就会有不好的后果，我们能不小心翼翼吗？例子：照顾这样的病人就好似捧着一个极易摔碎的宝物。
6. 哇哦，还有那种家属特别挑剔的情况，真是让人郁闷呀！感觉他们就像严苛的考官，在检验我们的护理工作呢。
我们怎样才能让他们满意呢？例子：和这些家属打交道，就跟打一场艰难的战役差不多。
7. 啊呀，遇到罕见病的病例真是让人摸不着头脑呀！就像进入了一个陌生的迷宫。
我们得不断查阅资料、请教专家，去寻找那个正确的护理途径呀！例子：研究这个病例就像在黑暗中摸索前行的路。
我的观点结论就是：护理疑难病例真的是充满挑战，需要我们不断去思考、去钻研、去用心对待，才能找到最好的解决办法呀！。
脊髓病变 疑难病例讨论 6月4日
（2021-03-23 华北石油总医 院）颈椎MRI： 颈椎退行性改 变；颈3-7椎 间盘突出，颈 5-7椎管略窄。
（2021-03-23 华北石油总医 院）颅脑MRI： 脑内少许小缺
血灶，老年性 脑改变。
（2021-03-23 华北石油总医 院）颅脑MRI： 脑源自少许小缺血灶，老年性 脑改变。
神经系统查体
• 神志清楚，言语流利，查体合作。记忆力、计算力、定向力 正常。脊柱无畸形，椎旁无压痛。双侧嗅觉、视力粗测正常， 视野粗测无缺损，眼底未窥入。双眼睑无下垂，眼裂正常，眼 球无凹陷，眼球向各个方向活动自如，无眼震。面部痛温觉对 称，张口下颌居中，咀嚼有力，角膜反射正常。双侧额纹对称， 双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜。伸舌居中，无舌肌萎缩及 肌束颤动。双上肢肌力5级，肌张力正常，双上肢不自主抖动， 双下肢肌力5-级，肌张力正常，双下肢不自主抖动，以右侧为 著，四肢肌容积正常。双侧指鼻试验欠准确（考虑与肢体抖动 有关），双侧跟膝胫试验尚稳准，Romberg征检查阳性。肢体 痛温觉对称，双侧关节位置觉对称存在，双侧上肢音叉震动觉 对称存在，双侧髋关节以下音叉震动觉减退。双侧肱二、三头 肌反射减退，双侧膝腱反射、踝反射减退，无阵挛。双侧 Babinski征（-），Chaddock征（-）,Gordon征（-）,Oppenheim 征（-）。颈软，无抵抗，双侧Kernig征（-）,Brudzinski征（）,Laseque征（-）。自主神经功能检查正常。
（2021-03-23 华北
石油总医院）腰 椎MRI：腰椎退行 性改变；腰3-5椎 间盘膨出，腰5-骶 1间盘膨突出；腰 4-5椎间盘膨突出，
右侧椎间孔变小， 椎管狭窄；腰4-骶 1双侧黄韧带肥厚。
（2021-03-23 华北
疑难危重病例讨论
疾病预后
老年男性患者，有多种基础疾病，预后差
治疗
入科后予以呼吸内科常规护理，行Ⅰ级护理告病重，嘱患者卧床 休息，氧气吸入3L/min，饮食为普食，静脉输注：左氧、派拉 组Q8H抗炎、泮托组护胃、甲泼组，氨溴索组，多索组止咳化 痰平喘、丹参组扩管； 口服：呋塞米20mg po
地高辛0.125 mg po 补达秀0.5mg tid po 拜阿司匹林0.1 qd po 阿托伐他汀20mg qd po 螺内酯40mg tid po
疑难危重病例讨论
前言
内科疾病的患者常常有多系统多器官的病变， 病情危重且错综复杂，为了能针对患者疾病和 身体状况制定最合理的护理方案、最优化的护 理流程，以共同解决临床疑难病例的护理问题 ，需要多科室通力合作 。
简要病史
患者潘菊宗，男，76岁，汉族，已婚。6月1日15:01 分以“反复胸闷气促20年，再发伴加重4月”为主诉入 院。患者20年前无明显诱因出现胸闷气促，伴咳嗽咳 痰，多于秋冬季节发作，行输液治疗后好转。近来胸 闷气促加重，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，活动后气促 ，夜间可平卧。病程中，患者无发热头痛，无胸痛咯 血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。就诊于中医院， 行输液治疗好转不明显，遂转入我院，门诊以 “AECOPD”收入我科。
大会诊情况
2015年6月18日09时04分 时间 2015-6-17 地点：呼吸内科1自习室 参入人员：彭清臻，谢志
斌，厉银平，刘钧，冯爱桥，饶国涛，余沛成，尹小伍，庞一雄 曾晓 曾晓：介绍病情及患者一般情况，针对病人做详细的讨论。
会诊结果与治疗
经大会诊讨论：从目前看来患者病情未得到控制，心功能恶化在 加重需考虑1.原发病未控制，是否存在右向左分流。2.心脏后负 荷的问题3.后负荷下降引起的脑灌注问题，从心电图看，患者心 律在下降。建议用泵输液，平均进水，均匀补液，并行血气分析， 血常规检查。防止突发大面积脑梗以及肺栓塞。建议加用抗凝药 物。建议行两个通道补液，以120-130ml/h泵入，每日至少保证 1000Kca热量，补充电解质，行胸穿抽液体需要与患者家属沟通， 取得家属理解，避免医患纠纷。
护理疑难病例讨论模板
护理疑难病例讨论模板以及如何预防深静脉导管感染和造瘘口感染？护士2：我们可以采取以下措施：1、定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用特殊的床垫和护垫2、注意深静脉导管的使用和维护，定期更换敷料和检查部位3、定期检查造瘘口的情况，保持清洁，避免感染护士长：针对呼吸急促和腹式呼吸，我们应该采取哪些护理措施？护士3：我们可以采取以下护理措施：1、保持患者呼吸道通畅，定期翻身和拍背2、使用呼吸机和吸痰器辅助呼吸3、鼓励患者进行深呼吸和咳嗽训练护士长：针对营养失调，我们应该如何进行营养支持？护士4：我们可以采取以下措施：1、评估患者的营养状况，制定个性化的营养方案2、使用营养袋和口服营养补充剂，补充足够的营养3、监测患者的体重和营养指标，及时调整营养方案护士长：好的，非常感谢大家的交流和分享，相信这次讨论对我们的护理工作会有很大的帮助。
护士2：为预防压疮，我们可以采取以下措施：1、使用气垫床。
2、每两小时翻身一次。
3、及时清洁大小便，保持卫生。
4、保持床铺的清洁、平整、干燥和柔软。
5、提供高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
6、对已经出现压疮的部位进行局部消毒，并涂抹压疮膏以促进早期愈合。
护士长：针对病人出现胸闷、憋气等症状，我们可以采取以下护理措施：1、将床头抬高30°~50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物和呼吸道分泌物进入肺部。
2、每1-2小时翻身扣背，并鼓励患者进行有效的咳嗽排痰。
3、对于粘稠的痰液，可以进行雾化吸入和及时吸痰。
4、饮食管理方面，建议病人多喝水，多食蔬菜和水果。
5、合理使用抗菌药物。
6、做好心理护理，增强病人的信心和自我防御能力。
护士长：对于进行胃肠外营养的病人，我们在深静脉置管护理方面应该注意以下几点：1、保持深静脉置管的固定，防止脱出。
2、定时冲管，避免血凝块的形成；避免导管扭曲和打折。
3、注意正压封管，尽快完成封管操作，避免管内凝血。
4、每周两次更换深静脉穿刺处的敷料，输液前消毒肝素帽，以预防导管感染。
疑难病例讨论-
病例讨论
一、护理病历讨论的目的
1、通过护理病历讨论对工作中存在的疑难问题 给予解决。 2、提高了护士综合分析问题的能力,使护理工作 从形式到内涵得到持续改进。 3、通过对运行中危重患者病历讨论，以提高护 士护理危重患者业务水准，保证护理工作安全。
既往病史
患者10年前无明显诱因出现头痛、头晕症 状，无黑曚及天旋地转感，尤其在劳累及 睡眠差时，头痛、头晕症状较明显，当时 未在意，也未予特殊处理，因反复发作， 故到昌吉州人民医院就诊，测血压具体不 详，诊断为“高血压病”，住院治疗（具 体不详），好转出院。
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护理措施及依据
(3)保持呼吸道通畅：仰卧头侧位，及时清除 口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒 息、误吸或肺部感染。
(4)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、 尿量、电解质、皮肤及营养状况等。
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护理措施及依据
2．潜在并发症 脑疝 ➢评估有无脑疝的先兆表现： 如剧烈头痛、
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护理措施及依据
1．急性意识障碍 (1) 休息与安全：
急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～ 30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床 栏，适当约束；保持环境安全、安静，避 免各种刺激。
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护理措施及依据
(2) 生活护理： ➢营养支持 肠内营养。 ➢2小时翻身 ➢每6小时口腔护理一次、眼部护理等 ➢保持肢体功能位置
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入院体格检查
• 体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸22次/分， 血压220／136mmHg
• 专科检查：入院时患者神志，意识模糊， 呼之能应答，双侧瞳孔等大等圆，直径 1.5mm，对光反射射迟钝，左上肢肌力 级 ，右上肢体肌力 级，双下肢肌力 级，双 上肢肌张力减低。双下肢肌张力增高，左 侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
护理疑难病例讨论模板【精华】6
护理病历讨论记录模版 (4)护理病例讨论记录模板 (7)护理病例讨论记录模板 (9)疑难病历讨论 (12)XXX医院护理病历讨论记录 (14)护理疑难病例讨论 (15)护理疑难病例讨论记录（一） (18)护理疑难病例讨论记录 (19)疑难病例讨论-消化道出血时间：2013年6月10日地点：医生办公室主持人：XX主讲人：XXX讨论问题：新生儿消化道出血的护理参加人员：XX XX XX XXXX XXX内容XX：大家下午好，前俩天我科新生儿里有个消化道出血的患儿，有黑便呕血的症状，护理难点是：消化道出血的正确护理以及针对该患儿如何合理喂养，下面由陈老师汇报下病史。
XX32床，王宝宝，患儿，男,11天.因"解黑便10天,呕血1天"住院.患儿系G3P1孕38周顺产.无产伤窒息史.10天前患儿解黑色大便,有时颜色呈墨绿色,但10天来一直未能转为黄色便.1天前患儿出现呕血,为淡红色胃内容物,共呕吐4-5次,未见血块.无明显脸色苍白.2.查体:T36.8℃P130次/分R40次/分WT3220克.神志清,精神软,全身未见出血点和淤斑,心肺(-),腹部稍膨隆,肝脾肋下未及,左上腹可触及包块,质中边锐,约6*8CM大小.四肢活动正常.3.入院诊断:消化道出血,新生儿出血症,腹腔肿块待查.入院后给予V itK1治疗1天后好转自动出院.出院在家6天,仍有反复呕血,黑便,并出现脸色苍白再次入院,入院后给予补液,静脉营养支持,立止血,PAMBA.凝血酶止血治疗,西米替丁制酸,头饱硫脒抗感染,数次给予输浓缩红细胞和白蛋白.4.辅助检查:CRP:137mg/L,复查85.5mg/L,甲胎蛋白>1210ng/ml,腹部B超:肝胆胰脾肾正常,上腹部可见一大小76*50MM的液实混合性团块,内部可见多个类圆形液暗区,散在光点样回声. 胸片:未见X线重要病症表现腹部CT:左中上腹部见一类圆形囊实性肿块,边缘尚清楚,大小约5.9*7.3CM,内部密度不匀,类似蜂房状.后腹膜未见淋巴结肿大.XX：谁来说下新生儿消化道出血的定义XX：小儿消化道出血可发生于任何年龄，表现为呕血、便血或两者均有。
儿科疑难病例讨论记录范文
儿科疑难病例讨论记录范文儿科疑难病例讨论记录范文1. 病例概述这是一个来自中山医院的儿科疑难病例，患者为一名5岁男孩，主诉持续发热、消瘦、全身淋巴结肿大以及贫血症状。
病例引起了医生团队的关注和讨论，以下是讨论内容记录。
2. 评估与分析医生团队对患者的病史进行了详细了解。
根据患者的主诉和病史，考虑到可能存在以下几个方面的可能性：- 感染性疾病：考虑到患者长期发热、全身淋巴结肿大，感染性疾病如结核病、淋巴瘤等可能性较大。
- 免疫系统疾病：以消瘦、贫血为主要临床表现，考虑到可能存在免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮等。
- 其他系统性疾病：如结缔组织病、自身免疫性肝炎等。
3. 检查与诊断针对患者的症状和病史，医生团队进行了进一步的检查和诊断。
以下是患者的相关检查结果和最终诊断：- 抽血检查：发现患者血红蛋白水平较低、白细胞计数异常，提示可能存在贫血和感染。
- 影像学检查：全身淋巴结肿大，但未发现其他明显异常。
- 骨髓穿刺：未发现异常细胞学改变。
- 抗核抗体检测：阳性，提示可能存在免疫系统疾病。
- 免疫学检查：异常IgG和IgM水平，提示存在免疫系统疾病。
结合临床表现和检查结果，最终确诊该患者患有系统性红斑狼疮。
4. 讨论与观点在这个病例的讨论过程中，医生团队就以下几个方面进行了深入讨论，并提出了各自的观点和理解：- 免疫疾病的多样性：在病例讨论中，医生团队强调了免疫疾病的多样性。
不同的免疫系统疾病可能呈现出相似的临床表现，因此需要通过详细的检查来区分和确诊。
- 诊断过程的重要性：医生团队强调了对儿科疑难病例进行全面和系统的诊断过程的重要性。
从病史了解到检查、诊断，每一步都需要逐步确认和排除可能的疾病，以确保最终的诊断准确性。
- 多学科协作：医生团队强调了多学科协作在儿科疑难病例中的重要性。
通过多个专科的合作和讨论，可以更全面地评估和诊断患者的病情，提供更有效的治疗方案。
5. 总结与回顾这个病例的讨论过程让医生团队对儿科疑难病例的分析、诊断和治疗有了更全面的了解。
疑难病例讨论
疑难病例讨论2017(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--外二科疑难病例讨论患者男性，51岁，因摔伤头部、左肩等处后头晕头痛1小时入院。
初步诊断：1、双侧颞叶脑挫裂伤2、颅底骨折；3、双肺挫裂伤4、左侧锁骨骨折；5、左侧第2-9肋骨骨折；6、全身多处软组织擦伤。
入院情况：病人诉1小时前摔伤头部、左肩等处，头部先着地，当时出现一过性神志不清，清醒后对受伤情况不能回忆。
受伤后感头晕头痛；感恶心，无呕吐。
下全身多处擦伤创面少许渗血。
入院查体：强迫体位，神志清楚，面色苍白，表情痛苦，左颧部可见一面积约×软组织红肿，局部血肿形成不明显，触痛明显，无波动感；双侧瞳孔等大等圆，直径约大小，对光反射灵敏，左外耳鼻见少许血性液体流出，口腔内少许积血；胸部对称，胸廓挤压综合征阳性；左侧胸背部少许青瘀，左胸叩压痛明显；骨擦音骨擦感明显；左胸呼吸音略弱，右侧胸部检查无叩压痛，双肺暂未检及明显干湿性啰音；左肩部明显肿胀，局部皮肤少许青淤，左锁骨前皮肤触压痛（+）；局部骨擦音，骨擦感明显，左锁骨肩峰端弹性隆起不明显，局部压痛（+），左肩关节活动受限，左上肢无明显麻木，末梢血运好。
入院检查：急诊头颅及颅底CT平扫及颅底重建示：1、疑似双侧颞叶脑挫裂伤，建议复查；2、左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦及左侧乳突气房积液；3、考虑右侧中耳乳突炎症；4、双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；5、左侧眼眶外侧壁改变：陈旧性骨折骨瘤6、左侧泪腺后方占位性影：考虑脂肪瘤。
胸部摄片示：1、左侧第2-9肋骨骨折；左侧锁骨骨折；2、肺挫裂伤。
腹部B超暂未见异常。
病情演变：2017/5/5入院当天（12:40）：患者有头晕头痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约大小，对光反射灵敏，有左耳漏，诉左肩部轻度疼痛伴轻度肿胀，左腰背部轻度疼痛，左侧背部有皮下捻发感。
医嘱暂禁食，绝对卧床休息，中流量吸氧4L/min，及抗炎抗破、营养脑神经、消肿镇痛、测八联重症监护治疗。
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疑难病例讨论记录
时间：2016.09.
地点：医生办公室
参加人员：科室主任XX副主任医师、科室副主任XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX主治医师、XX住院医师、XXX住院医师X、主持人：科室副主任XXX主治医师
病例报告人：XX医师
病例简要：患者XXXX，男，34岁，因"腰骶部疼痛伴左下肢放射痛5年余，加重1周"急诊以"腰痛病"于2016年09月21日收住我科。
入院症见：腰骶部疼痛，左下肢放射痛，痛如针刺，痛处拒按，日轻夜重，活动受限，转侧困难，行走时
加重，休息后缓解，无低热，无运动障碍、大小便异常，无间歇性跛行、无潮热、盗汗等症，纳眠可，二便调。
查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/60mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：腰椎居中，活动受限，活动度（前屈20°，后伸15°，左右侧弯20°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，L3-S1椎体无明显叩击痛，挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（-）、加强试验（-），双侧屈膝屈髋试验（-），双侧跟臀试验（-），双侧"4"字试验（-），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），双侧下肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。
腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为8分。
（8、疼痛较剧，服止痛药稍
可止痛）。
常规心电图示：窦性心律正常心电图。
胸片回报示：未见明显异常。
血常规回报示：WBC12.89x10^9/L↑、中性粒细胞百分比83.04x10^9/L↑、中性粒细胞绝对值10.71x10^9/L↑、血小板326.00x10^9/L↑。
血生化回报示：CRP:15.24mg/L↑。
行腰椎CT 示： 1、L5-S1椎间盘轻度突出。
2、L3-S1椎体边缘骨质增生。
3、扫描范围内：左侧腰大肌肿胀、密度不均，多考虑为脓肿形成，其它待排，建议MRI进一步检查。
骨盆正位片示：骨盆组成骨骨质未见明显异常。
行腰椎MR:平扫+增强示： 1、腰椎感染，考虑为L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿形成，请结合临床，必要时复查。
目前诊断：中医诊断：腰痛病（血瘀证）。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症。
2、腰椎感染， L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿。
入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等治疗6天。
现患者诉症状无明显缓解。
发言人：
XXXX医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等治疗6天，患者病情未见明显变化。
本次讨论的主要目的是：1、分析患者病情无缓解原因。
2、明确诊断，确定后期的治疗方案。
3、学习腰部疾病的相关鉴别诊断。
患者诊治期间治疗难点在于疼痛及麻木症状不缓解，疑点在于病情复杂，腰椎间盘突出症及腰椎结核、左侧腰大肌巨大脓肿并见，腰椎结核及左侧腰大肌巨大脓肿症状不典型，易混淆。
综上，腰部疾病只有全面的认识，才能明确诊断，提高临床疗效。
特别是数病兼有时，分清病情主次，针对治疗尤为关
键。
下面就腰椎结核及腰大肌巨大脓肿系统学习。
医师：腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。
好发年龄为35～55岁，是一种症状复杂多变的常见病多发病。
1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
XXXX住院医师：腰椎结核俗称"龟背炎"，发病率较高，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。
本病发病率高的原因:其一，脊柱为躯干的支柱，而腰椎负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多;其二，结核多侵犯松质骨，腰椎结核多发于成年人。
腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。
上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛。
影像学检查：X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。
CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。
即使是小型的椎旁脓肿，在CT 上检查时也可发现。
CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。
MRI具有
早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。
XXXX住院医师：腰大肌脓肿：诊断判别：1.疼痛:多为轻微钝痛，休息则轻，劳累则重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重，但夜间病人多能较好地睡眠。
2.姿势异常:腰大肌脓肿患者站立或走路时尽量将头与躯干后仰，坐时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。
腰大肌脓肿患者从地上拾物尽量屈膝、屈髋，避免弯腰，起立时用手扶大腿前方，这称为拾物试验阳性。
3.脊柱畸形:以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯不常见，也不严重。
4.脊柱活动受限:由于病灶周围肌肉的保护性痉挛，受累腰椎活动受限。
5.压痛和叩击痛:因椎体离棘突较远，故局部压痛不太明显;叩击局部棘突，可引起疼痛。
XXXX主治医师：患者目前诊断明确，患者症状不缓解主要是因腰椎结核及腰大肌巨大脓肿引起的骨质破坏及神经压迫所引起的，针对病因治疗才能取得良好的治疗效果。
而且腰椎结核造成腰椎骨质破坏，针灸、推拿等理疗会加重骨质破坏，造成病情加重，建议患者转院行手术治疗。
科室副主任XXXX医师：总结意见：诊断目前考虑：中医诊断：腰痛病（血瘀证）。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症。
2、腰椎感染，L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿。
处理：
建议患者转院治疗。
医师：XXXX。