深静脉穿刺置管术(手把手教你做)

Seldinger技术 经导丝导管的插入,临床上最常 用的穿刺方法
Seldinger技术


置管一般原则: 体位




接5~10毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓 子 负压进针，吸回血顺利且血色暗红； 置入导丝 退出穿刺针 导丝留置血管内 沿导丝置入导管 退出导丝 注入稀释肝素盐水并固定导管
其他多腔中心静脉管道
（四）置管方法

外套管针直接穿刺法： 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针 （成人用14~16号、儿童用18~20号）直 接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静 脉后向前推进3~5mm，回抽静脉血时缓慢 地旋转套管向前送入,再撤出针芯．
外套管针直接穿刺法
（四）置管方法


锁骨下路

穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处
进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角 小于10° ,深度4 -5 cm 基本操作: Seldinger技术 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过 12cm，以能进入上腔静脉为宜。



锁骨上路

体位

同锁骨下路。 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm 处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易 损伤胸导管。 穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平 或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前 推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进 入锁骨下静脉.
者

无法建立外周静脉通道 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、 热稀释心输出量测定等）

血液净化
（一）适应症

估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。

介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动 脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频 消融
紧急抢救时
Swan-Ganz导管监测

起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后 外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌内侧
中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后 下部在胸锁乳突肌锁骨头之后




选择R穿刺优于L

右颈内静脉 与无名静脉和上腔 静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管


2)颈内静脉
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸

如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和 肺组织的可能。
锁骨下路

体位

平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约15~25度，以 提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内 的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓 塞的危险，但对重症患者不宜勉强。
在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中 段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借 以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于 向中心方向送入，而不致误入颈内静脉
Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导
管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不 易固定。
定位
局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺
换用穿刺针穿刺血管
置入导丝
退出穿刺针
留导丝于血管内
扩张器阔开皮肤
旋转进入
置入cvp导管
缝扎固定
2)颈内静脉
颈内静脉的解剖

液胸:

无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时 将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。


从此路给药均无效
测量中心静脉压时出现负压 此路输液通畅但抽不出回血 拔管,引流
1）插管时并发症

动脉及静脉损伤

在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损 伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针

有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔 闭式引流。 气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常， 则无须拔除导管。

1）插管时并发症

血胸: 在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误
伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上 压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸

少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流
1）插管时并发症
或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血
肿清除术。

锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，
可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿
突然侵入纵隔造成心脏骤停。
1）插管时并发症

胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点 可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如 出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。


髂前上棘和 耻骨联合连 线的中点内 侧0.5~1.0cm
穿刺点

体位：取平卧位，大腿外展

穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动脉的确 切位置，在股动脉内侧约0.5-1cm处进针，针尖指 向头侧，针干与皮肤呈30°角。

基本操作：Seldinger技术和外套管针直接穿刺法

缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心 静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高 于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免 引起血栓性静脉炎； 处于会阴部，易被污染； 易发生局部水肿； 置管深度： 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉 为宜。
用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤 全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织 无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿 刺失败。

（六）置管注意事项

导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上 腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发 生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液 在导管内凝固，阻塞管腔。 导管固定要牢固，以防脱出。

（六）置管注意事项

严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成 局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针， 并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血 管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发 症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左 侧易成功。





中路法 穿刺点: 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形 成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm 进针：针干与皮肤呈30°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨 头内侧缘进针，直指同侧乳头 进针2~3cm即可进入颈内静脉 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉， 可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此 处颈内静脉较浅，穿刺成功率高

1）插管时并发症

气胸

气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气 胸。
无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。 一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。 在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片 检查，以排除临床不能发现的小量气胸。



1）插管时并发症

气胸: 治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察





后路法
穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下1／3交点 作为进 针点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部， 指向胸骨柄上窝。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动 脉，甚至穿入气管内。




颈内静脉穿刺置管基本操作

同锁骨下静脉穿刺置管。

颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿， 易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 置管深度：


右侧10cm，左侧13~15cm。
3）股静脉
股静脉穿刺术
股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径
操作较为简单 并发症相对较少
股静脉的解剖

股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧
髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.5~1.0cm 股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧 1.0cm左右

穿刺点选择：


进针方法：

பைடு நூலகம்
锁骨上路

基本操作：

Seldinger技术和外套管针直接穿刺法

利弊：

在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜 腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送 管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需 要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-
1）插管时并发症

空气栓塞

静脉导管有小的破口。 经穿刺针在插入导管的瞬间 在拔出导管后沿插管的窦道
空气栓塞

早期诊断很重要
突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显 升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚 至脑缺血的征象 听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液 体的声音
空气栓塞
中心静脉置管术
四川省第四人民医院 急诊科
中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及
建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。
（一）适应症

给药和输液

严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补
充液体

需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物

治疗 取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐 渐排出，也可经中心静脉导管吸引