65岁以上老年人调查签字表
老年人健康状况监测记录表【模板】
加餐
---
睡眠质量
日期
入睡时间
起床时间
睡眠时长
睡眠评级
---
药物使用记录
药物名称
用药剂量
用药频率
用药时间
备注
---
脉搏氧饱和度
日期
测量时间
脉搏氧饱和度（%）
---
请根据老年人的实际情况填写以上监测内容，并持续记录，以便了解和评估健康状况的变化。
老年人健康状况监测记录表【模板】
---
个人信息
姓名
年龄
性别
身高（m）
体重（kg）
联系电话
---
健康状况监测记录
基本指标
-血压：{血压记录}
-心率：{心率记录}
-血糖：{血糖记录}
-胆固醇：{胆固醇记录}
日常活动
-行走步数（步）：{行走步数记录}
-坐姿时间（小时）：{坐姿时间记录}
饮食惯
日期
早餐
午餐
老年人健康状况评级表(包括得分)
老年人健康状况评级表(包括得分)老年人健康状况评级表（包括得分）一、评级表概述本评级表旨在对老年人的健康状况进行评估，以便为其提供针对性的健康管理建议。
评估内容涵盖老年人的生理、心理、社交及生活质量等方面。
通过填写本评级表，可以帮助老年人更好地了解自己的健康状况，从而采取有效措施，提高生活质量。
二、评级表填写说明1. 本评级表共分为五个等级，分别为：优秀、良好、一般、较差、差。
2. 每个等级对应一个得分范围，分别为：90-100分、70-89分、50-69分、30-49分、0-29分。
3. 请在对应的等级栏内填写得分，得分越高，表示健康状况越好。
4. 本评级表分为四个部分，分别为：生理健康、心理健康、社交状况、生活质量。
5. 请根据老年人的实际情况，如实填写每个部分的内容。
三、评级表填写内容1. 生理健康2. 心理健康3. 社交状况4. 生活质量四、评级表评分及建议1. 优秀：总分90-100分，表示老年人的健康状况非常好，建议继续保持健康生活方式，注重健康维护。
2. 良好：总分70-89分，表示老年人的健康状况较好，建议保持现有的健康生活方式，并在必要时寻求专业指导。
3. 一般：总分50-69分，表示老年人的健康状况一般，建议关注自身健康，适当调整生活方式，提高生活质量。
4. 较差：总分30-49分，表示老年人的健康状况较差，建议寻求专业医疗帮助，进行针对性的治疗和康复。
5. 差：总分0-29分，表示老年人的健康状况非常差，建议立即就医，采取紧急措施，确保生命安全。
五、填写日期及签名填写日期：____年__月__日签名：____________________注：本评级表仅供参考，具体健康状况以专业医疗检查为准。
在使用本评级表时，请遵循相关法律法规，尊重老年人的人格尊严。
65岁以上老年人管理信息登记表
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
0
25 0 0 0 0
0
26 0 0 0 0
0
0
2型糖尿病
主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
检日
高血压
0
2型糖尿病
期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9 每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他口无2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60五、行为习惯1. 吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4 吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1 您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量 ml/日3.精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5 睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无六、生活满意度调查1、当我年纪变大时，事情似乎会比我想象的要好些口同意口不同意口其它2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、13、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
65岁以上老年人体检满意度调查
体检车辆安排：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
体检注意事项的通知：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
2、对本中心医院体检服务的满意程度：
体检环境：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
体检流程：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
65岁以上老年人体检满意度调查记录表
为了更好地提升辖区中心医院的服务质量，请您对辖区中心医院的健康体检服务，包括检前、检中、检后服务等方面给予相应的评价并提出宝贵的建议：
单位名称：扶余市弓棚子镇中心卫生院公共卫生科（办公室）
满意分值：非常满意12分满意8分一般4分不满意0分非常不满意—4分
1、对本中心医院体检前服务的满意程度：
祝您身体健康！
负责人：（签字）记录人：（签字）
联系方式：记录时间：
体检结果：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
报告讲解：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
电话回访：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
4、未来若医院？
□是□不一定□否
5、您对本中心医院是否还有其他建议或意见？
老年人满意是我们最大的心愿，您的意见和建议将成为我们服务改进和工作的重要依据，也是我们工作努力的方向。非常感谢您的合作！
体检设备：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
导医服务：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
早餐质量：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
医务专家：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
综合满意度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
3、对本中心医院体检后服务的满意程度：
65岁及以上老年人健康管理村级督导考核记录表
被考核卫生室：村卫生室被考核卫生室陪同人员：
项目
考核指标
考核内容பைடு நூலகம்标准
分值
考核方法
评分标准
指标/结果记录
实得分
65岁及以上老年人健康管理
信息管理
是否掌握辖区内65岁及以上老年人基本信息（如个人信息，健康体检情况是否真实）
20
1.信息登记表与统计表2.电话或入户询问核实
缺一项扣10分。
登记表：有（）无（）
统计表：有（）无（）
预约服务
预约65岁及以上老年人到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。
20
查预约计划表
有得分，无不得分。
有（）无（）
上门服务
对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好老年人基础管理，生活方式、健康状况评价、督促服药和复诊。
20
查1.上门健康服务登记表2.老年人生活能力评估表等相关记录。
有得分，无不得分。
有（）无（）
患者管理
协助乡镇卫生院做好患者个案管理；（如个人档案质量是否真实、完整、缺项、逻辑错误）
10
查患者个人相关资料。
有得分，无不得分
有（）无（）
应急处理
协助乡镇卫生院对65岁及以上老年人紧急情况的应急处理
10
查65岁及以上老年人应急处理登记
有得分，无不得分
有（）无（）
健康教育
参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容（如各项辅助检查），使更多的居民愿意接受服务。
20
查老年人1.健康咨询登记表2.知识讲座登记表及3.宣传资料登记表
有得分，无不得分
劳动力调查老人情况说明
劳动力调查老人情况说明
老人劳动力调查是为了了解和评估社会中年长者的就业状况和劳动参与情况。
人口统计信息：
年龄：调查对象是年龄在65岁及以上的老年人群体。
性别：统计男性和女性老年人的比例。
就业状况：
就业人数：统计在调查期间内从事有偿工作的老年人的数量。
就业类型：了解老年人从事的不同类型的工作，例如全职、兼职、临时工作等。
行业分布：分析老年人在不同行业中的分布情况，包括制造业、服务业、农业等。
职业类型：了解老年人从事的不同职业，例如销售、管理、服务行业等。
就业稳定性：评估老年人就业的稳定程度，包括长期就业、频繁换工作等情况。
劳动参与情况：
劳动参与率：计算年龄在65岁及以上老年人群体中参与劳动的比例。
劳动类型：了解老年人参与的劳动类型，包括有偿劳动、志愿者工作等。
劳动时间：统计老年人从事劳动的时间分布情况，例如每周工作
小时数或每月工作天数。
劳动动机：了解老年人从事劳动的原因，如经济需求、社交活动、个人兴趣等。
就业条件：
薪资水平：调查老年人工作的薪资水平，包括平均工资、最低工资、最高工资等。
工作环境：了解老年人从事劳动的工作环境，包括室内、室外、办公室等。
职业福利：了解老年人在就业过程中享受的福利待遇，如退休金、医疗保险等。
就业挑战：
就业障碍：分析老年人在就业过程中面临的障碍和困难，如年龄歧视、技能匹配等。
培训需求：了解老年人对培训和学习的需求，以提高就业竞争力。
65岁及以上老年人随访记录表
4、“心理调整”：根据医生观察判断，①良好②一般③差。
65岁及以上老年人随访记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
每日餐饮量
运动锻炼时间（分钟）
行为干预情况
心理调整
随访医生
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
说明：
1、“每日餐饮量”主要指老人的餐饮及进食情况：①增加②持平③减少。
65岁以上老年人健康查体档案
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚旳感觉吗?（假如自我感觉不清晰可由调查员观测后填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观测后填写）
1
2
3
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
心电图*
1正常2 ST-T变化3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
胸部X线片*
1正常2异常□
B超*
腹部B超：1正常2异常□
□□□□
其他1正常2异常□
宫颈涂片*
1正常2异常□
其他*
现
存
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完毕
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要协助
评分
0
0
3
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
独立完毕
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和合适旳时间内，能完毕部分梳洗活动
65岁以上老年人健康体检表1
正常□存在问题□
肾功
正常□存在问题□
心电图
心脏供血不足：□无□有心律不齐：□无□有其他：
腹部B超
肝脏：□正常□异常□胆囊：□正常□异常胰脏：□正常□异常
脾脏：□正常□异常□肾脏：□正常□异常其他：
中医体质辨识
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1.平和质□2.阳虚质□3.阴虚质□4.气虚质□5.特禀质□
6.痰湿质□7.湿热质□8.气郁质□9.血瘀质□其他：
18.
健
康
评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
价
□体检无异常□有异常
1.2.3.4.
5..6.
异常4
健康指导意见
1
低盐、低脂、低糖饮食
2
锻炼身体、控制体重
3
4
起凤镇村卫生室联系人：电话：
国家基本公共卫生服务项目
年度
65周岁以上老年人健康查体信息反馈表
姓名：性别：年龄：
体检日期：
责任医生：
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸
次/分钟
血压
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
视力
左眼右眼
肺
正常□存在问题□
心脏
正常□存在问题□
腹部
正常□存在问题□
辅助检查
空腹血糖
____________mmol/L（正常3.89-6.11）
新版,65岁及以上老年人随访表
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
□/□/□/□
职业病危害
因素接触史
住院
治疗
情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
老年人生活状况调查表
老年人生活状况调查表第一篇：老年人生活状况调查表上海已进入老龄化城市，老年人如何养老成了大家十分关注的问题。
为了更好地了解老年人目前生活的状况，了解他们对于养老问题的看法和建议，特此开展此次调查活动。
1、您的年龄属于：（）A、60—69周岁B、70—79周岁C、80—89周岁D、90周岁以上2、您目前的居住情况是：（）A、独居B、和配偶一起居住C、与子女同住D、其他3、您喜欢哪种居住模式：（）A、独居B、和配偶一起居住C、与子女同住D、其他4、您的健康状况属于：（）A、良好，没有疾病B、一般，有慢性病C、不好，有重病5、您的生活自理情况：（）A、完全自理B、基本自理C、不能自理6、您是否了解《老年人权益保障法》的相关内容？（）A、比较了解B、不太了解C、从未听说过7、您对目前生活感到：（）A、十分幸福B、比较幸福C、不太幸福8、根据您的生活现状，您最迫切的要求是：（）A、改善医疗条件B、改善居家养老条件C、增设老年人活动场所D、改善住房E、教育子女孝顺老人F、其他9、您认为自己或周围的老年人最大的困惑和困难是什么？上宝中学预初一班天火小队2011、8第二篇：老年人精神文明生活状况调查表老年人精神文明生活状况调查表河南工业大学土木建筑学院－建环1002班1、您的性别是 A、男B、女2、您的年龄是（周岁）______3、现阶段，您每月的生活费用主要来源是A、工资B、退休金C、养老保险D、子女提供E、其他4、现阶段，您每月的额外消费金额大概为A、基本没有B、100元以下C、100元~300元D、300元~500元E、500元~800元F、800元以上5、现阶段，您额外消费主用用于（多选）A、订阅书刊报纸B、棋牌博弈C、赌博D、六合彩E、其他___6、您平时的消遣方式是（多选）A、看电视电影B、阅读书刊报纸C、棋牌D、书画篆刻E.参加宗教活动F.参加自发组织的文化娱乐活动F、其他______7、您对现有的娱乐活动的看法是A 很有意义B有一定意义C虚度光阴D结交朋友E赚钱F没看法8、您在上网、看电视或报纸杂志等书刊时最关注哪些内容A 时事新闻B 生活常识C 电视剧D 教育科学知识类E娱乐体育类F农业信息G其他 ____9、您身边有哪些不好的文化现象A说脏话B算命测八字看风水C赌博D红白喜事大操大办E参加异教组织F其他 ___10、您的居住地是否成立有专门的老人协会？A、有B、没有11、子女以上照料哪一项提供得多？A.经济支持与生活照料B.谈心聊天等情感慰藉12、您对居住地所提供的娱乐健身设备是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意D、不知道13、您对当地政府所提供老年人娱乐休闲条件有什么看法和建议？____________________________________________________________________第三篇：老年人生活状况调查老年人生活状况调查关爱老人安享晚年系部：财政金融系年级：12级金本一姓名：卞成慧张文文邢忆鲁张庆琰随着社会的进步和经济的发展，人口老龄化与老年人生活问题已经引起各级领导的高度重视。
65岁以上老年人脑健康满意度调查表
65岁以上老年人脑健康满意度调查表摘要：一、调查背景与目的二、调查对象与方法三、调查结果与分析四、结论与建议正文：一、调查背景与目的随着人口老龄化趋势的加剧，老年人的健康问题越来越受到社会的关注。
其中，脑健康是老年人健康的重要组成部分，直接影响着老年人的生活质量和社会参与度。
为了了解65岁以上老年人脑健康的状况，我们进行了一次脑健康满意度调查。
本次调查的主要目的是了解65岁以上老年人脑健康的满意度，探究影响脑健康满意度的因素，为老年人脑健康促进政策的制定提供依据。
二、调查对象与方法本次调查的对象为我国65岁以上的老年人，采用问卷调查的方法进行。
问卷内容主要包括老年人的基本信息、脑健康知识掌握程度、脑健康相关行为和生活方式、脑健康满意度等方面。
为了保证调查的客观性和准确性，我们在全国范围内随机抽取了2000名65岁以上的老年人进行调查，并对调查结果进行了统计分析。
三、调查结果与分析1.脑健康知识掌握程度调查结果显示，大多数老年人对脑健康知识有一定的了解，但了解程度不高。
仅有30%的老年人能够正确回答关于脑健康的基本知识问题，其余70%的老年人对脑健康知识了解不足。
2.脑健康相关行为和生活方式调查结果显示，有60%的老年人在日常生活中注重保持脑健康，如保持良好的作息习惯、进行适当的体育锻炼、保持良好的心理状态等。
但仍有40%的老年人生活方式不利于脑健康，如缺乏锻炼、饮食不均衡等。
3.脑健康满意度调查结果显示，我国65岁以上老年人脑健康满意度总体较高，但仍有部分老年人对脑健康不满意。
其中，对脑健康最满意的老年人是那些具备良好脑健康知识和行为的人。
四、结论与建议本次调查结果显示，我国65岁以上老年人脑健康状况总体良好，但仍有一部分老年人对脑健康不满意。
为此，我们提出以下建议：1.加强脑健康知识普及，提高老年人对脑健康的认识和自我管理水平。
2.倡导健康生活方式，鼓励老年人积极参与体育锻炼、保持良好的作息习惯等。
65岁以上老年人随访服务记录表
每日 次
每次mg
转
诊
原 因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1规格2间断3不服药□
1规格2间断3不服药□
1规格2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有□
1无 2有□
1无2有□
1无 2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
药物名称2
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
药物名称3
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
其他药物
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
□/□/□/□/□/□/□/□
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□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
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体质指数
心 率
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其 他