护理记录单书写存在的问题原因分析与对策

护理记录单书写存在的问题原因分析与对策

【摘要】目的:分析临床护理中记录单的书写存在的问题与缺陷,提高护理记录单的书写质量。方法:在出院病历中随机抽取200份护理记录单进行质量评价。结果:存在的问题分别为:书写不规范,记录不及时,不具备客观性、连续性,不能体现个性化护理,量化内容不具体,护理措施实施后无效果评价,医生和护理人员记录不一致等。结论:改变护理观念,对护理人员加强临床护理法律法规知识、专业知识的训练与进修,加强运用护理程序和整体护理能力,提高书写记录质量,加强医生和护理人员的沟通,增强层次管理,提升护理记录书写质量。

【关键词】护理记录单书写问题原因分析与对策

引言

在现今的法制化社会,人们的法律意识日益提高。新的《医疗事故处理条例》规定护理记录是住院病历的一部分,并以客观资料作为法律文件[1],一方面增进了对病人的管理,另一方面,也增强了医院与医护人员的职责。护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录,是对住院患者客观、正确、完整的记录,体现了病人接受治疗护理的全过程,并在医疗纠纷中为举证责任倒置提供有力证据。所以按照相关的法律书写记录护理记录单,提高护理记录书写质量,加强自我保护意识,减少因病历缺陷引起的医疗事故,是护理人员十分关注的事情之一。为使护理文书得以规范,提高护理记录书写质量,避免由于记录不完善引起的医疗纠纷,我院正在使用的(1)危重、一级(或一般)病人护理记录单;(2)重危病人翻身表;(3)氧气吸入记录单;(4)出入量记录单,四张记录单的内容统一在一张护理记录单上。我院护理部以2006年5月1日下发的《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》为标准,对本院200份出院病历的护理记录单进行质控调查,发觉书写缺陷病历为100份,分析存在的问题与不足,并采取相应的措施。现将存在的问题阐明报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料:自2014年3月-2016年3月对本院200份出院病历的护理记录单进行质控抽查。

1.2调查方法:对本院随机抽取200份出院病历以《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》为标准进行质量检查,分析总结护理记录单书写存在的问题。

1.3统计学方法:数据采取百分比方式表示。

2结果

200份出院病历的护理记录单存在书写缺陷有200份。书写存在的问题分别为栏目漏填、空缺(6%)、书写不规范(10%)、护理记录不及时(20%)、护理记录缺乏连续性(16%)、护理记录缺乏客观性(25%)、护理措施无效果评价(8%)、量化内容不具体(5%)、医护记录不一致(10%)。

表一护理记录单书写存在的问题(n=100)

存在问题病例数(份)百分比(%)

栏目漏填、空缺66

书写不规范1010

护理记录不及时2020

护理记录缺乏连续性1616

护理记录缺乏客观性2525

护理措施无效果评价88

量化内容不具体55

医护记录不一致1010

3讨论

3.1护理记录单书写中存在问题分析

本调查结果显示,200份出院病历的护理记录单存在书写缺陷有200份。分析原因如下:

3.1.1法律意识淡薄

护士的缺乏相关的法律法规知识,自我保护意识不强,没有充分

认识到正确书写护理记录单的重要性,认为一些日常工作不是什

么重要的内容,没必要书写,或者能简写就简写,缺乏严谨性。

3.2.2栏目漏填、空缺

由于护理人员不足,工作繁杂,每天不仅要从事各种日常治疗,护

理操作,还要给病人做出入院及健康宣教而匆忙记录,从而出现

栏目漏填、空缺,比如忘记填写页码或是入院日期。

3.2.3书写不规范

工作量大易使人变得烦躁,且每天要写很多护理记录,时间很紧,

为了追求速度能够完成任务按时下班,常出现书写时字迹不清、

潦草、不仅别人难以看清,时间长了,连自己也不清楚写的是什么。关键词或数据的涂改,不但隐瞒了原始数据资料,还给人掩盖事

情真相的猜疑,一旦引发纠纷,将使举证受到严重影响[2]。还有

为了学生可以学到更多的东西,包括实际动手操作和怎样进行护

理记录,带教老师通常都放手让学生去做,由于监督不到位,出现

书写错误或是签名不规范,存在别人或实习生代签。

3.1.4护理记录不及时

及时性是书写护理记录的基本原则之一,不得拖延或提早。如因

抢救重症患者没能及时记录的,有关护理人员应当抢救结束后及

时记录。由于一些护士时间观念欠缺,遇到问题,先处理后记录,

书写时一般都是靠回想,不能准确记录时间,出现漏记错记等问题,有的还存在提早把护理记录写好的问题。

3.1.5护理记录缺乏连续性

护理记录单是关于患者病情变化,诊疗护理及疾病转归全过程的

客观全面、及时动态的记录。对患者实施整体护理时,需要按时

交班前、接班后关联统一才能完成[3]。有时上一班次患者给予

的医疗护理措施后,需要下一个班才能得出治疗效果,但在这个

班却没有记录病人的反应和病情变化,只遵照规定的时间记录,

没有按具体情况记录。又比如眼科采用局麻术后,回到病房是需

平卧6小时,但之后记录单上却没有卧位改变的录入,不能表示

护理的动态过程。

3.1.6护理记录缺乏客观性

护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文

字记载,护理专业的根本特点在于实践性,护士只有到患者身边去,护理知识的专业性才得以表现出来。但有些护士没有责任心,专业素质有些低,没能真正做到床旁询问和观察病情,记录内容

不真实,记录重点不突出,书写时主观臆断,记录时没有客观录入电子档案。护理记录中记录但未给患者执行的护理操作,在发生医疗纠纷时充分暴露[4],比如一级护理需要每小时巡视病房一次,而有些护士没有去执行就记录患者的病情反应变化。没有按时监测生命体征就随意写在护理纪录单上。又比如产后肛门排气,记录时未写主诉肛门已排气等。

3.1.7护理措施无效果评价

有些护士比较注重并忙于执行医嘱进行治疗与各项护理操作,想着赶紧完成医嘱,把手头上的事情忙完而轻视护理记录,有实施

护理操作但没记录。本次抽查中存在8份护理措施后无效果评价,记录时就重避轻,如病人入睡困难遵医嘱给予安定后没评价并记录患者的睡眠质量,高热患者使用物理降温后却未记录体温的变化与效果,只有执行而没有记录。

3.1.8量化内容不具体

我院的护理记录单是采用表格式的,表格式的护理记录把观察内容细化、量化、具体化成客观指标,直观清晰。但我们护士在书写是总是存在对数据不是特别敏感,询问病情时会采取诱导式询问,如在心内科中患者低氧流量而没记录氧流量数据,患者诉胸闷,呼吸困难而没生命体征数据。还有如腹泻、呕吐数次却没写腹泻呕吐几次等,出入液量记录不具体等。

3.1.9医护记录不一致。

医护人员都忙于自己的工作,缺乏沟通,出现医护记录内容、时间不统一。如护士记录患者"胸闷、气短",而医生记录则是主诉"

头痛、头晕、呼吸困难"。还有患者的意识、瞳孔变化、抢救记