疑难病例讨论记录本格式及记录要求
疑难病例讨论记录模板
疑难病例讨论记录模板
一、基本信息
1. 患者姓名：XXX
2. 性别：男/女
3. 年龄：XX岁
4. 住院号：XXXXX
5. 科室：XXXXXX
6. 主治医生：XXXXXX
7. 讨论日期：XXXX年XX月XX日
二、主诉
详细描述患者的主诉，包括症状的起始时间，发展过程，以及当前的状况。
三、现病史
详细记录患者的现病史，包括疾病的起始，发展，治疗过程，以及当前的病情。
四、既往史
记录患者的既往疾病史，包括手术史，药物过敏史，家族病史等。
五、体格检查
详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征，各系统的检查结果。
六、辅助检查
列出并详细描述所有相关的辅助检查结果，如血液检查，影像学检查，病理检查等。
七、诊断讨论
根据患者的临床表现，体格检查，以及辅助检查结果，提出初步诊断，并讨论可能的鉴别诊断。
八、治疗方案
根据诊断结果，制定治疗方案，并讨论可能的治疗选项。
九、预后讨论
根据患者的病情，讨论疾病的预后，以及可能的并发症。
十、总结
总结讨论的主要内容，包括诊断，治疗方案，以及预后。
十一、参与讨论人员签名
列出所有参与讨论的医生，并在最后签名。
注：此模板仅供参考，具体内容应根据患者的实际情况进行调整。
疑难病例讨论记录模板
疑难病例讨论记录模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•主诉：
•病史：
2. 临床表现
•主要症状：
•体征：
3. 初步诊断
•根据患者病史、主诉、体征等，初步诊断为：
4. 辅助检查
•化验结果：
•影像学检查结果：
•其他特殊检查结果：
5. 疑点讨论
•根据患者的症状、体征和辅助检查结果，有以下疑点需要讨论：–疑点一：
–疑点二：
–疑点三：
6. 讨论内容
•对于每个疑点，各位医生讨论的观点、分析和解释：
6.1 疑点一讨论
•观点一：
•观点二：
•观点三：
•分析和解释：
6.2 疑点二讨论
•观点一：
•观点二：
•观点三：
•分析和解释：
6.3 疑点三讨论
•观点一：
•观点二：
•观点三：
•分析和解释：
7. 最终诊断
•经过讨论和分析，最终诊断为：
8. 治疗方案
•根据最终诊断，制定的治疗方案：
9. 随访计划
•计划的随访内容和时间安排：
10. 结论
•对于该疑难病例的讨论记录的结论和总结：
以上是疑难病例讨论记录模板的示例，可以根据实际情况进行相应的填写和修改。
通过系统的讨论和分析，可以更好地解决疑难病例，在提供医疗服务的过程中提高医疗质量和患者满意度。
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录范本患者信息：姓名：性别：年龄：病例号：入院日期：出院日期：主治医师：初步诊断：住院科室：会诊科室/专科门诊：讨论时间：讨论地点：讨论人员：1. 副主任医师/主治医师：2. 住院医师：3. 病区护士长/护理组长：4. 实习医生：5. 药师：6. 实验室科室代表：7. 影像科室代表：8. 其他相关专科医生：讨论目的：对于本病例的疑难问题进行分析，达成共识，优化治疗方案。
讨论内容：患者病情简介：（包括入院原因、主要症状、体格检查结果等）讨论1：初步诊断确认根据患者的临床表现、体格检查结果和辅助检查报告，确定患者初步诊断。
对于初步诊断的依据和存在的不确定性进行讨论，提出不同的观点和建议。
讨论2：进一步辅助检查根据初步诊断和临床表现，讨论进一步辅助检查的必要性和可行性。
讨论各种检查手段的优缺点、风险和价值，达成共识并制定下一步检查计划。
讨论3：治疗方案制定根据患者的临床表现、初步诊断和辅助检查结果，讨论制定治疗方案。
对于可能存在的治疗难点和困难，提出不同的解决方案，并讨论其可行性和风险。
根据专科相关意见，综合各方建议达成一致。
讨论4：随访和复查计划根据患者病情以及治疗方案和专科意见，讨论制定患者的随访和复查计划。
包括复查的内容、时间、频率以及需要监测的指标等。
讨论结果：1. 确定患者初步诊断为：2. 进一步辅助检查计划：3. 治疗方案：4. 随访和复查计划：讨论中的问题和建议：1.2.3....讨论结论：本次讨论针对患者病例提出了一系列问题和建议，并达成共识。
对于患者的进一步治疗和随访提供了指导意见。
各科室将按照讨论结果制定具体方案并及时调整治疗措施。
会诊医嘱：1. 确认诊断后，即刻通知会诊科室，并提供相关资料。
2. 根据讨论结果，调整患者的治疗方案，及时嘱咐责任医生执行。
3. 根据随访和复查计划，安排患者的随访和复查工作。
4. 感谢各科室参与讨论，共同为患者的康复做出努力。
总结：经过多科室的讨论和分析，针对该病例提出了精准的诊断和治疗方案。
疑难病例和手术前讨论记录书写要求及格式
级甲等综合医院必查资料备存），所讨论的疑难 病例的病历要有规范的符合要求的“疑难病例讨 论记录”。
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（二）疑难病例讨论记录书写格式
姓名：
病区：
科室：
疑难病例讨论记录
时间：
地点：
主持人：（姓名加专业技术职称）
参加人员：（姓名加专业技术职称）
（一）手术前讨论记录的书写要求
❖ 手术前讨论的内容包括：术前准备情况、手术指 征、手术方案、可能出现的意外以及防范措施、 手术组人员的安排、参加讨论者的姓名和专业技 术职称、具体的讨论意见和主持人的总结意见、 讨论日期、讨论地点、记录者签名等。
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（一）手术前讨论记录的书写要求
❖ 术前讨论应该全面、具体。围绕术前准备情况、 手术指征、手术方案、可能出现的意外及其防范 措施进行讨论，必要时请护士长参加，提出术后 护理应该注意的事项以及护理要求。要体现出对 病情的整体分析，对疾病的认识以及讨论后所决 定的手术方法。
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（三）疑难病例讨论记录示例
主持人总结意见： 何××主任医师：同意以上各位医师的发言。我认为该患者的诊断是：（1）高渗 性 非酮症性糖尿病昏迷；（2）急性肺部感染；（3）胆石症（手术后）。对于患者的处理 应注意以下几点：（1）每2-4小时查血糖一次；每天查血K+、Na+、Cl－、CO2-CP和BUN 、 Cr一次；（2）使用胰岛素，以小剂量为宜，以防血糖急速下降而对昏迷的恢复不利； （3）注意纠正电解质紊乱及酸中毒。具体作法是：①补液可适当输注低渗液，如0.45% 氯化钠，但要警惕可能诱发脑水肿和血管内溶血；②注意补钾；③患者目前的CO2-CP 16mmol/L，可暂不补碱，因为在纠正代谢紊乱的过程中代谢性酸中毒也会得到改善和纠 正。④如果血糖低于16.7mmol/L时，改用5%葡萄糖加常规剂量的普通胰岛素输注。⑤选 择有效抗生素控制肺部感染。⑥严密观察病情变化，防止发生脑水肿、休克等并发症。
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录范本时间：2024年4月15日地点：XX医院主持人：王医生出席人员：李医生、张医生、刘医生、赵医生主持人：大家好，欢迎参加今天的疑难病例讨论会。
今天我们讨论的病例是一名患者，女性，45岁，主诉肚子疼已有两个月。
请李医生先简要介绍一下病情。
李医生：这名患者平时身体健康，两个月前开始出现上腹疼痛，没有特定的诱因，疼痛性质为隐痛，持续时间不定，有时加重，有时减轻。
伴有恶心、呕吐和食欲不振，没有发热。
患者经过多次就诊，做过胃镜、超声等检查，但结果均正常，未能明确病因。
主持人：赵医生，你觉得这个病例有什么值得关注的地方吗？赵医生：从症状上看，上腹疼痛伴有食欲不振和恶心呕吐，考虑到胃病的可能性，但是通过胃镜检查未发现异常，这应该是一个比较棘手的问题。
我觉得可以进一步考虑其他器官的病变，比如胆囊、胰腺等。
主持人：张医生，你对这个问题有什么看法？张医生：我同意赵医生的看法，但除了胆囊和胰腺，肠道疾病也是一个需要考虑的可能性。
尤其是结肠疾病，比如慢性阑尾炎、克罗恩病等都可能导致类似症状。
主持人：刘医生，你有什么建议吗？刘医生：我觉得既然目前的检查结果都没有明确病因，可以进一步考虑一些特殊的检查方法，比如核磁共振、CT等，这些检查可以更全面地了解患者的病情。
主持人：好的，我们现在总结一下讨论的要点。
这位患者的上腹疼痛持续时间长达两个月，伴有食欲不振、恶心呕吐等症状。
通过目前的检查结果，胃镜、超声等均未发现异常。
鉴于这个情况，我们需要考虑其他可能性，包括胆囊、胰腺以及肠道疾病。
为了更全面地了解病情，我们建议进行核磁共振、CT等特殊检查。
主持人：好的，我们将按照这个方案进行下一步的检查和治疗。
谢谢大家的参与和建议，今天的讨论就到这里。
疑难(危重)病例讨论记录规范及模板
附件一：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容：1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。
查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。
瞳孔等大等圆，直径约 3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性。
腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。
辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。
患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。
23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。
疑难病例讨论记录书写要求及格式
疑难病例讨论记录书写要求及格式一、疑难病例讨论记录书写要求(一)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
(二)疑难病例讨论记录另立专页,详细记录讨论内容。
(三)疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(四)要记录每位发言人的具体发言内容,报告病历部分的内容可以省略,主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。
二、疑难病例讨论记录的格式年-月一日疑难病例讨论记录讨论日期:主持人(姓名及专业技术职务):参加人员(姓名及专业技术职务):讨论意见：主持人小结意见：主持人签名/医师签名:三、疑难病例讨论记录示例2017-12-03 15:00 疑难病例讨论记录讨论日期:2017-12-03 13:00主持人:孟X X主任医师参加人员:张X X副主任医师,刘X X副主任医师,王X X主治医师,住院医师李X X、刘X X、郑X X,进修医师李X X和实习医师多名。
病例讨论纪要:李X X住院医师:汇报病历内容略。
王ⅹⅹ主治医师:患者系因腹痛、阻塞性黄疸来院就诊,3天前曾在外院行胆总管支架置入术,具体治疗不详,因反复腹痛转至我院。
目前患者病情危重,根据患者病史、症状、体征考虑为重症急性胰腺炎,现岀现肾功能不全,目前治疗以抗感染、抑酸、抑制胰液分泌、营养、保持呼吸道通畅、维持水和电解质平衡、胃肠减压对症冶疗。
该病进展迅速,可出现多脏器功能障碍,死亡率高。
刘××副主任医师:目前患者病情危重,重症急性胰腺炎已造成肾功能不全。
由于全身炎症反应,造成大量炎症介质的释放,引起各重要脏器的损伤,其中急性肾功能障碍发生率高,是重症急性胰腺炎常见死亡原因之一,病死率高。
其发病机制为:(1)肾血流量下降;(2)肾脏微循环障碍;(3)肾毒性物质直接对肾脏的损害;(4)过度炎症反应所致肾损伤;(5)急性腹腔间隔室综合征。
疑难病例讨论要求及模板
疑难病例讨论要求及模板疑难病例讨论姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。
4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。
5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。
提倡争论及学术气氛。
）记实人应详细地记实每位医师的发言。
主持人总结：综合人人意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑问问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
挑选新的治疗措施，要提出疗效窥察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。
初步估量病程及预后。
主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。
解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
记录者签名：主持人签名：记实日期：参加人员签字：疑难病例讨论记录姓名：性别：年龄：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：。
疑难病例讨论记录.doc
疑难病例讨论记录要求及内容第十组定义：指由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
疑难病例讨论记录书写要求1.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
2.疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
3.要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记综合意见，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。
疑难病例讨论记录内容一、讨论时间：年、月、日、时、分二、讨论地点三、主持人：姓名、职务（或职称）四、参加人员：人数、具体姓名、职称五、记录人：姓名、职称六、议程议程（三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。
（四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。
（五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。
提倡争论及学术气氛。
记录人应详细地记录每位医师的发言。
议程（一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。
（二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。
4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。
5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？议程（六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
疑难病例讨论记录范本3篇
疑难病例讨论记录范本疑难病例讨论记录范本病例名称：女性患者胸痛病例描述：患者A女性，25岁，近期感到胸部不适，出现剧烈的胸痛，持续时间约为30分钟，并伴有心悸、气促、出汗、恶心等症状。
患者曾有过腹泻、呕吐等症状，但未到医院就诊。
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，亲属无有影响的遗传病史。
患者曾经整形手术，术后恢复良好，无明显异常。
检查结果：患者到医院后，进行了心电图检查，结果正常。
血液检查结果正常。
彩超检查显示患者无脏器病变。
胃镜检查结果显示患者胃黏膜炎。
CT检查结果显示心肌缺血。
诊断与讨论：患者A女性有典型的缺血性心脏病症状，但心电图检查结果正常。
因此，我们不能排除轻度的心肌缺血，建议进行进一步检查。
另一方面，患者胃镜检查发现存在胃黏膜炎，这说明胃炎可能是引起胸痛的原因之一。
建议患者继续接受医学检查，包括心脏介入、血管造影、核磁共振成像等进一步检查，以确诊患者问题并给予恰当的治疗。
--------------------------------------------------病例名称：男性患者头晕、血压高病例描述：患者B男性，57岁，最近多次感到头晕、乏力等症状，测得血压值基本在140~160 mmHg之间，其他身体状况均良好，无肝肾疾病、高血糖、心脏病等风险因素。
检查结果：患者进行了血压监测，在24个小时内血压显著偏高，出现高血压的表现。
血液检查显示患者胆固醇、甘油三酯、血糖等指标均正常。
超声心动图及心电图检查显示患者心功能良好。
诊断与讨论：经过检查，患者B男性被诊断为高血压，但其他身体指标正常。
高血压是一种常见的疾病，由于生活方式和遗传因素等复杂原因引起。
对于患高血压的患者，我们建议其采取健康的生活方式，包括适当的运动、饮食习惯的调整以及减轻压力等。
如果以上方法无效，我们也可以给予高血压的治疗药物，如ACE抑制剂、β受体阻滞剂等。
另外，定期检查是诊治高血压的重要手段。
--------------------------------------------------病例名称：女性患者腹痛病例描述：患者C女性，32岁，从近期开始感到腹痛，伴有腹泻和肠胀气，每次腹泻时间较长，腹痛也比较持久，有时甚至会失眠。
疑难病例讨论记录格式
二级医务人员发言：
三级医务人员发言：
主持人总结发言（此部分记录在登记本和病历中）：
讨论后诊断：
讨难病例讨论记录
时间：入院年月日第次讨论讨论年月日
医疗小组：三级医师/职称上级护师/职称
二级医师/职称责任护士/职称
一级医师/职称
主持人姓名/职务/职称：
参加人专业/姓名/职务/职称：
高级职称：
中级职称：
初级职称：
其他人员：
病例简介（主管医师汇报病情）：
讨论前诊断：
讨论发言（此部分只记录在登记本上，病历中不需要记录各级医师的讨论发言）：
疑难病例讨论记录本格式及记录要求
疑
难
病
例
讨
论
记
录
本
科年月至年月
疑难、危重病例讨论记录本格式及要求说明
1、疑难、危重病例讨论,主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论,并认真做好记录;
1疑难病例范围：一般是指入院3天未能确诊的患者；
2危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者;
2、全科讨论主持人：要求是本科主任副主任或本专业副主任医师以上的专业技术人员;
3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟;
4、参加讨论的人员,要求注明专业技术职称或行政职务;有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称;
5、疑难、危重病例讨论记录,要求字迹工整、客观记录,每位医师发言要逐一清楚记录,并要求另起一行;
6、讨论记录要求有主持人总结性的意见;
科室：讨论性质：疑难危重。
医院疑难危重病例讨论记录本
疑难危重病历讨论记录本科室:起始日期:讨论与记录要求1.对于入院7天不能明确诊断者、治疗及手术难度大或涉及两个以上专科者，应及时报备通知医务科来组织疑难病例讨论，讨论重点是诊断和诊疗方案。
2.凡病危通知的病人、各种原因进入抢救程序的病人、病情恶化的病人均需进行讨论。
告病重患者根据具体情况及时进行讨论。
讨论重点是当前存在主要问题、诊断及治疗措施等。
3.讨论应由科主任或副主任医师以上医师主持，科内各级医师参加，也可邀请相关科室专家参加，特殊情况通知医务部、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
进修、实习的其他医务人员也可参加讨论会。
4.讨论时由住院或主治医师报告病史，介绍有关病情、诊断、治疗经过并提出有待解决的问题。
5.病例讨论中各位专家的具体意见、主持人对诊断、治疗总结性意见由主管医师详细记录在疑难危重病例讨论记录本中。
6.记录要求：（1）参加人员要注明专业技术职称或行政职务。
有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和医疗技术职称，远程会诊需提前做好患者的相关资料准备。
（2）病例讨论时间要具体到分钟。
（3）讨论记录要求字迹工整、客观的记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。
（4）记录人签名，主持人审阅并签名。
患者姓名：性别：年龄：床号：病历号：入院时间：20 年月日时分住院天数：讨论时间：20 年月日时分地点：主持人（姓名、职称/职务）：参加人（姓名、职称/职务）：病历摘要：讨论目的：讨论记录：记录人签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）。
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疑
难
病
例
讨
论
记
录
本
科
年月至年月
疑难、危重病例讨论记录本格式及要求
说明
1、疑难、危重病例讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。
（1）疑难病例范围：一般是指入院3天未能确诊的患者；
（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。
2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。
3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。
4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。
有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。
5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。
6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。
科室：讨论性质：疑难危重。