护理记录书写缺陷原因分析及对策
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２８ 语 句欠通顺 ． 如“ 续留置 胃管及 胃肠减压 ” “ 持 ，继续
写规范及其细则 ， 同时护士长结合实际存在的缺陷进行具体分 析 ， 护士明 白护理记 录的书写一定要本 着观察 到什 么 ， 了 使 做
什么 ， 就记录什么的原则 ， 不能凭空捏造记 录Ｈ 。护士书写记 录 时把能测量 的数据要具体量化 ， 患者嘱咐的 、 对 观察到 的、 已做 了护理的 ， 要认真、 全面 、 无误地记录下来。
枕、 嘱其 多喝水等对症处 理后 ， 体温 降到 ３ ９℃ ， 下一班 注意 请
为 重 点 不 突 出； 内容 缺 乏 连 贯 性 ； 医护 记 录 内容 不 一 致 ； 理 问 护
wk.baidu.com
题 、 施 和 效 果 评 价 缺 乏针 对 性 ； 情 观 察 内容 缺 乏 完整 性 、 措 病 客
观性 ； 病程观察 欠及 时、 准确 ， 未能反映病情 的变化及 个体 化护 理等。结论 加 大护理记 录的检查 与管理力度 ， 重视 护理 人 员
２４ 护理问题 、措施 和效果评价缺乏 针对性 ．
① “ 患者
识。 我院从 ２ １ ０ ０年《 医院综合 目标 考核实施 方案 》 实施 以来 ， 护
理部每月组织护理 文件 书写质控员随机抽查各科病历数份 ， 重 点分 析护理记 录存 在的问题 ， 并采 取相应 的对策 ， 范护理记 规 录书写要求 ，以达到提高 护理病历 书写质量 和法律效应 的 目 的。现报告如下 。
２ 病 情观察 内容缺 乏完整性 、客观性 ． ５
①患者发生病
情变化有记 录 ， 未记录用药后 的效果 。如 ２ ：５ 但 ｏ ４ 气促 加重 ，
呼吸 ４ ０次 ／ｉ， ｍ ｎ遵医嘱静推氢化钠 注射液 １ ＋西地兰 ０ ｇ ０ ｍＬ ．ｍ ２
等处理 ， 接下来没有 描述 经处 理后症状有无改善 ， 几时改善 ， 还 是继续加重恶化 ， 交待清楚 。②有 的用利尿药后未记 录小便 未 情况。③有 的记录患者主诉心悸 ， 却没有心率 、 心律的记录与描
述。
２ １ 出版 的《 ０ ０年 病历 书写基本 规范 （ 试行 ）和 《 南省护 理文 》 海
件书写规 范（ 行 ）的相关 规定 ， 随机抽查 各科数份 病历 试 》 每月
进行检查 ， 重点对护理记 录书写存在 的问题 及缺陷作 出终末质
量评价。 ２ 缺 陷
２６ 病程观察欠 及时 、 ． 准确 ， 反映不 出病情 的变化及个体
护理部对所
２ 出院指导不 全面 、 准确 ． ９ 欠
有护理人员都有 长期 培训 规划 ， 通过送 出去进修和请护理专家 到 医院讲学等方式不断提高护士专业水平 。 各科室 每年也有计 划、 分步骤地加强对本专科 常见疾病 护理常规 的学 习 ， 让护士 尽快掌 握本 专业疾病 的病情 观察 、治疗护 理要点 以及 操作技 能。 另外通过开展护理查房 ， 跟随医生查 房等形式学习 ， 不断提
量并及时指导 、 纠正有缺陷 的地 方 ； 护理部每 月不定期检查 护 理记录书写情况 ， 对各科存 在的共性 问题 ， 时在护士 长例会 及
上汇总反馈 ， 让各科 护士长 针对存在 的问题再 进行 检查 、 改正 ， 逐渐形成 院 一科 一个人 的三级监控循环 ， 这样周而复 始 ， 断 不 改进 ， 提高护理记 录质量 。
过敏史 ， 医嘱执行治疗 ， 按 已做好 人院须知的宣教” 而“ ， 急性痛
苦面容 ， ， 腹痛 小便困难等” 阳性体征未记录 。 患者拟 “ ② 左踝关
节扭 伤” 收入 院， 可记录 “ 来时神清 ， 急性痛苦面容 ， 有咳嗽” 偶 ，
压红等早期症 状 ，到了第 １ 天记 录，骶尾部有 一 ３ ｍＸ １ ３ ｍ ｃ ｃ 皮肤破损 ， 像这样 的患者 ， 之前也没有予 卧气 垫床 、 时翻身叩 定
为 ２ ： ０ ０５。
护理 记录系 指护士根 据医 嘱和病情对 患者住 院期间护理
过 程 的客 观 记 录 。 理 记 录 分 一 般 护 理 记 录 和危 重 患者 护 理 记 护
录【 既是 临床 护理 、 ｌ ＿ ， 教学 、 科研 的第一手资料 ， 也是 医疗事故进 行技术鉴定 的重要证据日 。因此 ， 要求护理记 录应 客观、 真实 、 准 确、 及时 、 完整地反 映患者的情况 ， 并应 提升到法律 的高度来认
护理记录书写缺 陷原因分析及对策
杨 予 林 志君 郑 碧梅
（ 琼海市 中医院， 海南 琼海 ５ １ ０ ） ７４ ０
【 摘要 】目的 分析护理记 录书写缺 陷原 因并提 出管理对
策。方法 从 出院 病 历 中 随机 抽 查 护 理 记 录 １２ ０ ， 护 理 ８ 份 由
２２ 缺乏 连 贯性 ．
１ 资 料 与 方 法
１ ：Ｏ吃 东西 呛到 气管 ， ８３ 已报告 医师 ， 医 嘱改禁 食 ， 遵 诉无 头 晕 、 痛 ”有 无给予 吸痰等 护理 措施处 理 ， 头 ， 有无 发绀 、 呼吸 困 难、 窒息等症状 未交 代清楚 ， 患者 自行缓解 ， 是 还是经 吸痰处理
不得而知 。明 明是写“ 吃东西呛到气管” 而后交代“ ， 诉无 头晕 、
病重” 的患者出院， 出院指导还让患者适当参加体育活动 ， 增强 体质。②长期 留置 胃管 、 管患者 ， 尿 出院有无拔除 胃管 、 尿管 未
予描述。
３ 分 析
３１ 护理文件书写 的基本 功不扎实 ．
书写护理记 录不是
高护士 的专业技术水平 。 ４３ 增加法律 知识 培训 ，提高 自我保 护意识 ． 对在职护 士 进行法律法规 的培训与学 习 ， 导其学法 、 法 、 法 、 引 懂 知 用 法， 增强 自我保护意识 。 让护理人员明 白， 了保护患者以及 自 为 身 的合法权益 ， 一定要认真观察病情变化 ， 不要想 当然 ， 自己 把 所 做的及时 、 准确 、 面地记 录下来 ， 全 如果 出现纠纷 ， 也有利 于 举证 。 ４４ 加强护理记录书写质量 的监 控 ． 护士每 Ｅ 自查 护理 ｔ 记录， 查漏补缺 ； 护士长随机抽查病历 ， 查看护理记 录书写的质
能导致纠纷的 自我保护意识不强 ， 将患者病情变化和具体护理
措施 的执行结果笼统化 ， 特别是将 医生病程记 录照搬到护理记 录单的现象较多 ，没有严格按照护理文件书写规范标准书写 ，
还有一些记录与医生记 录不一致 ， 甚至相违悖 ， 不利于举证。 ３３ 护 理人 员梯 队建设欠合理 由于过去对护理工作不 ． 够重 视 ， 上近 ５年来医 院发展 较快 ， 加 护士存在青 黄不接 的现 象， 现在每年新增 的护士 比例多 ， 综合素质参差不齐 。 在实际的
基层 医学论坛 ２ １ 年 ７ ０２ 月第 １ 卷第 ２ 期 ６ １
成 “ ／” “ ｍｏＬ 写 成 “ ｍｏｈ ； 的 记 录把 瞳 孔 的 “ 径 ” ｍＬＬ ；ｍ ｌ ” ／ ｍ ｌ ”有 ／ 直
高临床护理文件 书写水平 。护士首先要认真学习护理病历书
写成 “ 长径” “ ；神清” 写成“ 神情” “ ；辅助” 写成 “ 辅肋 ” 等。
３２ 护 理人 员 法律 意 识 、风 险意 识 及 证 据 意 识 薄 弱 ． ２０ ０ ２年颁布 的《 医疗事故处理条例》 明确 了护理记 录是病历的 重要组成部分 ， 是患者可以复印或复制的 内容之一目 但个别护 。 士不知道护理记录是患者有权复印的病历 资料 ， 且未意识到护
理记录在“ 举证责任倒置” 中的重要性。 一些护士对护理记 录可
① 如 “ 者 大便 ３ｄ未解 ， 患 给予 灌肠
１ ” 而处理 后大便鳃 了几次 ， 多少 ， 次 ， 量 是否 指导患 者多食 粗
质控 组进行 质量评 价。 结果
护理记 录书写 中存在的缺 陷依次
纤 维食物 、 多喝水 ， 以及观察 每 日大便 的次数及通 畅度就 没有 了下文 。②如上一班患儿体 温高达 ４ ． １， ０ ２ 经过酒 精擦浴 、 ２￣ 冰
转外科治疗 ” “ ，持续鼻导管及 面罩高流量 吸氧” “ ， 面罩高流量 吸氧及鼻导管高流量 吸氧” 。有 的记 录 “ 患者 出现畏寒 ，测 Ｔ
３－ ７４℃， 医嘱予吸氧” 可该 患者人 院以来 都在吸氧 ， 遵 ， 况且这 样的因果关系也不成立 。
４２ 提高护士专科 知识 和技能水平 的培训 ． ①“ 气促 ， 取半 坐卧位 ， 告
简单 的文 字游戏 ， 而是护士文字功底和医学知识综 合能力的具 体表现。 如患者心前 区疼痛 ， 面色苍 白， 呼吸困难 ， 脉细速 ， 已报
告医生并遵 医嘱做好对症处 理 ，护士不应记 录完 了就 了事 ， 而 应多想个 为什 么 ， 我们应怎么制订相应 的护理措施去解决存在 的问题 ， 护理经验的积累需要不 断丰富 自身知识 。
化护理 ①患者 行右人工 股骨头置 换术后第 ２天 ０ ：０出现 ３ｏ
２１ 重点不 突出 ．
①如 “ 时神 清、 来 神疲 ， 否认 药物 、 食物
病情变化 而记录 中未 体现 ， 只看 到 ０ ：０出具 的医嘱 ： ３０ 急查血 气分析 ， 速尿针 ２ 静脉注射 ， ０ｍｇ 氢化钠注射液 ２ ０ｍＬ静滴等 ５ 处理 。②长期 卧床 的年老体弱患者 入院 １ 骶 尾部皮肤没有 ０ｄ
的 法律 知 识 、 理 记 录 书 写 知 识 、 业知 识 、 量 监 控 知识 和 文 护 专 质
观察患儿体温 的变化 ， 但下一班护士对患儿体温 的变 化却未做 记录。③患者住 院期 间多次给予开塞露 ２支纳肛 ， 每次处理 但
后是否解大便 、 症状有没有改善未描述 。
化素质的培训 ， 范护理记录 书写。 规
而阳性体征“ 左踝关节肿胀 ， 明显压痛 ， 活动受限” 未描述 。 ③患
儿行 腰椎 穿刺术后 ， 观察 要点没有体现意识 、 瞳孔 、 生命体征的 变化 以及有无头痛 、 、 恶心 呕吐， 去枕平卧 ６ 等在记 录中未体现。 ｈ
作者简介 ： 予， ， 杨 女 大专 ， 主管护 师。
Ｅ－ｍａｉｙ ｇ ９１ １＠ １ ３．ｏ ｌ ａｎ ｙｕ ： ９ ｃ ｍ ６
２３ 医护记录 内容不一致 ． 对策
①如 医生记 录给予 患者 中药
【 关键词 】护理记 录 书写缺 陷 原 因分析
片冲剂 冲服后 已解 大便 ， 而护理记 录未解大便 。② 医生记录患
者服药 、 餐后 出现恶心 呕吐， 进 护理记 录无恶心 呕吐 。 ③如同一 时间， 医生记录患者“ 意识模 糊 ， 瞳孔对光反应迟钝 ” 而护士记 ， 录“ 意识清 ， 瞳孔 对光反应 灵敏 ” 。④护理 记录 “ ２ ：Ｏ诉腹 于 １５ 痛 ， 医嘱予 胃复 安针 １ ｇ肌 注” 而 医生 出具 该 医嘱时 间 遵 Ｏｍ ，
１１ 一 般资料 ．
抽查 １ ０个病 区出院病历 １ ８ ０份 ， ２ 平均 １８份 ／ 区 ； 中一 ２ 病 其
级护理病历 ８ ５ ， ９ 份 二级护理病历 ２ ８份 ， ９ 病危患者病历 ８ ， ５份 死亡患者病历 ２份 。 １ 方 法 由护 理 部 组 织 护 理 文 件 书 写 质 控 员 按 照 ． ２
背， 红花酒精按摩等预防压疮的具体护理措施 的描述。 ２７ 时有错 别字 ， ． 用词 、 符号欠规范 虽然 电子病历 书写 不存在字迹 潦草 的情况 ， 但有 错别字现 象存在 ， 术语 应用不 正 确， 口语化 ： 如神清 、 神疲 、 继观、 暂禁食等。 单位错误 ：ｍ ／” “ Ｌｈ写
头痛 ”有些牛头不对马 嘴， 非所问 。②“ ， 答 仍告病重 ， 必要 时吸 痰 ， 内吸痰 １ ” 为何 吸痰 ， 班 次 ， 效果如何 ， 有无 咳嗽 、 胸闷、 吸 呼
困难 以及痰 的性状 、 颜色 、 ， 量 伴随症状等都未描述。 我院２１ ０ ０年 １ 月一２ １ 年 １ 月 ， １ Ｏ１ １ 随机
写规范及其细则 ， 同时护士长结合实际存在的缺陷进行具体分 析 ， 护士明 白护理记 录的书写一定要本 着观察 到什 么 ， 了 使 做
什么 ， 就记录什么的原则 ， 不能凭空捏造记 录Ｈ 。护士书写记 录 时把能测量 的数据要具体量化 ， 患者嘱咐的 、 对 观察到 的、 已做 了护理的 ， 要认真、 全面 、 无误地记录下来。
枕、 嘱其 多喝水等对症处 理后 ， 体温 降到 ３ ９℃ ， 下一班 注意 请
为 重 点 不 突 出； 内容 缺 乏 连 贯 性 ； 医护 记 录 内容 不 一 致 ； 理 问 护
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题 、 施 和 效 果 评 价 缺 乏针 对 性 ； 情 观 察 内容 缺 乏 完整 性 、 措 病 客
观性 ； 病程观察 欠及 时、 准确 ， 未能反映病情 的变化及 个体 化护 理等。结论 加 大护理记 录的检查 与管理力度 ， 重视 护理 人 员
２４ 护理问题 、措施 和效果评价缺乏 针对性 ．
① “ 患者
识。 我院从 ２ １ ０ ０年《 医院综合 目标 考核实施 方案 》 实施 以来 ， 护
理部每月组织护理 文件 书写质控员随机抽查各科病历数份 ， 重 点分 析护理记 录存 在的问题 ， 并采 取相应 的对策 ， 范护理记 规 录书写要求 ，以达到提高 护理病历 书写质量 和法律效应 的 目 的。现报告如下 。
２ 病 情观察 内容缺 乏完整性 、客观性 ． ５
①患者发生病
情变化有记 录 ， 未记录用药后 的效果 。如 ２ ：５ 但 ｏ ４ 气促 加重 ，
呼吸 ４ ０次 ／ｉ， ｍ ｎ遵医嘱静推氢化钠 注射液 １ ＋西地兰 ０ ｇ ０ ｍＬ ．ｍ ２
等处理 ， 接下来没有 描述 经处 理后症状有无改善 ， 几时改善 ， 还 是继续加重恶化 ， 交待清楚 。②有 的用利尿药后未记 录小便 未 情况。③有 的记录患者主诉心悸 ， 却没有心率 、 心律的记录与描
述。
２ １ 出版 的《 ０ ０年 病历 书写基本 规范 （ 试行 ）和 《 南省护 理文 》 海
件书写规 范（ 行 ）的相关 规定 ， 随机抽查 各科数份 病历 试 》 每月
进行检查 ， 重点对护理记 录书写存在 的问题 及缺陷作 出终末质
量评价。 ２ 缺 陷
２６ 病程观察欠 及时 、 ． 准确 ， 反映不 出病情 的变化及个体
护理部对所
２ 出院指导不 全面 、 准确 ． ９ 欠
有护理人员都有 长期 培训 规划 ， 通过送 出去进修和请护理专家 到 医院讲学等方式不断提高护士专业水平 。 各科室 每年也有计 划、 分步骤地加强对本专科 常见疾病 护理常规 的学 习 ， 让护士 尽快掌 握本 专业疾病 的病情 观察 、治疗护 理要点 以及 操作技 能。 另外通过开展护理查房 ， 跟随医生查 房等形式学习 ， 不断提
量并及时指导 、 纠正有缺陷 的地 方 ； 护理部每 月不定期检查 护 理记录书写情况 ， 对各科存 在的共性 问题 ， 时在护士 长例会 及
上汇总反馈 ， 让各科 护士长 针对存在 的问题再 进行 检查 、 改正 ， 逐渐形成 院 一科 一个人 的三级监控循环 ， 这样周而复 始 ， 断 不 改进 ， 提高护理记 录质量 。
过敏史 ， 医嘱执行治疗 ， 按 已做好 人院须知的宣教” 而“ ， 急性痛
苦面容 ， ， 腹痛 小便困难等” 阳性体征未记录 。 患者拟 “ ② 左踝关
节扭 伤” 收入 院， 可记录 “ 来时神清 ， 急性痛苦面容 ， 有咳嗽” 偶 ，
压红等早期症 状 ，到了第 １ 天记 录，骶尾部有 一 ３ ｍＸ １ ３ ｍ ｃ ｃ 皮肤破损 ， 像这样 的患者 ， 之前也没有予 卧气 垫床 、 时翻身叩 定
为 ２ ： ０ ０５。
护理 记录系 指护士根 据医 嘱和病情对 患者住 院期间护理
过 程 的客 观 记 录 。 理 记 录 分 一 般 护 理 记 录 和危 重 患者 护 理 记 护
录【 既是 临床 护理 、 ｌ ＿ ， 教学 、 科研 的第一手资料 ， 也是 医疗事故进 行技术鉴定 的重要证据日 。因此 ， 要求护理记 录应 客观、 真实 、 准 确、 及时 、 完整地反 映患者的情况 ， 并应 提升到法律 的高度来认
护理记录书写缺 陷原因分析及对策
杨 予 林 志君 郑 碧梅
（ 琼海市 中医院， 海南 琼海 ５ １ ０ ） ７４ ０
【 摘要 】目的 分析护理记 录书写缺 陷原 因并提 出管理对
策。方法 从 出院 病 历 中 随机 抽 查 护 理 记 录 １２ ０ ， 护 理 ８ 份 由
２２ 缺乏 连 贯性 ．
１ 资 料 与 方 法
１ ：Ｏ吃 东西 呛到 气管 ， ８３ 已报告 医师 ， 医 嘱改禁 食 ， 遵 诉无 头 晕 、 痛 ”有 无给予 吸痰等 护理 措施处 理 ， 头 ， 有无 发绀 、 呼吸 困 难、 窒息等症状 未交 代清楚 ， 患者 自行缓解 ， 是 还是经 吸痰处理
不得而知 。明 明是写“ 吃东西呛到气管” 而后交代“ ， 诉无 头晕 、
病重” 的患者出院， 出院指导还让患者适当参加体育活动 ， 增强 体质。②长期 留置 胃管 、 管患者 ， 尿 出院有无拔除 胃管 、 尿管 未
予描述。
３ 分 析
３１ 护理文件书写 的基本 功不扎实 ．
书写护理记 录不是
高护士 的专业技术水平 。 ４３ 增加法律 知识 培训 ，提高 自我保 护意识 ． 对在职护 士 进行法律法规 的培训与学 习 ， 导其学法 、 法 、 法 、 引 懂 知 用 法， 增强 自我保护意识 。 让护理人员明 白， 了保护患者以及 自 为 身 的合法权益 ， 一定要认真观察病情变化 ， 不要想 当然 ， 自己 把 所 做的及时 、 准确 、 面地记 录下来 ， 全 如果 出现纠纷 ， 也有利 于 举证 。 ４４ 加强护理记录书写质量 的监 控 ． 护士每 Ｅ 自查 护理 ｔ 记录， 查漏补缺 ； 护士长随机抽查病历 ， 查看护理记 录书写的质
能导致纠纷的 自我保护意识不强 ， 将患者病情变化和具体护理
措施 的执行结果笼统化 ， 特别是将 医生病程记 录照搬到护理记 录单的现象较多 ，没有严格按照护理文件书写规范标准书写 ，
还有一些记录与医生记 录不一致 ， 甚至相违悖 ， 不利于举证。 ３３ 护 理人 员梯 队建设欠合理 由于过去对护理工作不 ． 够重 视 ， 上近 ５年来医 院发展 较快 ， 加 护士存在青 黄不接 的现 象， 现在每年新增 的护士 比例多 ， 综合素质参差不齐 。 在实际的
基层 医学论坛 ２ １ 年 ７ ０２ 月第 １ 卷第 ２ 期 ６ １
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高临床护理文件 书写水平 。护士首先要认真学习护理病历书
写成 “ 长径” “ ；神清” 写成“ 神情” “ ；辅助” 写成 “ 辅肋 ” 等。
３２ 护 理人 员 法律 意 识 、风 险意 识 及 证 据 意 识 薄 弱 ． ２０ ０ ２年颁布 的《 医疗事故处理条例》 明确 了护理记 录是病历的 重要组成部分 ， 是患者可以复印或复制的 内容之一目 但个别护 。 士不知道护理记录是患者有权复印的病历 资料 ， 且未意识到护
理记录在“ 举证责任倒置” 中的重要性。 一些护士对护理记 录可
① 如 “ 者 大便 ３ｄ未解 ， 患 给予 灌肠
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质控 组进行 质量评 价。 结果
护理记 录书写 中存在的缺 陷依次
纤 维食物 、 多喝水 ， 以及观察 每 日大便 的次数及通 畅度就 没有 了下文 。②如上一班患儿体 温高达 ４ ． １， ０ ２ 经过酒 精擦浴 、 ２￣ 冰
转外科治疗 ” “ ，持续鼻导管及 面罩高流量 吸氧” “ ， 面罩高流量 吸氧及鼻导管高流量 吸氧” 。有 的记 录 “ 患者 出现畏寒 ，测 Ｔ
３－ ７４℃， 医嘱予吸氧” 可该 患者人 院以来 都在吸氧 ， 遵 ， 况且这 样的因果关系也不成立 。
４２ 提高护士专科 知识 和技能水平 的培训 ． ①“ 气促 ， 取半 坐卧位 ， 告
简单 的文 字游戏 ， 而是护士文字功底和医学知识综 合能力的具 体表现。 如患者心前 区疼痛 ， 面色苍 白， 呼吸困难 ， 脉细速 ， 已报
告医生并遵 医嘱做好对症处 理 ，护士不应记 录完 了就 了事 ， 而 应多想个 为什 么 ， 我们应怎么制订相应 的护理措施去解决存在 的问题 ， 护理经验的积累需要不 断丰富 自身知识 。
化护理 ①患者 行右人工 股骨头置 换术后第 ２天 ０ ：０出现 ３ｏ
２１ 重点不 突出 ．
①如 “ 时神 清、 来 神疲 ， 否认 药物 、 食物
病情变化 而记录 中未 体现 ， 只看 到 ０ ：０出具 的医嘱 ： ３０ 急查血 气分析 ， 速尿针 ２ 静脉注射 ， ０ｍｇ 氢化钠注射液 ２ ０ｍＬ静滴等 ５ 处理 。②长期 卧床 的年老体弱患者 入院 １ 骶 尾部皮肤没有 ０ｄ
的 法律 知 识 、 理 记 录 书 写 知 识 、 业知 识 、 量 监 控 知识 和 文 护 专 质
观察患儿体温 的变化 ， 但下一班护士对患儿体温 的变 化却未做 记录。③患者住 院期 间多次给予开塞露 ２支纳肛 ， 每次处理 但
后是否解大便 、 症状有没有改善未描述 。
化素质的培训 ， 范护理记录 书写。 规
而阳性体征“ 左踝关节肿胀 ， 明显压痛 ， 活动受限” 未描述 。 ③患
儿行 腰椎 穿刺术后 ， 观察 要点没有体现意识 、 瞳孔 、 生命体征的 变化 以及有无头痛 、 、 恶心 呕吐， 去枕平卧 ６ 等在记 录中未体现。 ｈ
作者简介 ： 予， ， 杨 女 大专 ， 主管护 师。
Ｅ－ｍａｉｙ ｇ ９１ １＠ １ ３．ｏ ｌ ａｎ ｙｕ ： ９ ｃ ｍ ６
２３ 医护记录 内容不一致 ． 对策
①如 医生记 录给予 患者 中药
【 关键词 】护理记 录 书写缺 陷 原 因分析
片冲剂 冲服后 已解 大便 ， 而护理记 录未解大便 。② 医生记录患
者服药 、 餐后 出现恶心 呕吐， 进 护理记 录无恶心 呕吐 。 ③如同一 时间， 医生记录患者“ 意识模 糊 ， 瞳孔对光反应迟钝 ” 而护士记 ， 录“ 意识清 ， 瞳孔 对光反应 灵敏 ” 。④护理 记录 “ ２ ：Ｏ诉腹 于 １５ 痛 ， 医嘱予 胃复 安针 １ ｇ肌 注” 而 医生 出具 该 医嘱时 间 遵 Ｏｍ ，
１１ 一 般资料 ．
抽查 １ ０个病 区出院病历 １ ８ ０份 ， ２ 平均 １８份 ／ 区 ； 中一 ２ 病 其
级护理病历 ８ ５ ， ９ 份 二级护理病历 ２ ８份 ， ９ 病危患者病历 ８ ， ５份 死亡患者病历 ２份 。 １ 方 法 由护 理 部 组 织 护 理 文 件 书 写 质 控 员 按 照 ． ２
背， 红花酒精按摩等预防压疮的具体护理措施 的描述。 ２７ 时有错 别字 ， ． 用词 、 符号欠规范 虽然 电子病历 书写 不存在字迹 潦草 的情况 ， 但有 错别字现 象存在 ， 术语 应用不 正 确， 口语化 ： 如神清 、 神疲 、 继观、 暂禁食等。 单位错误 ：ｍ ／” “ Ｌｈ写
头痛 ”有些牛头不对马 嘴， 非所问 。②“ ， 答 仍告病重 ， 必要 时吸 痰 ， 内吸痰 １ ” 为何 吸痰 ， 班 次 ， 效果如何 ， 有无 咳嗽 、 胸闷、 吸 呼
困难 以及痰 的性状 、 颜色 、 ， 量 伴随症状等都未描述。 我院２１ ０ ０年 １ 月一２ １ 年 １ 月 ， １ Ｏ１ １ 随机