中央型颈脊髓损伤的手术治疗

Tianjin Med J,Aug2009,Vol37No8

近年来颈脊髓损伤的发病呈逐年增加的趋势，其中中央型脊髓损伤（central cord syndrome，CCS）最常见[1]。CCS主要表现为手部、大小便功能障碍，下肢症状一般不重。由于该病具有一定自限性，既往多采用保守治疗，随着对该病确切发病机制深入了解，手术治疗得到广泛应用[2]。自1995年6月—2008年6月我院共手术治疗CCS患者124例，疗效满意，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料124例中男105例，女19例；年龄26～79岁，平均48.5岁。受伤原因：跌倒颈部损伤41例，重物砸伤12例，坠落伤14例，头部垂直向上碰撞伤8例，挥鞭性损伤49例。所有患者均行X线、CT和MRI检查，其中发育性颈椎管狭窄24例、退行性颈椎管狭窄47例；颈椎骨折脱位38例，急性颈间盘突出27例，无骨折脱位型脊髓损伤59例。MRI提示所有患者均有不同程度的脊髓信号改变，其中C7/ T1节段14例，C6/7节段38例，C5/6节段22例，C4/5节段17例，C3/4节段10例，多节段脊髓信号改变23例。根据ASIA脊髓损伤运动功能评分（ASIA Motor Score，AMS），详细记录患者AMS评分[3]。所有患者均除外严重心肺功能不良、严重胸腹外伤和脑外伤等疾患，术前再次明确损伤节段并和影像学资料进行比较，发病至手术时间平均为3d。

2讨论

老年患者腹壁肌肉薄弱,且老年患者多有胶原代谢障碍，在补片周围增生的纤维结缔组织中更为突出，故高龄是无张力疝修补复发的重要原因[1]。本组患者平均年龄62岁，并多伴有不同程度的前列腺增生、慢性支气管炎、慢性便秘等与腹内压增高有关的疾病，这都是疝复发的重要因素[2]。

复发原因与不规范的手术操作关系极大,从笔者收治的9例复发疝的再次手术中，有以下几点体会：（1）疝囊必需高位游离至内环处,回纳后再置网塞。如高位游离不够，网塞固定实际上是缝在疝囊壁上,当腹内压增加时,网塞易于下滑。本组2例患者再次手术时发现网塞未固定在疝环口的腹横筋膜上，而是缝在周围疏松结缔组织上，其中1例与疝囊壁缝合在一起，网塞连同疝环周围疏松结缔组织一起下滑,笔者认为术中确切找到内环，并在内环处将网塞和坚韧的腹横筋膜固定缝合，是防止网塞下滑引起疝复发的关键。（2）如果疝环较大,可将内环口先缝合数针,使内环口径与网塞口径相匹配,再放入网塞、固定。这样可防止疝内容物从网塞旁脱出。本组有2例患者在术中发现网塞与疝环口之间松弛有缝隙，可容1个手指通过，疝从此缝隙脱出，其中1例为巨大腹股沟斜疝复发，1例为直疝复发，均存在疝环较大的因素。另外，当疝环较大时,并排置入2个或3个网塞,从力学原理来看不如1个锥形网塞承受的腹内压力大,放1个网塞最合理。（3）放置修补腹股沟管后壁网片的位置必须正确。本组有1例在术中发现网片大部分卷曲并向上移位，分析其原因可能固定网片时未确切缝在较坚强的组织上，致使固定不牢固；术中还看到网片上有许多线结，推测可能还存在缝合时牵拉张力过大、缝合的组织水肿脆弱，结扎过紧等导致结扎组织切割，结扎脱落失去固定。1例仅有网片下缘少部分裂开卷曲，而大部分网片与周围组织粘连紧密，分析其原因除了局部缝合固定不确切外，间断缝合过于稀疏造成缝隙过大也是可能因素。有报道指出用连续缝合法固定网片可有效防止疝复发[3-4]。（4）网塞感染导致疝复发，本组2例在术后1和4个月出现伤口线结排异，反复出现并形成慢性窦道，数月后疝复发，术中发现切口形成的窦道一直与网塞底部相通,且有较多的脓性物和坏死组织存留,网塞与网片大部分和周围组织粘连，但部分出现松动移位，疝囊不大，疝出不多。笔者建议用2-0、3-0可吸收缝线(可吸收时间在2～3周以上)缝合各层组织。

参考文献

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prosthesis(protesi autoregolantesi dinamica):the long-term results in the treatment of primary inguinal hernias[J].Am Surg，2006，72（3）:244-248.

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[3]Reyes-Devesa HE,Martinez-Dejesus F,Martinez-Mier G,et al.A

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[4]Alimoglu O,Kaya B,Okan I,et al.Hernia:a review of83cases[J].

Hernia，2006，10（1）:70-73.

（2009-02-06收稿2009-03-17修回）

（本文编辑孙东建）作者单位：300121天津市人民医院脊柱外科

中央型颈脊髓损伤的手术治疗

朱如森张学利田融孙振辉杜文君崔子健袁建军关键词脊髓损伤外科手术内固定器颈椎

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天津医药2009年8月第37卷第8期

1.2手术方法本组手术均在局麻或全麻下进行，根据术前制定的手术方案，采用前、后路椎管减压内固定或后路椎管成形术治疗。后路手术（80例）：颈后正中切口常规显露颈椎棘突、双侧椎板、侧块，有关节绞索者用巾钳提拉复位，采用改良Magerl进针点打入侧块螺钉钢板系统，然后根据病变节段行椎板切除减压。植骨范围位于固定节段内的小关节处,材料选用棘突或椎板切除后的骨块。将小关节突关节面的软骨去除后，将适量的松质骨植入小关节间隙（41例）或采用锚定法行颈椎管成形术（39例），见图1。前路手术（44例）：根据脊髓损伤节段明确颈前入路切口部位，X线定位准确后根据受压节段采用环锯截骨法或刮匙刮除法行椎体次全切或椎间盘摘除，植骨加钛板内固定，见图2。术后伤口引流24～48h，常规应用激素、甘露醇5～6d，减轻炎症反应与组织水肿。卧床1～3d后开始床上活动，术后7d在颈托保护下患者可自由活动。颈托支具外固定2～3个月，所有患者治疗后3个月内门诊复查，3个月后每3个月1次，复查X线并指导患者功能锻炼。

1.3评定标准采用AMS评分标准（100分法）评定，用SPSS软件进行统计分析，手术前后AMS评分之间的比较采用u检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

随访6个月～5年（平均28个月），其中100例获随访，20例失访，4例死亡。124例患者中前路手术44例，后路手术80例，术前AMS评分为（43.2±14.1）分，术后6个月时AMS评分为（71.6±10.2）分，差异有统计学意义（u=16.32，P <0.05）；术后2年AMS评分为（92.2±8.3）分，和术前、术后6个月相比，差异有统计学意义（F=617.27，P<0.05）。术后6个月内7例患者出现并发症，其中脑脊液漏1例，肺部感染1例，低钠血症1例，死亡4例；末次随访时无明显颈部失稳、颈神经根损伤者。

3讨论

CCS最初由Schnelder等描述，是临床最常见的不全性脊髓损伤，约占所有脊髓损伤的15.7%～25%，在该病的治疗方式上也存在一定争论。不同的治疗方法对脊髓功能恢复的影响不同，CCS具有一定自限性，Ishldd等[4]对22例单纯表现为上肢功能障碍的CCS患者保守治疗结果进行随机研究，结果发现患者感觉、运动功能在脊髓损伤后3周内恢复迅速，故推荐采用保守治疗。但长期随访表明保守治疗往往会残留脊髓功能障碍，约60%患者伴有行走、手部、肠道或膀胱功能障碍[5]。Uribe等[6]认为手术比保守治疗可更快获得脊髓功能恢复，但远期随访差异无统计学意义。本组研究发现治疗后6个月、2年时患者AMS比较差异有统计学意义，因此笔者认为手术治疗能够显著提高CCS患者的脊髓功能恢复。

手术方式：CCS手术治疗目的在于椎管减压，减轻继发性脊髓损伤；稳定颈椎，恢复颈椎的力线和稳定性；便于护理和早期功能锻炼，减少并发症。根据对CCS发病机制的理解，对于脊髓损伤节段3个以上、症状较重、脊髓损伤进行性加重或伴有颈椎管狭窄的患者笔者主张采用后路广泛椎板减压固定，充分利用脊髓的弓弦效应完成脊髓减压。本组41例采用后路减压侧块钢板内固定治疗，39例采用后路颈椎管成形锚钉内固定术，术后脊髓功能恢复满意，远期随访无颈椎失稳、颈神经损伤病例。对于损伤节段3个以下、症状较轻、MRI提示有明确脊髓前方压迫或脊髓损伤1周后的慢性CCS患者可以采用前路手术治疗。本组44例采用前路椎管减压内固定治疗，脊髓功能恢复满意，远期随访无颈椎失稳、脊髓功能恶化病例出现。

（图1、2见插页）

参考文献

[1]Harrop JS,Sharan A,Ratliff J.Central cord injury:pathophysiology,

management,and outcomes[J].Spine,2006(6Suppl):198S-206S. [2]Guest J,Eleraky MA,Apostolides PJ,et al.Traumatic central cord

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recovery and functional outcome after traumatic central cord syndrome:a long-term follow-up[J].Spine,2005,30(20):2303-2311.

[4]Ishida Y,Tominaga T.Predictors of neurologic recovery in acute

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[5]李荣文,郭炜,苏涛,等.中央型颈脊髓损伤患者后期手部功能

重建[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14:19-23.

[6]Uribe J,Green BA,Vanni S,et al.Acute traumatic central cord

syndrome-experience using surgical decompression with open-door expansile cervical laminoplasty[J].Surg Neurol,2005,63(6):505-510.

（2009-01-20收稿2009-04-29修回）

（本文编辑李淑杰）

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