颈推脊髓损伤的治疗原则
2020年颈椎脊髓损伤治疗的现代概念及最新进展(课件)
颈椎脊髓损伤治疗的现代概念及最新进展
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• 颈椎脊髓损伤后并发症的预防和早期治疗同样重要，包括呼吸困难、水电解质 紊 乱、肺部感染、低血压、低蛋白血症等
• 颈椎外伤的患者必须有医生参与下作颈椎伸屈动态摄片，否则可能加重颈椎脊 髓损伤
颈椎脊髓损伤治疗的现代概念及最新进展
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5.损伤脊髓功能的复苏
颈椎脊髓损伤治疗的现代概念及最新进展
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二、全身治疗是早期救治的中心环节
颈椎脊髓损伤治疗的现代概念及最新进展
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1、全身治疗
• 全身治疗对减少颈脊髓损伤早期死亡率非常重要 • 全身治疗是所有后续治疗的基础
颈椎脊髓损伤治疗的现代概念及最新进展
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③神经节苷脂
• 为细胞膜上含糖脂的唾液酸 • 中枢神经系统内特别丰富 • 在正常神经元分化发育中起重要作用
颈椎脊髓损伤治疗的现代概念及最新进展
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三、颈椎脊髓损伤的手术与非手术治疗
颈椎脊髓损伤治疗的现代概念及最新进展
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• 根据颈椎损伤的类型和状况选择手术和非手术治疗 • 在治疗的方法选择上，比较强调手术治疗，而对于非手术处理缺乏足够的重视
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• 大剂量甲基强的松龙30mg/Kg于15分钟内滴完，余下45分钟，用500ml生理盐 水静滴，然后再以每小时5.4mg/Kg维持23小时，可改善脊髓功能
颈髓损伤的处理
干预措施
若心率不低于50次／分，不引起明显的血液动 力学障碍，可先观察而不急于处理。 若心率降至50次／分以下，可小量应用胆碱能 神经拮抗剂如654—2或阿托品以提高心率。 经上述处理心率仍低于40-50次／分，可考虑 安装临时起搏器。 特别应当强调的是吸痰时要避免过分刺激气管 引起心律缓慢和心跳骤停，对严重低心率者， 必要时首先应用阿托品再吸痰，否则可能造成 患者心跳骤停以至死亡。
干预措施
应早期进行预防用药 合理补钠：根据医嘱及时正确地补钠治疗正确 配制高渗盐水，按照补液总量合理安排补液的 速度，既不能过快也不能过缓，使液体均匀地 输入病人体内。 监测血和尿生化指标。血钠浓度升高的速度不 宜超过8 mmol／（L· d），补钠的剂量及速度 不宜过大、过快，否则就有发生脑桥脱髓鞘的 危险 。
颈髓损伤患者 围手术期并发症护理
河北医科大学第三医院重症医学科
常见发生原因
交通事故 高处坠落伤 重物砸伤
患处固定
颈托固定 牵引固定
翻身方法
轴位翻身 注意：翻身时不能撤去牵引 二人法翻身：一人将手放于头颈部和肩 背部，另一人将患者下肢屈曲，手放于 腰臀部和大腿靠近腘窝部，摆好后两人 同时用力完成翻身动作，由固定头颈部 一人发出口令。 三人法翻身
预防手段
脊髓损伤运动治疗
脊髓损伤
脊髓损伤（颈段）基础介绍疾病描述：颈椎脊髓损伤指创伤或疾病导致颈脊髓损伤，出现四肢及躯干运动,感觉以及大小便障碍。
病因：多为严重暴力直接，间接作用于脊柱导致颈椎骨折，颈椎间盘损伤继发脊髓损伤所致，但颈椎管狭窄患者过伸性损伤可直接造成严重脊髓损伤而无椎体骨折。脊柱肿瘤患者，脊柱结核患者，脊髓側索硬化等患者中因其各自的病历损害也可致脊髓损伤。
检查，诊断功能测评：
病史：创伤后颈部疼痛，四肢及躯干运动感觉及大小功能障碍。
病征及体征：颈痛，活动时加重；骨折椎棘突叩击痛，椎旁软组织压痛，肌肉紧张；颈椎活动度受限；四肢及躯干运动感觉及大小功能障碍。
影像学检查：
X线片:椎体骨折，脱位等脊柱损伤表现。
MRI:椎体骨折，硬膜囊受压，脊髓损伤及水肿表现。
康复目标：根据脊髓损伤的程度确立不同的康复目标。颈7以下脊髓损伤及不完全性脊髓损伤患者应达到部分生活自理，重返社会。
康复治疗方案
药物治疗，饮食治疗：
药物治疗：1.早期冲击疗法：伤后8小时使用甲基强的松冲击治疗减轻脊髓损伤，超过8小时则无效。
2.急性期治疗：急性期开始应用神经节苷酯，每天100mg静脉点滴，，2周后改为每天肌肉注射40mg,持续4周。
3.抗痉挛治疗：对四肢痉挛，用巴氯芬等抗痉挛药物从5mg tid起，逐渐增加剂量。
4.膀胱逼尿肌括约肌协同失调：根据情况使用舍尼停，每天2次，每次半片到两片。
5.体位性低血压：口服管通治疗。
6.骨质疏松：使用降钙素喷鼻治疗
饮食调整：每天吃2~4根香蕉预防便秘。避免高热量，高脂肪食物，避免辛辣，刺激性食物, 间歇导尿，患者每日均匀饮水，总入量（包括食物）控制在2000ml以内。
脊髓损伤
脊髓损伤
[诊断］
一、病程
(一)髓休克期
脊髓遭受创伤与病理损害时即可发生功能得暂时性抑制,表现出运动、感觉、反射与自主神经系统得一系列变化,称为脊髓休克期、脊髓休克期得长短不同,在脊髓震荡及不完全脊髓损伤,可无脊髓休克期或甚为短暂,至临床检查时已无休克表现,脊髓损伤平面愈高(如上颈髓),损伤愈严重(如脊髓完全损伤或断裂),其休克期愈长,可达8周,临床上脊髓休克期长短可有不同,一般以出现肛门反射认定脊髓休克期结束。
(二)髓休克期后
二、症状与体征
(一) 完全性脊髓损伤
1、.感觉障碍。损伤平面以下得痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失、参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面(表１—1)、
表１-１脊髓感觉水平皮肤标志
２、运动障碍。脊髓休克期,脊髓损伤节段以下表现为软瘫,反射消失。休克期过后若就是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射、脊髓运动水平肌肉标志见表1-2。
表1—2 脊髓运动水平肌肉标志
3、括约肌功能障碍、脊髓休克期表现为尿潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后,若脊髓损伤在骶髓平面以上,可形成自动反射膀胱,残余尿少于１00毫升,但不能随意排尿、若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤,则出现尿失禁,膀胱得排空需通过增加腹压(腹部用手挤压)或用导尿管来排空尿液、大便也同样可出现便秘与失禁。
(二)不完全性脊髓损伤
依脊髓损伤节段水平与范围不同有很大得差别,损伤平面以下常有感觉减退,疼痛与感觉过敏等表现。重者可仅有某些运动,而这些运动不能使肢体出现有效功能,轻者可以步行或完成某些日常工作,运动功能在损伤早期即可开始恢复,其恢复出现越早,预后越好。临床上有以下几型:
颈脊髓损伤ppt课件
9 皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关：予定时翻身叩背，保持 床单位整洁，及时更换潮湿的衣物。 10 便秘:与长期卧床有关：多吃富含纤维素的食物，必要时予甘油灌 肠。
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9 尿路感染：与长期留置尿管有关
10 语言沟通障碍 与脊髓损伤，气切有关 耐心与患者 交流，认真倾听 制作交流提示卡
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脊髓的功能
反射功能 传导功能 运动功能 调节功能
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肌力判断标准
0级：肌肉完全不收缩 1级：肌肉收缩但无肢体运动 2级：肢体可在床面做自主移动，但不能克服地球引力 3级：能做克服地球引力的随意运动 4级：能做抵抗外加阻力的运动，但比正常肌力弱 5级：正常肌力 0—1级：完全性瘫 2—3级：不完全性瘫 4级 ：轻瘫 5级 ：正常
(2)做好每日尿道口护理，必要时遵医嘱予膀胱 冲洗。
（3）保持外阴清洁干燥。
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维持正常体温
颈脊髓损伤者对温度环境的变化，丧失调节和适应的 能力，常产生高热和低温，可达40度以上或35度以下。
（1) 降低体温：高热时可采用物理降温方法：乙醇或温 水擦浴、冰袋。
（2）保暖:低温时，采用物理升温（加盖被子、热水 袋）,注意保暖和避免烫伤。
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检查1
1.X线摄片 可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和椎
颈椎损伤病人的护理
气管食管推移训练
• 主要为颈椎前路手术作准备的，因颈椎前路手术的入路系 经颈内脏鞘（包括甲状腺、气管、食管）与颈血管鞘（包 括颈总动脉，颈内动脉，颈内静脉，迷去N）间隙而抵达 椎体前方，故手术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体 前方或侧前方，术前应嘱患者自己或护理人员用2-4指插 入切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘之间，持续地向非手术侧 牵拉，推移。
• 2、颈椎术后植骨者或脊柱稳定性受到影响者，为避免植 骨块脱出或内固定松动，要求术后必须卧床，颈部活动要 尽可能减少，尽可能保持头部与身体垂直，即使是在翻身 时也应保持，出院时进行颌颈胸石膏外固定。（现在一般 是支架）
• 3、患者下床前教会病人起床要领：头部保持中立位，缓 慢侧卧再起床，不可仰卧或俯卧起床），防体位性眩晕或 颈部用力不当而造成意外损伤。
• ２、术后换药
• 术后的２—３天内，由于创面未愈合以及引流管的存在， 细菌可沿着引流管、切口及缝线等通道侵入创面，因此， 覆盖创面的敷料需经常更换以保持切口清洁。
病因：
直接或间接暴力，肌肉牵拉，病理性损伤，都可引起不同 部位，不同类型的颈椎骨折或脱位，任何一种损伤均可能 伴发颈髓或脊神经损伤。 常见病因：①交通事故
②跳水损伤 ③高处重物坠落砸伤头颈部 ④悬吊致伤 ⑤按摩手法过重等。
临床表现：
• 1、颈痛，局部压痛，颈肌痉挛，颈部活动受限，被迫体 位。
急性颈椎和脊髓损伤管理指南(完整版)
急性颈椎和脊髓损伤管理指南（完整版）
中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱脊髓损伤与康复学组翻译了美国神经外科医师协会(AANS)急性颈椎和脊髓损伤管理指南所推荐的部分内容，现转载以供创伤同道学习借鉴。
颈椎损伤院前制动
II级推荐
所有合并颈椎或颈脊髓损伤，以及存在引起颈椎损伤的受伤机制的患者，均推荐进行脊柱制动。
在现场伤检分类时，对潜在的脊髓损伤患者，推荐由经过训练经验丰富的急救专业人员决定在转运过程中是否需要进行制定。
对清醒、警觉、未中毒的创伤病人，没有颈痛及颈部牙痛的患者，无异常的感觉及运动功能障碍的患者，无重要合并伤的患者不推荐进行脊柱制动。
III级推荐
推荐采用颈托合并带有支持性衬垫的背板条带固定，能够有效的限制颈部的活动。
一直以来沿用的沙袋及条带固定脊柱的方式由于固定不足，不推荐使用。
对脊柱穿透损伤不建议行脊柱固定，有可能导致复苏延迟而增高死亡率。
急性颈脊髓损伤的转运
III级推荐
推荐对急性颈椎或颈脊髓损伤的患者进行快速而谨慎的转运，从受伤地点使用最恰当的转运方式转移至最近的权威医疗机构。
如果可能的话，推荐最好将患者转运至专业的急性脊髓损伤诊治中心。
急性颈脊髓损伤的临床评估
神经系统评估
II级推荐
推荐将ASIA分类标准作为存在脊髓损伤患者的首选神经功能评估方法。功能结果评估
I级推荐
推荐脊髓功能独立测量表III作为脊髓损伤患者脊髓功能评估和随访的首选评估方法。
脊髓损伤相关疼痛评估
I级推荐
推荐国际脊髓损伤疼痛评估基础方法作为首选的脊髓损伤相关疼痛评估方法。疼痛评估包括脊髓损伤患者疼痛严重性，疼痛生理功能、疼痛情感状态等。
颈脊髓损伤
髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数
加1,中胸节为椎骨数加2,下胸节为椎骨
数加3,整个腰髓位于胸椎10～12之间,骶
髓位于胸椎12和腰1之间,故当胸椎10～
12骨折时是损伤腰髓,腰2以下骨折时则
损伤马尾神经。
整理课件
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Denis 提出三柱理论.将人脊柱解 剖学上分三柱:
前柱──包括前纵韧带,椎体和椎 间盘的前 2/3
椎后完全复位．
整理课件
注意前柱的严重牵伸分 离损伤和椎体后方结2构1 的压缩骨折。
前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤
整理课后件车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离22损伤
临床表现
疼痛、压痛 肿胀、淤血 肌肉痉挛 活动受限 畸形 神经损害 影象学表现
整理课件
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辅助检查
1. X线检查 常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测 量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较;测量椎弓 根间距和椎体宽度;测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并 与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。 X片基本可确定骨折部位及类型。
整理课件
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骨折分类
一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位, 按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横突、 棘突骨折。 二、根据脊柱骨折的稳定程度分为: 1、不稳定骨折:指稳定脊柱骨折的因素受到严 重破坏。 2、稳定性骨折:骨折后无移位倾向,如单纯椎 体压缩骨折。 三、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为:单纯 脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。
脊髓损伤康复目标及治疗方法
脊髓损伤康复目标及治疗方法
当前，脊髓损伤发生率呈现逐年增高的趋势。脊髓损伤是脊柱损伤最严重的
并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本
人带来身体和心理的严重伤害，还会对整个社会造成巨大的经济负担。由于脊髓
损伤所导致的社会经济损失，针对脊髓损伤的预防、治疗和康复已成为当今医学
界的一大课题。
一、脊髓损伤的病因
1）重物冲击腰背部、后仰跌倒背部撞击于凸起的石块上，或腰背部的挤压
伤等直接暴力可造成与外力作用部位一致的脊髓损伤，临床中较少见；高处落下、头部的打击和脊柱的过伸、过屈或扭转，造成椎体的骨折、脱位或脊髓的血液循
环障碍均可引起脊髓的间接损伤。
2）儿童期引起脊髓损伤的最常见的原因是坠落伤，其次是车祸伤。在成人，常见得损伤部位是胸腰移行段，其次是颈椎；而在儿童，最常见的脊髓损伤水平
是颈髓，其次是腰段，胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保护支撑，受伤的机会较少。
二、脊髓损伤的危害
1）脊髓损伤会造成损伤平面以下的感觉、运动障碍，反射异常以及大小便
失禁等相应的病理改变，这就是常说的“四肢瘫”(指颈部脊髓损伤)和“截
瘫”(指胸、腰段脊髓损伤)。
2）脊髓损伤可造成终生残疾，很多人因此而生活不能自理，需要有人照料，并且可由此而产生许多合并症。例如长期卧床，局部皮肤受压产生的褥疮，由于
小便失禁造成的泌尿系感染，长期不站立引起的骨质疏松以至骨折，骨关节长期
不运动引起的挛缩固定、肌肉萎缩，以及脊髓神经破坏导致的痉挛和疼痛、髋关
节膝关节周围的异位骨化、下肢静脉血栓等等。
三、脊髓损伤康复目标
颈推脊髓损伤的治疗原则
4、颈推脊髓损伤的治疗原则
4. 1全身治疗
(1)始终保持呼吸道通畅，保证供氧;(2)维持血液循环，保持收缩压在12kPa 以上，保证脊髓血供;(3)维持水电解质平衡，保证充足营养;(4)高热病人应及时采取降温措施;(5)保持有规律的排便习惯;(6)防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等。
4. 2药物治疗
4. 2. 1肾上腺皮质激素选择应用地塞米松或甲基强的松龙，在急诊室即开始使用，前者为20mg,1次/d,3d后逐渐减量，连续使用7-10d;后者为15mg/kg/d , 分4次使用，3日后逐渐减量，7-lOd停药。近年来有人主张大剂量激素冲击疗法，但仍有争议。
4. 2. 2利尿剂选择应用或交替使用速尿(20mg,1-2次/d，连用6-10d),20%甘露醇(1-2g/kg,l次/6h,连用7-l0d),50%葡萄糖(60m1静脉推注1次/4-6h).
4. 2. 3其他药物如抗肾上腺素能化合物、纳洛酮、促肾上腺激素释放激素(TRH)、二甲亚矾(DMSO) ,酶疗法、巴比妥类药物均处于实验研究阶段，临床偶有少量应用报告.
4. 3高压氧治疗
脊髓损伤早期应用效果较好，有条件者于伤后4 -6h使用，以2. 5个大气压的高压氧治疗，每天1一2次，每次1一2h。
4.4局部降温治疗
即在脊髓损伤局部利用降温装置采用冷却液进行较长时间灌注的冷却疗法。冷却液为生理盐水、林格氏液、葡萄糖等。开始温度为2 －80C，维持温度为150C 左右，持续7-8d。适用于脊髓完全性非横断性损伤、严重不完全性损伤、术中见脊髓明显肿胀或术前蛛网膜下腔完全梗阻者。
脊髓损伤的护理
脊髓损伤的概述
一概述
脊髓损伤是脊柱骨折或脱位引起的脊髓结构和功能的损害,是指由于各种致病原因引起的脊髓结构功能损害,造成损伤水平以下运动、感觉及自主神经功能障碍;颈髓损伤造成上下肢瘫痪时称为四肢瘫,胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称为截瘫;SCI是中枢神经系统的严重创伤,致残率和死亡率较高;
（二）致病原因
主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱损伤、过重负荷等;
（三）临床表现及辅助检查
临床表现
1.脊髓震荡脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态;
2.脊髓休克以迟钝性瘫痪为特征,病理反射消失、二便功能丧失,低血压或心排出量降低,心动过缓,体温降低及呼吸功能障碍等;
辅助检查
1.X线检查通过X线片基本可确定骨折部位及类型;
2.CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度及发现突入椎管的骨块或椎间盘;
3.MRI磁共振检查对判定脊髓损伤状况极有价值;
4.脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义;
（四）治疗原则
脊柱脊髓损伤治疗原则已有共识,即早期用药、早期手术彻底减压、
合理固定和有效融合、早期康复;脊髓损伤24小时内属于急性期,此期内治疗都属于早期治疗;
早期用药
由于脊髓血运障碍及代谢产物等对脊髓造成的继发性损伤是可以阻止或预防的,临床常联合应用药物来阻止或减少继发性损害,或促进神经轴突的生长;
1.糖皮质激素大剂量甲泼尼龙冲击疗法被认为是目前治疗急性SCI 经典有效药物;冲击疗法是指利用极短时间内超过通常口服剂量约20倍的大剂量糖皮质激素,充分发挥其抗炎及免疫抑制效应,强烈地抑制炎症反应、抑制细胞因子;黏附分子和趋化分子等多种炎症介质的释放,阻断炎症细胞活化及其黏附和在组织中的聚集,使炎症反应得到控制;
脊髓损伤康复全解
(5)起坐训练：摇起床头，逐渐增加角度和时间，一般隔1-2
天增加10°。如头晕可再放低，注意保护，防止歪倒及起立 性低血压。起坐的顺序为靠坐 →扶坐→自坐→床边坐。能坐起20分钟时可坐位进餐，也可 利用吊带练习坐起(图5-2-2)。 （6）翻身训练：向左侧翻时，先将右腿放在左腿上，向左 翻转上身成半侧卧位，扭转身体呈俯卧位。患者进行床上侧 方移动时，先移头肩向一侧（如向右），两手抱自己的腰向 右移，再分别抱右腿、左腿右移。或利用惯性翻身（图5-23）。 （7）坐位练习：首先练习屈髋、伸膝坐位，身体需稍前屈 （先由别人辅助做，后独立完成）之后，使躯干向前、后、 左、右倾斜，做坐位平衡训练，进行坐位投球练习及平衡体 操（图-5-2-4）。为完成转移（床→轮椅→便器）动作，必 须坐稳，撑起动作的练习（即伸膝坐位，躯干前倾，手掌贴 床，伸肘使臀部离床并向后提起）很重要。一般C7以下损伤 可完成，开始时可由治疗师辅助拖起臀部，以后逐渐减去辅 助，还可使用双侧支撑器，以后逐渐脱离。撑起动作对于预 防坐骨部褥疮也很重要
肌节分布应参照脊神经的肌肉节段分布。运动
水平之上的肌节肌力评分应为5级。 运动水平左、右可以不同。 运动评分：ASIA标准确定人体左右各有10组关 键肌, 根据MMT肌力评分法肌力分0－5级，正 常运动功能总评分为100分。
右侧的评分
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
颈椎脊髓损伤的急救护理课件
颈椎脊髓损伤的急救护理
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每个椎骨分椎体和附 件两部分。椎体前方有 前纵韧带,后方有后纵韧 带。附件包括两侧的椎 弓根、椎板、横突、上 下关节突及后方的棘突, 棘突之间有棘间韧带和 棘上韧带。椎板之间有 黄韧带。
颈椎脊髓损伤的急救护理
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Denis 提出三柱理论.将人脊柱解 剖学上分三柱:
4) 脊髓水肿：创伤性反应、缺氧、压迫均可造脊 髓 组织水肿，伤后3～6天最明显，持续15天。
颈椎脊髓损伤的急救护理
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•颈椎脊髓损伤急救护理
颈椎脊髓损伤的急救护理
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1. 准确临床评价
• 判断生命体征
• 系统的全身的检查是判断损伤性质和程度的必要步骤
• 检查有无合并危及生命的重要器官损伤
• 特别是检查确认患者的气道是否通畅
• 呼吸功能衰竭，是早期死亡的首要原因
• 颈4以上脊髓损伤，膈肌和肋间肌同时受累，必然导致呼吸 动力障碍，呼吸道痰液潴留，加剧呼吸功能障碍
颈椎脊髓损伤的急救护理
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2 .基础生命支持
• 初期复苏的ABC程序（Airway、Breathing、Circulation）同样适 用于颈椎脊髓损伤
• 对于昏迷、生命体征不稳和枕颈区的脊髓损伤，应进入ICU进行 监护并进行综合急救
颈椎脊髓损伤的急救护理
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损伤原因
脊髓损伤的康复
三、ASIA残损指数分级
损伤程度 A—完全性损伤 B—不完全性损伤 C—不完全性损伤 D—不完全性损伤 E—正常 运动和感觉功能 在骶段S4－5无任何感觉或运动功能 在受损水平以下和骶段S4－5有感觉功能， 但无运动功能 在受损水平以下运动功能存在，大多数关 键肌的肌力小于3级 在损伤水平以下运动功能存在，大多数关 键肌的肌力大于或等于3级 感觉和运动功能恢复，可有病理反射
（1）关节活动度训练：
应在入院后首日开始进行。有助于保持关节活动度， 防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉和关节挛缩 Bromley认为：从脊髓损伤急性休克期开始，直至患者 能通过自己的活动进行全关节运动为止，被动关节活动训 练每日应进行两次，每个肢体从近端到远端关节的活动应 在10分钟以上。各大关节如肩、肘、髋、膝、踝等关节的 训练对驾驶轮椅尤其重要
必须轮椅，需要长下肢支具，可驾驶 有手动装置的轿车 手动轮椅、长下肢支具、双拐 长下肢支具、轮椅、双拐 长下肢支具，轮椅，双拐 短下肢支具，残疾人汽车
一、脊髓损伤康复各期的康复原则
1.早期康复
（1）急性不稳定期（卧床期）：伤后约2－4周之内,患 者需要卧床和必要的制动 （2）急性稳定期：伤后约4-8周左右,患者应逐步离床 乘轮椅进入PT室或OT室进行评价与训练 （3）恢复早期：损伤后2-3月，同上
非外伤性
发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等 获得性病因：感染、肿瘤、脊柱退化性、代谢性及 血管性、医源性疾病
脊髓损伤诊疗指南
脊髓损伤诊疗指南
【病史采集】
1．外伤情况：明确受伤机理、暴力类型和作用部位，患者受伤时的体位和姿势。
2．脊髓损伤症状：肢体运动和感觉障碍的类型和程度，是伤后立即出现，还是逐渐出现，与伤员搬运过程有无关系。
3．有无颅脑、内脏等合并伤。
4．伤后抢救治疗及效果。
5．既往有无脊柱外伤、畸形和炎症病史，有无脊柱、椎间盘退行性病变。
【体格检查】
1．一般检查：有无休克、呼吸困难和生命体征变化。开放性火器伤是否合并颈、胸、腹的大血管损伤和内脏损伤。
2．局部检查：脊柱受伤部位有无肿胀、压痛、移位、畸形。开放创口部位、形状,有无脊髓组织外溢和脑脊液外漏，创口内有无异物残留。
3．神经系统检查：包括运动、感觉、反射、括约肌和植物神经功能等。
【辅助检查】
1．脊柱X线摄片：应常规摄正侧位片，必要时加拍双侧斜位片。第1～2颈椎应摄张口位片。明确脊柱骨折的类型、部位；椎
体压缩、移位程度；有无骨片突入椎管；有无椎间隙狭窄等改变。 2．脊柱CT和MRI检查：可清楚显示脊柱骨折和脊髓损伤情况。
3．腰椎穿刺：常规脑脊液检查有无出血；Queckenstedt压颈试验判断椎管是否受阻；碘造影显示受阻部位、程度和类型。
4．体感诱发电位检查：有助判断脊髓损伤程度，评估脊髓功能的恢复。
【诊断】
1．脊柱外伤病史。
2．伤后立即或逐渐出现肢体瘫痪，受伤平面以下皮肤感觉障碍及尿潴留等。
3．脊柱受伤处软组织局部肿胀、压痛和畸形。开放创口可见脊髓组织或脑脊液外溢。
4．神经系统检查提示脊髓功能损害。对脊髓休克期患者，可通过H反射试验、体感诱发电位、前庭脊髓束传导试验来判断脊髓功能丧失是暂时性生理阻断抑或是解剖结构中断。
颈脊髓损伤的个案分析
95
19
103
1.5
102
44.4
护理评估
• 总结护理评估 ①健康认知-健康管理型态：患者既往无体检。 ②动-运动型态：平常从事家务活动，体健。 ③自我感知-自我概念：希望能早日康复，减
轻家庭负担，担心预后。 ④对-应激耐受型态：现在不能照顾家庭，稍
感到焦虑。
疾病病因生理病理分析
• 病因 • 外伤性（84%）： • 1、交通事故（45.4％）：撞车、翻车、急
相关因素：(1) 与对疾病的发展及预后缺 乏了解(2)知识水平限制； 依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并
护理诊断
• 11.躯体活动感知障碍 • 相关因素：与脊髓损伤，神经功能障碍有
关 • 依据：患者脊髓水肿，四肢肌力0级
• 12.皮肤完整性受损 • 相关因素:与病人外伤有关 • 依据：外伤致患者头皮撕脱伤、全身多处
• 2、高位截瘫者注意避免上肢发生固定畸形。 帮助患者被动活动四肢。
术后并发症
• （二）下肢深静脉血栓 • 严格交接班，密切观察患肢远端血运，温
度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。 发现异常及时报告医生， • 抬高患肢15-30°，以利于静脉回流。经常 询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血 液循环障碍，应及时报告医生并做相应的 处理。 • 病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼,帮 助患者进行患肢股四头肌等长收缩训练， 预防股四头肌萎缩，逐渐加强训练量。 • 锻炼原则：次数由少到多，时间由短到长，
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4、颈推脊髓损伤的治疗原则
4. 1全身治疗
(1)始终保持呼吸道通畅，保证供氧;(2)维持血液循环，保持收缩压在12kPa 以上，保证脊髓血供;(3)维持水电解质平衡，保证充足营养;(4)高热病人应及时采取降温措施;(5)保持有规律的排便习惯;(6)防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等。
4. 2药物治疗
4. 2. 1肾上腺皮质激素选择应用地塞米松或甲基强的松龙，在急诊室即开始使用，前者为20mg,1次/d,3d后逐渐减量，连续使用7-10d;后者为15mg/kg/d , 分4次使用，3日后逐渐减量，7-lOd停药。近年来有人主张大剂量激素冲击疗法，但仍有争议。
4. 2. 2利尿剂选择应用或交替使用速尿(20mg,1-2次/d，连用6-10d),20%甘露醇(1-2g/kg,l次/6h,连用7-l0d),50%葡萄糖(60m1静脉推注1次/4-6h).
4. 2. 3其他药物如抗肾上腺素能化合物、纳洛酮、促肾上腺激素释放激素(TRH)、二甲亚矾(DMSO) ,酶疗法、巴比妥类药物均处于实验研究阶段，临床偶有少量应用报告.
4. 3高压氧治疗
脊髓损伤早期应用效果较好，有条件者于伤后4 -6h使用，以2. 5个大气压的高压氧治疗，每天1一2次，每次1一2h。
4.4局部降温治疗
即在脊髓损伤局部利用降温装置采用冷却液进行较长时间灌注的冷却疗法。冷却液为生理盐水、林格氏液、葡萄糖等。开始温度为2 －80C，维持温度为150C 左右，持续7-8d。适用于脊髓完全性非横断性损伤、严重不完全性损伤、术中见脊髓明显肿胀或术前蛛网膜下腔完全梗阻者。
4. 5手术治疗
4. 5. 1开放复位和椎板切除减压术骨折脱位的复位应视为主要的减压措施。椎板切除减压的适应证:①不完全性损伤在观察过程中进行性加重;②闭合牵引复位后症状无好转，经检查椎管内仍有来自后方的骨折片和软组织压迫;③在开放复位时发现椎板、棘突损伤严重，碎骨片进入椎管或有进入椎管的危险性时，应
同时作椎板切除减压;④锐器或火器伤，疑有椎管内致压物者。椎板切除范围应以损伤节段为中心，上下不超过一个节段，减少不必要的结构丧失，以免加重颈椎不稳甚至导致畸型。
4. 5. 2前路减压颈椎损伤经闭合复位后症状无好转，检查证实有来自椎管前方的压迫，如椎间盘、椎体后缘骨折块等，则可采取前路减压。
4. 5. 3内固定和植骨融合术根据颈椎损伤具体情况而定，已在颈椎损伤手术治疗中论述。其主要原则应以操作简单、复位完全、减压彻底为原则，切忌无科学依据滥用内固定器械。
4. 5. 4脊髓切开术即自脊髓背侧正中切开脊髓直达中央沟，清除聚集于脊髓内的液体和血液，有利于肿胀消退。适应证为:①临床神经学表现为完全性截瘫;②X 线表现及临床体征估计为非横断性损伤;③术中探查见硬膜囊完整，切开硬膜时见脊髓肿胀、蛛网膜下腔消失，脊髓表面血管存在，其它实质较硬，张力增高。
④伤后数天或数周，脊髓内囊肿形成。脊髓不完全损伤一般不发生中央坏死，不需行脊髓切开;脊髓横断者脊髓切开无治疗作用。在有脊髓切开适应证时，切开越早越好，即在脊髓损伤后早期肿胀时予以切开。一般认为应在损伤后出现感觉机能完全丧失后24h内施行。当脊髓内囊肿形成时表明脊髓中央已坏死液化，此时切开可能为时已晚。
5陈旧性颈椎、脊髓损伤的治疗
陈旧性颈椎脊髓损伤是指损伤超过3周后作出正确诊断者。其原因是:①诊断错误，损伤未被发现或未得到重视;②初诊医生对造成颈椎特殊损伤的生物力学机制不了解;③早期治疗不正确(包括保守治疗和手术治疗);④外科技术应用错误。陈旧性损伤分为稳定型和不稳定型，功能障碍主要由不稳定所致。颈椎不稳的发生可以是急性、亚急性或慢性，并可引起临床症状和颈椎影像学异常进行性加重。不稳定型损伤伴有临床症状者一般需要手术治疗，其目的是:①解除疼痛症状;②改善神经功能;③维持颈椎稳定性，在可能的情况下纠正畸形。陈旧性颈椎脊髓损伤的手术治疗包括前路和后路途径。其选择标准是脊髓主要致压物所处的位置。若致压物来自前方则采取前路减压，若致压物主要来自后方则采取后路减压，部分病人脊髓前方和后方均有受压，则根据致压物主次分期先后进行前路和后路减压。脊髓部分损伤晚期手术适应证;①骨折脱位未能复位或未完全复
位，仍残留骨性压迫;②经CT或MR1证实损伤节段存在椎间盘压迫;③合并神经根刺激或压迫;④早期后路曾作减压，症状减轻，但不继续好转并有确凿证据提示压迫存在者。⑤椎间盘损伤严重或骨折脱位仍存在明显不稳，应施行稳定手术者。脊髓完全性损伤是否选择手术减压主要根据损伤节段和上肢功能决定。对于支配上肢和手部功能的颈髓(C5-C7)尚有部分功能或某些功能动作不能完善者，行颈前路神经根减压常能获得较好效果，但对已经损伤的脊髓，外科治疗是不可改善的。
三、颈椎损伤的治疗
不同类型的颈椎骨折脱臼的治疗方法，虽然各不相同，但主要在牵引固定、石膏领固定、手术切开复位及融合固定三种方式中选择。现将每一类型损伤的治疗分述如下。
（一）颈椎关节半脱位或暂时性脱位颈椎半脱位，常因“挥鞭”损伤或重物坠落头部引起颈前屈时损伤，多见于第4～6颈椎。因暴力较小，一般（仅少数例外）不足以使颈椎体发生挤压性骨折，仅受伤处之上一椎体的下关节突向前轻度移位，棘间宽度增加（图72－3）。许多病例在运送医院途中或诊查过程中，经简单的后伸运动，脱位即自行复位，所以常常X线检查无阳性发现。但由于椎体后部的软组织，如小关节囊、棘间韧带、黄韧带，有时甚至后纵韧带可发生撕裂及出血，它也可因脊髓周围出血而致截瘫与死亡。
6）
图72－3 颈椎半脱位图（C
5～
颈椎半脱位通常症状较轻，主诉常见为颈部疼痛，颈转动时加重。检查可见颈部肌肉痉挛，头略向前倾，局部棘突可有压痛。X线片检查偶可见上一个椎体之下关节前移，棘突间的距离增宽，当脱臼自然复位后，仅可见颈椎生理弧度变直。必要时可谨慎扶持下拍摄颈部屈曲位侧位片，又可发现上述病变。
治疗，需将损伤关节固定一个时期，否则它可引起韧带松弛及再发脱位，并可造成神经根的刺激与压迫而引起一侧或双侧上肢持续性神经炎，患者颈部和臂部有持续性疼痛不适。颈椎半脱位的复位很容易，肌肉注射50～100mg杜冷本止痛后，慢慢使颈部伸展即可复位，用石膏领固定维持此位置4－6周，直至撕裂的关节囊及韧带等软组织完全愈合。
（二）颈椎关节脱位在颈部遭受屈曲性损伤时，颈椎屈曲，势必使颈椎的下关节突掀起，此时再加上暴力的向前分力，可使后关节囊及棘间韧带撕裂，上椎体遂整个前移,发生一侧或双侧脊椎之下关节突完全移至下一椎体的上关节突前方，形成交锁（图72－4）。多发生在颈椎4、5、6、7之间。少数病人还可伴有下一椎体的轻度挤压性骨折，或椎体前缘小骨折片，多合并脊髓损伤。
图72－4 颈5～6脱位，小关节跳跃
X线片检查侧位片可见上一椎体前移，其下关节突位于下一椎体之上关节突前方，称为小关节跳跃。两棘突间距离增宽。半侧脱位常为屈曲加旋转暴力引起。X线正位片可见损伤平面的上一个椎体的棘突明显偏歪向患侧，椎板间隙增宽，侧位片示损伤平面轻度成角畸形，上椎体稍向前移，摄45度颈椎斜位片，可见一侧关节突移向前方。
治疗，不能用伸展法复位，因为越伸展，交锁的小关节嵌顿越明显，甚至压迫脊髓。应行颅骨牵引复位，成功的关键是短时间内，重磅快速牵引，牵引重量