车险人伤基础知识

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车险人伤作业流程
接报案
调度
查勘
定损
核损
医疗跟踪
医疗审核
理算
核赔
结案
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接报案
受理客户及其他相关社会公众的来电报案工作。根据报案信息及出险信息，生成报案 记录，并将赔案流转至调度环节。
调度
调度人员在接到调度任务后通知查勘人员并将报案及承保信息发送给相应查勘人员， 由查勘人员进行事故查勘。
人伤查勘
接到人伤案件调度通知后，及时与被保险人联系，核实出险情况、伤员受伤情况，所 属险种及相应的保险限额，审核出险车辆信息及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤 亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并形成查勘报告。
交通事故处理程序
车险人伤理赔特点
目 录
车险人伤作业流程
车险人伤条线岗位设置
人伤赔偿项目
交通事故处理程序
简易程序 交 通 事 故 处 理 程 序 一般程序
第十三条 机动车与机动车、机动车与非机动车发生财产损失事故，当事人对事 实及成因无争议的，可以自行协商处理损害赔偿事宜。车辆可以移动的，当事 人应当在确保安全的原则下对现场拍照或者标划事故车辆现场位置后，立即撤 离现场，将车辆移至不妨碍交通的地点，再进行协商。 第十五条 对仅造成人员轻微伤或者具有本规定第八条第一款第二项至第八项规 定情形之一的财产损失事故，公安机关交通管理部门可以适用简易程序处理， 但是有交通肇事犯罪嫌疑的除外。 适用简易程序的，可以由一名交通警察处理。 第十六条 交通警察适用简易程序处理道路交通事故时，应当在固定现场证据后， 责令当事人撤离现场，恢复交通。拒不撤离现场的，予以强制撤离；对当事人 不能自行移动车辆的，交通警察应当将车辆移至不妨碍交通的地点。具有本规 定第八条第一款第六项、第七项情形之一的，按照《道路交通安全法实施条例》 第一百零四条规定处理。 撤离现场后，交通警察应当根据现场固定的证据和当事人、证人叙述等，认定 并记录道路交通事故发生的时间、地点、天气、当事人姓名、机动车驾驶证号、 联系方式、机动车种类和号牌、保险凭证号、交通事故形态、碰撞部位等，并 根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定 当事人的责任，制作交通事故认定书，由当事人签名。 第十七条 当事人共同请求调解的，交通警察应当当场进行调解，并在道路交通 事故认定书上记录调解结果，由当事人签名，交付当事人。 第三十八条 公安机关交通管理部门应当与检验、鉴定机构约定检验、鉴定完成 的期限，约定的期限不得超过二十日。超过二十日的，应当报经上一级公安机 关交通管理部门批准，但最长不得超过六十日。 第四十七条 公安机关交通管理部门应当自现场调查之日起十日内制作道路交通 事故认定书。交通肇事逃逸案件在查获交通肇事车辆和驾驶人后十日内制作道 路交通事故认定书。对需要进行检验、鉴定的，应当在检验、鉴定结论确定之 日起五日内制作道路交通事故认定书。
人伤定损
根据查勘获取的客观主观资料，按照相关法律政策、合同和公司的规定运用专业知识 和技能对于涉及医疗的赔案进行保险责任、事故损失的初步认定，管控查勘质效，并为客 户提供医疗、理赔、保险等方面的咨询和服务。
人伤核损
对人伤定损上报的案件进行审核，审核受伤人员治疗项目、费用等是否准确合理。并 运用专业知识和技能核实保险责任、损失大小、管控定损质效、制定处理方案并进行数据 统计分析。
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车险人伤理赔特点
保险理赔的定义：
保险理赔，是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生 命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根
据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的
工作。
车险人伤理赔的特点：
a.法律法规模糊，政策尺度不一；b.专业技能要求较高，涉及知识面广；c. 证据提取困难，处理难度较大；d.案件处理周期长，案均赔款高；e.医疗费用、事 故补偿标准逐年递增。
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医疗跟踪
人伤案件已经完成核损但事故尚未处理，由于人伤损失存在不确定性，为进一步了解案 件进程，防范道德风险的发生。定期、不定期地重新了解事故情况，注重服务品质，注重 主动地引导结案和合理减损。同时，跟踪结果作为赔案准备金调节的依据。
医疗审核 保 人伤岗人员以相关资料和单证为依据，以相关法律、合同和规定为准绳，本着公正合 理的原则，对事故性质、保险责任、损失大小以及案件处理经过进行审查，必要时发起医 疗调查，确定最终医疗损失金额，并与客户就最终医疗赔款进行沟通。 理算
人伤核损岗
核查材料完整性和真实性；核查事故性质和责任认定有无疑问；核查事故、 伤情、损失逻辑合理性；核查支付赔款与损失金额；核查索赔项目、标准、 时限合理性；疑问案件发起调查；核定最终人伤损失金额；对全体案件的统 计分析和合理性建议。
人伤核赔岗
对保险责任的最终确认，对所有理赔前期工作进行总体把关和检验，通过系 统对所有已缮制未结案的赔案各个环节进行审查，审核理赔材料的完整性是 否属于保险责任及赔款计算的合理性。
核赔
对人伤案件从报案、医疗查勘、定损、调查、跟踪、及协商、诉讼、医疗终审、理算 等各理赔环节进行全面审核，明确赔案是否属于保险责任、损失厘定是否合理、理算是否正确、 支付对象是否无误。
结案 系统 系统完成赔付款项支付，赔案处理终结。
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车险人伤条线岗位设置
人伤查勘定损岗
人伤查勘及人伤后续跟踪；负责辖内人伤案件前期的人伤调查、人伤标 的估损。分析三者伤情与交通事故之间的因果关系，完成人伤门诊、住院 查勘，完善人伤调查表；跟踪三者伤情治疗预后及医疗花费，合适三者个人 信息，包括户籍、工作收入、家庭背景等情况；指导客户事故处理。
交通事故受伤人员定义及常见损伤类型 道路交通事故受伤人员是指在道路交通事故中遭受各种暴力致伤的人员。包括撞车、翻车、碾压、 事故失火、撞击行人、因事故所致的酸碱损伤等。 机动车造成人身损伤的过程非常复杂，事故发生过程中，人和车均处于运动过状态，损伤过程迅 速而短暂，并可有多个过程参与，如碰撞、摔跌、碾压以及拖拉等可发生在一个事故中；此外，还有 车速、撞击部位，车内、车外人员的位置与状态，路面与设施等因素的影响。 交通损伤主要发生于交通事故发生过程中的碰撞、碾压、刮擦和拖拉、翻车、坠车、燃烧、爆炸、跳 车等不同的交通事故现象中，并相应造成以下几类损伤：碰撞伤、碾压伤、刮擦与拖擦伤、抛掷或摔 跌伤、挤压伤、砸压伤、烧伤、爆炸伤。
人伤赔偿项目
误工费 医药费 护理费 医 疗 费
医 疗 费 用 赔 偿 限 额
诊疗费 住院费 后续治疗费 住院伙食补助 整容费 营养费
死 亡 伤 残 赔 偿 限 额
交通费 残疾赔偿金 死亡赔偿金 丧葬费 被抚 Nhomakorabea人生活费
康复费 住宿费
残疾辅助器具费
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