辐射安全许可证申请表范例.doc
辐射安全许可证申请表—新版
附表一辐射安全许可Array证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.二、非密封放射性物质11文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.三、射线装置12文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.13文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.辐射工作人员登记表17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.。
辐射安全许可证申请表(样本)
******** 专/兼职
专职 兼职
生产部 品管部 生产部 品管部
兼职 兼职 兼职 兼职
—5—
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
如 X、γ辐射 RM-2030A 仪
购置日期
仪器状态
*年*月*日 正常
备注
如 X、γ胸章，北京蓝道尔辐射监测技术有限公司
辐射防护用品 （含个人剂量
监测）
—6—
机构名称
管理人员 负责人 负责人 负责人 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员
**部（如品管部）
姓名 赵** 钱**
性别 男 男
职务或职称 经理 经理
孙**
男
李**
女
周**
女
吴**
男
工程师 工程师 工程师 工程师
电话 工作部门
生产部 品管部
如体检合格证明等
。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位 素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事 项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
—2—
辐射工作单位基本情况
申请单位名称 ********有限公司
申请单位地址
***********
邮 编 ******
名称 **部（如品管部）
地址 ***车间
负责人 **
工作场所 名称 ***
地址 ***
负责人 ***
名称
地址
负责人
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）页脚内容5页脚内容6辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）页脚内容7辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）页脚内容8页脚内容9辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表页脚内容10监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表页脚内容11辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表页脚内容13现有或拟新增加射线装置明细表页脚内容14页脚内容15辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
辐射安全许可证申请表范例.doc
辐射安全许可证申请表范例受理编号受理日期年月日辐射安全许可证申请表申请单位XXXX医院（盖章）申请日期二〇〇九年十月福建省环境保护厅制填表说明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源；I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置；（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置；（四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。
五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871－2002）确定。
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况申请单位名称XXXX医院申请单位地址福建省XXXXX 邮编XXX 工作场所名称CT室地址11层病房大楼一层负责人XXX 名称放射科地址16层病房大楼一层负责人XXX 名称放疗科地址老年中心一层负责人XXX 名称核医学科地址惠妹门诊大楼一层负责人XXX 名称口腔科地址惠妹门诊大楼四层负责人XXX 名称病房手术室地址11层病房大楼11层负责人XXX 法定代表人XXX 身份证号码XXXXXXXXXX 辐射安全与环境保护管理机构辐射安全与环境保护管理小组负责人XXX 负责人电话XXXXXXX 联系人XXXXX 联系电话XXXXXXX 申请活动的种类和范围使用I类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所所附材料（请在所提供材料前的□内打√）□1. 企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；□2. 环境影响评价审批文件；□3. 己有放射源和射线装置明细表；□4. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料；□5. 环境保护主管部门要求提供的其它资料。
辐射安全许可证申请表
申请文号：Array A4Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）及专/兼职管理人员表监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表现有或拟新增加射线装置明细表辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）做到账物相符。
七、保证辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、转移行为时，在规定时间内办理审批、备案手续。
九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。
《辐射安全许可证》初审意见表注：无主管单位的，“主管单位环保部门意见”一栏可空白。
辐射安全许可证申请表格模板
申请日期
国家环境保护总局制
（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安
全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率（kW）；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。
六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。
辐射工作单位基本情况表
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请表（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射工作人员登记表
申请放射源及含放射源装置明细表
申请非密封放射性物质明细表
申请射线装置明细表。
辐射安全许可证申请表填写模板
辐射安全许可证申 请 表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况— 4 —— 5 —— 6 ——7 —监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表—8 —本页填写从事辐射工作的人员（有技术/操作/管理/资格证的人员）。
需要附带的材料1、《辐射安全许可证申请表》（四川环保网可下载）；2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件，审验后留存复印件；3、经审批的环境影响评价文件；4、已有或拟有放射源和射线装置明细表；5、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料:1）辐射工作的人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格证；2）辐射相关管理制度，包括：①辐射工作设备操作规程；②辐射设备维护、维修制度；③辐射防护和安全保卫制度；④执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度；⑤人员培训制度；⑥人员健康及个人剂量管理制度；⑦辐射人员岗位职责；⑧辐射工作场所监测制度；⑨重大辐射事故应急预案；⑩质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位）6、职业健康检查合格证明；7、放射性同位素与射线装置台帐记录；8、放射性“三废“处理方案或处理设施、设备相关资料；9、辐射工作场所“三同时”验收证明文件；以上材料以A4纸打印装订，前面附目录，附在《辐射安全许可证申请表》后面，至少做成两套。
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写.内容准确完整.涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印.并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合.如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源.使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的.生产、销售、使用非密封放射性物质的.申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的.填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）. .辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）. .辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）. .辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表. .监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表. .辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表. .现有或拟新增加射线装置明细表. .辐射工作安全责任书为防治放射性污染.保护环境.保障人体健康.落实辐射工作安全责任.根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定. （辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
辐射安全许可证申请表
— 1 —附表一辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
— 2 —辐射工作单位基本情况— 3 —活动种类和范围一、放射源— 4 —二、非密封放射性物质— 5 —三、射线装置— 6 —— 7 —台帐明细登记一、放射源— 8 —二、非密封放射性物质— 9 —三、射线装置监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表— 10 —辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表— 11 —— 12 —辐射工作人员登记表河南省辐射安全许可证变更申请表（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。
— 13 —河南省辐射安全许可证延续申请表申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
《辐射安全许可证》申请表
《辐射安全许可证》申请表尊敬的辐射安全许可证申请者：一、基本信息1. 申请单位名称：____________________2. 单位地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮箱：____________________6. 单位性质：____________________（如：企业、事业单位、机关、团体等）二、辐射安全管理人员信息1. 辐射安全管理人员姓名：____________________2. 职务：____________________3. 联系电话：____________________4. 电子邮箱：____________________5. 学历：____________________（如：本科、硕士、博士等）6. 辐射安全培训经历：____________________（如：参加过国家级或省级辐射安全培训）三、辐射设备及用途1. 设备名称：____________________2. 设备型号：____________________3. 生产厂家：____________________4. 购置日期：____________________5. 设备用途：____________________（如：医疗、科研、工业检测等）6. 辐射类型：____________________（如：γ射线、X射线、中子射线等）四、辐射安全设施及措施1. 辐射防护设施：____________________（如：铅防护、 concrete 防护等）2. 辐射监测设备：____________________（如：辐射剂量仪、辐射报警器等）3. 辐射安全应急预案：____________________（如：事故泄漏处理、人员受伤救治等）4. 辐射安全防护培训：____________________（如：定期对员工进行辐射安全培训）五、辐射安全管理制度1. 辐射安全责任制度：____________________2. 辐射安全操作规程：____________________3. 辐射安全检查制度：____________________4. 辐射安全事故报告制度：____________________5. 辐射废物处理制度：____________________六、申请材料1. 辐射安全许可证申请表2. 申请单位营业执照复印件3. 辐射安全管理人员资格证书复印件4. 辐射设备说明书及合格证明复印件5. 辐射安全设施及措施相关材料6. 辐射安全管理制度相关文件辐射安全许可证申请单位：____________________辐射安全许可证申请表编制日期：____________________重点和难点解析：一、基本信息填写1. 申请单位名称：应填写申请单位的正式名称，不得使用缩写或简称。
辐射安全许可证申请表
附表一受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制—1—填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
—2—辐射工作单位基本情况单位名称邮编注册地址经度纬度通讯地址邮编联系方式联系人电话单位性质行业分类姓名电话法定代表人证件类型号码序号名称地址负责人涉源部门种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√）”□1企.业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2经.审批的环境影响评价文件；□3满.足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□4环.境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
辐射安全许可证申请表模板
辐射安全许可证申
请表
附件一:
辐射安全许可证
申请表
申请文号:
申请单位( 盖章)
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写, 内容准确完整, 涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印( 宋体小4号) 或复印, 并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
( 一) 申请活动种类分为生产、销售、使用。
( 二) 申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
( 三) 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合, 如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源, 使用Ⅰ类射线装置。
( 四) 特别的, 生产、销售、使用非密封放射性物质的, 申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的, 填写销售( 含建造) Ⅰ类射线装置。
四、”日等效最大操作量”、”最大等效年用量”、”工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》( GB18871- ) 确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况。
辐射安全许可证申请表
附录A（规范性附录）辐射安全许可证申请表•••辐射安全许可证 申 请 表申请文号：• 申请单位（盖章）• 申请日期受理编号：受理日期：中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为I类放射源、II类放射源、III类放射源、IV类放射源、V类放射源、I类射线装置、II类射线装置、III类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如生产I类放射源和II类放射源，使用I类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造I类射线装置的，填写销售（含建造）I类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评估文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况所附材料：（请在所提供材料前的□内打"√"）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.环境影响评价文件审批批复复印件；3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料；所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
WTD02 xxxx物探队辐射安全许可证申请表格.doc
附件一:辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位XXXXXX物探队（盖章）申请日期2007-11-07国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射工作人员登记表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况申请单位名称XXXX医院申请单位地址福建省XXXXX邮编XXX工作场所名称CT室地址11层病房大楼一层负责人XXX名称放射科地址16层病房大楼一层负责人XXX名称放疗科地址老年中心一层负责人XXX名称核医学科地址惠妹门诊大楼一层负责人XXX名称口腔科地址惠妹门诊大楼四层负责人XXX名称病房手术室地址11层病房大楼11层负责人XXX法定代表人XXX身份证号码XXXXXXXXXX辐射安全与环境保护管理机构辐射安全与环境保护管理小组负责人XXX负责人电话XXXXXXX联系人XXXXX联系电话XXXXXXX申请活动的种类和范围使用I类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所所附材料（请在所提供材料前的□内打√）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.环境影响评价审批文件；□3.己有放射源和射线装置明细表；□4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。
2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法人签字辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称60CO治疗机60CO I类2.011014使用放疗科以下空白辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类核医学科乙类131I（胶囊）1.48108 1.31010使用核医学科丙类131I（液态）9.25104 8.88106使用核医学科丙类99mTc（液态）3.33107 7.05109使用核医学科乙类18F（液态）5.18106 3.89108使用以下空白辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称CT机Ⅲ类1台使用CT室DR机Ⅲ类1台使用放射科模拟定位机Ⅲ类1台使用放疗科数字肠胃机Ⅲ类1台使用放射科X光机Ⅲ类1台使用放射科拍片机Ⅲ类1台使用放射科乳腺钼靶X光机Ⅲ类1台使用放射科牙片机Ⅲ类1台使用口腔科床边X光机Ⅲ类1台使用手术室DASⅡ类1台使用DAS室医用直线加速器Ⅱ类1台使用放疗科以下空白台账明细登记（一）放射源序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标号编码来源/去向记录人记录日期审核人审核日期01 60CO 02.10 2.011014 0002CO538011来源中国核动力研究设计院去向以下空白来源去向来源去向来源去向来源去向台账明细登记（二）非密封放射性物质序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）用途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期以下空白来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台账明细登记（三）射线装置序号装置名称规格型号射线种类类别用途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期01来源去向02以下空白来源去向03来源去向04来源去向05来源去向辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表机构名称辐射安全与环境保护管理小组电话XXX管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人负责人成员成员成员成员以下空白成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表姓名性别出生年月毕业学校所学专业学历参加辐射工作时间放射工种职务/职称辐射安全及防护培训时间以下空白说明1、放射工种分为核医学、放射治疗、辐照应用、γ射线工业探伤、密封源其他应用、非密封源其他应用、射线装置。
三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源；I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置；（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置；（四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。
辐射安全许可证申请表范例
受理编号受理日期年月日辐射安全许可证申请表申请单位XXXX医院（盖章）申请日期二〇〇九年十月福建省环境保护厅制填表说明
一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。