疑难病例讨论记录范本[1]

疑难病例讨论记录范本[1]

2206977763 疑难病例讨论记录

讨论时间: 2011-11-22

地点: 沙溪人民内科办公室主持人:朱建国科主任参加人员:朱建国副主任

医师，陈旺军主治医师，王义主治医师，龚辉住院医师，徐海峰住院医师患者姓名:陈小龙性别男年龄 45 病历号

讨论记录:首先徐海峰住院医师介绍病情:患者男，45岁，主因“胸闷、气急1周”于2011-10-19入院，患者在一周前在受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽时痰量少，色黄，质粘稠，不易咳出，并伴有胸闷，气急，尤在活动后胸闷气急明显，休息后症状稍有好转，但胸闷症状仍持续存在，一直未予积极处理，近日来胸闷气急症状仍无明显好转，遂于我院门诊摄全胸片提示:胸腔积液，心脏增大，为求进一步治疗收入我科，病程中患者否认口唇紫绀，胸痛，盗汗，午后潮热，双下肢水肿，夜间阵发性呼吸苦难等情况出现，无头晕头痛，情况发生，诉近期无消瘦，进食情况差，睡眠情况可。但小便次数较多，颜色清，无混浊。偶有双上肢肌丝颤动。患者否认有“高血压”“糖尿病”病史，否认“肝炎”“肺结核”病史，否认输血史，否认烟酒不良嗜好。入院查体:T:36.5，P:110次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg,神志清楚,精神差,步入病房,查体合作,对答切题,全身皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,头颅外形正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感,耳鼻无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,肝静脉回流症阴性,气管居中无偏移,双侧胸廓无隆起,双侧呼吸运动减弱,双肺呼吸音粗,肺底可及湿性罗音,心前区无隆起,心脏浊音界向两侧扩大,第一心音强弱不等，心率132次/分，绝对不齐，心尖区闻及2,6级收缩期杂音,腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3-5次每分钟,不亢,生理反射存

在不亢,病理反射未引出,脑膜刺9激征阴性,双下肢无水肿,四肢肌力可.辅助检查:血常规:白细胞:4.2×10/L,红细胞计129数:4.87×10/L,血红蛋白:115g/L,血小板计数:165×10/L,淋巴30%,中性59%。尿常规:无明显异常。生化全套:总胆红

素:45.6ummol/l,直接胆红素:22.0ummol/l，总蛋白:56.5g/l,白蛋白:30g/l，谷丙转氨酶:50.7ummol/l，Y-GT:68.5U/L，总胆固醇:2.25ummol/l电解

质:3.23ummol/l，11月20日BNP结果:3212pg/ml，入院时查心电图提示:心房纤颤伴心室率快，心脏超声:扩张性心肌病改变，双侧胸水中等量，甲状腺功能结果暂未回报。肝脏超声:淤血性肝改变。初步诊断:扩张性心肌病，心功能不全，心房纤颤，双侧胸腔积液。治疗中已予以西地兰0.3MG静脉推注一次减慢心室率，强心，并予以头孢美唑及左氧氟沙星联合抗感染3天，速尿每日静脉推注，减轻心脏负荷，复合辅酶营养心肌，丹红活血化瘀改善微循环，间断使用多巴胺，硝酸甘油改善心脏状况，拜阿司匹灵防止血栓形成，并予以胸腔穿刺一次，术中因患者出现胸膜反应终止，后予以速尿片及螺内酯利尿治疗，现阶段患者仍时有气喘，胸闷等症状，为明确疾病的诊断及进一步治疗，近日展开讨论。

龚辉住院医师:患者病情已获悉，现本患者因胸闷气急1周入院，1周前有受凉病史，追问患者病史，患者既往无类似发作，亦无夜间阵发性呼吸困难情况出现，患者既往体健，考虑本次发作可能为急性心功能不全有关，患者扩张心肌病时间不明，但根据患者体征及心脏超声检查结果，基本可支持扩张性心肌病的诊断。对于急性心功能不全的病因，主要有急性弥散性心肌损害，急性机械性阻塞，急性心脏容量负荷加重，急性心脏舒张受限制，严重性心律失常有关，而本患者存在扩张性心肌病的基础疾病，心电图检查提示有扩张性心肌病，近7日前有上呼吸道感染病史，考虑心力衰竭急性加重。患者BNP结果提示:3213PG/ML，而BNP结果与心衰程度呈正相关，故本患者心衰程度仍较重，本患者表现考虑全心衰竭表现，左、右心功能不全的临床表现同时存在，但可以其中之一为主。右心功能不全时，右心

室排血量减少，致使左心功能不全原有心血管疾病或有发生心衰基础的患者，出现肺循环淤血的症状和体征，不难诊断为左心衰竭;如出现体循环淤血的症状和体征，则不难诊断为右心衰竭，而本患者由心脏超声及症状，以左心衰竭为主，本患者现阶段已给予强心利尿改善微循环等治疗，患者现阶段症状未有明显改善，对于心衰加重的病因如感染，心律失常，建议仍应积极治疗，可能在一定程度上减轻患者症状。王义主治医师:基本同意现阶段的诊断和治疗方案，但我对患者的胸闷气急说点我的看法。患者因心慌胸闷气急入院，心电图检查:心房纤颤伴心室率快，胸部B超提示双侧胸腔积液，扩张性心肌病，对于胸腔积液形成的原因，考虑为患者扩张性心肌病合并心房纤颤而

引起的急性充血性心功能不全。充血性心力衰竭，积液常仅表现在单侧，或一侧大量一侧小量，患者从检查结果提示右侧胸腔积液量明显多于左侧，患者为全心衰，右心衰后相对改善了充血性心律衰竭的症状，患者胸闷气喘不排除与胸腔积液有关。对于治疗胸腔积液,主要是治疗原发疾病,本患者胸腔积液为中等量,对于青中年胸腔积液,结核性不能轻易排除.必要时候可予以诊断性穿刺确定胸腔积液的原因.胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤,本患者合并心功能不全,心房纤颤,应在权衡利弊后予以实施.本患者血常规结果正常,感染征象不明显,抗生素暂建议停用,并加强利尿促进胸腔积液的排除,等待甲状腺功能结果确定有无甲状腺功能亢进症的诊断.

陈旺军主治医师: 基本同意王医师对患者现阶段病情的分析,患者由症状,体症和检查结果,基本考虑扩心的诊断,扩张性心肌病充血性心肌病是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。本患者表现为全心增大和充血性心里衰竭