神经外科重症监护病房护理记录单书写缺陷分析与对策

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护理记录单书写存在问题及整改措施

护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情变化、护理措施和效果等信息，对于监测患者的健康状况、评估护理效果、指导下一步护理工作等方面都具有重要作用。

然而，护理记录单的书写质量直接影响到护理工作的质量和效果，存在问题的护理记录单不仅会给护理工作带来困难，也会影响到患者的治疗效果和安全。

因此，我们需要重视护理记录单的书写质量，及时发现存在的问题，并采取相应的整改措施，以提高护理工作的质量和效果。

一、护理记录单存在的问题1.字迹潦草、不清晰在护理记录单的书写过程中，一些护士的字迹潦草、不清晰，导致记录不易辨认，影响了护理工作的准确性和可读性。

2.缺少必要的信息有些护士在填写护理记录单时，只是简单地罗列护理措施，而没有列明患者的病情变化、护理效果等必要信息，导致护理记录不完整，无法准确反映患者的状况。

3.格式不规范护理记录单的格式应该按照统一的规范进行设计，方便护士填写和查阅。

然而，一些护理记录单的格式设计不规范，或者在填写时没有按照规范的格式来填写，使得记录不清晰、混乱。

4.错误的记录有些护士在填写护理记录单时，并没有仔细核对患者的信息，导致记录错误的信息，给患者的治疗和护理带来风险。

二、整改措施1.加强培训针对护士存在的书写问题，我们应该加强培训，提高护士的书写能力和标准，并且向护士普及书写的重要性，以提高护理记录单的准确性和可读性。

2.规范填写规范填写护理记录单是非常重要的，我们需要提醒护士们按照规范的格式来填写，列明必要的信息，确保记录完整。

3.制定标准我们可以制定护理记录单的规范模板，统一格式，包括患者的基本信息、病情变化、护理措施和效果等内容，以指导护士填写，并且在填写时进行必要的检查核对，确保记录的准确性。

4.加强监督我们还应该加强对护理记录单的监督检查，发现问题及时整改，并对存在问题的护士进行指导和纠正，确保护理记录单的质量和准确性。

综上所述，护理记录单的书写质量直接关系到护理工作的质量和效果，我们应该重视并加以改进，提高护理记录单的书写质量，确保患者得到更好的护理服务。

护理记录书写缺陷分析与对策

份，其护理记录书写质量进行检查，对以减少因护理记录缺陷此类缺陷有７处。
２２３记录内容不准确，．．与患者实际情况不相符。如病毒性肝炎合并心力衰竭的患者，只记录肝病的护理内容，心力衰无
竭的护理记录；流行性感冒并发阻塞性肺部疾病者，记录对只
２１１护理操作未记录关键步骤。如需输血的患者仅简单．．的记录为：遵医嘱， “ 于今日１，０时输全血３０ ” ０ｍｌ。显示不出护理操作中“ 三查七对一注意 ” 的关键步骤。又如鼻饲患者，
应记录插胃管的长度，查胃管是否盘在口腔内，证是否插检验
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护士与法・
护理记录书写缺陷分析与对策
郭士华
（聊城市传染病医院山东聊城２２０）５００
２００５年２月～２００７年２月，我们随机抽查出院病历１００
历进行质量检查，对发现的问题分类统计分析。１０份护理记０录中共检出“ 问题病历记录”８份。４
２护理记录书写缺陷分析２１护理记录不全面，乏准确性．缺
间的医护记录指标不一致，在某些症状体征的描述上不一致。
如医生的病程记录为：血压 “ ７／ｍＨ ” 而护理记录为测１０１０ｍｇ，１ “２／０ｍ ” １０７ｍＨｇ。医生的病程记录为 “ 者昏迷 ” 而护理记录患，

护理记录缺陷的原因分析及其改进对策(内容清晰)

护理记录缺陷的原因分析及其改进对护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。

《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。

因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。

为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。

一。

护理记录书写缺陷1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。

但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。

如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。

2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。

有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。

在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。

另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。

护理记录单书写存在问题及整改措施

护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医院和护士日常工作中十分重要的文件之一。

它用于记录患者的护理情况和医疗服务情况，为医院提供有效的和完整的护理信息，同时也是医疗质量和安全管理的重要依据。

然而，在实际的护理记录单书写中往往存在一些问题，这些问题会导致护理记录单的可靠性和完整性降低。

本文将探讨护理记录单书写存在的问题，并提出相应的整改措施。

一、护理记录单书写存在的问题：1. 书写不规范：有些护士的书写非常潦草，字迹模糊，难以辨认。

有时候甚至笔迹混乱，缺少字词的间隔，使得护理记录难以理解和解读。

2. 信息不完整：有些护士在书写护理记录单时，只是简单地填写必要的项目，而忽略了一些重要的信息，如患者的病情变化、护理措施的效果等。

这种不完整的记录会给医生和其他护士造成困扰，无法准确了解患者的全面情况。

3. 时间不准确：有些护士在记录护理信息时，并没有及时更新患者的最新状况。

有时候护理措施和病情发生了变化，但是护理记录单上的时间却没有相应的更新。

4. 护理措施描述不具体：有些护士在记录护理措施时，只是简单地列举了护理操作的名称，但并没有详细描述操作的过程和效果。

这种描述不具体的护理记录无法给其他护士和医生提供有效的护理指导。

二、整改措施：1. 规范书写要求：医院应制定相应的规范和标准，对护士的护理记录单书写进行教育和培训。

要求护士书写规范、认真，字迹清晰、工整，使记录单可读性更高。

2. 加强信息完整性的要求：护理记录单应包含全面的患者信息，如姓名、年龄、性别、病历号、护理日期、护理项目等。

同时，护士应在护理过程中注重患者的反应和病情的变化，并及时记录下来。

3. 确保时间准确性：护理记录单的时间必须和实际操作时间一致。

护士应在完成护理操作后立即将操作时间记录在记录单上，以免遗忘或出现时间混乱的情况。

4. 提高护理措施描述的具体性：护理记录单上的护理措施应该具体、详细地描述，包括操作的步骤、使用的工具和药物，以及操作的结果和效果等。

护理记录单书写常见缺陷分析及对策

护理记录单书写常见缺陷分析及对策发表时间：2012-03-15T16:18:05.757Z 来源：《中外健康文摘》2011年47期供稿作者：陈锡俊[导读] 加强对护理记录的检查：认真做好环节质量和终末质量控制。

陈锡俊（四川省金堂县第一人民医院四川成都 610400）【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）47-0353-02 护理记录单是患者住院期间护理过程的客观记录，随着《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的贯策实施，护理记录单作为可复印的法律依据尤为重要。

本文对护理记录单书写中常见的缺陷进行分析，旨在找出原因，提出对策，达到进一步规范护理记录单的书写的目的，让护理记录单在举证倒置中起到强有力的书证作用。

1 资料与方法根据卫生部《护理文件书写规范》标准，对医院2011年4月—5月期间出院病历中的1076份病历逐一进行检查分析。

2 结果本次检查护理记录单1076份，护理记录中存在有缺陷的总计171份；其中，危重患者护理记录单206份，存在问题的有16份；一般护理记录单870份，存在问题的有155份。

检查中发现项目填写不全或有误者20份，病情记录未突出重点问题者40份，内容缺乏连续性者36份，记录简单，不准确者38份，医学术语使用不准确者21份，医护记录不一致者16份。

一般患者与危重患者护理记录单书写比较3 存在问题分析3.1 病情记录内容未突出重点问题：检查中发现，有40处护理记录缺少护理体检的内容，仅仅是摘抄了医生书写的病历中的部分病情内容，未体现出护理人员查体内容。

原因可能是：护理人员普遍不重视查体，或对正确的查体方法掌握不够，缺乏必要的专科理论知识，对各种疾病的观察重点了解不够等。

3.2 内容缺乏连贯性：本组资料中36处记录缺乏连贯性，例如：对疼痛患者的观察记录，往往是遵医嘱给予了镇痛药物，但是用药后护士在护理记录中却见不到用药以后的疼痛变化情况；又如：对缺氧患者的观察记录，护士遵医嘱给予病人吸氧后，却在护理记录单上见不到病人缺氧症状有无缓解的记录；高热病人行反复物理降温后无结果记录等。

关于护理记录单书写存在问题及整改措施

关于护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医务人员在工作中必须使用的重要文件，能够全面记录患者的病情、治疗过程和效果等相关信息，对于提供质量安全、高效便捷的护理服务具有重要意义。

然而，在护理记录单的书写过程中，常常存在一些问题，这些问题不仅会影响患者的治疗效果，还可能对医院的工作效率和质量管理造成不良的影响。

为了提高护理记录单的书写质量和效果，以下是一些常见问题和相应的整改措施。

一、护理记录单书写存在的问题：1. 书写内容不完整：有些医务人员在书写护理记录单时，经常忽略一些重要信息，如输液时间、药物剂量等，这样会影响其他医务人员对患者情况的了解和判断。

2. 书写不规范：有些医务人员书写护理记录单时，字迹潦草、字母大小不一、笔迹模糊，这样容易造成信息的错误和混淆。

3. 书写含糊不清：有时医务人员在书写护理记录单时，使用了一些缩略词和不规范的术语，导致其他医务人员理解困难，从而产生误解和错误。

4. 记录不及时：有些医务人员因为忙碌或其他原因，没有及时记录护理过程，这样会导致信息的遗漏和不准确。

5. 护理记录纸的使用不当：有时护理记录纸上的表格和选项没有填写、划勾，使得信息的呈现不准确，影响了整个护理过程的连贯性。

二、整改措施：1. 强化培训和学习：医院应加强对护理人员的培训和学习，提高他们的书写质量和水平，使其熟练掌握护理记录单的书写要求和规范。

2. 提供书写工具和环境：医院应为每个护理人员提供质量优良的书写工具，如好字迹的钢笔、蓝色或黑色的水性笔等。

同时，为护理人员提供安静、干净的书写环境，以保证书写的效果和准确性。

3. 强化护理质量管理：医院应建立完善的护理质量管理制度，定期对护理记录单进行质量抽查和检查，发现问题及时纠正和整改。

4. 使用标准词汇和术语：医务人员应遵循标准词汇和术语的使用，不得滥用缩略词，尽量使用全称，以避免信息的混淆和误解。

5. 进行定期评估：医院应定期对护理记录单的书写质量进行评估和考核，发现问题及时进行纠正和反馈，以提高医务人员的书写意识和水平。

护理记录单书写存在问题及整改措施范文

护理记录单书写存在问题及整改措施范文护理记录单是护士进行护理工作的重要依据，对于患者的治疗和护理起着至关重要的作用。

然而，由于一些原因，护理记录单的书写工作存在着一些问题。

本文将从临床实践中总结出的常见问题入手，提出相应的整改措施，以期提高护理记录单的质量，确保患者的安全和护理质量。

问题一：信息不全面不准确护理记录单上有时会出现信息不全面的情况，例如某些护理措施没写，护士的签名缺失等问题。

整改措施：1.明确规定护理记录单的填写要求，提醒护士必须完成所有的护理措施，并标明每项护理措施的时间、过程和结果。

2.建立护理记录单的审核制度，由护士长或主管护士负责检查护理记录单的填写质量，确保每个护士填写的护理记录都是完整准确的。

3.加强护理记录单的培训和教育，提高护士填写护理记录单的意识和技能。

问题二：书写风格不统一护理记录单的书写风格参差不齐，有的护士字迹潦草，有的字迹过于模糊，导致信息无法准确和清晰传达。

整改措施：1.制定统一的护理记录单书写规范，规定字体大小、书写方式、签名位置等要求。

2.提供好的书写工具，如好品质的签字笔、细针的圆珠笔等，以便护士书写清晰、流畅。

3.加强护士的书写能力培训，包括字迹工整、条理清晰的书写技巧。

问题三：记录内容重复有时护理记录单上的内容会出现重复，例如同一个护理措施被标注了多次，导致记录冗长和浪费。

整改措施：1.降低护理记录单的冗长程度，规范化护理记录内容，不重复记录同一项护理措施。

2.加强护理记录单的统计和分析，对重复记录的情况进行分析，找出产生重复记录的原因，并进行整改。

问题四：临床意义不明确有时护理记录单上的一些记录内容对于患者的临床情况和医疗决策意义不明确，不具有指导性。

整改措施：1.加强对护理记录单的培训和教育，提高护士对护理记录内容的理解和正确使用，确保记录内容对于临床有明确的指导意义。

2.完善护理记录单的内容，包括增加某些特定的护理指标，提高记录的临床参考价值。

危重病人护理记录单书写缺陷分析与对策

护理干预：① 依从性的调查：制定调查表，由腹透专职护士调查病人对腹透液的使用、腹透操作、门诊复查、饮食控制等情况 … ；②教育培训的内容与方式：患者行腹膜透析置管术后，由腹透专职护士对患者及照顾者进行相关知识的教育。采取一对一的方式。内容包括无菌观念、腹透操作、外出口护理、体液平衡、常见并发症的处理、饮食营养、常用化验检查，药物治疗等；③心理干预：腹膜透析患者抑郁发生率为１０％～６６％，文献表明抑郁发生的原因有多种，可能是长期治疗及昂贵的医疗费用使患者对生活失去信心所致Ｊ。一方面，让疗效较好者介绍经验，同时鼓励患者参加适量的运动，可减轻或消除焦虑和抑郁等不良情绪，松弛紧张的身心，增强应激的能力。另一方面，实现高质量的透析，严格按常规操作，减少透析中并发症发生，并促进患者情绪稳定，主动配合治疗，做好家属的健康教育，多给予患者各方面支持；④ 出院后的干预：
统计方法：使用ＳＰＳＳ１３．０统计分析软件。单因素分析，计量资料先做方差齐性分析，组内比较采用配对ｔ检验，组间比较采用成组资料ｔ检验；计数资料采用
检验。
结果护理干预对腹膜透析患者依从性的
影响，见表１。
讨论老年腹透患者有其本身的特殊性，文
的情况做出预测并采取相应的防范措施，
但仍有６份记录无相应防范护理记录。

护理文件书写缺陷原因及对策

护理文件书写缺陷原因及对策护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。

护理文件是医疗文件的重要组成部分，是医疗事故处理中的重要依据，是患者救治的真实反映，是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，特别是《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。

因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。

然而，当前护理文件书写质量存在诸多缺陷，为了提高护理文书书写质量，保证护理记录的及时性、客观性、真实性和规范性，本文将对护理文件书写缺陷的原因进行分析，并提出相应的对策。

一、护理文件书写缺陷原因1. 护士素质参差不齐护理文件书写质量受到护士个人素质的影响，包括专业知识、写作能力、责任心等方面。

护士素质参差不齐导致护理文件书写质量良莠不齐。

2. 缺乏专科知识专科知识缺乏使护士在护理文件书写过程中难以准确描述患者病情及护理措施，导致护理文件书写不准确。

3. 不熟悉护理程序护理程序是护理工作的基本方法，不熟悉护理程序的护士在书写护理文件时，容易遗漏重要的护理措施和病情变化，影响护理文件的质量。

4. 法律意识不强护理文件具有法律意义，护士在书写过程中应严谨对待。

法律意识不强的护士可能忽视护理文件的法律作用，导致书写质量不高。

5. 护理人力资源不足护理人力资源不足使护士工作压力增大，忙碌于完成各项治疗和常规护理工作，忽视了护理文件的及时、准确记录。

6. 记录工具及方法不当落后的记录工具和方法影响护理文件的书写质量，如纸质记录易丢失、损坏，不易保存；手工书写速度慢，容易出错等。

二、护理文件书写缺陷对策1. 提高护士素质加强护士培训，提高专业知识水平和写作能力，培养责任意识，从而提高护理文件书写质量。

护理文件书写缺陷的原因分析及整改措施

护理文件书写缺陷的原因分析及整改措施护理文件的书写缺陷是指在记录患者护理过程中出现的错误、遗漏、不规范、不清晰等问题。

这些缺陷会影响护理质量和患者安全，并给医护人员带来不必要的工作压力。

本文将分析护理文件书写缺陷的原因，并提出相应的整改措施。

一、原因分析1. 岗位培训不足：一些护士在岗位培训中，未能系统学习和掌握护理文书的书写规范和要求。

他们可能缺乏对规范性长期性护理文书书写方法的理解和掌握，容易在书写过程中出现错误和不规范的情况。

2. 忙碌的工作环境：医院护士往往面临高负荷的工作压力，每天需要繁琐且繁忙的工作。

在这种情况下，护士往往没有足够的时间和精力来进行仔细思考，并书写完整准确的护理文书。

他们可能匆忙地填写表单和文档，并容易出现疏忽和错误。

3. 书写规范缺乏：护理人员对护理文书的书写规范缺乏深入了解和掌握。

他们可能不知道如何正确地填写表格、如何使用缩写词、如何使用正确的英文单词等。

这些问题可能导致护理文书的不规范和不清晰。

4. 沟通不畅：在医疗团队中，护士常常需要与医生、其他护理人员和患者进行有效的沟通和交流。

然而，由于沟通不畅、信息传递不到位，护士可能无法准确地了解患者的护理需求，并书写相关内容。

这种情况下，护士的护理文书可能会出现遗漏和错误。

二、整改措施为了解决护理文件书写缺陷的问题，可以采取以下整改措施：1. 提供全面的岗位培训：医院和相关机构应提供全面的岗位培训，包括护理文书的书写规范和要求。

培训内容应包括常见表单的填写方法、规范化护理文书的要求、正确使用缩写词和英文单词等。

通过培训，护士能够全面了解护理文书的书写规范，提高书写质量。

2. 提供合理的工作环境：医院管理者应充分重视护士的工作负荷，并提供合理的工作环境。

合理的排班、充足的人员配备和合理的工作时间安排，能够减轻护士的工作压力和疲劳感，提高他们的工作效率和准确性。

3. 制定和落实书写规范：医院应制定相关的书写规范，对护理文书的内容、格式和要求进行明确的规定。

护理记录存在缺陷分析及对策

护理记录存在缺陷分析及对策【摘要】护理记录是护理人员对患者病情现象和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。

本文对护理记录单书写缺陷进行了阐述，包括记录缺乏及时性、真实性、完整性和规范性，提出增强护士的法律意识，提升护士综合素质，加强质量监控体系等对策，以提高护理文书的质量。

【关键词】护理记录;现状分析;对策随着社会的进步，患者维权意识的提高，医疗纠纷的发生率呈不断上升趋势[1]。

《医疗事故处理条件》第十条规定：护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录[2]，其直接反映护理工作的内容步骤、质量与效果，并为医疗提供第一手资料[3]，但受到了传统观念的影响，护理人员缺乏系统培训，更由于护理人员法律意识淡薄，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到这是重要的法律依据[4]，现将国内目前护理记录存在的缺陷及对策分析如下。

1 护理记录书存在的缺陷1.1 护理记录不真实主要表现在记录涂改、重抄，记录前后矛盾，对意外事件记录不真实，对病情记录观察记录不真实[5]，在重抄和补改时，出现几个人的笔迹完成不同班次的情况[6]个别护士缺乏责任心，在同一时间内体温差与护理记录单的体温数不相同。

最为严重的是医护记录不一致，甚至护理记录单上患者死亡的时间与医生记录不一致，这些缺陷使作为重要举证材料的护理医疗记录失去法律依据的价值，举证失利。

护理人员将对其结果承担一定的法律责任，甚至引起医疗纠纷。

1.2 护理记录中没体现因人施护、因需施护检查中发现护理记录中出现相同专科的护理记录大致相同，体现了因病施护，没有体现因人施护，因需施护。

记录中往往只注意疾病本身和病人表面征象，很少记录病人的心理活动，护士如何为病人解决问题及病人的知情权也未在本记录中体现。

1.3 护理记录缺乏完整性病历书写是一项细致、体现负责感的工作，它由许多护士共同完成，一份完整的护理病历应反映患者整个住院过程的病情转归。

护理记录单书写存在问题及整改措施范文

护理记录单书写存在问题及整改措施范文护理记录单是医院护士在对患者进行护理过程中必须填写的一种重要文书。

它是记录医院护理人员在对患者进行各项护理活动和护理观察时的重要依据，对于患者的病情观察、护理计划调整以及医患沟通等都具有重要的意义。

然而，在实际使用过程中，护理记录单的书写存在一些问题，严重影响了护士的工作效率和护理质量。

本文将对护理记录单书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施，以期能够改善当前的书写问题，提高护理记录单的实用性和可靠性。

问题一：护理记录单的报告内容不全面护理记录单中应包含患者的基本信息、护理操作、护理观察、护理计划和医嘱执行情况等内容。

然而，在实际书写中，护士往往存在遗漏或不全面的情况，导致患者的护理情况无法准确反映。

例如，一些护士只关注患者的体征变化，而忽视了患者的疼痛、饮食、排泄等其他方面的观察；又有一些护士将护理操作和医嘱执行情况简单概括，缺乏具体的描述和时间记录。

整改措施：1. 护士应按照规范化的护理要求，完整记录患者的各项护理操作，包括清洁、预防感染、药物给予等。

2. 护士要对患者的各项体征进行全面观察，并按时间顺序详细记录下来，不得省略任何细节。

3. 增加护理记录单中的必填项，确保护理记录单中的内容得到全面披露。

4. 加强对护理记录单的培训和督导，提高护士书写的规范性和准确性。

问题二：护理记录单书写过程中存在错别字和晦涩难懂的表达由于护理记录单书写时常常是护士连续工作多小时后完成的，所以不可避免地会出现错别字、文字错误或使用不规范的简写等问题。

此外，一些护士在书写过程中使用了专业术语、缩写词语以及上下文可知的简称，导致护理记录单的表达不规范、晦涩难懂。

整改措施：1. 护士在填写护理记录单时要认真校对，避免错别字和文字错误的出现。

可以借助拼写检查工具和语法检查工具进行辅助。

2. 尽量使用全称或规范的简称，避免使用只有自己能理解的缩写词语。

3. 增加对护士的专业知识培训，提高护士的科学写作能力。

护理记录单书写存在问题及整改措施范文

护理记录单书写存在问题及整改措施范文护理记录单是护理工作中必不可少的重要文书之一，它记录了患者的个人信息、护理行为、护理效果等重要内容。

正确填写护理记录单对于保证患者的安全和监测治疗效果具有重要意义。

然而，在实际护理工作中，我们发现有一些护理记录单的书写存在问题，需要进一步整改。

本文将从结构完整性、内容准确性、记录规范性、书写清晰性等方面对护理记录单的存在问题及整改措施进行讨论。

一、结构完整性护理记录单是一项综合性的文书，应具备必要的信息和项目。

然而，我们发现有一些护理记录单在构建结构时存在不完整的问题。

例如，有些单位在记录单上省略了患者的基本信息，比如患者的姓名、住院号、性别等，这就给后续的记录和查询带来了困难。

因此，我们建议在护理记录单的构建中，应确保患者的基本信息完整准确。

此外，还有一些护理记录单在护理操作项目上存在不完整的问题。

有些记录单只列举了部分护理操作项目，而忽略了其他重要的项目。

这就导致了护士在实际操作中可能会忽略一些重要项目的记录，影响到护理效果的监测和评估。

因此，在编制护理记录单时，应充分考虑实际护理操作中的各个项目，保证完整性。

二、内容准确性护理记录单的内容准确性是其最基本的要求。

然而，在实际填写中，我们发现有些护理记录单的内容存在错误的情况。

例如，有时患者的个人信息填写错误，如性别、年龄等，这就导致了后续护理操作的错误。

此外，还有一些护理操作的记录不准确，例如用药剂量、给药时间等。

这些错误的记录将导致护理效果的评估出现偏差，进而影响到患者的治疗效果。

为了解决这一问题，我们应加强对护理记录单填写的培训和教育。

护士要提高自身的专业素养，严格按照护理操作规范进行填写。

同时，护理主管人员应加强质量管理，定期对护理记录单进行审核，及时发现问题并进行纠正。

三、记录规范性护理记录单的规范性是确保记录的可读性和统一性的重要要求。

然而，我们发现有些护理记录单存在记录不规范的问题，如记录时间的格式不一致、记录内容的排列顺序不一致等。

护理文件书写缺陷分析及对策

护理文件书写缺陷分析及对策护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士对患者实施全面护理过程的真实记录，护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心。

护理记录作为医疗文件的重要组成部分，在“举证倒置”的今天，它的法律效应不断提高。

2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一，因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。

自2005年4月我院开展医院管理年活动以来，针对护理文件书写中的缺陷进行了分析总结并积极整改，取得满意效果，减少了护患纠纷的发生，现总结如下。

1、缺陷分析1.1 体温单绘制及记录缺陷问题1.1.1 体温单设置存在一定的缺陷，普查时体温无异常，而过30分钟或1小时骤升或骤降时无法绘制。

1.1.2 体温单绘制及记录与病人实际情况不相符，测量体温后因护士疏忽未及时绘制，而在两次连线中添补。

在日常测量脉搏、呼吸中测量时间不够，甚至只测几秒钟凭经验估计次数，以致记录数据误差较大。

1.1.3 医护记录不统一，个别护士责任心不强，以致病人外出检查都不在病房时而有脉搏、呼吸绘制的情况出现。

1.1.4 原始资料失真现象由于绘制过程不当出现涂改、刮痕或某项的绘制记录错误，对整张体温单重新绘制。

1.2 医嘱单执行中缺陷问题1.2.1 执行医嘱时间未具体落实到分钟，医生开写医嘱的时间与实际时间不相符，护士未予监督指正而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行。

1.2.2 漏签名护士执行临时医嘱后漏签名。

1.3 一般、特别护理记录缺陷问题1.3.1 护理记录不及时或漏记：由于护理人员不足，每天忙于常规处置，对书写护理记录出现厌烦情绪，她们认为对患者护理到位就是效果，没必要浪费时间书写各种记录，把护理记录当成包袱。

常有下班时回顾性的补记各时间段的病情及护理措施落实情况，易造成关键内容漏记，一旦病人病情发生变化或发生医疗纠纷时，家属要求立即封存病历，而有时护理记录还来不及补齐，给护理工作带来潜在的危险和隐患。

护理文书缺陷原因分析及对策

护理文书缺陷原因分析及对策护理文书缺陷原因分析及对策今年我院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。

为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。

1 病历中书写存在的问题1.1 护理级别错误护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。

1.2 严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6 h内补记，除特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱。

1.3 医嘱时效错误医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11 Am，却写成10 Am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。

2 护理单中存在问题护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。

3 其他护理文书书写中存在问题3.1 记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。

3.2 记录不及时机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。

3.3 记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。

3.4 产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。

护理记录单书写缺陷原因分析及对策

护理记录单书写缺陷原因分析及对策
夏桂凤
【期刊名称】《医学理论与实践》
【年(卷),期】2013(26)13
【摘要】目的：探讨分析护理记录单存在缺陷的原因并提出对策。

方法：从2012年2-12月我院肿瘤科护理病历中随机抽出护理病历500份，对照《护理文书书写规范》对护理记录单进行查阅，记录护理病历中存在的问题，对发现的问题进行原因分析，针对原因提出干预措施。

结果：经查阅发现有问题护理病历30份，占6％。

结论：加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，能明显提高护理服务内涵质量。

【总页数】3页(P1815-1817)
【作者】夏桂凤
【作者单位】江苏省高淳县人民医院 211300
【正文语种】中文
【中图分类】R197.323
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1.外科241份危重病人护理记录单缺陷原因分析及对策 [J], 袁丽林
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4.成人首次护理记录单书写质量缺陷分析与管理对策 [J], 廖华
5.胸外科病情护理记录单书写缺陷原因分析与质控对策 [J], 宋金美;应华娟;朱莉萍
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