深静脉置管术——cvp
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CVP穿刺术
深静脉穿刺置管
王晓斌
深静脉穿刺目的
• • • • •
迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。 监测中心静脉压，指导补液量。 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等） 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过 滤（血滤）、静脉支架的放置等。
• （锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外
侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.0cm处。从 解剖角度上讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。
穿刺点的选择
• （锁骨下入路）穿刺点选在锁骨中点或锁骨 中外1/3处，下方1-2cm。
局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉
针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一 定负压。
回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是 否进入锁骨下静脉
放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注 意固定避免钢丝弯折。
沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。
拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导 管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。
固定导管
穿刺要点
• 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方
下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜角肌隔开；下方 为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅 相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前 斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不 易发生移位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有 一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
Central Venous Pressure (CVP)
• AV dissociation: frequent cannon A wave (atrial contraction over a closed tricuspid valve) • Rapid and exaggerated x, y descent in constrictive pericarditis.
王晓斌
深静脉穿刺目的
• • • • •
迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。 监测中心静脉压，指导补液量。 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等） 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过 滤（血滤）、静脉支架的放置等。
• （锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外
侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.0cm处。从 解剖角度上讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。
穿刺点的选择
• （锁骨下入路）穿刺点选在锁骨中点或锁骨 中外1/3处，下方1-2cm。
局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉
针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一 定负压。
回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是 否进入锁骨下静脉
放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注 意固定避免钢丝弯折。
沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。
拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导 管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。
固定导管
穿刺要点
• 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方
下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜角肌隔开；下方 为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅 相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前 斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不 易发生移位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有 一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
Central Venous Pressure (CVP)
• AV dissociation: frequent cannon A wave (atrial contraction over a closed tricuspid valve) • Rapid and exaggerated x, y descent in constrictive pericarditis.
中心静脉压(CVP)操作
未正确记录扣5分
未调节输液滴速扣5分
体位不舒适扣5分
效果评价20分
1.操作熟练，CVP值准确
2.正确掌握三通使用
3.体现关心、爱护病人
4.无菌观念强
8
5
2
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
不熟练扣3分，因操作因素影响数值准确扣5分
三通使用有误扣5分
未体现关爱病人扣2分
违反无菌原则一处扣5分
4.消毒病人静脉端管口，用10ml注射器抽回血，见回血后用肝素稀释盐水冲管腔，确认通畅，将三通管连接病人
5.协助患者取平卧位，将换能器置于患者心脏水平，调节三通，关闭患者端使换能器与大气相通，校定零点
6.检测器测量法：调节三通，使换能器与大气隔绝，将测压换能器与循环相通，观察监护仪上显示值和波形（建议测量法：将玻璃测压管内生理盐水升高至约25cm，转动三通使循环与大气相同，观察玻璃测压管水柱波动至稳定）
5
5
8
2
未洗手扣3分，未戴口罩、帽子扣2分
未评估扣5分，评估少一项扣2分
用物缺一项扣1分
环境准备未做扣2分
操作方法与程序
60分
1.核对解释；根据病情取合适体位
2.连接CVP测压装置并检查连接是否紧密通畅，将导线连接与监护仪的压力模块
3.建立生理盐水通路，再次检查输液管路是否通畅，连接是否紧密，并连接三通
中心静脉压（CVP）操作技术及质量评价
项目
操作规程
分值
评分标准
操作前准备
20分
1.护士准备：着装整齐，戴口罩、帽子，洗手。
2.评估患者：评估病情,确认深静脉置管位置、深度；交流、解释、取得合作
3.物品准备：测压装置一套（三通、生理盐水、输液器、配套监护仪、换能器或玻璃测压管等）
未调节输液滴速扣5分
体位不舒适扣5分
效果评价20分
1.操作熟练，CVP值准确
2.正确掌握三通使用
3.体现关心、爱护病人
4.无菌观念强
8
5
2
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
不熟练扣3分，因操作因素影响数值准确扣5分
三通使用有误扣5分
未体现关爱病人扣2分
违反无菌原则一处扣5分
4.消毒病人静脉端管口，用10ml注射器抽回血，见回血后用肝素稀释盐水冲管腔，确认通畅，将三通管连接病人
5.协助患者取平卧位，将换能器置于患者心脏水平，调节三通，关闭患者端使换能器与大气相通，校定零点
6.检测器测量法：调节三通，使换能器与大气隔绝，将测压换能器与循环相通，观察监护仪上显示值和波形（建议测量法：将玻璃测压管内生理盐水升高至约25cm，转动三通使循环与大气相同，观察玻璃测压管水柱波动至稳定）
5
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8
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未洗手扣3分，未戴口罩、帽子扣2分
未评估扣5分，评估少一项扣2分
用物缺一项扣1分
环境准备未做扣2分
操作方法与程序
60分
1.核对解释；根据病情取合适体位
2.连接CVP测压装置并检查连接是否紧密通畅，将导线连接与监护仪的压力模块
3.建立生理盐水通路，再次检查输液管路是否通畅，连接是否紧密，并连接三通
中心静脉压（CVP）操作技术及质量评价
项目
操作规程
分值
评分标准
操作前准备
20分
1.护士准备：着装整齐，戴口罩、帽子，洗手。
2.评估患者：评估病情,确认深静脉置管位置、深度；交流、解释、取得合作
3.物品准备：测压装置一套（三通、生理盐水、输液器、配套监护仪、换能器或玻璃测压管等）
cvp深静脉置管术
详细描述
CVP深静脉置管术是一种医疗技术， 通过手术将导管插入到患者的深静脉 中，通常选择颈内静脉、锁骨下静脉 或股静脉等深静脉进行操作。
CVP深静脉置管术的应用范围
总结词
CVP深静脉置管术广泛应用于临床，主要 用于需要长期输液、监测和药物治疗的 病人。
VS
详细描述
CVP深静脉置管术广泛应用于临床，主要 用于需要长期输液、监测和药物治疗的病 人。例如，对于需要长期输注营养液、抗 生素或化疗药物的病人，CVP深静脉置管 术可以提供一条稳定的输液通道，减少反 复穿刺浅静脉带来的痛苦和并发症。此外， CVP深静脉置管术也用于监测中心静脉压 （CVP）等临床指标。
案例二：肿瘤患者的治疗
总结词
在肿瘤患者的治疗中，CVP深静脉置管术能 够减轻药物对浅静脉的刺激，降低化疗药物 外渗的风险，提高患者的生存质量。
详细描述
肿瘤患者常常需要进行长期的化疗、放疗等 治疗，这些治疗对浅静脉的刺激较大，容易 引起静脉炎、静脉血栓等并发症。通过CVP 深静脉置管术，能够将药物直接输送到深静 脉中，避免了对浅静脉的刺激，降低了化疗 药物外渗的风险。同时，深静脉置管还能够 减少患者的穿刺痛苦，提高患者的生存质量
。
案例三：急诊患者的治疗
总结词
在急诊患者的治疗中，CVP深静脉置管术能够快速建立可靠的静脉通道，确保急救药物的及时输注， 提高抢救成功率。
详细描述
对于急诊患者，如严重车祸、意外事故等，需要快速输注大量液体和药物来维持生命体征。CVP深静 脉置管术能够在短时间内建立稳定的静脉通道，保证急救药物的及时输注，提高抢救成功率。同时， 深静脉置管还能够监测患者的血流动力学状态，为医生提供准确的诊断和治疗依据。
THANKS
感谢观看
CVP深静脉置管术是一种医疗技术， 通过手术将导管插入到患者的深静脉 中，通常选择颈内静脉、锁骨下静脉 或股静脉等深静脉进行操作。
CVP深静脉置管术的应用范围
总结词
CVP深静脉置管术广泛应用于临床，主要 用于需要长期输液、监测和药物治疗的 病人。
VS
详细描述
CVP深静脉置管术广泛应用于临床，主要 用于需要长期输液、监测和药物治疗的病 人。例如，对于需要长期输注营养液、抗 生素或化疗药物的病人，CVP深静脉置管 术可以提供一条稳定的输液通道，减少反 复穿刺浅静脉带来的痛苦和并发症。此外， CVP深静脉置管术也用于监测中心静脉压 （CVP）等临床指标。
案例二：肿瘤患者的治疗
总结词
在肿瘤患者的治疗中，CVP深静脉置管术能 够减轻药物对浅静脉的刺激，降低化疗药物 外渗的风险，提高患者的生存质量。
详细描述
肿瘤患者常常需要进行长期的化疗、放疗等 治疗，这些治疗对浅静脉的刺激较大，容易 引起静脉炎、静脉血栓等并发症。通过CVP 深静脉置管术，能够将药物直接输送到深静 脉中，避免了对浅静脉的刺激，降低了化疗 药物外渗的风险。同时，深静脉置管还能够 减少患者的穿刺痛苦，提高患者的生存质量
。
案例三：急诊患者的治疗
总结词
在急诊患者的治疗中，CVP深静脉置管术能够快速建立可靠的静脉通道，确保急救药物的及时输注， 提高抢救成功率。
详细描述
对于急诊患者，如严重车祸、意外事故等，需要快速输注大量液体和药物来维持生命体征。CVP深静 脉置管术能够在短时间内建立稳定的静脉通道，保证急救药物的及时输注，提高抢救成功率。同时， 深静脉置管还能够监测患者的血流动力学状态，为医生提供准确的诊断和治疗依据。
THANKS
感谢观看
中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)的测定与评估
锁骨下路
缺点
• 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压 迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。
• 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可 能。
ห้องสมุดไป่ตู้
锁骨下路
体位
• 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburg’s position） 床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一 措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管 时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。
液体泄漏的观察
• 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的 破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因 导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时 将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。
需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。
体外循环下各种心脏手术。 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 经静脉放置心脏起搏器者。
（二）禁忌症
局部破损、感染。 有出血倾向者。
（三）置管方法
外套管针直接穿刺法：
• 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用14~16号、儿 童用18~20号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进3~5mm，再搞 撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转 套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当 抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送 入。
• 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁 骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。
图3：锁骨下穿刺途径
锁骨下路
操作步骤
• 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 • 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 • 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈
中心静脉压(CVP)
图5：颈内静脉的解剖部位
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与
胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。
前路
体位：
• 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面 部略转向对侧。
穿刺点及进针：
• 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧 推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈 30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 • 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
操作步骤
• • • 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈 30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向， 紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织， 边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回 血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达 4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下 动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下 静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进 针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静
脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很 细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期 中心静脉输液。
目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房
或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式
nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈
锁骨下路
缺点
中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)的测定
中心静脉置管术及中心静脉压（CVP） 的测定
一、中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压 （ CVP）及建立有效输液给药途径的方 法，成为麻醉科医生的基本技能之一。
（一）适应症
严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等
危重病人，需定期监测中心静脉压者。
需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。
• 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由 导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深
吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由
穿刺针进入血管。
导管栓子
• 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导
管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由 带金属套圈的取栓器械经静脉取出。
导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急 性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。
2）导管留置期并发症
静脉血栓形成
• 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常 继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症 常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应 拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材 料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形 成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形 成的作用尚不肯定。
穿刺点及进针：
• 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧 推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈 30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 • 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
一、中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压 （ CVP）及建立有效输液给药途径的方 法，成为麻醉科医生的基本技能之一。
（一）适应症
严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等
危重病人，需定期监测中心静脉压者。
需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。
• 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由 导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深
吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由
穿刺针进入血管。
导管栓子
• 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导
管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由 带金属套圈的取栓器械经静脉取出。
导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急 性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。
2）导管留置期并发症
静脉血栓形成
• 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常 继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症 常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应 拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材 料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形 成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形 成的作用尚不肯定。
穿刺点及进针：
• 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧 推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈 30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 • 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
cvp
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（二）禁忌症 1、血小板减少或其他凝血机制严重障 碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操 作中误伤动脉引起局部巨大血肿。 2、局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 3、血气胸患者避免行颈内及锁骨下静 脉穿刺。
二、穿刺插管方法 （一）颈内静脉穿刺插管 1、颈内静脉的解剖特点 颈内静脉从 颅底颈静脉孔内穿出，颈动脉与迷走神 经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动 脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在 颈内与颈总动脉的外侧下行，最后在锁 骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的 外侧稍偏前方。颈内静脉上段在胸锁乳 突肌
引起CVP变化的原因及处理
CVP 动脉压 原因 处理 低 低 血容量不足 补充血容量 低 正常 心功能良好,血容量 补充容量 轻度不足适当 高 低 心功能差,心排血量 强心、供氧、利尿 、纠正酸中 减少 毒,适当控制补液或谨慎选用血 血管扩张药 高 正常 容量血管过度收缩, 控制补液,用血管扩张药扩张容 肺循环阻力增高 量血管及肺血管 正常 低 心脏排血功能减低, 强心、补液试验、血容量不足 容量血管过度收缩, 时适当补液 血容量不足或已足
（2）缺点：颈内静脉插管后颈部活动 受限，固定不方便。 （3）并发症：局部血肿；穿破胸膜； 左侧损伤胸导管，故一般不选择左侧穿 刺。
（二）锁骨下静脉穿刺插管 1、解剖特点 锁骨下静脉是腋静脉的延续， 长约3cm～4cm，直径1cm～2cm，起于第一肋 骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋 骨。前斜角肌厚约10mm～15mm，将锁骨下 静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开。静 脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行 走，在前斜 1/3 角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合， 右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。 左侧锁骨下静脉与颈内静脉的交界处有胸导 管汇入。在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉 汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观， 胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉 的后侧。
（二）禁忌症 1、血小板减少或其他凝血机制严重障 碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操 作中误伤动脉引起局部巨大血肿。 2、局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 3、血气胸患者避免行颈内及锁骨下静 脉穿刺。
二、穿刺插管方法 （一）颈内静脉穿刺插管 1、颈内静脉的解剖特点 颈内静脉从 颅底颈静脉孔内穿出，颈动脉与迷走神 经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动 脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在 颈内与颈总动脉的外侧下行，最后在锁 骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的 外侧稍偏前方。颈内静脉上段在胸锁乳 突肌
引起CVP变化的原因及处理
CVP 动脉压 原因 处理 低 低 血容量不足 补充血容量 低 正常 心功能良好,血容量 补充容量 轻度不足适当 高 低 心功能差,心排血量 强心、供氧、利尿 、纠正酸中 减少 毒,适当控制补液或谨慎选用血 血管扩张药 高 正常 容量血管过度收缩, 控制补液,用血管扩张药扩张容 肺循环阻力增高 量血管及肺血管 正常 低 心脏排血功能减低, 强心、补液试验、血容量不足 容量血管过度收缩, 时适当补液 血容量不足或已足
（2）缺点：颈内静脉插管后颈部活动 受限，固定不方便。 （3）并发症：局部血肿；穿破胸膜； 左侧损伤胸导管，故一般不选择左侧穿 刺。
（二）锁骨下静脉穿刺插管 1、解剖特点 锁骨下静脉是腋静脉的延续， 长约3cm～4cm，直径1cm～2cm，起于第一肋 骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋 骨。前斜角肌厚约10mm～15mm，将锁骨下 静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开。静 脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行 走，在前斜 1/3 角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合， 右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。 左侧锁骨下静脉与颈内静脉的交界处有胸导 管汇入。在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉 汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观， 胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉 的后侧。
中心静脉压(CVP)的测定
图8：cvp的测定装置 cvp的测定装置
Байду номын сангаас
（四）注意事项
CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。 CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。 只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升 来测压，以免影响测量值。 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当 CVP为负值时，很容易吸入空气。 CVP为负值时，很容易吸入空气。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有 污染时随时换。
完
2007.9
补液试验： 补液试验：
取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。 取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH 若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能 不全。
（二）适应症 （二）适应症
体外循环下各种心脏手术。 体外循环下各种心脏手术。
估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。
经静脉放置心脏起搏器者。 经静脉放置心脏起搏器者。
（二）禁忌症
局部破损、感染。 局部破损、感染。
有出血倾向者。 有出血倾向者。
A
图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管） 常用CVP穿刺包 穿刺包（ 单腔管； 双腔管）
药物因素
测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般 用等渗液测压。
中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)的
置管深度：
• 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。
（六）置管物品准备
1.
2. 3.
弯盘（内有碘酒及酒精棉球）
镊子 无菌纱布
4.
5. 6.
无菌手套
0.9%NS和利多卡因各一支 5ml一次性或玻璃针筒
7.
8. 9.
铺巾
cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 薄膜敷贴等
A
图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）
中路
体位：
• 同前路
穿刺点与进针：
• 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈 内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm， 进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿 刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳 突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 • 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈 总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成 功率高。
• 取平卧位。
穿刺点与进针：
• 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约 2~3mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。
• 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。
缺点：
• 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得 的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； • 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静 脉炎； • 而且处于会阴部，易被污染； • 且易发生局部水肿； • 一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏 综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。
CVP穿刺置管术
中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。
一．适应症1．体外循环下各种心血管手术2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗5．研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器二．穿刺置管途径目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。
常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。
1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm [医学教育网整理发布]。
前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。
通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。
穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
⑴锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。
在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。
经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。
送管方法有两种：①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。
当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。
②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。
穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。
如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。
中心静脉置管术及中心静脉压(
正常值与临床意义
正常值
中心静脉压正常值为5-10cmH2O。小于5cmH2O表示血容 量不足，大于15cmH2O则提示心功能不全、静脉血管床过 度收缩或肺循环阻力增高。
临床意义
中心静脉压可作为补液速度和补液量的指标，是反映右心功 能和血容量的常用指标。在危重病人的抢救中，中心静脉压 的监测对于评估病情、指导治疗具有重要意义。
影响因素及注意事项
影响因素
中心静脉压受心功能、循环血容量及血管张力三个因素影响。右心室充盈压、静脉内壁压及静脉收缩 压和张力、静脉毛细血管压是促进静脉回流的力量，而静脉回心血量，除与循环血量有关外，还受静 脉血管张力影响。
注意事项
在测压过程中，必须确保测压管通畅无阻，防止气泡进入测压管内影响测压结果。同时，要注意观察 穿刺部位有无渗血、红肿等情况，及时更换敷料并保持局部清洁干燥，以预防感染。在拔管时，应严 格按照无菌操作原则进行，避免引起感染或出血等并发症。
背景
中心静脉压（CVP）是指右心房或胸腔段腔静脉内血液的压力变化，可反映全身血 容量与右心功能之间的关系。CVP的测定有助于医生评估患者的循环血量、心功能 以及血管张力，从而指导补液、输血和药物治疗等治疗方案。
术语定义
中心静脉置管术
中心静脉压（CVP）
导管
血液动力学监测
一种将导管插入到中心静脉（ 如上腔静脉、下腔静脉或右心 房）的医疗程序。这种导管通 常用于血液动力学监测、输液 、药物给予、营养支持和血液 透析等。
明确中心静脉压监测意义
通过临床研究和实践，我们进一步明确了中心静脉压监测在重症患者救治中的重要意义， 为临床医生提供了更加准确的决策依据。
提出针对性优化建议
针对现有中心静脉置管术及中心静脉压监测技术存在的问题，我们提出了一系列针对性的 优化建议，包括改进置管材料、提高穿刺技术、完善监测设备等，以期进一步提高临床治 疗效果。
cvp 1
颈内静脉穿刺置管术
● 解剖特征
* 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉
鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 上段 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 中段 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 下段 隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
选择RIJV穿刺优于LIJV 穿刺优 选择 穿刺
* 掌握多种进路
a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 * 置管长度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅
* 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾
● 并发症
1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 误穿动脉： 误穿动脉 4.5~23% * 原因 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清
深静脉置管术
● 概述
概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种 导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各 种生理学参数，同时也可为各种治疗提供 直接便利路途。――仍是重症病房、大手 术和救治危重病员不可缺少的手段。
历史
1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体
表6 PAWP与LVEDP差异的各种情况 与 差异的各种情况
PAWP＞LVEDP 1.正压通气 2.PEEP 3.胸内压↑ 4.PAC不在肺III区 5.慢性阻塞性肺疾患 6.心动过速 7.肺血管阻力↑ 8.二尖瓣阻塞（狭窄） 9.肺静脉受压（肿瘤） 10.二尖瓣返流 11.心内左向右分流 PAWP＜LVEDP 1.主动脉瓣返流 2.左心室顺应性降低 3.肺动脉分支减少 （全肺切除术、肺栓塞 ）
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* 固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行
● 注意事项
* 进针深度 a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁
* 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 * 置管长度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅
心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断
* 处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70％，好发于右房44％，右室36％
* 原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变
6．神经和淋巴管损伤
* 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经
监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断
急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安病人
颈内静脉穿刺置管术
● 解剖特征
* 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉 鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方
* 原因： a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液
* 表现： a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊 * 处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以 利于治疗
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
穿刺法
前路法
定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即
喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开
0.5~1.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向
同侧乳头,SCM中段后面进入IJV
中路法：
定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上
深静脉置管术
● 概述
概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种 导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各 种生理学参数，同时也可为各种治疗提供 直接便利路途。――仍是重症病房、大手 术和救治危重病员不可缺少的手段。
适应证
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
* 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾
● 并发症
1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.5~23%
* 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清
* 处理： a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生
血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形
脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。
5．感染：由于引起感染因素较多，因此其 发生率差别较大0.01~27.3%。最近 Paffesman统计美国176000例医源性感染， 其中50000例与静脉置管有关，此感染发生 率2％~10%。
后路法：
* 定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指）
* 进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。
● 操作方法
物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、
生理盐水、局麻药 b.深静脉套管
体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15° C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°
* 表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛， 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 * 急救： a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压
* 预防： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静
胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
3．气栓：少见，但可致命
* 原因： a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的
可能极少 b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%
（100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec）
* 表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 * 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急Hale Waihona Puke 心梗，消毒、铺巾 * 局麻定位
a.1％ procaine or 1% lidocaine 3~4ml b.试穿，探明位置、方位和深度
* 穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管
缘2~3横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠 SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。
锁骨内侧端上缘切 迹 作为骨性标志，IJV 正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按 压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中 线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm 即可成功；若不成，针尖略偏外。
成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎
2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%
* 原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连
* 表现：
a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合
b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 * 处理：