住院病历质控表

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住院病历质控检查评分表

3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次;时间应具体到分钟..病重：至少2天记录一次..稳定一般：3天记录一次..慢性：至少5天一次..
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成;内容包括补充的病史和体征;诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划..
..
6、疑难;危重病例有病情讨论记录..
7、交接班或转科必须有记录;交班转出记录要在交班转出前书写完成 ;接班转入记录要在接班转入后24小时内完成..
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告;病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
1、入院24小时内由住院医师完成..
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史既往史、个人史、婚育史、家族史
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
特殊检查治疗同意书包括特殊检查治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查治疗要有知情同意书

住院病历质量检查评分表

科主任意见及签名：得分:
检查日期: 年月日
说明:
一、病历质量评分标准l00分为满分，其中医疗部份占85分,护理部份占15分。

总分在90分以上为甲级病历，75-89分为乙级病历,74分以下为丙级病历。

二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历.
三、血常规、、尿常规24小时内未完成，大便常规消化道疾病患者24小时内未完成，消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历.
四、各栏扣分不以该栏分配分为限，应累计计算。

未完全达到扣分标准者可酌情扣分。

五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改，复审达甲级病历的才允许归案。

六、此表附于出院病历尾页，所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作。

住院病历质量检查评分表。

病历质控记录表

检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院证与实践出院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；整改措 Nhomakorabea施
患者姓名之相礼和热创作
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师具名不全；
2.黑色B超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级

住院病历自查质控表

北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□10分药敏□输血内容填写□麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史□婚育史、月经史□家族史□20分中医望、闻、切诊□一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□疾病诊断□医师签名□病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□上级医师查房记录□日常病程记录□40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”2、质控范围为所有住院病历。

2016住院病历质控表

2016住院病历质控表.doc止医嘱要有明确理由口___住院病历质控表患者姓名、性别、年龄、住院号、住院天数等基本信息填写完整。

病历中口诊断（包含病理）内容填写完整，主次排列有序。

药敏、血液检查、输血等内容也要填写完整。

手术内容、有创操作等相关内容要记录完整。

病案首页、病史小结、进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面也要有详细记录。

一般检查、体格检查、辅助检查、神经系统检查、功能检查等方面也要有完整的记录。

入院记录中要查体功能情况、既往手术瘢痕等方面进行描述。

病史小结要规范书写，进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面要有详细记录。

病程记录中，要有48小时高级医师查房记录、抢救记录、三级查房完成次数及内涵质量、交接班、阶段小结记录、7-10天初期评定、半月一次中期评定、康复治疗训练记录等方面的记录。

住院时日≥30天，科主任查房记录要有分析、诊疗意见。

有创操作知情同意书、实施后病程记录情况、重要或大型设备检查及病检结果或诊断、重要医嘱或用药更改、放弃抢救及自动出院者等方面也要有详细记录。

病程中输血治疗要有输血前指征适应症描述、输血后要有疗效评价，检查方面要有相应的血液检查结果。

手术记录中要有术后病程完成情况、重大、疑难、新开展等方面的记录。

三级以上手术有术前讨论记录，每位手术患者所制定手术治疗也要完整记录。

各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时，同时有上级医师相关诊疗意见。

出院（死亡）记录要求内容书写完整，出院诊断明确，出院医嘱具体，出院小结（死亡）记录带药、用药及注事项告知明确，出院康复训练指导等方面要有详细记录。

病历涂改一页≤3处，报病危重病历要有通知单黏贴，医嘱开具合理及时，抄写准确，长期康复治疗医嘱、长期康复护理医嘱等方面都要有明确记录，取消或停止医嘱也要有明确理由。

所有记录要求字迹清晰，各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨，手术同意书有主刀签名，手术记录有主刀医师签名，手术安全、风险表核查及时，内容填写完整。

病历质控标准

仲兴乡卫生院2018年住院病历质量监控评分表
书写项目
检查要求
一、书写基本要求：5分
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书
基
写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
4、现病史
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别
（6）发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况
扣分标准
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误病历内容有矛盾
书写内容有缺陷
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同书写有缺陷
10、病重（1）由护士据相应专科的护理特点书写
（病危）患（2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和者护理记录时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
录（3）会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等
（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况
会诊记录书写有漏项或有缺陷未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次 1/次
7、疑难病对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高例讨论记录以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式

医院住院出院病历质量检查表

医院住院出院病历质量检查表医院住院出院病历质量检查表医院病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：姓名住院号项目检查内容入院时间病案首页10入院记录10是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断上级医师是否签名首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成，是否有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3天）病程记录43是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）各项目填写完整、正确、规范存在问题扣分重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结（每月1次，最长不超过31天）抢救记录是否在抢救后即刻完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用围手术期10有无术前讨论记录手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录）非患者签名是否有签署授权委托书手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检科室分，在备注栏中记录）知情同意书10输血类有无输血知情同意书，检查应用输血前三项，病痣中应有输血记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。

科室病历质控记录本

科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。

通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。

下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。

1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。

-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。

-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。

2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。

-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。

-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。

2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。

-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。

-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。

3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。

3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。

3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。

3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。

3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。

3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。

4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。

4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。

4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。

(完整word版)住院病历质控记录表

xx妇幼保健健院
年月住院病历质控记录
科室：科主任：病历质控医师：病历质控护士：
出院（含预结）总数
实际上交病历数/率
三日内上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数/率
7日内上交数/率
超期上交病历号/管床医师
未上交病历号/管床医师
跟踪上交结果及时间
以上由病历质控护士（或护士长）填写
病历质量指标
甲级病历数/率
乙级病历数/率
丙级病历数/率
乙（丙）级病历通报（病历号、管床医师、存在问题）
各管床医师病历甲级合格率统计
临床诊疗指标
入院三日确诊数/率
院感例数/率
抗菌药物使用数/率
无菌手术感染数/率
入出院诊断符合数/率
院感漏报数/率
Ⅰ类切口预防使用抗菌药数/率
无菌手术切口甲级愈合数/率
治愈好转数/率
中医治疗率危重病抢救次数
优势病种病历数
医疗事故发生数
医疗事故发生数
中成药辩证使用率
抢救成功次数/成功率
中医临床路病例数
病历质量分析：
整改措施：
以上由病历质控医师（或科主任）填写
备注：出院病历原则上应每份进行评价，按照我院《住院病历终末质量评价标准》评阅，甲级合格率90%以上为达标，不能出现丙级病历。达标者不填写整改措施，未达标者应写出整改措施！
出院病历质控记录
日期
病历号
管床医师
病历缺陷情况记录
得
分
/
级
别
抗菌药物使用标记
抢救次数/成功次数
三日未确诊标记
入出院诊断不符标记
感/漏报标记
Ⅰ类切口/抗菌药物标记
其他标记

住院病历质控自查评分表

②不完整-1分/处 ②缺项-2分/处
病历1 实扣分
病历2 病历3 病历4 实扣分实扣分实扣分
5．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 ①缺项-5分/项
②记录不全-1分/处
住院志 6．病史记录要求陈述者签字及签字时间
无陈述者签字 -5分
7．体格检查：系统全面、重点突出，结果描述 ①缺项-5分/项
报告单 2．对诊断、治疗起决定性作用的不得缺项
缺-5分/份
3．报告单按时间顺序粘贴整齐
①不整洁-1分
②未按顺序-1分
1．病历书写应当使用中文医学术语，通用的外一处不符要求扣1分
文缩写
2．严禁涂改，使用蓝黑或黑墨水
①有一处涂、刮、粘、贴、擦-11分
基本要求
②未使用规定墨水-11分
3．字迹清晰，上级医师修改过多（每页超过3 未重抄-1分/处
围手术期记录
6．手术知情同意书：患者或委托人签名；本院 ①缺同意书-11分 ②缺签名-11分 ③非本院主治以上
主治以上医师主持谈话
医师谈话-5分 ④缺项-2分/处
1．特殊检查或治疗之前病程记录有主治以上医缺-1分/处
师意见
2．特殊检查、治疗知情同意书：患者或委托人 ①缺同意书-11分 ②缺签名-11分 ③非本院主治以上
9．会诊记录：要及时在病程中摘录会诊意见和 ①缺-3分
落实情况
10．实习医师书写需上级医师签名
缺-1分/处
1．手术前一天有反映术者看病人的病程记录， ①缺-2分
记录病人病情及术前准备情况
2．术后首次病程记录：术后及时完成
不及时-11分
3．术后连续三天要有病程记录，包括手术者或 ①缺病程记录-2分/次
10．初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病 ①缺初步诊断-3分

终末病历质控表

附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。

三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。

五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。

六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。

马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表

马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表1. 医院名称2. 住院号3. 出院日期( )4. 病案首页填写情况 [多选题]□缺签名□主要诊断填写错误 _________________*请写1-错误诊断名称、2-正确诊断名称□主要诊断编码错误 _________________*请写1-错误编码名称、2-正确编码名称□漏填手术或操作 _________________*请补充漏填手术操作名称□手术操作名称填写错误 _________________*请填写1-错误手术名称、2-正确手术名称□手术操作编码错误 _________________*请填写1-错误手术编码、2-正确手术编码□漏填其他诊断 _________________*请补充漏填诊断名称□漏填其他手术 _________________*请补充漏填手术操作名称□诊断或手术操作名称中部位错误□首页其他项目错误 _________________*请说明错填情况□无上述缺陷5. 出院记录（死亡记录） [多选题]□缺出院记录（死亡记录）□出院记录（死亡记录）未在24小时内完成（落款时间）□无上述缺陷6. 入院记录 [多选题]□缺入院记录□入院记录为非执业医师书写□入院记录未在24小时内完成□入院记录时间早于入院时间□婚姻状况错误或与首页不符□性别、年龄与婚育史、体格检查不符□缺初步诊断、入院诊断、补充诊断或修正诊断□缺记录时间（落款时间）□缺医师签名□入院记录其他缺陷 _________________*请详细说明□无上述缺陷7. 病程记录 [多选题]□缺首次病程录□首次病程录记录时间超过8小时□首次病程录为非执业医师书写□不合理复制-首程病例特点与入院记录现病史相同□不合理复制-拟诊讨论重复病例特点□不合理复制-同科同种疾病拟诊讨论内容相同□不合理复制-二次以上病程记录完全相同□入院48小时内未完成主治或主治以上医师首次查房□入院72小时内未完成科主任或副高及以上医师首次查房□病危病重患者缺3天内上级医师查房记录□病情稳定患者缺5天内上级医师查房记录□缺转科记录（包括出科、入科）□缺阶段小结（超30天）□缺疑难病例讨论记录（非计划再入院、非计划再手术患者、病危）□缺死亡病例讨论记录□病程记录其他缺陷（除外输血、抢救、术后首程记录） _________________*□无上述缺陷8. 抢救记录 [多选题]□此患者无抢救情况发生□缺抢救记录□未在抢救结束后6小时内补记抢救记录□抢救记录时间未具体到分钟□抢救记录缺陷-未记录病情变化情况□抢救记录缺陷-未记录抢救时间及措施□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员姓名□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员职称□抢救记录其他缺陷 _________________*□无上述缺陷9. 手术相关记录 [多选题]□此患者未进行手术□缺术前讨论（抢救生命的急诊手术除外）□术者（主刀）未参加讨论□择期手术术前讨论未在术前72小时内完成□4级手术或4级操作未进行由科主任（或副主任）主持的全科讨论□术前讨论记录不规范 _________________*请说明□非计划再手术、疑难复杂病例未进行全院讨论□缺特殊、重大、新手术医务处(科)审批报告单□缺院外专家会诊或外请专家手术医务处(科)审批报告单□缺术前小结（可与术前讨论合并）□缺手术同意书□缺麻醉同意书□缺手术安全核查表□缺麻醉术前访视或术后访视□缺手术风险评估单□缺手术护理记录单（巡回单、手术器械清点记录）□缺麻醉记录单□缺手术记录□手术记录未在术后24小时内完成（落款或记录时间）□缺术后首次病程录□缺手术医嘱□上述记录单有，但记录不规范 _________________*请说明□无上述缺陷10. 有创操作记录 [多选题]□此患者未进行有创操作（包括治疗和诊断性操作）□缺有创操作知情同意书□缺麻醉同意书□缺操作记录单（病程记录中无操作记录）□无上述缺陷11. 植入物相关记录 [多选题]□此患者无植入物□缺植入性医疗器械知情同意书□知情同意书填写不规范□缺植入物条形码（合格证）□植入物条形码不全或与医嘱计费不符□手术记录或病程记录中未记录植入物种类、数量等情况□植入物记录其他不规范情况 _________________请详细说明□无上述缺陷12. 临床用血记录 [多选题]□此患者未输血□缺输血病程记录□输血病程记录不规范（输注成分、输血量、血型、过程、有无不良反应）□缺输血知情同意书□缺输血评估单等□未做输血前检查（包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV）或缺报告单□无上述缺陷13. 细菌培养记录 [多选题]□该患者未做细菌培养□有医嘱缺细菌培养报告单□有细菌培养报告单，病程记录中无相应记录，或异常结果未分析□其他缺陷 _________________请详细说明□无上述缺陷14. 抗菌药物使用记录 [多选题]□该患者未使用抗菌药物□抗菌药物使用医嘱不完整或缺失□抗菌药物使用理由及使用情况未在病程记录中体现□抗菌药物使用理由或使用情况记录不规范，仅描述为抗炎、抗感染□无上述缺陷15. CT/MRI检查记录 [多选题]□该患者未做CT/MRI检查□有医嘱，缺CT/MRI报告单□有CT/MRI报告单，病程记录中无记录，或异常结果未分析□无上述缺陷16. 病理检查记录 [多选题]□该患者未做病理检查□有医嘱，缺病理报告单□有病理报告单，检查结果在病程中未体现，或异常结果未分析（出院后发的报告单除外）□手术记录或操作记录中未记录取材情况□无上述缺陷17. 恶性肿瘤化学治疗情况 [多选题]□该患者未进行化学治疗□化疗医嘱欠完整□化疗情况（包括药物类型、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺化疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷18. 恶性肿瘤放射治疗 [多选题]□该患者未进行放射治疗□放射治疗医嘱（或治疗单）欠完整□放射治疗情况（包括放射范围、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺放射治疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷19. 是否规范签署知情同意书 [多选题]□具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，缺授权委托书□知情同意书非患者本人签名，与授权委托书被授权人签名不一致□任一医疗知情同意书缺患方签名□任一医疗知情同意书缺医方签名□医疗知情同意书填写不完整（除签名外） _________________*请详细说明□无上述缺陷20. 病历归档完整性和乙丙级病历条款情况 [多选题]□缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）□病危(重)患者缺病危(重)通知单□有会诊记录缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）□医嘱单缺签名□死亡病历中缺《居民死亡医学证明书》存根联□死亡病历中患者死亡时间不一致□产科病历中缺新生儿脚印和母亲右手拇指印□产科病历中新生儿性别错误□涂改、伪造病历内容□无上述缺陷。

住院病历质量监控管理制度以及考核评分表

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。

住院病历质控单1

2/项
有抢救医嘱缺抢救记录/记录内容有缺陷/未及时记
2/次
＊死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交(接)班记录／记录有缺陷／未及时记
3/1/2
缺转出(入)记录／记录有缺陷
3/1
缺阶段小结/记录有缺陷
3/2
缺会诊记录单／记录有缺陷
2/次
缺特殊检查(治疗)操作记录／记录有缺陷
5/2
住院病历质控单
5.手术科室相关记录
＊有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
＊缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
＊有明显涂改
乙级
＊在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
缺相关医师签名（除首页外）/修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
病历不整洁
1
签名潦草不能辨认
1/处
病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
住院病历质控单
病案号：医疗组负责人：质控人员：得分：日期
项目
标准
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
注释
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项，不能空项。
血型未测画“—”、病理报告结果在病历出科时还未检出在首页病理诊断栏填写“待出”。
＊首页医疗信息未填或血型填错
乙级
＊传染病漏报
乙级
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
乙级
知情同意书填写不合格
1/处
自费项目需告知患者并签字的未按规定执行
1/处
患者自动出院、家属要求放弃抢救应填拒绝医学同意书或在病程中记录情况，并要求家属或患者本人签字