浙江省环保厅辐射安全许可证申请表.docx
辐射安全许可证申请表—新版
附表一辐射安全许可Array证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.二、非密封放射性物质11文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.三、射线装置12文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.13文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.辐射工作人员登记表17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.。
辐射安全许可证申请表(样本)
******** 专/兼职
专职 兼职
生产部 品管部 生产部 品管部
兼职 兼职 兼职 兼职
—5—
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
如 X、γ辐射 RM-2030A 仪
购置日期
仪器状态
*年*月*日 正常
备注
如 X、γ胸章，北京蓝道尔辐射监测技术有限公司
辐射防护用品 （含个人剂量
监测）
—6—
机构名称
管理人员 负责人 负责人 负责人 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员
**部（如品管部）
姓名 赵** 钱**
性别 男 男
职务或职称 经理 经理
孙**
男
李**
女
周**
女
吴**
男
工程师 工程师 工程师 工程师
电话 工作部门
生产部 品管部
如体检合格证明等
。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位 素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事 项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
—2—
辐射工作单位基本情况
申请单位名称 ********有限公司
申请单位地址
***********
邮 编 ******
名称 **部（如品管部）
地址 ***车间
负责人 **
工作场所 名称 ***
地址 ***
负责人 ***
名称
地址
负责人
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）页脚内容5页脚内容6辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）页脚内容7辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）页脚内容8页脚内容9辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表页脚内容10监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表页脚内容11辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表页脚内容13现有或拟新增加射线装置明细表页脚内容14页脚内容15辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
辐射安全许可证申请表99384
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.经审批的环境影响评价文件；□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
辐射安全许可证申请表格模板
申请日期
国家环境保护总局制
（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安
全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率（kW）；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。
六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。
辐射工作单位基本情况表
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请表（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射工作人员登记表
申请放射源及含放射源装置明细表
申请非密封放射性物质明细表
申请射线装置明细表。
辐射安全许可证申请表---填写样本
附件一:辐射安全许可证受理编号：申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址门诊楼一楼负责人名称地址医院西侧一楼负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围使用Ⅲ类射线装置所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写.内容准确完整.涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印.并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合.如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源.使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的.生产、销售、使用非密封放射性物质的.申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的.填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）. .辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）. .辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）. .辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表. .监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表. .辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表. .现有或拟新增加射线装置明细表. .辐射工作安全责任书为防治放射性污染.保护环境.保障人体健康.落实辐射工作安全责任.根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定. （辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
辐射安全许可证申请表(填表说明)
辐射安全许可证申 请 表申请文号：申请单位 北京**(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致)（盖章）申请日期 2009年**月**日中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况（一）放射源（二）非密封放射性物质（三）射线装置台帐明细登记（一）放射源台帐明细登记（二）非密封放射性物质台帐明细登记（三）射线装置监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表辐射工作人员登记表。
《辐射安全许可证》申请表
《辐射安全许可证》申请表尊敬的辐射安全许可证申请者：一、基本信息1. 申请单位名称：____________________2. 单位地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮箱：____________________6. 单位性质：____________________（如：企业、事业单位、机关、团体等）二、辐射安全管理人员信息1. 辐射安全管理人员姓名：____________________2. 职务：____________________3. 联系电话：____________________4. 电子邮箱：____________________5. 学历：____________________（如：本科、硕士、博士等）6. 辐射安全培训经历：____________________（如：参加过国家级或省级辐射安全培训）三、辐射设备及用途1. 设备名称：____________________2. 设备型号：____________________3. 生产厂家：____________________4. 购置日期：____________________5. 设备用途：____________________（如：医疗、科研、工业检测等）6. 辐射类型：____________________（如：γ射线、X射线、中子射线等）四、辐射安全设施及措施1. 辐射防护设施：____________________（如：铅防护、 concrete 防护等）2. 辐射监测设备：____________________（如：辐射剂量仪、辐射报警器等）3. 辐射安全应急预案：____________________（如：事故泄漏处理、人员受伤救治等）4. 辐射安全防护培训：____________________（如：定期对员工进行辐射安全培训）五、辐射安全管理制度1. 辐射安全责任制度：____________________2. 辐射安全操作规程：____________________3. 辐射安全检查制度：____________________4. 辐射安全事故报告制度：____________________5. 辐射废物处理制度：____________________六、申请材料1. 辐射安全许可证申请表2. 申请单位营业执照复印件3. 辐射安全管理人员资格证书复印件4. 辐射设备说明书及合格证明复印件5. 辐射安全设施及措施相关材料6. 辐射安全管理制度相关文件辐射安全许可证申请单位：____________________辐射安全许可证申请表编制日期：____________________重点和难点解析：一、基本信息填写1. 申请单位名称：应填写申请单位的正式名称，不得使用缩写或简称。
辐射安全许可证申请表
受理编号：环（辐）证申[ ]受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号:申请单位____________________________ （盖章）申请日期____________________________________国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4 规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为I类放射源、U类放射源、川类放射源、W类放射源、V类放射源、I类射线装置、U类射线装置、川类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产I类放射源和U类放射源，使用I类射线装置。
（四）生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产I类放射源和U类放射源（总活度），销售和使用I类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》( GB18871-2002 )确定。
五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV) 、束流强度(mA) 、剂量率(Gy/min)或功率(kW )；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s) 和中子能量(MeV) 。
六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。
辐射工作单位基本情况表所附材料：（请在所提供材料前的□内打“V”）□1.企业营业执照或事业单位法人证、机关法人代码证正本复印件及其法定代表人身份证复印件；□2、环境影响评价文件及审批文件；□3、已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□5、环境保护主管部门要求提供的其他材料：具有环境监测资质的监测机构出具的辐射环境监测报告；所附申报材料均应按以上顺序排列，装订成册并加盖公章法定代表人声明：本申请表所提供的全部材料均为真实信息。
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表
一、申请单位基本信息。
1. 单位名称：
2. 单位地址：
3. 单位法定代表人：
4. 联系电话：
5. 申请日期：
二、申请项目基本信息。
1. 项目名称：
2. 项目地址：
3. 项目负责人：
4. 项目规模及内容描述：
5. 申请辐射安全许可证的原因：
三、项目辐射安全管理措施。
1. 辐射源类型及数量：
2. 辐射源使用场所及环境：
3. 辐射源使用人员培训情况：
4. 辐射源辐射防护措施：
5. 辐射源事故应急预案：
四、辐射监测与管理。
1. 辐射监测设备及监测频次：
2. 辐射监测结果及分析：
3. 辐射源日常管理制度：
4. 辐射源安全事故记录及处理情况：
5. 辐射源安全监督检查情况：
五、申请材料清单。
1. 申请表格及填写说明：
2. 单位营业执照副本复印件：
3. 项目规划及设计方案：
4. 辐射源使用人员培训证书：
5. 辐射源监测报告：
6. 辐射源安全事故记录报告：
7. 其他相关证明材料：
六、申请人声明。
本人保证所提供的申请材料真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。
七、申请人签字：
日期：
以上是辐射安全许可证申请表的内容，申请单位和项目负责人需如实填写并签字确认。
同时，需要提醒申请单位，如有不实信息或材料不齐全，将影响申请进程
并可能导致申请失败。
希望申请单位能够认真对待辐射安全管理工作，确保辐射源的安全使用，保障人员和环境的安全。
感谢您的配合与支持。
辐射安全系统许可证申请表
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）实用文案辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）实用文案辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）实用文案辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表实用文案监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表实用文案辐射工作人员登记表标准文档实用文案现有或拟新增加放射源明细表标准文档实用文案现有或拟新增加射线装置明细表辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
辐射安全许可证申请表模板
辐射安全许可证申
请表
附件一:
辐射安全许可证
申请表
申请文号:
申请单位( 盖章)
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写, 内容准确完整, 涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印( 宋体小4号) 或复印, 并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
( 一) 申请活动种类分为生产、销售、使用。
( 二) 申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
( 三) 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合, 如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源, 使用Ⅰ类射线装置。
( 四) 特别的, 生产、销售、使用非密封放射性物质的, 申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的, 填写销售( 含建造) Ⅰ类射线装置。
四、”日等效最大操作量”、”最大等效年用量”、”工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》( GB18871- ) 确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况。
辐射安全许可证申请表
附录A（规范性附录）辐射安全许可证申请表•••辐射安全许可证 申 请 表申请文号：• 申请单位（盖章）• 申请日期受理编号：受理日期：中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为I类放射源、II类放射源、III类放射源、IV类放射源、V类放射源、I类射线装置、II类射线装置、III类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如生产I类放射源和II类放射源，使用I类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造I类射线装置的，填写销售（含建造）I类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评估文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况所附材料：（请在所提供材料前的□内打"√"）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.环境影响评价文件审批批复复印件；3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料；所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
辐射安全系统许可证申请表—新版
附表一辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源精彩文档二、非密封放射性物质精彩文档三、射线装置精彩文档实用标准文案监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表实用标准文案精彩文档辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表实用标准文案精彩文档辐射工作人员登记表实用标准文案精彩文档。
辐射安全系统许可证申请表—新版
附表一
辐射安全许可证申请表
申请文号：
申请单位 （盖章）
申请日期
中华人民共和国环境保护部制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
活动种类和范围一、放射源
二、非密封放射性物质
三、射线装置
台帐明细登记一、放射源
二、非密封放射性物质
三、射线装置
实用文档
监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表
实用文档
辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表
实用文档
辐射工作人员登记表
实用文档。
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受理编号：
受理日期：年月日
辐射安全许可证
申请表
申请文号：
申请单位（盖章）
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附
材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单
位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ
类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围
的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作场所等级” 按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002 ）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性
同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址邮编
名称地址负责人
工作场所名称地址负责人
名称地址负责人法定代表人身份证号码
辐射安全与环境
负责人
保护管理机构
联系人联系电话
申请活动的种类
和范围
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1. 企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复
印件；
□2.经审批的环境影响评价文件；
□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条
相应规定的证明材料；
□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成
的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：日期：
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划生产、销售、规划生产、销售、规划设计的
规划装置工作场所使用的放射性使用的放射性放射性总活度活动种类
名称名称核素名称核素类别（贝可）
6
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
规划设计的规划设计的
工作场所工作场所规划设计的
日等效最大操作量最大等效年用量活动种类名称等级放射性核素名称
（贝可）（贝可）
7
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置规划生产、销售、规划生产、销售、工作场所
活动种类
名称使用的射线装置类别使用的射线装置数量名称
8
辐射安全与环境保护管理机构
及专 / 兼职管理人员表
机构名称电话
管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/ 兼职
负责人
负责人
负责人
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
9
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称型号购置日期仪器状态备注
辐射防护用
品（含个人剂
量监测）
10
11
辐射工作人员登记表
辐射安全与
名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业备注防护培训时间
12
13
负责审批颁发许可证的下一级环保部门意见：
（公章）负责人（签字）年月日
经办人（签字）年月日
14。